CC BY
146
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 УДК 616.8-009.12
СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СПАСТИЧНОСТИ И ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕГО МОТОНЕЙРОНА
Грибова Н.П. Дягилева В.П.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, г. Смоленск, 214019 ул. Крупской, 28.
nevrofpk@ smol gmu. ru - Грибова Наталья Павловна
Резюме: Представлены данные о возможностях современных клинических методов оценки спастичности и двигательных нарушений вследствие повреждения верхнего мотонейрона. Ключевые слова: спастичность, оценка
MODERN CLINICAL METHODS FOR ASSESSING SPASTICITY AND MOTOR DISORDERS DUE TO DAMAGE TO THE UPPER MOTOR NEURON
Gribova N.P., Diaghilevа VP.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28. nevrofpk@smol gmu.ru - Gribova Natalia Pavlovna
Summary: Data on the possibilities of modern clinical methods for assessing spasticity and motor disorders due to damage to the upper motor neuron are presented. Key words: spasticity, assessment
Современная диагностика спастичности, особенно на раннем этапе ее формирования, является важным моментом в сложном диагностическом и лечебном алгоритме ведения пациентов с признаками повреждения верхнего мотонейрона. К таким пациентам относятся больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелую черепно-мозговую травму, тяжелые дисметаболические синдромы с повреждением ЦНС. Наиболее значимой и принципиальной проблемой, определяющей инвалидизацию после перенесенных тяжелых повреждений головного мозга является проблема двигательных нарушений [1]. Двигательный дефицит, ранняя спастичность, которые развиваются у 80-90% больных ограничивают мобильность, приносят физический и эмоциональный дискомфорт. Приводят к выраженной социальной и психологической дизадаптации [4]. Выявление ранних признаков спастичности, двигательных нарушений является важной задачей, стоящей перед врачом-неврологом.
В настоящее время разработаны различные методики и шкалы для измерения спа-стичности. Их принято делить на 2 группы - методы клинической и количественной оценки.
Первая группа - клиническая оценка спастичности. Она начинается с подробного сбора жалоб и анамнеза заболевания с учетом срока давности черепно-мозговой травмы или
37
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 острого нарушения мозгового кровообращения. Анализируются сухожильные рефлексы, наличие или отсутствие клонусов, патологические рефлексы, объем пассивных и активных движений в суставах, сила мышц, контрактуры и функциональный дефицит при его наличии. Мышечный тонус, как для нижних конечностей, так и для верхних конечностей оценивается, когда пациент чувствует себя комфортно и расслабленно в положении лежа на спине [7, 8, 12].
Наиболее часто используемые шкалы для оценки спастичности постинсультных нарушений: шкала Ашворт/модифицированная шкала Ашворт, шкала Тар-дье/модифицированная шкала Тардье, шкала Фугль-Мейера, шкала Рэнкин, индекс Бартел, индекс мобильности Ривермид, шкала влияния спастичности руки на деятельность Лидс (Leeds arm spasticity impact scale - LASIS), индекс активности руки Фречай, индекс ходьбы Хаузера (применимо для оценки спастичности в нижних конечностях), шкала оценки равновесия и ходьбы Тинетти (применимо для оценки спастичности в нижних конечностях). Для первичной оценки спастичности широко используется модифицированная шкала Ашворта, которая достаточно проста в использовании. Она является дополненной версией шкалы Ашворта, при которой оценка спастичности производится в градации строго от 1 до 4 баллов.
Модифицированная шкала Ашворта представляет собой тщательное клиническое описание повышенного тонуса: 0 - нет повышения мышечного тонуса; 1 - небольшое повышение мышечного тонуса - незначительное сопротивление в начале совершаемого пассивного движения с последующим расслаблением; 1+ - небольшое повышение мышечного тонуса -сопротивление на протяжении менее чем половины всего объема совершаемого пассивного движения; 2 - умеренное повышение мышечного тонуса - сопротивление на протяжении большей части объема совершаемого пассивного движений, однако совершение этого движений не затруднено; 3 - значительное повышение мышечного тонуса - совершение пассивного движения затруднено, объем движения в суставе ограничен; 4 - пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания [5].
При оценке степени сопротивления с помощью этой шкалы пассивное движение в конечности должно производится однократно, равномерно, с постоянной скоростью за 1 секунду времени. Модифицированная шкала Ашворта широко используется в клинической практике благодаря ее простоте и небольшому количеству времени, затрачиваемому на ее применение. Однако данная шкала имеет ряд ограничений: при ее использовании оценивается только наличие и степень сопротивления пассивному движению и не учитывается основная характеристика спастичности, а именно зависимость степени повышения тонического рефлекса на растяжение от скорости совершаемого пассивного движения. Таким образом, использование шкалы не позволяет абсолютно достоверно дифференцировать спастичность от других форм нарушения мышечного тонуса и суставных контрактур.
