CC BY
42Поступила в редакцию 27.08.2020 г.
МРНТИ 76.29.48
СОВРЕМЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
С.С. Искаков, Л.А. Сейдуллаева, А.А. Есжанова, Р.Р. Разумова, К.Ж. Халмуратова
НАО «Медицинский Университет Астана», Нур-Султан, Казахстан
Кровотечения при беременности, во время и после родов являются одной из ведущих причин материнской смертности, а также инвалидизации женщин, развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов и других заболеваний. Цель нашего исследования, изучить патогенетические особнности факторов риска акушерских кровотечений. Проводилось сравнение течения беременности, родов и послеродового периода у групп беременных с кровотечением и без кровотечения. В результате исследования установлено, что современными особенностями факторов риска акушерских кровотечений является то, что все чаще наблюдаются следующие тенденции: возрастает частота кровотечений, связанных с преэклампсией, HELLP-синдромом, преждевременной отслойкой плаценты, предлежанием плаценты, синдромами потери плода с гематогенной тромбофилией, это свидетельствует о взаимосвязи между нарушениями процесса инвазии трофобласта и плацентации с наследственными и приобретенными формами нарушений гемостаза.
Ключевые слова: акушерские кровотечения, факторы риска, беременность, роды, послеродовый период.
CURRENT RISK FACTORS FOR OBSTETRIC BLEEDING
S. Iskakov, L. Seidullayeva, A. Eszhanova, R. Razumova, K. Halmuratova
NcJSC "Astana Medical University", Nur-Sultan city, Kazakhstan
Bleeding during pregnancy, during and after childbirth is one of the leading causes of maternal mortality, as well as the disability of women, the development of asthenovegetative, neuroendocrine syndromes and other diseases in them. The purpose of our study is to study the pathogenetic features of risk factors for obstetric bleeding. A comparison was made between the course of pregnancy, childbirth and the postpartum period in groups of pregnant women with and without bleeding. As a result of the study, it was found that the modern features of risk factors for obstetric bleeding is that the following trends are increasingly observed: the frequency of bleeding associated with preeclampsia, HELLP syndrome, premature placental abruption, placenta previa, fetal loss syndromes with hematogenous thrombophilia increases on the relationship between violations of the process of trophoblast invasion and placentation with hereditary and acquired forms of hemostasis disorders.
Key words: obstetric bleeding, risk factors, pregnancy, childbirth, postpartum period.
АКУШЕРЛ1К ЦАН КЕТУДЩ ЦАЗ1РГ1 ЦАУ1П ФАКТОРЛАРЫ
Искаков С.С., Сейдуллаева Л.А., Есжанова А.А, Разумова Р.Р., Халмуратова Ц.
Ж.
Астана медицина университет «КеА^», НурСултан к;., ^азакстан
ЖYктiлiк кезiнде, босану кезшде жэне босанганнан кешнп кан кетулер ана eлiмiнщ, сондай-ак эйелдердщ мугедекппнщ, астеновегетативп, нейроэндокриндш синдромдардьщ жэне олардагы баска аурулардьщ дамуынын непзп себептершщ бiрi болып табылады. Бiздщ зерттеудщ максаты акушерлж кан кету кауш факторларынын патогенетикалык ерекшелжгерш зерттеу болып табылады. Жуктшктщ, босанудын жэне босанганнан кешнп кезеннщ арасында кан кетуiмен жэне кансыз жYктi эйелдер тобында салыстыру жYргiзiлдi. Зерттеу нэтижесiнде акушерлж кан кетудiн кауiп-катер факторларынын заманауи ерекшелiктерi келесi тенденциялардын кeбiрек байкалатындыгы аныкталды: преэклампсиямен байланысты кан кету жишп, HELLP синдромы, плацентанын ерте белшу^ плацентанын превенциясы, гематогендi тромбофилиямен урыктын жогалту синдромдары жогарылайды, бул трофобласт инвазиясы мен плацентация процесшщ бузылуы арасындагы гемостаз бузылыстарынын тукым куалайтын жэне жYре пайда болган тYрлерiмен аракатынасы туралы.
ТYЙiндi сездер: акушерлiк кан кетулер, кауiп факторлары, жYктiлiк, босану, босанганнан кейiнгi кезен.
Актуальность
Акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из важнейших причин материнской смертности во всем мире. Ежегодно по всему миру от осложнений беременности умирает более 529 тысяч женщин. В 25% летальные исходы обусловлены кровотечениями. Масштабы проблемы поражают: ежедневно от акушерских кровотечений в мире погибают 500 женщин. Более 99% летальных исходов от геморрагических осложнений, связанных с беременностью, приходится на развивающие страны. По данным анализа William Farr (2007), в мире 22% случаев материнской смертности связаны с кровотечениями. «Акушерские кровотечения - это одна из основных причин материнской смертности, которую в большинстве случаев можно предотвратить...» [1].
