CC BY
115
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 5 августа 2008 г. №583. «Положение об установлении системы оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений» // Главный врач. 2009. №4. С.88-91.
5. Постановление Правительства Московской области от 23.03.2009 г. №224/11 «О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Московской области об оплате труда работников государственных учреждений Московской области».
6. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. №1663-р. «Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 г.».
7. Приказ Минздрава Московской области от 02.09.2008 №508 «О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат».
8. Приказ Минздрава Московской области от 10.11.2008 №687 «О внесении изменений в приказ Министерства
здравоохранения Московской области от 20.09.2008 г. №508».
9. Приказ директора МОНИКИ от 03.10.2008 г. №513 «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Правительства Московской области от 02.09.2008 г. №508».
10. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. М., 2009: http://www. zdravo2020.ru/concept.
11. О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.12.2007 №818 «Об утверждении Перечня видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях и разъяснения о порядке установления выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях» // Здравоохранение (журн. для руководителей и главных бухгалтеров). 2009. №4. С.107.
12. Сборник стандартов оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в 3-х томах. М.: Агар, 2006.
СОВРЕМЕННЫЕ ГЕОХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (на примере московской агломерации)
С.А. Рустембекова
ООО «НМЦ Микроэлемент»
В статье приводятся данные о распространенности заболеваний щитовидной железы у жителей Москвы в зависимости от места проживания на территории города. Определены районы с повышенным риском их возникновения при условии длительного пребывания в области влияния неблагоприятных факторов. Обсуждается роль современной биогеохимической дезадаптации в развитии данной патологии.
Ключевые слова: экология, заболевания щитовидной железы, микроэлементы.
ACTUAL GEOCHEMICAL RISK FACTORS IN DEVELOPMENT OF THYROID PATHOLOGY
(in terms of Moscow agglomeration)
S.A. Rustembekova
NMC Microelement
The article presents data of thyroid disease prevalence among Moscow residents depending on the place of their residence. The regions with increased risk of the disease onset in conditions of the long term living under the influence of unfavorable factors are determined. The role of the modern adaptation impairment in development of the said pathology is under discussion.
Key words: ecology, thyroid diseases, microelements.
С момента перинатального развития и в течение всей жизни человек находится под непрерывным влиянием геохимических факторов среды обитания. Изучение взаимосвязи болезней человека с минеральной составляющей Земли уходит корнями в глубь веков. Самым первым эндемическим заболеванием, описанным в медицинских трактатах до нашей эры, было некое образование на передней поверхности шеи (зоб), сопровождающееся рядом специфических симптомов, одним из которых являлась умственная отсталость. Следует признать, что данная проблема не потеряла своей актуальности и в наши дни вследствие расширения спектра факторов, негативно влияющих на картину распространения патологии щитовидной железы (ЩЖ) [7].
По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 10-25%, а по отдельным регионам до 40% [3]. Наиболее неблагоприятная обстановка сложилась в сельских районах Тамбовской и Воронежской областей, ранее не считавшихся эндемичными, где частота зоба у школьников достигает 15-40%. Некоторые регионы России, попавшие в зону влияния аварии на Чернобыльской АЭС, также являются эндемичными по зобу. В Москве распространенность диффузного неинфекционного зоба (узловые образования) среди школьников составляет более 10% [6, 10].
В последнее время представления о сущности эндемического зоба значительно усложнились. Высказываются закономерные сомнения в его нозологической монолитности. Специалисты выделяют несколько ведущих факторов развития заболеваний ЩЖ: недостаточное или избыточное потребление йода с продуктами питания, водой или ингаляционно; комплексный дисбаланс микро- и макроэлементов; пищевые струмогены, дефицит белкового питания; медикаменты, обладающие струмогенным эффектом; генетические факторы; беременность; курение.
