CC BY
30УДК 616.127-005.8-085
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА СТРАТЕГИИ РЕПЕРФУЗИИ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С
ПОДЪЕМОМ ST
Доля Е. М., Гаффарова А. С.
Кафедра внутренней медицины № 2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Доля Елена Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: dolyalena@yandex.ru For correspondence: Elena M.Dolya, PhD, Associate Professor of the Department of Internal Medicine No.2, Medical Academy named afterS. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: dolyalena@yandex.ru
Information about authors:
Dolya E. M., orcid.org/0000-0002-0766-3144
Gaffarova A. S., orcid.org/0000-0001-8757-9585
РЕЗЮМЕ
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКС СП ST) является ургентным жизнеугрожающим состоянием, требующим безотлагательного проведения терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего развития некротических изменений в сердечной мышце.
На сегодняшний день наиболее эффективным методом ликвидации окклюзии коронарных артерий является проведение первичного чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием инфаркт-ассоциированной артерии в течение 120 минут от манифестации клинических проявлений. В связи с невозможностью проведения первичного ЧКВ всем пациентам с ОКС СП ST ввиду отсутствия необходимой инфраструктуры в медицинских учреждениях и транспортного обеспечения в Российской Федерации в качестве метода реперфузии ишемизированного участка миокарда наиболее часто применяют традиционную тромболитическую терапию (ТЛТ). Препараты, применяемые при ТЛТ, способны вызывать серьезные осложнения, связанные с повышением риска кровотечений. В качестве альтернативы ТЛТ при невозможности выполнения первичного ЧКВ в современных исследованиях показана высокая эффективность и безопасность «фармакоинвазивной стратегии», суть которой заключается в проведении первоначальной ТЛТ тенектеплазой с дальнейшим осуществлением ЧКВ в течение 24 часов.
«Фармакоинвазивная стратегия» является перспективным направлением терапии ОКС СП ST, позволяющим снизить такие риски, как тромбирование стентов, наблюдаемые при первичном ЧКВ, и геморрагические осложнения ТЛТ, что обеспечивает надежную реперфузию миокарда наряду с оптимизацией лечебного процесса.
Ключевые слова: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; тромболитическая терапия; чрезкожное коронарное вмешательство; «фармакоинвазивная терапия».
MODERN ASPECTS OF THE CHOICE OF THE MYOCARDIUM REPERFUSION STRATEGY IN ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST ELEVATION
Dolya E. M., Gaffarova A. S.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Acute coronary syndrome with ST segment elevation (STE-ACS) is an urgent life-threatening condition requiring immediate therapeutic measures aimed at preventing further development of necrotic changes in the heart muscle.
To date, the most effective method of eliminating coronary artery occlusion is to perform a primary percutaneous coronary intervention (PCI) with the stenting of the infarct-associated artery within 120 minutes after the clinical manifestations. Due to the impossibility of conducting primary PCI for all patients with STE-ACS, in view of the lack of necessary infrastructure in medical institutions and transportation in the Russian Federation, traditional thrombolytic therapy (TLT) is most often used. Medications used in TLT can cause serious complications associated with an increased risk of bleeding. "Pharmacoinvasive strategy" has shown high efficiency and safety in modern studies; and it may be an alternative to TLT when it is impossible to perform primary PCI, the essence of which is to carry out the initial TLT by tenecteplase followed by PCI for 24 hours.
"Pharmacoinvasive strategy" is a promising development of STE-ACS therapy, which allows reducing such risks as thrombosis of stents observed in primary PCI and hemorrhagic complications of TLT, thus ensuring reliable myocardial reperfusion along with optimization of the therapeutic process.
Key words: acute coronary syndrome with ST segment elevation; thrombolytic therapy; percutaneous coronary intervention; "pharmacoinvasive strategy".
Причиной развития ОКС СП 8Т является острая тромботическая окклюзия эпикардиальных коронарных артерий, что приводит к трансмураль-ной ишемии миокарда с дальнейшим развитием некротических изменений, объем поражения при этом зависит от возможности дальнейшей репер-фузии вовлеченного в патологический процесс региона [1].
На сегодняшний день наиболее эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии у больных ОКС СП 8Т является первичное ЧКВ со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии, выполненное в течение 120 минут или в течение 90 минут от первого медицинского контакта, если от времени появления боли за грудиной не прошло 3 часа (1А) [2; 3]. При невозможности выполнения ЧКВ больным в течение рекомендованного времени - в первые 2 часа от первого медицинского контакта - необходимо проведение тромболитической терапии в течение первых 12 часов от появления симптомов, при этом возможность эффективного применения инвазивных методов лечения не уменьшается по истечении времени «идеального терапевтического окна» и даже увеличивается [4].
