CC BY
32
ЛЕКЦИИ
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ В ОЦЕНКЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕФРОЛИТИАЗА
ГЛЫБОЧКО П.В., ПОПКОВ В.М., РОССОЛОВСКИЙ А.Н., ПОНУКАЛИН А.Н., МАСЛЯКОВА Г.Н., БЛЮМБЕРГ Б.И., ЗАХАРОВА Н.Б., ГРАЖДАНОВ Р.А., НАПШЕВА А.М.
ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии
(Саратов)
Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы при оказании помощи больным с мочекаменной болезнью, вопросы диагностики, лечения и профилактики уролитиаза продолжают оставаться актуальными до настоящего времени. Заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) в мире составляет не менее 3% и продолжает прогрессивно возрастать [1]. Данные МЗ СР РФ свидетельствуют о том, что за последние несколько лет число больных МКБ увеличилось с 405,2 до 460,3 на 100 000 населения, а пациенты с МКБ составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров [2]
Существующие в последние десятилетия подходы к лечению больных МКБ в значительной степени пересмотрены в пользу высокотехнологичных хирургических методик. Метод дистанционно ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ), прочно вошедший в практику в 80-е годы прошлого века, совершенно изменил лечебную тактику ведения пациентов с МКБ и занял одно из ведущих мест в лечении данного заболевания. Тем не менее, когда показания к ДЛТ значительно ограничены или данный метод не эффективен, возрастает роль рентгеноэндоскопических вмешательств, таких как перкутанная нефролитотрипсия (ПКНЛ) и нефро-литолапаксия, уретерореноскопия и контактная уре-теропиелолитотрипсия, а также лапароскопические вмешательства трансперитонеальным и ретропери-тонеальными доступами [3]. К современным достижениям хирургического лечения больных МКБ относится и так называемая «сандвич» - терапия, при которой первоначально используется ПКНЛ или открытое хирургическое вмешательство с последующей ДУВЛ резидуальных конкрементов. Опубликованы наблюдения применения одновременной двунаправленной методики, включающей перкутанную нефроскопию и ретроградное внутрипочечное оперативное вмешательство, что существенно уменьшает повреждение почечной паренхимы при использовании многократных дополнительных перкутанных доступов [4].
Традиционные оперативные вмешательства хотя и не утратили своего клинического значения, однако их удельный вес в структуре хирургической помощи ведущих урологических стационаров постоянно со-
кращается и в России в настоящее время не превышает 3-13% [1, 5, 6]. В большинстве клиник Европы и США число подобных процедур также сокращается и составляет по разным данным 0,7-2% [7]. В то же время существует категория пациентов с нефролитиазом, для которых открытое оперативное вмешательство является методом выбора. К данной группе относятся больные с некупирующимися явлениями пиелонефрита, массивной гематурией, пионефрозом и почечной недостаточностью [4,8,9].
Известно, что любое хирургическое вмешательство оказывает повреждающее воздействие на почку [10], что в итоге приводит к склерозированию ее паренхимы с последующим снижением почечных функций. Исследования функционального состояния почек в первые послеоперационные сутки свидетельствуют о снижении почечного кровотока, повышении уровней сывороточного креатинина и мочевины [4]. По данным С.А.Камыниной и соавт., 2005 [11], угнетение почечных функций сохраняется на протяжении нескольких недель после хирургического вмешательства у 20% больных коралловидным нефролитиазом. Восстановление почечных функций происходит в сроки от 1 до 3 месяцев в зависимости от степени повреждения паренхимы, а также ее регенераторных возможностей и некоторых других факторов. Установлено также, что исходное функциональное состояние почки пациента с МКБ, наряду с такими известными факторами, как активность пиелонефрита, наличие бактериурии, структура конкремента, его местоположение, плотность и объем, строение чашечно-лоханочной системы, наличия или отсутствия дилатационного синдрома, оказывает существенное влияние на результат оперативного лечения, а в последующем, определяет и степень ее функциональной реабилитации [4]. В связи с этим минимизации повреждающего воздействия в ходе хирургического вмешательства и поиску новых технологий в диагностике и лечении МКБ уделяется значительное внимание [12].