Э.П. Касаткина [6] представила подробную характеристику нетоксического зоба, классифицировав его на три категории: йоддефицитный, йоднедефи-цитный и смешанный. Известно, что даже при хорошо налаженной йодной профилактике встречается эутиреоидное увеличение ЩЖ. В настоящее время в структуре зобной эндемии все большее место занимает хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), который является основной причиной дефицита гормонов ЩЖ (т.е. гипотиреоза) и имеет серьезные последствия для многих систем организма: центральной нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной. Частота развития ХАИТ у женщин в 5-8 раз выше, чем у мужчин. Причем два пика его возникновения приходятся на период полового созревания и возраст 50-80
лет. Распространенность аутоиммунного тиреоидита, особенно у подростков из экологически неблагополучных регионов, резко возросла: в общей популяции она составляет 1-2%, а среди детей и подростков с эутиреоидным зобом - во много раз выше. Так, в структуре диффузного эутиреоидного зоба у детей и подростков г. Москвы аутоиммунный тиреоидит был обнаружен более чем у половины обследованных. Этот факт можно объяснить прежде всего ухудшением экологической обстановки и увеличением числа факторов, обладающих мощным струмогенным эффектом [8].
На современном этапе развития индустриального общества процесс урбанизации трансформирует природные геохимические поля и вызывает неспецифические для данной территории эндемические заболевания у населения [1, 2]. Повышение уровня биоконцентраций металлов в организме обнаруживается при возрастании содержания химических элементов в атмосферном воздухе вдвое и более. Причем в первую очередь происходит накопление очень высокотоксичных металлов - свинца, ртути и кадмия, имеющих широкий спектр воздействия на организм [7]. Экологическая обстановка крупных городов России характеризуется многофакторностью экопатогенных воздействий на человека. Состав экотоксикантов, имеющих тенденцию к накоплению в организме человека, обусловлен ведущими факторами геохимического риска, типичными для территории, на которой он проживает. Зобная эндемия и в XXI в. остается ярким примером масштабных проявлений биогеохимической дезадаптации человека. В этой связи распространение патологии ЩЖ можно рассматривать как маркер экологического благополучия региона [2, 9].
Среди крупных индустриальных центров страны Москва - один из самых загрязненных городов. Изменение экологической ситуации в городе происходит неравномерно как во времени, так и в пространстве [5]. В настоящее время широко изучены геохимические аспекты загрязнения территории города, его атмосферы, поверхностных и подземных вод, растительного покрова и рельефа [11]. Отличительной чертой современного московского мегаполиса на фоне активного вывода промышленных предприятий за городскую черту является рост транспортных потоков по всем столичным магистралям, что ведет к активному выбросу в городскую атмосферу огромного количества загрязняющих веществ. Следует учитывать и тот факт, что на строящихся и расширяющихся магистралях в Подмосковье активно создаются всевозможные многофункциональные экраны, а в пределах города в качестве барьеров зачастую выступают стены (в лучшем случае торцевые) жилых домов и кроны зеленых насаждений (рис. 1).
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Рис. 1. Карта мест фактического проживания обследованных пациентов с заболеваниями щитовидной железы
Почти во всех округах Москвы территории с максимальной концентрацией вредных веществ тяготеют к пересечению крупных радиальных магистралей с МКАД. При пересечении МКАД с Ярославским шоссе - в СВАО - величина загрязнения достигает 7000 т/км2 в год, в ЗАО на пересечении с Можайским шоссе она превышает 4000, а в САО - с Ленинградским шоссе - 3200 т/ км2. Наиболее благоприятная ситуация для жизнедеятельности человека складывается на весьма ограниченных территориях: в ЮЗАО - это районы, прилегающие к Битцевской лесополосе, площадью около 25 км2, в Западном и Северо-Западном АО - районы Крылатской лесопарковой зоны площадью около 45-50 км2.
В медицинском центре «НМЦ МИКРОЭЛЕМЕНТ» в период с 2003 по 2010 г. было проведено амбулатор-
ное обследование 243 пациентов в возрасте от 25 до 75 лет: у 139 из них был хронический аутоиммунный тиреоидит, у 54 - диффузный зоб (ДЗ), у 50 - случайно выявленные узловые образования (УО) щитовидной железы. Контрольную группу составили 60 здоровых пациентов. Все обследованные проживали в Москве от 5 до 14 лет.