Инвазивная стратегии лечения ОКС СП 8Т является приоритетной в странах с высоким валовым внутренним продуктом, отражающим уровень благосостояния государства, и развитой транспортной инфраструктурой, таких как Норвегия, Германия, Франция, Швеция, что значительно снижает риск летального исхода и постинфарктных осложнений у данной группы больных [5].
Российская Федерация занимает значительную территорию, обладает слаборазвитой транспортной и медицинской инфраструктурой, вследствие чего не всегда предоставляется возможность доставить пациентов с ОКС СП 8Т в стационары, оснащенные технической базой для осуществления первичного ЧКВ.
Учитывая существующие проблемы и необходимость оптимизации лечебного процесса, для Российской Федерации может стать актуальной «фармакоинвазивная стратегия», согласно которой изначально применяют традиционную ТЛТ, что обеспечивает раннюю своевременную репер-фузию, осуществляемую на догоспитальном этапе, с дальнейшим проведением ЧКВ как более эффективного и надежного метода восстановления кровотока инфаркт-ассоциированной коронарной артерии [6].
Цель данного исследования: сравнение эффективности применения ТЛТ и первичного ЧКВ для лечения ОКС СП 8Т и оценка возможности и целесообразности их комбинированного применения в виде «фармакоинвазивной терапии».
Тромболитическая терапия.
Целью лечения ОКС СП 8Т является осуществление восстановления кровотока ишемизирован-ной сердечной мышцы, для чего показано применение тромболитических препаратов, которые обладают высокой специфичностью, низкой степенью иммуногенности и более удобны в применении, что определяет их преимущества перед инвазив-ными методами лечения [7].
Стрептокиназа является первым тромболити-ческим препаратом, применявшимся при ОКС СП 8Т. Механизм действия стрептокиназы заключается во взаимодействии с плазминогеном, в результате чего формируется «активаторный комплекс», являющийся катализатором реакции отщепления пептида плазминогена с образованием плазмина, способный к лизису фибрина с последующим расщеплением тромбов.
Ограничение использования стрептокиназы в настоящее время обусловлено низкой фибрино-специфичностью, в связи с чем повышается риск кровотечений, и высокой иммуногенностью, что требует дополнительного приема антигистамин-ных препаратов и глюкокортикоидов. Применение стрептокиназы является неудобным для бригад скорой помощи и затрудняет проведение экстренной терапии в связи с необходимостью медленного внутривенного введения с одновременным контролем тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [7; 8].
Альтеплаза по химической структуре является гликопротеином, аналогом тканевого фактора активатора плазминогена (ТАП), синтезированного с применением рекомбинантной ДНК-технологии. При соединении с фибрином данный гликопро-теин стимулирует превращение плазминогена в плазмин. Альтеплаза имеет преимущество перед стрептокиназой, поскольку при ее применении отмечается более частое достижение реперфузии миокарда, снижается риск частоты осложнений инфаркта миокарда (ИМ) и летальность, при этом наблюдается лучшая переносимость препарата [9]. Трудности в применении альтеплазы на догоспитальном этапе связаны с необходимостью сочетания болюсного введения и инфузии с изменяющейся скоростью.
Ретеплаза является более удобной в применении по сравнению с альтеплазой, так как возможно введение препарата в виде двух болюсов с интервалом 30 мин, при этом эффективность сопоставима с альтеплазой [10]. Ретеплаза отсутствует в российских рекомендациях.
Тенектеплаза - фибринспецифический ре-комбинантный препарат активатораплазминоге-на, производное эндогенного ТАП, модифицированное в 3 участках. Тенектеплаза обладает более высоким сродством к фибрину и устойчивостью
к действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I по сравнению с внутренним ТАП. Данный препарат, взаимодействуя с нерастворимыми фибриновыми нитями тромба, селективно катализирует реакцию превращения связанного с тромбом плазминогена в плазмин, что приводит к разрушению фибриновой основы тромба. В исследовании А88БЫТ-2 была обнаружена высокая эффективность тенектеплазы и снижение риска развития геморрагических осложнений по сравнению с группой альтеплазы. При этом следует отметить удобство в применении. Необходимо произвести болюсное однократное введение, что сводит к минимуму ошибки дозирования препарата и соответственно облегчает проведение тромболизиса в условиях догоспитального этапа в карете скорой помощи [2; 11].