В то же время существующие методы удаления камней оказывают лишь относительный лечебный эффект, т.к. не позволяют остановить процесс камнеобразования, склерозирования почечной
паренхимы и рецидив заболевания. Недостаточно адекватное ведение больных нефролитиазом в послеоперационном периоде определяет прогрессирующее почечное повреждение и рецидив заболевания. В связи с этим многие авторы в алгоритм ведения пациента после выполнения операции включают проведение мероприятий, направленных на уменьшение выраженности процессов нефрофиброза [13]. Качество динамического наблюдения за больными мочекаменной болезнью является важным этапом в комплексном лечении уролитиаза. При этом цели подобного динамического контроля в основном касаются оценки состояния полостной системы почки, наличия или отсутствия ретенционных изменений, степени выраженности воспалительного процесса, наличия инфекции мочевыводящих путей, реже - изучения солевого состава мочи. Значительно меньшее внимание уделяется особенностям функционального состояния почек пациента в процессе хирургического лечения. Между тем, у 30% больных МКБ выявляются скрытые формы почечной недостаточности [14]. При этом, даже незначительное угнетение почечных функций, проявляющееся снижением скорости клубочковой фильтрации, может ограничивать возможности многих хирургических вмешательств, в ряде случаев делая их противопоказанными [15].
В настоящее время существуют различные методы контроля состояния почечных функций. Среди них наибольшее распространение в клинической практике получило биохимическое исследование крови. При этом традиционно определяемый креатинин (Кр) сыворотки крови не является достаточно чувствительным показателем сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Только у 60% больных, имеющих значимое снижение СКФ, Кр сыворотки повышен [16]. В то же время у больных МКБ основным механизмом формирования нефрофиброза является повреждение тубулоинтерстициальной ткани [17]. Кроме того, рядом авторов показано, что тубулоинтерстициальные изменения коррелируют со снижением почечной функции более тесно, чем степень повреждения клубочков [18]. В связи с чем, введение в клиническую практику новых неинвазивных методов оценки состояния тубулоинтерстициальной ткани у больных МКБ может представлять интерес для современной медицины.
Поиск новых методов диагностики тубулоинтер-стицильного поражения привел к пониманию единства механизмов литогенеза и прогрессирования почечного повреждения. Ассоциация между осаждением кристаллов в тубулярной системе и воспалением многократно подтверждена в экспериментальных исследованиях [19]. Установлено участие в процессах камнеобразования альтерации почечных канальцев с последующим развитием каскада воспалительных реакций [20,21]. Синтез и повышенная экспрессия биомолекул, участвующих в данных процессах, в том числе ряда цитокинов и факторов роста, лежит в основе формирования гломерулосклероза и тубуло-интерстициального фиброза [22,23,24]. Концентрации подобных молекул, определяемые в моче и сыворотке пациентов с нефролитиазом, могут служить индика-
торами прогрессирующего почечного повреждения и нефрофиброза.
Имеются данные о продукции поврежденными клетками эпителия почечных канальцев, пострадавших от литогенных кристаллов, такого цитокина, как моноцитарный хемоатрактантный полипептид-1 (МСР-1) [25]. В связи с чем, определение его концентрации в моче у пациентов с МКБ на фоне различных видов хирургических вмешательств позволит выявить степень почечного повреждения, уточнить риск дальнейшего склерозирования почечной паренхимы и рецидива заболевания, а также оценить эффективность различных видов хирургического лечения.
Цель исследования. Оценить степень почечного повреждения и интенсивность процессов тубулоин-терстициального фиброза в результате различных методов хирургического воздействия у больных МКБ.
