CC BY
69
Н. К БАРОВА2, В. А. ТАРАКАНОВ', А. А. ЦИПРИС2, М. А. СТЕПКИН2, И. А. УБИЛАВА2, И. С. ГОРЬКОВОЙ2, Е. Г. КОЛЕСНИКОВ', Т. А. КУЛИШ2
СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Кафедра хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8-918-430-42-56. Е-mail: VMN53@yandex.ru;
2детское хирургическое отделение № 1 (экстренное) ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница № 3» МЗ КК, Россия, 350007, г. Краснодар, ул. Постовая, 1
В перечне нозологий, требующих оперативного лечения на органах грудной клетки у детей, по тяжести состояния и степени выраженности инфекционных процессов лидирующее место занимают гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры. Снижение бактериальной обсемененности, своевременная, бережная и адекватная санация плевральной полости формируют условия для достижения оптимальных результатов в лечении данной патологии.
Ключевые слова: деструктивная пневмония, кавитация, торакоскопия, плеврит.
N. K. BAROVA2, V. A. TARAKANOV, A. A. TSYPRIS2, M. A. STEPKIN2, I. A. UBILAVA2, I. S. GORKOVOY2, E. G. KOLESNIKOV1, T. A. KULISH2
THE MODERN MEDICAL TECHNOLOGIES FOR TREATMENT OF ACUTE DESTRUCTIVE PNEUMONIA IN CHILDREN
1 Children's surgical diseases department of the Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str. 4, tel. 8-918-430-42-56. Е-mail: VMN53@yandex.ru; 2pediatric surgical department № 1 (urgent) children's regional clinical hospital of Krasnodar, Russia, 350007, Krasnodar, Postovaya str., 1
The purulent and inflammatory diseases of lungs and pleura in children are in the lead position as most severe and intensity injuries which requires the chest surgery. The achievement of optimal results of that pathology treatment provided by reduction of bacterial contamination and also by implementation of timely, careful and adequate pleural space debridement.
Key words: destructive pneumonia, cavitation, thoracoscopy, pleuritis.
Введение нако он не обеспечивает локального воздействия на
Одними из сложных проблем хирургии детского микробную флору, травматичным и не всегда успеш-возраста остаются вопросы лечения нагноительных ным остается процесс отделения фибриновых пленок заболеваний легких и плевры. От общего количества с поверхности плевры. Последние причины зачастую пневмоний на долю деструктивных форм приходит- формируют противопоказания к использованию меся от 10% до 15% [2, 3]. Отмечается рост заболевае- тода в стадии организации плеврита, а также фор-мости, связанный как с определенными трудностями мируют показания к повторным торакоскопическим диагностики и лечения, так и с появлением резистен- вмешательствам. С целью устранения обозначенных тных к большинству антибиотиков штаммов микроор- недостатков в лечении легочно-плевральных форм ганизмов, снижением иммунорезистентности у детей деструктивной пневмонии нами предложен метод то-по ряду причин. Показатели хронизации процесса (от ракоскопии в сочетании со свойствами ультразвука 5% до 30%) и летальности (от 2% до 13%) остаются на низкой частоты: механическое разрушение некроти-высоком уровне до настоящего времени [1, 6]. зированных тканей, бактерицидность, улучшение ми-
С точки зрения детского хирурга, наибольший ин- кроциркуляции, повышение биодоступности антибио-
терес в лечении данной патологии представляют ле- тиков, нормализация рН среды [5, 6]. гочно-плевральные формы деструктивной пневмонии. Цель работы - оптимизация результатов хирурги-
Их удельный вес от всех деструкций легких у детей ческого лечения легочно-плевральных форм острой
колеблется в пределах 26,5-60% [2, 6]. Именно эта деструктивной пневмонии у детей. форма деструктивной пневмонии является наиболее
демонстративной как в плане тяжести характерных Материалы и методы
патологических синдромов (интоксикационный, ды- За период с 2007 по 2012 г. в отделении экстрен-
хательная, сердечная недостаточность и т. д.), так и ной хирургии ДККБ пролечено 79 детей в возрасте от
в оценке результативности своевременных и адек- 1 месяца до 18 лет с легочно-плевральными форма-
ватных санационных хирургических мероприятий. Во ми острой деструктивной пневмонии. В хирургическом
второй и третьей стадиях плеврита оптимальным по лечении 58 пациентов использован торакоскопиче-
эффективности и малой травматичности в последние ский метод в сочетании с ультразвуковой кавитацией
годы признан торакоскопический метод [4, 5, 6]. Од- плевральной полости (аппарат «SONOKA-190», ча-
стота 25 кГц) - основная группа. Изолированно тора-коскопическая санация плевральной полости применена у 21 пациента - контрольная группа. Структура стадийности в обеих группах представлена серозно-гнойной, гнойно-фибринозной и стадией организации. По завершении санационных мероприятий операция завершалась постановкой двух плевральных дренажей, обеспечивающих оптимальную аспирацию из нижних точек диафрагмальных синусов. Случаи абсцессотомий сопровождались постановкой дополнительного (спиральный, «REDAX») дренажа в его полость. Ультразвуковая обработка плевральной полости проводилась попеременно из обоих рабочих торакопортов в режимах от 10% до 60%. Средняя длительность воздействия 7±2 минуты. Режим и время экспозиции выбирались в зависимости от стадии плеврита и возраста ребенка.