На рис. 2 показана распространенность заболеваний ЩЖ по всей территории города, которая имеет мозаичный характер и в значительной мере отражает схему загрязнения вдоль транспортных магистралей города и несколько разреженную - вдоль границ природоохранных территорий. Диагностировано, что пациенты с ДЗ преимущественно проживали в ЮВАО, ВАО, САО, больные ХАИТ - в ЮВАО, САО, СВАО, па-
Рис. 2. Суммарное загрязнение почв химическими элементами
циенты с УО и лица, не имеющие патологии ЩЖ, - в ЮВАО, ЮАО, ЮЗАО.
Анализ данных литературы показывает, что заболевания ЩЖ связаны с дисбалансом ряда микроэлементов (марганца, кобальта, цинка, молибдена, меди, селена и др.), участвующих в синтезе тиреоидных гормонов и влияющих на обмен йода. Микроэлементы, являясь составной частью многих биоструктур, в частности, активными центрами некоторых ферментов, участвуют в важнейших биохимических процессах организма - окислительно-восстановительных реакциях, свободно-радикальном окислении, синтезе белка, дифференцировке и росте тканей, взаимодействии с нуклеиновыми кислотами и составляющими их мономерами. Концентрация микроэлементов в тканях
строго сбалансирована и поддерживается гомеостазом. Кинетика, распределение, депонирование ионов металлов подчиняется биохимической регуляции макроорганизма.
В литературе представлены данные о коррелятивной зависимости между распространением заболеваний ЩЖ и аномалиями содержания в окружающей среде марганца, кобальта, цинка, молибдена, меди. Среди различных экологических струмогенов значительную роль играет неспецифическое действие на ЩЖ фтора, брома, магния, меди, цинка, никеля, марганца, молибдена, свинца и др. Проблема токсичности металлов включает в себя вопросы их распространения и накопления в атмосфере, гидросфере, литосфере, в организме
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
человека и животных, растениях, продуктах питания [2, 4, 5, 8].
Влияние токсичных микроэлементов проявляется в том, что даже в следовых количествах они подавляют ферментативную активность посредством вытеснения эссенциальных микроэлементов из активных центров ферментов, а также из различных типов нуклеиновых кислот, что приводит к изменению их третичной структуры и матричной активности ДНК.
Работы Мосэкомониторинга по экологической геохимии и выводы свидетельствуют о том, что ведущим токсикантом, накапливающимся в почвенной среде и биосубстратах, является свинец, обладающий широким спектром негативных биологических реакций
и снижающий резистентность организма к стрессо-устойчивости практически у всех возрастных групп населения, проживающих на территории города более 10 лет (рис. 3).
В таблице представлены результаты определения уровней свинца в сыворотке, моче и волосах обследованных нами пациентов. Установлено, что концентрация данного токсиканта в волосах у пациентов с УО и ХАИТ является практически сопоставимой с показателями здоровых лиц, в то время как в сыворотке крови она достоверно повышена в 2,2 и 4,3 раза соответственно, а в моче - в 0,9 и 1,4 раза. У пациентов с ДЗ увеличение концентрации свинца зарегистрировано только в моче (в 1,7 раза).