Материалы и методы. В период с 2008 по 2010 гг. обследовано 200 пациентов с МКБ, находящихся на хирургическом лечении в клинике уронефрологии клинической больницы им. С.Р Миротворцева ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского. Все пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от вида оперативного лечения: Первую группу составили 20 пациентов после пиелолитотомии, вторую - 30 больных после пиелокаликолитотомии (в 21 случае (70%) выполнялась секционная нефролитотомия). Данная группа включала наиболее тяжелую категорию больных с крайней степенью выраженности коралловидного нефролитиаза, уменьшением толщины функционирующей паренхимы и явлениями нефросклероза. В этой группе в основном были представлены больные с признаками почечной недостаточности, осложненного течения пиелонефрита, бактериурией. Оперативное лечение в большинстве случаев проводилось в условиях кратковременного (до 30 мин.) пережатия почечной артерии, с применением местной гипотермии. Третью группу составили 50 больных, которым был выполнен 1 сеанс ДЛТ. Плотность камней по данным компьютерной томографии у пациентов этой группы в среднем составила 800-1200 Ни, количество импульсов за сеанс 2000-2500 и клиническая эффективность одного сеанса ДЛТ составила 100%. Четвертая группа включала 50 больных МКБ, с камнями высокой плотности (более 1200 Ни), которым выполнено 2 и более сеанса ДЛТ, а количество импульсов составляло 2500-3000 за один сеанс. В пятую группу вошли 50 больных после перкутанной нефролитотрипсии и нефролитолапаксии. Показаниями к данному методу лечения являлись крупные конкременты почек (более 2 см) высокой плотности, коралловидные камни, соответствующие КН-1 и КН-11 по классификации Э.К.Яненко [4]. В последние годы метод применяется и в случаях КН- ИМУ при этом используется большее количество перкутанных доступов к чашечно-лоханочной системе и лечение делится на несколько этапов. Среди обследуемых пациентов у 80% больных нефролитиаз носил односторонний характер, у 20% больных - двусторонний. Коралловидные камни встречались у 90 (45%) больных, что обусловлено выборкой групп преимущественно с данной патологией. Контрольная группа из 30 здоровых добровольцев
ГЛЫБОЧКО П.В., ПОПКОВ В.М., РОССОЛОВСКИЙ А.Н., ПОНУКАЛИН А.Н., МАСЛЯКОВА Г.Н., БЛЮМБЕРГ Б.И., ЗАХАРОВА Н.Б., ГРАЖДАНОВ Р.А., НАПШЕВА А.М. СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ В ОЦЕНКЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕФРОЛИТИАЗА
была сопоставима по полу и возрасту с больными МКБ.
Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 60 лет, острый пиелонефрит, блокирующие камни мочеточника с выраженной пие-лоэктазией и гидрокаликозом, гидро- и пионефроз, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность II-III, тяжелая сопутствующей патологией, ожирение Ш-^стадии.
При наличии показаний оперативные вмешательства дополнялись дренированием мочевыводящих путей нефропиелостомой и/или установкой «stent»-дренажа. Дистанционная нефролитотрипсия проводилась с использованием двух аппаратов: «Dorenie ^impact Delta» (Германия), имеющий электромагнитную генерацию ударной волны и «Sonolith i-sys» (Франция), в основу работы которого положен принцип электрокондуктивности. Чрескожные вмешательства выполняли на установке «Dornier Opus» (Германия). Всем пациентам, кроме стандартных лабораторных и инструментальных показателей почечных функций (биохимические анализы крови и мочи, проба Реберга, Зимницкого, уровень мочевой кислоты и парат-гормона сыворотки крови, ультразвуковое сканирование почек, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)), методом твердофазного ИФА определяли также уровни провоспалительного и профиброгенного
О 20 40 60 80 100 %
Рис.1. Распределение больных по стадиям ХБП в группах.
цитокина МСР-1 и концентрацию р2-микроглобулина (р2-МГ) в моче. Последний является стандартным индикатором низкомолекулярной тубулярной протеину-рии, характерной для всех состояний, сопровождающихся поражением интерстициальной ткани почек. Исследование мочи проводились на дооперационном этапе и в разные сроки после оперативного вмешательства (на 5-7-е, 10-14-е сутки и через 1-3 месяца после операции). В основу выбора указанных сроков положены периоды максимальных колебаний значений исследуемых маркеров.
Статистическую обработку материала выполняли с использованием программ Stat Soft Statistica 7.0. Для оценки межгрупповых значений применяли t-критерий Стьюдента. Различия признавались достоверными при p<0,05. Результаты, полученные с помощью методов описательной статистики представлены в виде рисунков-диаграмм размахов и диапазонов Box-and-whisker..
Результаты. Для оценки функционального состояния почек на этапах хирургического лечения использовали стандартные методы лабораторной диагностики. Определение концентрации сывороточного креатини-на (сКр) на дооперационном этапе выявило различия функционального состояния почек у больных в группах (таб. 1).
