CC BY
116
шшшш
УДК 616.890
СОВРЕМЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В.Н. Краснов
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал «Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
В последние годы мы являемся свидетелями и вольными или, даже в большей мере, невольными участниками радикальных изменений в психиатрической диагностике, соответственно - в классификации психических расстройств. Классификация собственно психических расстройств мало-помалу становится классификацией поведенческих расстройств, в которых психопатологический компонент не всегда фиксируется и все реже подвергается феноменологическому анализу. Тем самым отдельные аномальные признаки в высказываниях/жалобах либо в невербальном поведении пациента в лучшем случае остаются симптомокомплексами либо только симптомами, не достигая уровня синдрома как целостного, иерархически организованного и имеющего те или иные динамические тенденции (упрощения, усложнения, трансформации) образования.
В отличие от систематики как строго следующих единому порядку таксонов, соотнесенных с рабочей гипотезой и имеющимися на данный момент научными знаниями, классификация - суть продукт консенсуса, отражающего различные влияния - не только клинические, но и социокультуральные, правовые, организационные. Именно организационные потребности и меняющиеся возможности помощи психически больным являются сегодня первостепенными факторами, определяющими периодические изменения классификаций в психиатрии, обычно раз в два десятилетия. Показательно, что многочисленные и разнообразные нейробиологические достижения последнего времени, вопреки определенным надеждам, не повлияли существенно на диагностику психических расстройств и не нашли отражения в новых классификационных подходах. В качестве примера можно сравнить осуществлявшуюся специально в рамках подготовки новой классификации программу международных научных исследований [1] и опубликованную в 2013 году Американскую
диагностико-статистическую номенклатуру психических расстройств [3]. Здесь мы не найдем указаний на безусловно доказательные нейробиологические маркеры или даже отдельные факты, дифференцирующие клинически близкие, но на практике требующие различных терапевтических и реабилитационных подходов. А декларируемые в качестве новых дополнительных объективирующих параметров выраженности или тяжести расстройств предлагаются условные ранговые величины - дименсии.
Последние по времени классификации психических и поведенческих расстройств (Б8М-5 и проекты ЮБ-П) демонстрируют явные тенденции к упрощению диагностических категорий и даже к сокращению в части случаев до минимума операциональных критериев постановки диагноза. Есть достаточно оснований связывать эти тенденции с увеличением во многих странах числа врачей общей практики, как правило, проходящих более или менее основательную подготовку по проблемам психического здоровья. Во многих странах врач общей практики обладает правом первичной диагностики и назначения некоторых психотропных средств, прежде всего антидепрессантов последних поколений. Обладая знаниями и навыками выявления сложных и затяжных психических расстройств, тем более психотических состояний, врач общей практики направляет больных с такого рода состояниями в специализированную психиатрическую службу. При таком взаимодействии врачу общей практики достаточно знаний первичной диагностики и кратковременных несложных лечебных мероприятий в рамках своей компетенции. Работа в первичном звене здравоохранения, безусловно, создает условия для более эффективной и менее затратной работы высококвалифицированного врача-психиатра и собственно психиатрических учреждений. Важно отметить, что врач общей практики не отягощен пресловутой психиатрической стигмой и изначально не вызывает опасений и недо-
верия, с которыми нередко сталкиваются врачи-психиатры. А это, в свою очередь, обеспечивает своевременное оказание необходимой помощи. В известной мере диагностические функции могут выполнять также клинические психологи, но без прав на биологическую терапию. Тем самым, в современных условиях полипрофессиональной помощи рациональное упрощение диагностической процедуры (разумеется, без потери валидности объекта диагностики) может играть и положительную роль. Простота и практичность (utility) поддерживается ВОЗ как отвечающие различным кадровым ресурсам в разных странах, особенно там, где недостаток психиатров восполняется деятельностью других специалистов либо даже парамедиков. Наконец, сегодня можно считать общепризнанным, что лечение психических расстройств наиболее перспективно при установлении партнерских отношений с пациентом и его родственниками, а это тоже требует определенной понятности для больного определения его заболевания, разумеется, без вульгаризации и замены традиционных терминов «политкорректными» обозначениями.
В качестве наиболее показательного примера клинически неадекватного и даже опасного (применительно к выбору терапии) упрощения является устранение типов шизофрении и сведения их к единственному варианту, независимо от психопатологической структуры, течения и исходов. Такая диагностика шизофрении уже закреплена в DSM-5, причем диагноз шизофрении определяется всего лишь пятью операциональными критериями: бред (без принципиальной дифференциации на острый чувственный и интерпретативный виды, с исключением критериев К.Шнайдера), галлюцинации, дезорганизованная речь, дезорганизованное поведение, негативная симптоматика. Из этого перечня относительно патогномонична для шизофрении лишь негативная симптоматика. Впрочем, в последнем по времени проекте ICD-11, при очевидном сходстве с аналогичным разделом DSM-5, присутствуют 7 признаков, в том числе переживания воздействия/ овладения. Кроме того, при выявлении в структуре шизофренического эпизода, например, кататони-ческих включений, предусмотрены специальные дополнительные указания (qualifiers), в таком случае диагноз может быть сформулирован как «шизофрения с кататоническими признаками». Разумеется, это не меняет очевидного сходства, иногда дублирования некоторых категорий, а главное - общих принципов обеих классификаций, строящихся на эксплицитном подходе к диагностике.