Одним из основных факторов, повышающих процент акушерских кровотечений, является увеличение числа абдоминального родоразрешения [4-6]. В среднем за последнее десятилетие по этот показатель достиг 25%, а в некоторых регионах до 27,9% [6,7].
Высокая частота кесарева сечения обусловлена новыми демографическими и социальными особенностями современного общества, противопоставляющего культу материнства и семьи личностный и карьерный рост женщины, в результате чего растет число женщин, решающих проблему деторождения после 35 лет, когда в силу физиологических причин, а также приобретенных проблем со здоровьем беременность протекает патологически, приводя к обоснованному росту абдоминального родоразрешения. Кроме того, растет востребованность вспомогательных репродуктивных технологий, и в этой сложной, с точки зрения формирования «доминанты родов», группе беременных широко распространен отказ от естественного родоразрешения с целью получить «гарантированного» ребенка [3,4,8].
Профилактика послеродового кровотечения заключается в отказе от необоснованной индукции и стимуляции родовой деятельности, необоснованной амниотомии, запрещенных пособий и проведении кесарева сечения только по строгим показаниям [5,6].
Для решения проблемы и улучшения качества жизни женщины и новорожденного необходимо дополнительное изучение факторов риска.
Цель
Изучить патогенетические особенности факторов риска акушерских кровотечений
Материал и методы исследования
Обследовано 52 пациенток, у которых во время беременности, в родах, послеродовом и/или послеоперационном периоде были кровотечения, группу сравнения составили 25 беременных женщин, у которых беременность, роды и послеродовый период протекали без кровотечения.
В данной работе определялись факторы риска кровотечений, возможности остановки акушерского кровотечения, осложнения и исход родов для матери.
Результаты исследования и обсуждение
По возрасту в обеих группах большинство женщин были в возрасте от 25 до 40 лет: в основной группе - 82,6% (43), из них женщин старше 31 года было более половины (53,5%), в группе сравнения - 72% (18).
Среди факторов риска развития акушерских кровотечений во время беременности, в родах и послеродовом периоде немаловажную роль играют: возраст, больше половины женщин в основной группе были в возрасте 31 год и старше (53,5%).
По паритету родов: в основной группе - впервые беременных - 48% (25); повторно беременных - 52% (27). В второй группе - впервые беременных - 56% (14); повторно беременных - 44% (11).
При анализе экстрагенитальной патологии среди исследуемых женщин экстрагенитальная патология встречалась выше в основной группе: железодефицитные анемии умеренной и тяжелой степени - 53,8% (28); в группе сравнения анемий - 40% (10).
У анемизированных женщин кровопотеря даже 250,0мл может вызвать те же клинические последствия, что и большая по объему кровопотеря у женщин с нормальным уровнем гемоглобина.
Хронический пиелонефрит - 19,2% (10), встречался у каждой пятой; в группе сравнения - 8% (2). Метаболический синдром встречался только в основной - 17,3% (9), у каждой шестой. Заболевания щитовидной железы - 13,5% (7), во второй - 8% (2); Гематогенная наследственная тромбофилия была диагносцирована - у 11,5% (6) только в основной группе (таблица 1).
Таблица 1 - Частота экстрагенитальной патологии.
№ Заболевания Основная группа п=52 Группа сравнения п=25
% Абс число % Абс число
1 Анемия 53,8 28 40 10
2 Хронический пиелонефрит 19,2 10 8 2
3 Метаболический синдром 17,3 9 - -
4 Заболевания щитовидной железы 13,5 7 8 2
5 Гематогенная тромбофилия 11,5 6 - -
Среди гинекологических заболеваний в основной группе встречались доброкачественная патология шейки матки - 11,5% (6); миома матки - 7,7% (4); 9,6% (5) женщин страдали бесплодием. В группе сравнения из гинекологических заболеваний встречались доброкачественная патология шейки матки в 12% (3) случаях.
При изучении течения анамнеза детородной функции было выявлено: у 26,9% (14) женщин первой группы при предыдущих беременностях было оперативное родоразрешение, из них с 2-мя и более рубцами на матке после кесарева сечения были 5 пациенток. Среди женщин с рубцом на матке в одном случае была массивная кровопотеря, произведена экстирпация матки без придатков с перевязкой внутренних подвздошных артерий.