Таблица 1.
Изменение уровня сывороточного креатинина на различных этапах оперативного лечения (n=200)(M±m), мкмоль/л
Характер оперативного вмешательства Исходно 5-7 сутки 10-14 сутки 1-3 месяца
1 группа 93±24 109±30 99±18 90±25
2 группа 112±25 130±21 121±15 110±32
3 группа 87±19 93±21 81±16 73±20
4 группа 89±27 97±34 87±23 80±17
5 группа 102±25 128±32 110±24 97±25
1111
н
яЯ
шш
■
76,6 1
■
80
i-1-1-1-1-1
0 20 40 60 80 100
Рис. 2. Частота полного освобождения почки от конкрементов после однократного вмешательства (%)
Максимальный уровень сКр зарегистрирован у пациентов 2 группы, что соответствует существующим представлениям о выборе характера оперативного вмешательства. Скорость клубочковой фильтрации, лежащая в основе определения стадий хронической болезни почек (ХБП), вычислялась с использованием расчетных формул Cockroft-Gault и формулы, полученной в исследовании Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD). Распределение пациентов в зависимости от стадии ХБП представлено на рисунке 1. Как видно из графика пациенты, впоследствии подвергшиеся ДЛТ и пиелолитотомии, были отнесены к 1 и 2 стадиям ХБП. В то же время, у 40% больных второй и 16% пациентов пятой группы была определена 3 стадия ХБП. Таким образом, на дооперационном этапе наибольшее снижение функциональной способности почек, определяемое на основании стандартных лабораторных исследований, отмечалось у больных 2 группы.
Оценка эффективности хирургического лечения проводилась на основании общепринятых критериев: полноты освобождения почки от конкрементов за одну процедуру (рис.2), потребности в повторных вмешательствах, а также функционального состояния паренхимы, определяемого как с помощью стандартных методик, так и с использованием критериев тубулоинтерстициального повреждения и фиброза. За полное разрушение камня принималось по аналогии с данными литературы [26] такую степень дезинтеграции конкремента, когда его фрагменты не превышали 3 мм.
На графике (рис.2) приведены данные о степени освобождения полостной системы почки от крупных и коралловидных конкрементов после завершения основного этапа лечения. Как видно, наибольшее число пациентов (76,6 и 80%) с полным удалением камня после одной процедуры наблюдалось после выполнения открытых оперативных вмешательств, что свидетельствует об их высокой эффективности. Полное удаление камня у пациентов после выполнения 1 и более сеансов ДЛТ наблюдалось у достоверно меньшего числа пациентов (42 и 30% больных соответственно) (p<0,05)), что требовало применения повторных процедур и дополнительных вмешательств чаще, чем у пациентов 1 и 2 групп. Эффективность ПНЛТ сопоставима с открытыми оперативными вмешательствами. Однако, при высокой степени выраженности коралловидного нефролитиаза (К3-К4) лечение выполнялось в несколько этапов, а также нередко требовало комбинированной терапии с применением ДЛТ. Кроме того, к дополнительным процедурам, применяемым в случаях неполной дезинтеграции конкремента, при резидуальных камнях, а также с целью ликвидации каменной дорожки использовались: чрескожная пункционная нефропиелостомия, уретероскопия, установка стент-дренажа, контактная уретеролито-трипсия и литоэкстракция.
На 5-7 сутки после выполнения хирургического вмешательства происходит максимальное повышение концентрации сКр, наблюдающееся во всех ис-ледуемых группах и обусловленное травматизаци-
ей почечной паренхимы во время операции (таб.1). При этом в 1 и 3-5 группах не было выявлено достоверного повышения концентрации сКр в послеоперационном периоде по сравнению с исходным. В дальнейшем уровни сКр постепенно снижаются к 10-14 суткам и приближаются к исходному через 1-3 месяца. В то же время у пациентов 2 группы на 5-7 сутки после вмешательства происходит значительное увеличение уровня сКр (p<0,05), и через 1-3 месяца средний уровень сКр остается несколько повышенным (таб.1). В этой группе продолжительная дисфункция почечной паренхимы обусловлена значительной площадью раневой поверхности, сочетающаяся с ишемическим повреждением при временном пережатии почечной артерии.