Эксплицитная диагностика опирается на очевидные проявления патологии, на жалобы и поведенческие особенности, не требующие сложного клинико-психопатологического анализа. Эта поддерживаемая ВОЗ и организациями здравоохранения в большинстве стран мира позиция, по-видимому, оправдывается с прагматических позиций масштабной органи-
зацией помощи. Однако отказ от внимания к нюансам феноменологии и вообще к структурно-динамическим особенностям психических расстройств лишает психиатра ориентиров в выборе гибкой терапевтической тактики, а организаторов помощи - в дифференциации организационных форм помощи. Несомненен и ущерб, который будет нанесен учебному процессу, который никогда не будет полноценным без знания психопатологии. Стоит вспомнить, что еще в 2007 году одна из лидеров Американской психиатрической ассоциации N.Andreasen опубликовала вызвавшую широкий резонанс статью под названием «DSM и смерть феноменологии в Америке» [2]. Автор предлагала обратиться к богатому опыту европейской психиатрии, полагая ущербными упрощенческие тенденции в клинической психиатрии США. Однако последующее десятилетие показало, что ее голос не был услышан.
Наряду с упрощением диагностики и сокращением ряда привычных и достаточно понятных подготовленному специалисту клинических категорий в новых классификациях появились считающиеся самостоятельными клиническими формами по существу социально-психологически обусловленные поведенческие аномалии. Выразительным примером здесь является НоаМ^,чрезмерное накопительство, коллекционирование ненужных вещей, что может быть симптомом ряда психических расстройств (резидуальная шизофрения, обсессивно-компульсив-ное расстройство, деменция, личностное расстройство), но весьма часто выявляется у практически здоровых лиц - как характерный феномен «общества потребления», косвенным проявлением которого могут явиться бессмысленное накопительство и так называемый шопоголизм. Другим примером сомнительной клинической самостоятельности является действительно болезненное, но гетерогенное поведенческое нарушение - Skinpicking (патологические экскориации), выделяемое в качестве варианта обсессивно-компульсивного расстройства (хотя в клинике это нарушение может встречаться при тяжелой умственной отсталости, дефектных состояниях шизофренической природы, патохарактерологиче-ских реакциях). Такого рода квазинозологические феномены никак не соотносятся с конкретными терапевтическими подходами.
Нельзя не отметить и некоторые положительные тенденции, намеченные в новых классификациях. В частности, они касаются приближения в части разделов к построению функционального диагноза. Специальное внимание уделяется возможностям социального функционирования, особенно в ремиссии.
Вместе с тем обнаруживаются все более активные (разумеется, исходящие не от психиатров) попытки включения в психиатрическую классификацию социально-психологических проблем, требующих первостепенного участия в их разрешении различных
государственных структур - юридических, правоохранительных, педагогических, экономических, служб социальной поддержки и т.п.; именно такие тенденции очевидны при сравнении весьма скромного по объему упоминания проблем, «заслуживающих внимания психиатров», в Б8М-1У и необычайно расширенного подобного раздела в Б8М-5, посвященного состояниям (по существу - проблемам), связанным с насилием над детьми, насилием в семье, трудностями родительских отношений, разводами, сексуальным насилием, экономическими трудностями, безработицей, бездомностью и т.п.; это намерение переложить на психиатрию решение немедицинских проблем хорошо знакомо отечественным психиатрам, которые приложили немало усилий, чтобы изжить клеймо политического злоупотребления психиатрией и предотвратить любое немедицинское вмешательство в ее деятельность.
Складывающиеся тенденции являются, по-видимому, оборотной стороной безусловно прогрессивных изменений в психиатрии последних десятилетий, а именно - процессов деинституционали-зации с предоставлением все большей автономии (и одновременно ответственности) пациентам и их родственникам, а также распространению и развитию полипрофессиональной системы работы в психиатрии со все большим участием клинических психологов в оказании помощи лицам с психическими расстройствами. Вместе с тем итогом этих процессов оказалось существенное численное доминирование психологов в полипрофессиональных группах помощи, а также появление неспециалистов, выполняющих менеджерские или иные вспомогательные функции (пока эта ситуация не характерна для отечественной психиатрии). Многократный количественный перевес клинических психологов уже дает о себе знать в выделении и формулировании некоторых диагностических категорий в североамериканской, отчасти британской и иных англоязычных психиатрических школах. Принадлежность некоторых новых классификационных категорий к собственно психиатрической (клинической) нозографии либо сомнительна либо чрезмерно расширительна. Психологические формулировки и интерпретации эксплицитных данных применительно к некоторым аномальным либо акцентуированным поведенческим актам легко принимаются за констатацию болезни страховыми компаниями, а увеличение нозографических единиц очевидно стимулирует активность фармацевтических компаний в расширении показаний уже известных терапевтических средств.