Результаты и обсуждение
При оценке клинических критериев эффективности установлено достоверное сокращение интенсивности и сроков купирования болевого синдрома в основной группе. Здесь мода распределения находилась в пределах вторых суток - 65,51%, с разбросом от вторых (65,51%) до четвертых(5,17%), тогда как в контрольной-в пределах третьих - 66,66%, с разбросом от вторых (23,80%) до четвертых (9,52%). У 94,82% пациентов основной группы стойкий гипертермический синдром купирован к концу 5-х суток и у 76,19% -контрольной в те же сроки. Мода распределения в оценке данного критерия приходилась в обеих группах на 5-е сутки (62,06% и 61,90% соответственно). И если разброс распределений в основной группе - от первых (29,31%) до десятых (3,44%), то в контрольной - от третьих (14,28%) до четырнадцатых (4,76%). Регресс дыхательной недостаточности у больных основной группы происходил раньше. Моды распределений в обеих группах находились в пределах 7 суток, 63,79% - в основной и 57,14% -в контрольной. Разброс распределений в основной группе распределился от первых суток (3,44%) до десятых (18,96%), в контрольной - от третьих (23,80%) до четырнадцатых (4,76%). Более ранние сроки прекращения плеврального выпота отмечены у пациентов основной группы, где мода распределения находилась в пределах 5-6 суток - 46,55%, а в контрольной группе приходилась на 7-9-е сутки - 47,61%. Сокращение средних сроков стояния плевральных дренажей на 4±1 отмечено у пациентов основной группы.
По сравнению с контрольной группой анализ обзорных рентгенограмм в первые послеоперационные сутки показал достоверные различия в плане снижения гомогенного затемнения плевральной полости у больных основной группы, тогда как по срокам расправления легкого существенных отличий у пациентов обеих групп не выявлено. У больных, пролеченных методом торакоскопии в сочетании с ультразвуковой обработкой плевральной полости, в 100% случаев отмечено полное расправление легкого, а у пациентов, в лечении которых использован метод торакоскопии изолированно, - в 95%.
Эхографический мониторинг плевральной полости и легких в послеоперационном периоде подтвер-
дил роль низкочастотных ультразвуковых излучении в вопросе эффективного освобождения плевры от фибриновых наложении. У 10 пациентов контрольной группы (47,61%) в сроки от 5 до 7 суток в плевральной полости сохранялись значимые по данным сонографии фибриновые массы. При этом в 6 случаях из этих 10 (60%) сформировался фибриноторакс, потребовавший длительной консервативной терапии. В основной группе больных подобная эхографическая картина не имела места.
С целью ликвидации свернувшегося гемоторакса (кровотечение из полости деструкции) повторная торакоскопия выполнена одному пациенту основной группы на этапе лечения. Показания к программному торако-скопическому лечению по причине прогрессирования гнойно-воспалительного процесса отсутствовали в обеих группах.
Проведенный сравнительный анализ эффективности хирургического лечения плеврита в его различных стадиях (серозно-гнойная, гнойно-фибринозная, стадия организации) при легочно-плевральных формах деструктивной пневмонии доказывает преимущественную эффективность и обоснованность метода торакоскопии в комбинации с ультразвуковой кавитацией плевральной полости. С учетом бактерицидных свойств ультразвука низкой частоты, повышения биодоступности антибиотиков представляется перспективной возможность применения метода в серозной стадии плеврита. Однако необходимость интубацион-ного наркоза, а также инвазивность метода оставляют вопрос дискутабельным.
Полученные результаты позволяют утверждать, что сочетание торакоскопического лечения и ультразвуковой кавитации плевральной полости является методологически обоснованным, и рекомендовать его в клинической практике детского хирурга в качестве метода выбора в хирургическом лечении детей с нагноитель-ными заболеваниями легких и плевры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бычков В. А., Манжос П. И., Бачу М., Рафик Х., Городо-ва А. В. Основные вопросы хирургии детского возраста. - М.: издательство РУДН, 2010. - 230 с.
2. Грона В. Н., Сопов Г. А., Щербинин А. В., Веселый С. В., Литовка В. К., Латышов К. В., Щербинин А. А. Клинические проявления, диагностика и лечение бактериальной деструкции легких у детей // Вопросы детской хирургии, интенсивной терапии и реанимации в практике педиатра. - 2008. - № 1 (10). - С. 35-39.
3. Разумовский А. Ю., Аллаберганов К. А., Алхасов М. Б. Тора-коскопические операции при осложненных формах ГВЗЛ у детей // Анналы хирургии. - 2006. - № 6. - С. 43-45.
4. Сарвазян А. П. Биофизические механизмы действия ультразвука в хирургии / А. П. Сарвазян, В. Б. Акопян // Тез. докл. Всесоюзной конференции с международным участием «Ультразвук в хирургии». - М., 1990. - С. 59-60.
5. Stasen E. D. Ultrasound for the surgeon / Eds: E. D. Stasen, M. E. Arregni. - Philadelphia: Lippicott Publ., 1996. - 384 p.
6. Swierenda J., Wagenaar J. P. M., Bergstein P. G. M. The Value of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases affecting the pleura and lung // Pneumonologie. - 1974. - V. 151. № 1. -P. 11-18.
Поступила 03.02.2013