При оценке функционального состояния почек на дооперационном этапе с помощью ß2-микроглобулина (ß2-MT) в моче выявлено достоверное повышение его концентрации у 90% обследованных больных (p<0,05) (рис.3а-7а). При этом диагностически значимым уровнем можно считать концентрацию ß2-MT в моче более 0,1мкг/мл. Максимальные уровни ß2-MT выявлены у пациентов 2 группы, что свидетельствует о выраженных ту-булоинтерстициальных изменениях у этих больных (рис.4а). Концентрация профибротического и про-воспалительного цитокина МСР-1 на дооперационном этапе также оказалась значительно повышенной у большинства больных МКБ (диагностический уровень >304 пг/мл), что обусловлено поддерживающимся уровнем перифокального воспаления и нарушением микроциркуляции в зоне присутствия конкремента (рис.3б-7б). В то же время достоверного различия по уровню МСР-1 на дооперационном этапе в группах выявлено не было (р >0,05).
На 5-7 сутки послеоперационного периода имеющееся почечное повреждение в результате хирургической травмы усиливается (рис.3-7). У пациентов 2 группы значения МСР-1 и ß2^T остаются высокими на 10-14 сутки после операции и через 1-3 месяца и составляют в среднем 450 пг/ мл и 0,5 мкг/мл соответственно (рис.4а,б). Подобная тенденция в послеоперационном периоде наблюдается и у больных 4 группы. Значения МСР-1 и ß2^T у пациентов после выполнения нескольких сеансов ДЛТ составляют через 1-3 месяца после вмешательства в среднем 1200 пг/мл и 0,2 мкг/мл соответственно и сопоставимы с данными у больных 2 группы (рис.6а,б). У них также наблюдается отсутствие достоверного снижения показателей тубулоинтерстициального повреждения и фиброза через 1-3 месяца после операции. Подобные изменения указывают на прогрессирова-ние процессов нефрофиброза в паренхиме почке у больных 2 и 4 группы, несмотря на адекватно выполненное оперативное вмешательство. При этом наименьшие уровни МСР-1 и ß2^T в послеоперационном периоде зарегистрированы у пациентов 3 и 5 групп (рис.5а,б и 7а,б). Через 1-3 месяца после операции показатели нефрофиброза у них приближаются к нормальным значениям.
ГЛЫБОЧКО П.В., ПОПКОВ В.М., РОССОЛОВСКИИ А.Н., ПОНУКАЛИН А.Н., МАСЛЯКОВА Г.Н., БЛЮМБЕРГ Б.И., ЗАХАРОВА Н.Б., ГРАЖДАНОВ Р.А., НАПШЕВА А.М. СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ _В ОЦЕНКЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕФРОЛИТИАЗА
Рис. 3а. Концентрация в2 микроглобулина у больных МКБ после пиелолитотомии в динамике.
Рис. 3б. Концентрация МСР-1 у больных МКБ после пиелолитотомии в динамике.
Рис. 4а. Концентрация в2 микроглобулина у больных МКБ после пиелокаликолитотомии в динамике.
Рис. 4б. Концентрация МСР-1 у больных МКБ после пиелокаликолитотомии в динамике.
Рис. 5а. Концентрация в2 микроглобулина у больных МКБ после одного сеанса ДЛТ в динамике.
Рис. 5б. Концентрация МСР-1 у больных МКБ после одного сеанса ДЛТ в динамике.
2400 2200 2000 1800 1000 I 1400
5 1200
о
5 1000 800 ООО 400 200 о
а
--
1 1 □ m
_L
10-14C контроль
5-7 сутки 1-3 нес
D Median □ 25Ï-75* I Non-OutI¡er Range о Ouîliers Hi Extremes
Рис. 6а. Концентрация /32 микроглобулина у больных МКБ после 2 и более сеансов ДЛТ в динамике.
Рис. 6б. Концентрация МСР-1 у больных МКБ после 2 и более сеансов ДЛТ в динамике.
Рис. 7а. Концентрация /32 микроглобулина у больных МКБ после ПНЛТ в динамике.