У одной женщины с рубцом на матке были роды через естественные родовые пути, но и они осложнились кровотечением, вследствие чего, в послеродовом периоде была лапаротомия и хирургический гемостаз.
В группе сравнения у повторно беременных предыдущие роды проходили через естественные родовые пути.
При анализе течения беременности в основной группе чаще наблюдались осложнения: преэклампсия встречалась в 19,2% (10), тяжелая преэклампсия составила 80%, из них в 1 случае с НБЬЬР-синдромом, сочетание тяжелой преэклампсии с преждевременной отслойкой было в 2 случаях (в 1 случае тотальная отслойка плаценты с антенатальной гибелью плода), в одном случае с синдромом перинатальных потерь (в анамнезе не развивающая беременность, антенатальная гибель плода, ПОНРП при предыдущей беременности).
По поводу нетяжелой преэклампсии, в сроке 40 недель, проводились индуцированные роды (баллонная дилатация, амниотомия, родовозбуждение окситоцином), развилась слабость родовой деятельности, во время оперативного родоразрешения - кровотечение, атония матки, произведен хирургический гемостаз (гемостатические швы по О-Лири, компрессионные по Б-Линчу).
Половина случаев беременных с преэклампсией были со сроком беременности до 37 недель - 55,6% (5). Из них 88,9% родоразрешены операцией кесарева сечения, в одном
случае индуцированные вагинальные роды осложнились послеродовым атоническим кровотечением, в виду отсутствия эффекта от утеротонической терапии была произведена бимануальная компрессия, лапаротомия, хирургический гемостаз (наложение гемостатических швов по О-Лири и компрессионных по Б-Линча).
Среди оперированных женщин с тяжелой преэклампсией в 2 х случаях кровотечение началось во время кесарева сечения проводился хирургический гемостаз, был достигнут эффект, но в раннем послеоперационном периоде атоническое кровотечение возобновилось, были произведена релапаротомии экстирпация матки без придатков с перевязкой внутренних повздошных артерий.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечалась в 15,3% (8), из них 62,5% (5) были со сроком беременности до 37 недель, в 2 случаях сочетались с тяжелой преэклампсией (как указано выше), в трех случае с гематогенной тромбофилией, анемией средней степени и гестационной гипертензией, в одном случае у беременной было 2 рубца на матке от предыдущих операций кесарева сечения. Кровотечение наблюдалось во время операции кесарево сечение, производился хирургический гемостаз.
В 11,5%(6) случаях были индуцированные роды, в 50% (3) случаев по поводу тенденции к перенашиванию беременности, в 2 случаях по поводу дородового разрыва плодных оболочек, в одном случае - преэклампсии нетяжелой в сроке 40 недель. Из них у 66,7% (4) было оперативное родоразрешение, показаниями для операции кесарево сечение явились слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения и угрожающие состояния плода. Во время операции кесарева сечения по поводу атонии матки проводился хирургический гемостаз; у 33,3% (2) вагинальные роды (одни роды закончились вакуум-экстракцией плода по поводу угрожающего состояния плода), в раннем послеродовом периоде атония матки и разрывы мягких тканей родовых путей (влагалища и промежности), в обеих случаях производились ручные обследования полости матки и ушивание разрывов мягких тканей родовых путей.
Предлежание плаценты - 9,6% (5), из них до 37 недель 80% (4), 1 плановая операция, 4 беременных со сроками до 37 недель поступили с кровотечением, производился хирургический гемостаз.
ЭКО-индуцированных беременностей было 7,7% (4), из них трое двойней и одна одноплодная беременность, все родоразрешены оперативным путем (тазовые предлежания плодов, рубец на матке после лапароскопической миомэктомии). У двоих с двойней кровотечение наблюдалось во время операции, производился хирургический гемостаз (О-Лири и Б-Линча), у третьей двойни кровотечение началось в раннем послеоперационном периоде производилась вакуум аспирация сгустков крови из полости матки и выскабливание полости матки. В одном случае у одноплодной ЭКО-индуцированной во время операции хирургический гемостаз был без эффекта, произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков.
В 3,8% (2) случаев - беременность осложнилась гестационный пиелонефрит, ГСД, гестационная артериальная гипертензия, маловодие; в 1случае наблюдалось многоводие и в 1 случае плотное прикрепление плаценты.
В группе сравнения течение беременности осложнилось: плацентарными нарушениями -12% (3); преэклампсией нетяжелой - 8% (2), ДРПО - 8% (2); гестационным пиелонефритом - 4% (1); гестационным диабетом - 4% (1); многоводием - 4% (1) (таблица 2).