При проведении ТЛТ необходимо назначение других антитромботических препаратов.
1. Двойная антиагрегантная терапия:
ацетилсалициловая кислота со стартовой нагрузочной дозой 150-500 мг, с дальнейшим постоянным приемом в дозе 75-100 мг перорально;
Клопидогрел назначают в нагрузочной дозе 300 мг, в возрасте 75 лет - 75 мг без нагрузочной дозы.
2. Антикоагулянты: 1 из указанных ниже препаратов применяют в течение 2-8 суток.
• Нефракционированный гепарин в дозе 60 ЕД/кг внутривенно болюсно, но не более 4000 ЕД, с дальнейшей инфузией 12 ЕД/кг, скорость введения не должна превышать 1000 ЕД/ч в течение 24-48 часов. Целевое значение АПТВ 50-70 секунд.
• Эноксапарин натрия пациентам в возрасте моложе 75 лет вводят 30 мг болюсно внутривенно, затем через 15 мин подкожно 1 мг/кг каждые 12 часов, 2 первые дозы не превышают 100 мг. Если возраст пациента старше 75 лет, препарат вводят подкожно в дозе 0,75 мг/кг, первые две дозы не должны превышать 75 мг.
• Фондапаринукс натрия вводят болюсно в дозе 2,5 мг в/в, затем в течение 8 дней нахождения в стационаре подкожно 2,5 мг 1 р/сут.; рекомендован в случае проведения ТЛТ стрептокиназой при наличии соответствующих показаний.
• Применение бивалирудина в сочетании со стрептокиназой обеспечивает снижение частоты повторных инфарктов без значимого увеличения риска кровотечений, комбинации данного препарата с фибрин-специфичными тромболитиками не были исследованы.
Положительным моментом применения анти-тромботических препаратов является повышение эффективности тромболитической терапии. Суще-
ственным недостатком, ограничивающим данную тактику лечения, является повышение риска геморрагических осложнений, что требует тщательного изучения противопоказаний ТЛТ.
Абсолютные противопоказания применения ТЛТ:
• внутричерепные кровоизлияния;
• повреждения внутримозговых сосудов;
• внутричерепные злокачественные неопластические процессы;
• ишемический инсульт в предшествующие 3 месяца;
• подозрение на диссекцию аорты;
• кровотечение и геморрагический диатез;
• травма лица или значительная ЧМТ в последние 3 месяца;
• внутримозговая или интраспинальная операция, проведенная в течение предшествующих 2 месяцев;
• фармакорезистентная тяжелая артериальная гипертензия.
• Относительные противопоказания к осуществлению ТЛТ:
• наличие в анамнезе плохо контролируемой хронической артериальной гипертензии;
• систолическое артериальное давление (АД) на момент медицинского контакта >180 и диастолическое АД > 110 мм рт. ст.;
• ишемический инсульт, с момента наступления которого прошло 3 месяца;
• деменция;
• другие внутричерепные патологии, не указанные в абсолютных противопоказаниях;
• травматическая или продолжительная сердечно-легочная реанимация;
• большое хирургическое вмешательство в ближайшие 3 недели;
• внутреннее кровотечение в предшествующие 2-4 недели;
• пункция несдавливаемых сосудов;
• беременность;
• язва желудка;
• пероральный прием антикоагулянтов [2; 3].
Остается открытым вопрос о проведении ТЛТ в случае наличия противопоказаний и отсутствия альтернативного метода реперфузии в связи с существующими коронарными рисками и развитием угрожающих жизни кровотечений.
ТЛТ улучшает прогноз у пациентов, у которых диагностирован ОКС СП 8Т с учетом соответствующих электрокардиографических критериев, включая полную блокаду левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) и изменений, полученных при снятии дополнительных отведений, при соблюдении сроков ее проведения: в течение 12 ч от появления симптомов при сохраняющейся элевации сегмен-
та 8Т или предположительно впервые возникшей ПБЛНПГ [2; 3]. Эффективность тромболизиса проявляется независимо от пола, возраста, артериального давления, частоты сердечных сокращений, наличия предшествующих инфарктов миокарда (ИМ) и сахарного диабета [12].