Заключение. Лечение больных с крупными и коралловидными камнями почек сопряжено не только с наличием специфических осложнений, особенностями выполнения вмешательств и течения послеоперационного периода, но и с необходимостью динамической оценки и прогнозирования функционального состояния почки. Данное исследование подтверждает мнение о том, что при выполнении наиболее травматичных открытых оперативных вмешательств, связанных не только с повреждением почечной паренхимы, но и ишемическим воздействием, даже после восстановления пассажа мочи активность склеротических процессов остается высокой в течение нескольких недель и даже месяцев, что обусловлено медленной элиминацией клеточного инфильтрата. Стремление к одномоментному освобождению полостной системы почки от конкремента выполнением открытого хирургического вмешательства не всегда оправдано в связи с высокой степенью альтерации почечной паренхимы. Вместе с тем такие малоинвазивные процедуры как ДЛТ, особенно в условиях анатомических особенностей и физических свойств конкремента, не столь эффективны для одномоментного освобождения полостной системы поч-
Рис. 7б. Концентрация МСР-1 у больных МКБ после ПНЛТ в динамике.
ки. При этом проведение многократных повторных процедур и дренирующих манипуляций также неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии органа. Перкутанная нефролитолапаксия зарекомендовала себя в качестве оптимального метода лечения у этой категории пациентов, обеспечивая по данным нашего исследования клиническую эффективность, сопоставимую с открытыми оперативными вмешательствами, оказывающую при этом минимальное повреждающее воздействие на почечную паренхиму. Однако технология выполнения перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему несет в себе потенциальный риск развития таких осложнений, как кровотечение, повреждение соседних органов и плевральной полости.
Исходя из имеющихся сведений о ключевой роли в развитии тубулоинтерстициального повреждения и литогенеза профибротического цитокина МСР-1 [27], оценена информативность уровня экскреции с мочой данного медиатора при мониторировании процессов фиброгенеза и рецидивирования нефролитиаза. Показано, что диагностический уровень МСР являющийся показателем, отражающим выраженность клеточной воспалительной
ГЛЫБОЧКО П.В., ПОПКОВ В.М., РОССОЛОВСКИЙ А.Н., ПОНУКАЛИН А.Н., МАСЛЯКОВА Г.Н., БЛЮМБЕРГ Б.И., ЗАХАРОВА Н.Б., ГРАЖДАНОВ Р.А., НАПШЕВА А.М. СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ В ОЦЕНКЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕФРОЛИТИАЗА
реакции в интерстициальной ткани почки и активацию процессов фиброзирования, составляет 304 пг/мл. в плане является длительно сохраняющийся на протяжении 1-3 месяцев после операции высокий уровень МСР-1 (более 450 пг/мл), обусловленный значительной травмати-зацией почечной паренхимы в сочетании с ишемическим воздействием, свидетельствует о дальнейшем прогресси-ровании процессов тубулоинтерстициального повреждения и нефрофиброза и является прогностически неблагоприятным признаком. Результаты данного исследования подтвердили информативность использования экскрети-рующегося с мочой р2 -МГ значения которого начиная с 0,1 мкг/мл указывают на наличие тубулоинтерстициального поражения у больных МКБ. Выявление повышенных концентраций данного белка в моче может являться скри-нинговым методом для оценки степени протеинурическо-го ремоделирования почечного тубулоинтерстиция.
Результаты данного исследования подтвердили динамический характер повреждения тубулоинтерстициаль-ной ткани. Использование предлагаемых мочевых МСР-1 и р2-МГ как важных биомаркеров, позволяющих неинва-зивным методом мониторировать в динамике повреждение почечной ткани на этапах хирургического лечения имеет практическое значение для определения тактики лечения больных и прогноза заболевания.
Список литературы:
1. Аляев Ю.Г Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
2. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь: клинические рекомендации. М.: Оверлей; 2007.
3. Трапезникова М.Ф., Подойницын А.А., Уренков С.Б. и др. Малоинвазивные технологии в лечении мочекаменной болезни с применением нового отечественного оборудования. Урология 2009; 3: 3-6.
4. Яненко Э.К., Константинова О.В., Акулин С.М. Коралловидный нефролитиаз: методы оперативного лечения, осложнения и их профилактика. Урология 2009;6: 62-67.