Рис. 3. Уровень свинца в сыворотке крови и максимальное его содержание в выбросах автотранспорта
Результаты определения концентрации свинца в сыворотке крови, моче и волосах пациентов с заболеваниями щитовидной железы
Вид пробы Здоровые лица Пациенты с заболеваниями ЩЖ
диффузный зоб нетоксичный зоб (узловые образования) хронический аутоиммунный тиреоидит
Сыворотка, мкг/мл 0,026±0,005 0,011±0,001* 0,058±0,007* 0,113±0,017*
Моча, мкг/сут 27,940±3,703 47,811±8,426* 28,300±3,363 38,622±3,937*
Волосы, мкг/г 1,373±0,085 0,622±0,096* 1,349±0,173 1,089±0,119
! достоверность различий по отношению к показателям здоровых лиц: р<0,05
Известно, что основное токсическое действие свинца определяется его влиянием на гем и гемопротеины и обусловлено преимущественно ингибированием митохондриального фермента синтетазы гема и цитозольного фермента порфобилиногенсинтазы даже при незначительном превышении нормального уровня свинца в крови и моче. Механизм токсического действия свинца на порфобилиногенсинтазу заключается в замещении каталитического центра фермента - цинка на более тяжелый свинец, в результате чего фермент теряет активность. Если принимать во внимание, что цинк входит в состав более 200 известных ферментов; участвует в иммуногенезе, сперматогенезе, репродукции, ранозаживлении; поддерживает активность гормона вилочковой железы (тимулина), то загрязнение свинцом окружающей среды, несомненно, является важным фактором возникновения различных патологических состояний. Подтверждением этому служит установленный факт, что независимо от длительности воздействия, повышенный уровень свинца в крови у рабочих литейного производства вызывает нарушение метаболизма тиреоидных гормонов, в частности конверсию Т4 в Т3 [12].
Представленные результаты позволяют заключить, что не только диагностические, но и профилактические и лечебные мероприятия заболеваний ЩЖ должны опираться на комплекс детальных медико-экологических исследований и проводиться с учетом экологической обстановки, знания уровня микроэлемент-ного дисбаланса организма пациента и обеспечения возможности его коррекции. Необходимо четко выявлять ведущие факторы эколого-геологического риска для каждой конкретной территории. Их классификация и картографическое документирование позволят объективно решать вопросы реабилитации территорий, своевременно принимать адекватные меры по защите населения и разрабатывать государственные экологические программы, позволяющие снизить воздействие на человека эколого-геологических риск-факторов. Это реальная возможность способствовать развитию и
укреплению иммунного статуса, обеспечить адекватный иммунный ответ и снизить уровень заболеваемости дисфункциональными нарушениями ЩЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авцын А.П., Строчкова Л.С., Жаворонков А.А. Клеточный гомеостаз и микроэлементы // Арх. пат. 1988. №9. С.6-11.
2. Андрюков Б.Г., Кику П.Ф. Оценка влияния факторов окружающей среды на распространение аутоиммунных тиреопатий с применением геоинформационных технологий // Информатика и сист. управл. 2009. №4. С.132-134.
3. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков. М.,
1998. 135 с.
4. Бингам Ф., Коста М., Эйхенбергер Э. и др. Некоторые вопросы токсичности ионов металлов. М.: Мир, 1993. 368 с.
5. Жаворонков А.А., Михалева Л.М., Авцын А.П. Микро-элементозы - новый класс болезней человека и животных // Проблемы биогеохимии и геохимической экологии. М.: Наука, 1999. С.186-187.
6. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб // Пробл. эндокринол. 2001. №4. С.32-37.
7. Рустембекова С.А., Барабошкина Т.А. Микроэлемен-тозы и факторы экологического риска. М.: Логос, 2006. 112 с.
8. Савина Л.В., Белоножкин С.Л., Кадыгроб Г.В. и др. Роль экологических факторов в формировании заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом // Пробл. эндокринол.
1999. №5. С.26-29.
9. Савчик С.А., Жукова Г.Ф., Хотимченко С.А. Йоддефицит-ные заболевания и их распространенность // Микроэлементы в мед. 2004. №2. С.1-9.
10. Старкова Н.Т. Структурные изменения щитовидной железы. Причины возникновения, постановка диагноза, методы лечения // Пробл. эндокринол. 2002. №1. С.43-49.
11. Экогеохимия городских ландшафтов / под ред. Н.С. Касимова. М.: Изд-во МГУ, 1995. 336 с.
12. Liang Q.R., Liao R.Q., Su S.H. et.al. Effects of lead on thyroid function of occupationally exposed works // Zhonghua Lao Dong. 2003. V.21. P.111-113.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