38
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019
Использование в клинической практике модифицированной шкалы Тардье позволяет более достоверно определять патологическое изменение мышечного тонуса по типу спастич-ности [1]. Модифицированная шкала Тардье (MTS) была разработана путем добавления в шкалу Тардье угла спастичности. Диагностика по данной шкале состоит из двух этапов: оценки наличия и степени мышечного укорочения (определение угла возникновения сопротивления при разной скорости совершаемого пассивного движения и расчет угла спастичности) с определением степени спастичности. Проводится измерение объема пассивных и активных движений в суставах с помощью гониометра. Плечи гониометра располагаются по продольной оси суставных сегментов: неподвижный - вдоль проксимального, подвижный вдоль дистального, центр- на проекцию оси вращения сустава. Использование данной шкалы требует больших временных затрат и определенного навыка, чем при оценке по шкале Ашворт, но дает врачу гораздо больше информации о спастичности и потому имеет большую диагностическую ценность. Измерение каждого движения в любом суставе начинается с 0° (анатомической стандартной исходной позиции) с последующим увеличением до 180°. Амплитуда движения, то есть путь, пройденный сегментом тела по дуге движения, отмечают положительно в угловых градусах. При спастичности амплитуда движения уменьшается в зависимости от степени выраженности патологического гипертонуса. При этом определяются следующие степени спастичности. Отсутствие сопротивления пассивному движению (тонус не изменен), XVI = Xv3. Легкое повышение тонуса при пассивном движении, XVI = Xv3. Отчетливое сопротивление при пассивном движении до определенного угла, XV 1> Xv3. Истощающийся клонус (<10 сек), XV 1> Xv3. Стабильный клонус (>10 сек), XV 1> Xv3.
Помимо определения собственно спастичности, необходимо оценивать степень ее влияния на активную и пассивную функцию конечности на боль, ежедневную бытовую активность, социальную жизнь пациента, зависимость пациента от ухаживающих лиц. С этой целью применяется целый ряд шкал, апробированных во многих исследованиях. Одной из них является шкала Фугль-Мейера - функциональная шкала оценки двигательного дефицита у пациентов с гемипарезом. Она позволяет оценивать двигательную функцию, равновесие, чувствительность, функции суставов. Выполнение каждого задания оценивается в зависимости от степени выполнения по трехбалльной порядковой шкале. 0 - не смог выполнить. 1 -выполнил частично. 2 - выполнил полностью. Наибольшее возможное количество баллов, которое можно набратьпо шкале Фугль-Мейера равно 226 баллам [9, 10]. У пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по данной шкале была продемонстрирована сильная корреляция между снижением двигательной функции и выраженностью спа-стичности [10]. В целях клинического наблюдения и измерения в динамике функционального состояния спастичности, проводится оценка по шкале Бартел, Ренкина. Оценивается индекс
39
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 мобильности Ривермид. Низкий индекс шкалы Бартел в остром периоде после ОНМК является одним из предикторов спастичности [1].
К методам количественной оценки спастичности относятся следующие методы. Биомеханический метод: «Маятниковый тест»; оценка с помощью изокинетического динамометра; Электронейромиографический метод, с оценкой параметров H-рефлекса и Н/М коэффициента, параметров F-ответа. Методы анализа функции ходьбы - динамическая ЭМГ с кинематической и кинетической регистрацией [10]. Перспективные инструментальные методы -эластография, миотонометрия.
Биомеханическое исследование позволяет получить «цифровую» картину механической реакции мыщц на движение в конечности, с помощью одномоментного применения электромиографии с установкой датчика движения на исследуемый сустав. Биомеханические измерения по данным проведенных исследований коррелируют с клиническими измерениями и являются воспроизводимыми и объективными. Из-за необходимости в дорогостоящих устройствах их использование не распространено широко и ограничено научными исследованиями по данной клинической проблеме [2].
«Маятниковый тест» предполагает выведение сустава из состояния равновесия путем дозированного внешнего воздействия с последующей регистрацией возникших колебаний соответствующего сегмента конечности. Скорость затухания этих колебаний отражает тонус мышц конечности [3]. Во время исследования, угол движений коленного сустава оценивается электрогониометром, а скорость движения - тахометром. Выстраивается синусовая кривая. Замедление свободных колебаний коррелирует с нарастанием мышечного тонуса [5].
Электромиографический метод также используются при ее оценке в изучении спа-стичности. Н-рефлекс (рефлекс Хофмана) указывает на уровень возбудимости альфа мотонейрона, непосредственно связанных со спинным мозгом. По мере увеличения интенсивности стимуляции амплитуда H-рефлекса падает, и М-ответ появляется. М-ответ является результирующим разрядом всех альфа-мотонейронов в спинном мозге. Латентность H-рефлекса не изменяется, но амплитуда и отношение H/M увеличиваются при спастичности [10,11]. По степени изменения H/M-коэффициента можно объективно судить о степени спастичности.