5. Глыбочко П.В., Россоловский А.Н., Понукалин А.Н и др. Профибротические медиаторы в оценке тубулоин-терстициальных изменений при хирургическом лечении больных с мочекаменной болезнью. Саратовский научно-медицинский журнал 2009; 5(3): 428-433.
6. Казаченко А.В., Алиев М.Б., Бешлиев Д.А и др. Осложнения открытых операций при лечении мочекаменной болезни и пути их профилактики. Урология 2002; 6: 3-8.
7. Buchholz N.N., Hitchings A., Albanis S. The (soon forgotten) art of open stone surgery: to train or not to train? Ann R Coll Surg Engl 2006 Mar; 88(2):214-7.
8. Matlaga B.R.,Assimos D.G..Changing indications of open stone surgery. Urology. 2002; 459-490.
9. Wong C., Levieilee, Stoller M.L. et al. Single upper-pole percutaneous access for treatment of >5-cm complex branched stag-chorn caliculi: is shockwave lithotripsy necessary? J.Endourol 2008; 16:447.
10. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Материалы Пленума правления Российского общества урологов 2003; 5-25.
11. Камынина С. А., Яненко Э. К., Обухова Т. В. Результаты оперативного лечения коралловидного нефро-литиаза. Урология 2005; 4: 33-36.
12. Капсаргин Ф.П., Гульман М.И., Неймарк А.И. К вопросу о выборе рационального метода лечения нефроли-тиаза. Урология 2010; 3:26-30.
13. Саенко В.,Руденко В.,Сорокин Н. Ведение больных мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде. Врач 2008;1:76-79.
14. Gupta M., Bolton D.M., Gupta PN., Stoller M.L. Improved renal function following aggressive treatment of urolithiasis and concurrent mild to moderate renal insufficiency. J Urol 1994 0ct;152(4):1086-90.
15. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации - общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Тер. архив 2007; 6: 5-10.
16. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007; 49 (2): l-180.
17. Тареева Е.И. Нефрология: руководство для врачей. М.: Медицина;2000.
18. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Бобкова И.Н. и др. Индуцируемые протеинурией механизмы ремоделиро-вания тубулоинтерстиция и возможности нфропротекции при гломерулонефрите. Вестник российской АМН 2005; 1: 3-8.
19. De Water R., Noordermeer C., Houtsmuller A.B. et al. Role of macrophages in nephrolithiasis in rats: an analysis of the renal interstitium. Am J Kidney Dis 2000; 36: 615-25.
20. Khan S.R. Renal tubular damage/dysfunction: key to the formation of kidney stones. Urol Res 2006; 34: 86-91.
21. Tungsanga K., Sriboonlue P., Futrakul P. et al. Renal tubular cell damage and oxidative stress in renal stone patients and the effect of potassium citrate treatment. Urol Res 2005; 33: 65-91.
22. Томилина Н.А., Багдасарян А.Р Механизмы не-фросклероза и фармакологическая ингибиция внутрипо-чечной ренин-ангиотензиновой системы как основа не-фропротективной терапии при хронических заболеваниях почек и почечного трансплантата. Нефрология и диализ 2004; 6 (3): 226-234.
23. El Nahas A.M., Davison, Cameron et al. Mechanisms of experimental and clinical renal scarring. Jn: Oxford Textbook of Clinical Nephrology 1998; 3: 1749-1776
24. Wada T.,Yokoyama H., Kobayasbi K. Chemokines : new target molecules in renal diseases. Clin Exp Neph 2000; 4: 273-280.
25. Boonla C., Hunapathed C., Bovornpadungkitti S., et al. Messenger RNA expression of monocyte chemoattractant protein-1 and interleukin-6 in stone-containing kidneys. BJU Int. 2008 May;101(9):1170-7.
26. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Цинаев М.А. Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения коралловидных камней почек. Нефрология 2008;12(3):79-84.
27. Чеботарева В.Н., Бобкова И.Н., Козловская Л.В. Определение экскреции с мочой моноцитарного хемотак-сического протеина 1 и трансформирующего фактора роста р1 у больных хроническим гломерулонефритом, как метод оценки процессов фиброгенеза в почке. Клиническая нефрология 2010; 3: 55-55.