В условиях ограниченного времени в течение 2-3 ч от момента критической ишемии миокарда восстановление кровотока ишемизированного миокарда является более приоритетной задачей, нежели выбор способа достижения реперфузии (тромболизис, ЧКВ, аортокоронарное шунтирование). Проведение ЧКВ в этом интервале времени обеспечивает лучший клинический результат, но эффективность первичного ЧКВ значительно снижается при увеличении промежутка времени от начала симптомов ИМ и началом операции, в связи с чем пациентам, которым не представляется возможным осуществление ЧКВ в установленный промежуток времени, показана ТЛТ.
Первичное ЧКВ.
Первичное ЧКВ было разработано в качестве альтернативного ТЛТ метода лечения ОКС СП 8Т [13]. Исследования показали, что ЧКВ обеспечивает более надежную реперфузию инфаркт-ассо-циированной артерии. При применении ЧКВ значительно снизилась частота летальных исходов, реинфарктов и нарушений мозгового кровообращения в виде инсультов, при этом уменьшается срок необходимости нахождения в стационаре и стоимость лечения больных [14].
Эффективность лечения повысилась в связи с разработкой стентов с лекарственным покрытием и новых антикоагулянтов, а также с совершенствованием техники выполнения операции, что привело к снижению летальности больных с ОКС СП 8Т до 2-4 % [15]. После реперфузии ишемизирован-ных тканей восстанавливается доставка кислорода в пораженные участки, что сопровождается высвобождением активных форм кислорода, в результате чего запускается каскад реакций, вызывающих повреждение мембраны клеток, что, соответственно, активирует воспалительный процесс. Таким образом, проводимая терапия приводит к вторичному повреждению органов и тканей с развитием реперфузионного синдрома, степень выраженности которого варьирует в зависимости от распространенности и длительности ишемии, предшествовавшей реперфузии. Повторные ишемические атаки способствуют более легкому течению ИМ. В 5-10 % случаев ангиопластика коронарных артерий приводит в реокклюзии пораженных артерий, что повышает риск развития повторного ИМ на 3-5 %. При проведении стентирования происходит восстановление кровотока за счет устранения препятствия кровотоку в пораженной артерии в отличие
от коронарного шунтирования, при котором шунты накладывают дистальнее места стеноза [16].
Процедура имплантирования стентов сопровождается выраженным болевым синдромом, для купирования которого необходимо применение наркотических и ненаркотических анальгетиков. В то же время восстановление кровотока инфаркт-зависимой артерии, производимого при стентиро-вании, эффективно ликвидирует болевой синдром, наблюдающийся при ОКС СП 8Т [17].
Левожелудочковая недостаточность - это тяжелое осложнение инфаркта миокарда, встречающееся у 89 % пациентов с данной патологией, среди них 1 функциональный класс - у 74 %, 2-й и 3-й - у 8 %, 4-1 - у 7 %. После ЧКВ на седьмые сутки лево-желудочковая недостаточность отмечается у 17 % больных, в то время как при проведении традиционной ТЛТ она прослеживается у 64 % пациентов. Данный факт подтверждает эффективность стен-тирования в снижении риска развития левожелу-дочковой недостаточности у больных с ИМ [18]. В отношении развития застойной недостаточности кровообращения наблюдали снижение встречаемости 2 функционального класса и увеличение больных с первым функциональным классом. По фракции выброса (ФВ) оценивали сократительную способность миокарда, в результате чего было выявлено увеличение ФВ, но не настолько значительное, как при купировании левожелудочковой недостаточности [19].
Возникновение аритмий является одним из наиболее важных проявлений электрической нестабильности миокарда. Оценка нарушения ритма и проводимости регистрировались при мони-торировании на электрокардиографии (ЭКГ). В результате было обнаружено увеличение частоты мерцательной аритмии на 4 % в течение 7-10 суток после проведения первичного ЧКВ [20]. Тяжелым осложнением ишемической болезни сердца (ИБС) является кардиоэмболический инсульт при фибрилляции предсердий. В данном случае увеличение частоты и выраженности аритмии расценивается как проявление реперфузионного синдрома, купируемого бета-адреноблокаторами и кордаро-ном. Существуют данные, свидетельствующие об эффективности применения в данной ситуации препаратов магния, статинов, препаратов стероидной структуры и антикоагулянтов [21].