При оценке спастичности нижних конечностей необходимо выявить все компоненты двигательных нарушений формирующих патологический мышечный паттерн в исследуемой конечности (степень утраты моторного контроля, наличие/отсутствие ко-контракции, потерю чувствительности). Для количественного анализа движения используются оптоэлектронные системы анализа движения, силовые платформы, многоканальные ЭМГ устройства [6].
При проведении видеоанализа двигательной активности сравниваются кинематические параметры движения пораженной и интактной нижней конечности. При этом определя-
40
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 ется отличие по следующей формуле: К=100-(К1/К2х100) (%), где К1 - кинематический параметр пораженной конечности, К2 - интактной конечности, К - дефицит, выраженный в %.
Сегодня кинетические и кинематические измерения стали более практичными и полезными благодаря портативным и носимым устройствам. Используя датчики можно измерять статическое и динамическое ускорение. Проводя объективную оценку двигательного дефицита с помощью этих методов, можно прогнозировать и снижать риск падения, а также оценивать динамику восстановления двигательных функций и снижения спастичности в ходе лечения.
Одним из перспективных направлений в области диагностики ранней спастичности является применения метода эластографии. Эластография - метод качественного и количественного анализа упругих свойств тканей. Физической основой эластографии является модуль упругости Юнга, который характеризует свойства мягких тканей сопротивляться растяжению/сжатию при упругой деформации [7].
По данным последних исследований, этот метод также использовался для измерения жесткости мышц, сухожилий и нервов. Эластография - новая развивающаяся методика, чувствительность, специфичность и точность которой увеличиваются при комплексном использовании с другими методами исследования. Анализ результатов проведенных исследований выявил значительные клинические возможности и перспективы применения метода компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны. Полученные данные о диагностической точности метода могут открыть новую страницу в диагностике ранней спастичности, принятия решения о дальнейшей тактики ведения пациента, а также тактике лечения [7].
Миотонометрия - это новый метод, который позволяет объективно оценить мышечную спастичность путем количественной оценки нескольких свойств мышц (эластичности, плотности, упругости) с помощью миотонометра. Обоснованность и надежность метода мио-тонометрии были проверены различными исследованиями и сопоставлены с традиционными методами, используемыми для измерения спастичности [8]. Было высказано предположение, что это чувствительный метод может быть использован в клинической практике.
Заключение
Модифицированная шкала Ашворт и модифицированная шкала Тардье информативны для оценки спастичности. Однако, наиболее достоверно определить признаки нарастания сухожильно-мышечной контрактуры позволяет модифицированная шкала Тардье. Среди методов количественной оценки спастичности является наиболее значимым является электро-нейромиографический метод, позволяющий оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов со спастичностью в нижней конечности.
41
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019
Литература
1. Беляев В.И. Спастика: оценка, лечение, гипотезы. Москва, 2003.225с
2. Mehrholz J, Wagner K, Meissner D, Grundmann K, Zange C, Koch R, Pohl M. Reliability of the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale in adult patients with severe brain inju-ry:a comparison study. Clin Rehabil. 2005;19:751-759
3. Иванова Г.Е. Восстановительное лечение больных с инсультом // Российский медицинский журнал. 2002. - №1. - С.48-50.
4. Скворцова В.И. Ранняя реабилитации больных с инсультом. Метод. Рекомендации. Москва, 2004. 40с.
5. Клинические рекомендации: Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности, по ред. Е.Хатьковой, Москва «МЕДпресс-информ», 2017. 95 с.
6. Gracies J.M., O'Dell M., Vecchio M. et al. Effects of repeated abobotulinumtoxinA injections in upper limb spasticity. Muscle Nerve.2018. №57 (2). Р.245-254.
7. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом. Качество жизни. -Медицина, 2006. 70 с.
8. Royal College of Physicians, British Society of Rehabilitation Medicine, Chartered Society of Physiotherapy, Neurology A.o.C.P.I.i., Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National Guidelines, London: RCP. 2009.
9. Brashear A. Spasticity: diagnosis and management. 2nd ed. New York: Demos Medical Publishing; 2016.- Р. 495.
10. Konrad P. The ABC of EMG: A Practical Introduction to Kinesiological Electromyography. Ver 1.4. Scottsdale, AZ: Noraxon INC; (2006). p. 15.
11. Levin MF, Solomon JM, Shah A, Blanchette AK, Feldman AG. Activation of elbow extensors during passive stretch of flexors in patients with post-stroke spasticity. Clin Neurophysiol. (2018) 129:2065-74.
12. Завалишин И.А. Спастичность // Русский медицинский журнал. - 2004. - №5. - С.261-265.