Таблица - Осложнения течения беременности._
№ Основная группа Группа сравнения
Осложнения % Абс число % Абс число
1 Преэклампсия 19,2 10 8 2
2 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение 15,3 8
3 Индукция родов 11,5 6 8 2
4 Предлежание плаценты, кровотечение 9,6 5 - -
5 Плацентарные нарушения 9,6 5 12 3
6 Многоплодная беременность, ЭКО индуцированные 7,7 4
7 Гестационная артериальная гипертензия 3,8 2
8 Гестационный диабет 3,8 2 4 1
9 Гестационный пиелонефрит 3,8 2 4 1
10 Абсолютное маловодие 3,8 2 4 1
11 Умеренное многоводие 1,9 1 - -
12 Плотное прикрепление плаценты 1,9 1 - -
Роды осложнились диспропорцией размеров головки плода и таза (крупный плод) -11,5% (6); хориамнионитом в 7,7% (4); неправильными положениями плода в 7,7% (4); слабостью родовой деятельности в 5,8% (3); В группе сравнения осложнений в родах не было.
Среди женщин основной группы были родоразрешены операцией кесарево сечения в 78,8% (41), из них в сроках до 34 недель - 17% (7); от 35-36 недель 17% (7); 37-41 недель -58,5% (24); и свыше 41 недели - 7,3% (3). Вагинальные роды - 21,2% (11).
В группе сравнения все роды были через естественные родовые пути.
При анализе оказания объема хирургической помощи в 5,8% (3) случаев было произведены органоуносящие операции (экстирпация матки без придатков - 2, надвлагалищная ампутация матки-1), перевязка внутренних подвздошных артерий в 7,7% (4) случаев. Хирургический гемостаз - наложение гемостатических швов по О-Лири в 34,6% (18), компрессионные швы по Б-Линча в 19,2% (10) случаях (в сочетании с О-Лири), ручное обследование полости матки в 15,4% (8) случаях, выскабливание полости матки в одном случае, вакуум аспирация сгустков крови из полости матки в 2 случаях, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей в 9,6% (5) случаях.
Объем кровопотери при оперативном родоразрешении (41 случаев) составил: до 1 500,0 мл. - 73% (30); 1 600-2 000,0 мл. - 9,8% (4); 2 100-2 500,0 мл. - 7,3% (3); 2 600-3 000,0 мл. - 7,3% (3) и свыше 3 600,0 мл. - 2,4% (1).
При вагинальных родах (11 случаев): до 1 000,0 мл. - 45,5% (5); 1 100-1 500,0 мл. -36,4% (4) и 2 100-2 500,0 мл. - 18,1% (2).
Заключение
Таким образом, необходимо отметить, что современными особенностями факторов риска акушерских кровотечений является то, что все чаще наблюдаются следующие тенденции: возрастает частота кровотечений, связанных с преэклампсией, HELLP -синдромом, преждевременной отслойкой плаценты, предлежанием плаценты, синдромами потери плода с гематогенной тромбофилией, это свидетельствует о взаимосвязи между нарушениями процесса инвазии трофобласта и плацентации с наследственными и приобретенными формами нарушений гемостаза.
Список литературы:
1. Интенсивная терапия в акушерстве/Макацария А.Д., Червенака Ф.А., Бицадзе В.О. и др. - Алматы, 2017. - С. 47-100.
2. Клинические рекомендации «Акушерство и гинекология»/Адамян Л.В., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Филиппов О.С. - Москва, 2018. - С. 134-145.
3. Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения: профилактика и лечение//Акушерство и гинекология. - 2009. - № 3. - С. 15-20.
4. Акушерские кровотечения: пособие для врачей/ Репина М.А., Кузьминых Т.У., Зайнулина М.С. и др./Подред. Э. К. Айламазяна. - СПб.: Изд-во Н-Л., 2009. - 60 с.
5. Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве (Медицинская технология)/Сухих Г.Т., Серов В.Н., СавельеваГ.М. и др. -М, 2010. - 20 с.
6. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации: Протокол. - М., 2014. - 23 с.
7. Girard T., Mörtl M., Schlembach D. New approaches to obstetric hemorrhage: the postpartum hemorrhage consensus algorithm//Curr Opin Anaesthesiol. - 2014. - V. 27 (3). - P. 267-274.
8. Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК и СР № 17, 08.12.16, Послеродовое кровотечение.
9. Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК № 36, 27.12.17, Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
10. Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК № 36, 27.12.17, Патология плаценты.
Автор для корреспонденции Халмуратова Карлыгаш Жолдаскызы - ассистент, магистр медицины
кафедры акушерства и гинекологии № 2 НАО «МУА»; karligash_hal@mail.ru.