Изменения соединительнотканных компонентов стромы миокарда - это механическое осложнение ИМ, что является в свою очередь причиной нарушения кинетических свойств миокарда. Разрыв стенки сердца и межжелудочковой перегородки -крайняя степень проявления данного осложнения. Нарушения сократительной способности сердца, выявленные при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ), свидетельствуют о механическом ремо-
делировании сердца [22]. В связи с применением стентирования увеличилось количество больных с нормальной сократительной способностью сердца после перенесенного ОКС СП БТ.
Таким образом, наиболее прогрессивным и эффективным методом лечения острого инфаркта миокарда является установка стента в течение первых 3-12 ч, что позволяет снизить летальность, частоту и выраженность осложнений. Наиболее грозным осложнением ЧКВ является тромбоз стента, проявляющийся обширным инфарктом миокарда и требующий проведения «спасательного» ЧКВ. Данное осложнение было обнаружено у 7 % больных. «Спасательное» ЧКВ оказалось эффективным у 75 %, у 25 % был констатирован рецидив ИМ [23].
«Фармакоинвазивная стратегия» - метод ре-перфузии миокарда, который заключается в осуществлении догоспитального тромболизиса с последующим проведением ЧКВ для эффективного восстановления коронарного кровотока [24].
Для проведения ТЛТ тенектеплазу назначают в дозе, соответствующей весу пациента (30 мг при весе меньше 60 кг, 35 мг - при весе от 60 до 70 кг, 40 мг - при весе от 70 до 80 кг, 45 мг - при весе от 80 до 90 кг и 50 мг - если вес был равен или больше 90 кг) в комбинации с эноксапарином - 30 мг препарата внутривенно болюсно (пациентам старше 75 лет болюсное введение не осуществляется) с последующим подкожным введением из расчета 1 мг/кг массы тела (0,75 мг/кг для пациентов в возрасте >75 лет) каждые 12 ч. Антитромбоцитарная терапия включает: клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг (кроме пациентов >75 лет) с последующим приемом по 75 мг/сут., аспирин в дозе от 150 до 325 мг немедленно и затем от 75 до 325 мг/сут. В случае гемодинамической или электрической нестабильности, прогрессирующей ишемии, нарастания или стойкого подъема БТ-сегмента рекомендовано проведение экстренной коронарной ангиографии при необходимости безотлагательного коронарного вмешательства [25].
В исследованиях за первичную конечную точку были приняты летальный исход любого генеза, кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность и повторившийся в течение 30 дней ИМ [26]. Оценка эффективности и безопасности также включала в себя развитие ишемического инсульта, внутричерепного кровотечения, невнутричерепного кровотечения и других серьезных клинических событий.
Первичная конечная точка в группе пациентов с ТЛТ наблюдалась в 12,4 % случаев и у 14,3 % в группе с первичной ЧКВ. В случае группы ЧКВ более часто отмечалось развитие кардиогенного шока и застойной СН, другие конечные точки встречались с одинаковой частотой в обеих группах. Частота геморрагического и ишемического инсульта
была низкой в обеих исследуемых группах, но тем не менее первичные ишемические инсульты чаще встречались в группе тромболизиса [27].
Крупное исследование ASSENT-4 было направлено на исследование эффективности и безопасности комбинирования ТЛТ с ЧКВ по сравнению с ТЛТ. При этом было выявлено повышение смертности больных на 3 % у группы «фармакон-вазивной стратегии» по сравнению с ТЛТ, а также увеличение частоты первичной конечной точки в течение 90 дней на 6 % и инсультов - на 1,8 %. Это может быть связано с ранним проведением ЧКВ (в течение первых двух часов после проведения ТЛТ), что значительно увеличивает риск кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку. Неуспешность данного метода также можно объяснить недостаточной дозой абциксимаба, являющегося блокатором IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и с протромботическим эффектом ТЛТ. В то же время проведение ЧКВ после догоспитального этапа введением тромболитических препаратов снижало риск летального исхода по сравнению с исследованиями, в которых ЧКВ проводилось через меньший промежуток времени после ТЛТ [28]. В результате проведенных исследований можно сделать вывод, что нет доказательной базы, подтверждающей эффективность применения ЧКВ после догоспитального этапа в виде ТЛТ.
В исследовании промежуток времени между проведением тромболитической терапии и ЧКВ составил 84 мин и был короче, чем в других исследованиях.
Было выявлено снижение частоты первичной конечной точки с 24,4 % до 11,6 %, что связано со снижением рецидивов нестабильной стенокардии. Рассматривая частоту летальности, инсультов или больших кровотечений значимых различий обнаружено не было [29].