Уязвимость позиции врачебного сообщества и других специалистов (включая и действительно клинически ориентированных и расположенных к врачебно-психологической кооперации) заключается в том, что практически любая терапия в психиатрии является симптоматической, а вновь
появляющиеся в психиатрической номенклатуре формы как раз наиболее доступны психологическим методам воздействия. Тем самым повышается роль клинической психологии (соответственно - востребованность деятельности клинических психологов) в расширяющихся границах психиатрической нозографии.
Биологическая терапия до настоящего времени неспецифична. Все нейромедиаторные и нейроре-цепторные концепции в психофармакологии дают лишь частичное объяснение действия тех или иных препаратов, особенно на начальных этапах их применения. Дифференцирующими ориентирами во врачебных назначениях зачастую служат не присутствующие в официальных рекомендациях показания, а известные нейро- и соматотропные побочные эффекты, которых важно избежать при проведении активной терапии. Между тем соматотропные эффекты (включая и положительное действие) психотропных средств, особенно их сочетаний, в целом мало изучены. Задача так называемой персонализа-ции (точнее говоря - индивидуализации) терапии пока в большинстве случаев остается декларативной.
Психологические методы помощи, даже будучи эклектичными и не имеющими строгих доказательств, в значительно большей мере индивидуализированы, поскольку опираются на интерперсональное взаимодействие специалиста, как правило, клинического психолога, и пациента, при этом вовлекают пациента в терапевтическую работу. Не отдавая приоритета ни врачу-психиатру, ни клиническому психологу, правомерно упомянуть о действенности и собственно личностно-ориентированных немедикаментозных подходов. Обозначенные выше процессы совпадают по времени или напрямую сопряжены с последовательной утратой - по мере развития высокоразрешающих исследовательских технологий - «биологической» доказательности прежней нозологической системы с сохранением ее лишь как условной дидактической конструкции. Надежды на повышение надежности диагностики за счет все более широкого применения дименсиональных подходов связаны, прежде всего, с не лишенными субъективизма ранговыми характеристиками. О доклинической диагностике на основе биологических показателей, имеющих многократно доказанную в независимых исследованиях значимость биомаркеров, пока говорить преждевременно: если они и выявляются, то лишь в части случаев и при клинически уже очевидном развитии заболевания.
Кризис в развитии классификации психических расстройств выражается в выделении ряда якобы самостоятельных клинических форм - по существу симптомокомплексов или симптомов - на основе регистрации очевидных проявлений, без анализа их возможной включенности в более сложный психопатологический контекст. То есть вместо традиционного феноменологического и динамического анализа
60
В.Н. Краснов
(пусть и не имеющего нейробиологических или общефизиологических подтверждений, но учитывающего изменения социального функционирования как необходимого критерия болезни) используется упрощенная эксплицитная диагностика (при этом вполне произвольная, как будто и не требующая
доказательств). Все более очевидным становится конфликт между «устаревающей», но пока не имеющей полноценной замены врачебной (психопатологической) диагностикой, и ищущей своих классификационных обозначений клинико-психологической диагностикой.
ЛИТЕРАТУРА
1. A Research agenda for DSM-V / D.Kupfer, M.First, D.Regier (Eds.).
Am. Psychiatric Assoc. Washington, 2002. 3.
2. Andreasen N. DSM and the death of phenomenology in America: An example of unintended consequences // Schizophr. Bull. 2007. Vol.
l, N 1.P. 108-112.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM- 5. Am. Psychiatric Assoc. Washington, 2013.
СОВРЕМЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В.Н. Краснов
В статье обсуждаются происходящие в настоящее время изменения рассматриваются причины существующих в этом отношении тенденций. в классификации психических расстройств. Осуществляется критиче- Ключевые слова: классификация, диагностика, психические
ский анализ современных диагностических подходов в психиатрии, расстройства, расстройства поведения, DSM-5, ICD-11.
PRESENT-DAY CHANGES IN MENTAL DISORDERS DIAGNOSTIC AND CLASSIFICATION PRINCIPLES
V.N. Krasnov
Present-day changes in classification ofmental disorders are discussed in Key words: classification, diagnostics, mental disorders, behavior
the article. Critical analysis of modern diagnostic approaches in psychiatry disorders, DSM-5, ICD-11 is done, the reasons of current tendencies are considered.
Краснов Валерий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, директор Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФБГУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; е-та11:уа1егу-кгазпоу@та1!.ги