Исследование WEST включало 3 группы пациентов: первая группа пациентов получала полную дозу тенектеплазы, вторая группа также получала полную дозу тенектеплазы, при неэффективности которой в течение 12 часов от начала заболевания производили «спасительное» ЧКВ, при эффективности ТЛТ ЧКВ выполняли в течение 24 часов; третьей группе больных проводили первичную ЧКВ без ТЛТ. Комбинированная конечная точка включала летальные исходы, повторный ИМ, рефрактерную ишемию, хроническую сердечную недостаточность, кардиогенный шок или тяжелые желудочковые аритмии на 30-й день наблюдения [30]. В связи с коротким сроком исследований различий частоты возникновения конечной точки между всеми группами не было выявлено. Но следует указать, что частота летальных исходов была значительно ниже при проведении «фарма-коинвазивной терапии» (6,7 %) и первичной ЧКВ
(4 %) по сравнению с группой ТЛТ. Таким образом, была выявлена эффективность и целесообразность «фармакоинвазивной стратегии» при условии проведения ЧКВ с большим интервалом времени от осуществления ТЛТ [31]. Данные сведения были подтверждены и другими исследованиями, а именно TRANSFER-AMI и GRACIA-2, в результате чего было обнаружено, что более высокая эффективность «фармакоинвазивной стратегии» была достигнута в случае проведения ЧКВ после ТЛТ в течение 2-12 ч.
В исследовании NORDISTEMI проводили ТЛТ в виде тенектеплазы, ацетилсалициловой кислоты, эноксипарина и клопидогреля [32]. Далее пациенты были распределены в группу раннего инвазивно-го лечения с проведением ЧКВ в течение первых суток и группу консервативного лечения, при котором интервал времени между проведением ТЛТ и ЧКВ составил 3 суток. В первой группе испытуемых было определено меньшее количество летальных исходов, инсультов и повторных ИМ (6,0 % в сравнении с 15,9 %), различий в частоте кровотечений выявлено не было. Таким образом, наиболее целесообразно проведение ЧКВ не менее чем через 2 ч после ТЛТ [33].
В исследовании STREAM интервал времени между проведением эффективной ТЛТ и ЧКВ составил 6-24 ч, среднее время выполнения ЧКВ - 17 ч. В результате данного исследования была выявлена сопоставимая эффективность проведения первичного ЧКВ и проведения тромболизиса с применением современных антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратоа с дальнейшим ЧКВ в течение 3 часов от начала манифестации клинических симптомов в случае наличия противопоказаний к произведению первичной ЧКВ в течение 60 мин после первого медицинского контакта [34]. Частота летальных исходов, ассоциированных с кардиогенным шоком, застойной сердечной недостаточностью или рецидивом инфаркта миокарда, зарегистрированных в течение 30 дней, составила 12,4 % в группе «фармакоинвазивной стратегии» и 14,3 % в случае проведения первичной ЧКВ.
Низкая частота летальных исходов и рецидивов ИМ как в группе первичного ЧКВ, так и в группе «фармакоинвазивной стратегии» связана с тем, что все лечебные мероприятия выполнялись в исследовании согласно существующим Рекомендациям. Трети больным группы тромболизиса было произведено «спасительное» ЧКВ, что связано с отсутствием эффекта от проведения ТЛТ, остальной части больных было выполнено ЧКВ в интервале времени 24 ч от начала клинических проявлений ИМ [35].
При ТЛТ отмечается более короткое время задержки с преимуществом более часа от появления симптомов ИМ по сравнению с первичным ЧКВ. В
то же время в исследовании DANAMI-2 была выявлена большая эффективность проведения первичного ЧКВ по сравнению с ТЛТ, но в данном исследования различия во времени между проведением ТЛТ и первичного ЧКВ была значительно меньше, чем в исследовании STREAM [36].
Пациентам, которым была проведена ТЛТ, чаще проводят операцию по аортокоронарному шунтированию в связи с тем, что ангиография проводится у данной группы не экстренно и, соответственно, решение о реваскуляризации принимаются не в экстренных условиях. У пациентов группы тромболизиса реже развивается кардио-генный шок и сердечная недостаточность, но в то же время у данной группы больных в возрасте 75 лет и старше имеется повышенный риск внутри-мозговых геморрагий, что требует снижения дозы тенектеплазы.
В результате проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
• ТЛТ является традиционным наиболее часто применяемым в Российской Федерации методом лечения ОКС СП ST. При применении ТЛТ отмечается развитие большого количества осложнений, наиболее грозным среди которых является высокий риск кровотечений, что соответственно повышает летальность данной категории больных; в связи с вышесказанным необходимо заменить ТЛТ более эффективными и безопасными методами лечения;
• проведение незамедлительного первичного ЧКВ в течение 120 мин от начала манифестации симптомов ОКС СП ST в нашей стране затруднено в связи с имеющимися проблемами транспортировки пациентов в стационары, способные произвести данную процедуру, а также с дефицитом необходимой инфраструктуры для ее осуществления;
• в связи с отсутствием в Российской Федерации условий для повсеместного осуществления своевременного первичного ЧКВ всем больным с ОКС СП ST «фармакоинвазивная стратегия» является выгодной альтернативой рутинно проводимой ТЛТ, позволяющей снизить риск осложнений, наблюдаемых при проведении ТЛТ и ЧКВ, с обеспечением надежной реперфузии миокарда.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict ot declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шляхто Е. В., Петрищев Н. Н., Галагудза М. М., Власов Т. Д., Нифонтов Е. М. Кардиопротекция: фундаментальные и клинические аспекты. СПб.: НП-Принт; 2013:399.
2. Steg P. G., James S. K., Atar D.et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment
elevation. European Heart Journal. 2012;33(20):2569-2619.doi:10.21236/ada427523.
3. O'Gara P. T., Kushner F. G., Ascheim D. D. et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of American College Cardiology. 2013;61(4):78-140. doi:10.1161/cir.0b013e31828478ac.
4. Boersma E. Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and inhospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients.European Heart Journal. 2006; 27(7):779-788. doi:10.1093/eurheartj/ehi810.
5. Kristensen S. D., Laut K. G., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. European Heart Journal. 2014; 35(29):1957-1970. doi:10.1093/eurheartj/ehr427.
6. Armstrong P. W., Gershlick A. H., Goldstein P., et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation, N Engl J Med. 2013; 368:1379-1387. doi:10.1056/nejmoa1301092.
7. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.Lancet. 1988;2(8607):349-360. doi:10.1016/s0140-6736(88)92833-4.
8. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. GruppoItaliano per lo Studio della Streptochinasinell'Infarto Miocardico (GISSI). Lancet. 1986; 1(8478):397-402.doi:10.1016/0735-1097(89)90409-9.
9. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four fibrinolytic strategies for acute myocardial infarction. The New England Journal of Medicine. 1993; 329(10):673-682. doi:10.1056/nejm199309023291001.
10. GUSTO III investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. The New England Journal of Medicine. 1997;337(16):1118-1123.doi:10.1056/ nejm199710163371603.
11. Menon V., Harrington R. A., Hochman J. S., Cannon C. P., Goodman S. D., Wilcox R. G., Schünemann H. J., Ohman E. M. Thrombolysis and adjunctive therapy in acute myocardial infarction: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126(3 Suppl):549-575. doi:10.1378/chest.126.3_suppl.549s.
12. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from
all randomized trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group.Lancet. 1994; 343(8893):311-322.doi:10.1016/ s0140-6736 (94)91161-4.
13. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И., Голухова Е. З., Закарян Н. В. Стентирование венечных артерий при остром инфаркте миокарда - современное состояние вопроса. М.: Медицина; 2007:120.
14. Моисеев B. C. Болезни сердца. Руководство для врачей. М.: «Универсум Паблишинг»; 2001:463.
15. Windecker S., Stortecky S., Stefanini G.G., et al. Revascularisation vs. Medical Treatment in Patients With Stable Coronary Artery Disease: A Network Meta-Analysis. BMJ.2014;348:3859.doi:10.1136/bmj. g4605.
16. Гуревич М. А. Вопросы патогенеза и лечения сердечной недостаточности при инфаркте миокарда. Клиническая медицина. 2002;(4):5-20.
17. Alfonso F., Dutary J., Paulo M., Gonzalo N., et al. Combineduse of optical coherence tomography and intravascular ultrasound imaging in patients undergoing coronary interventions for stent thrombosis. Heart. 2012; 98(16):1213-1220. doi:10.1136/heartjnl-2012-302183.
18. El-Chami MF, Kilgo P, Thourani V, et al. New-onset atrial fibrillation predicts long-termmortality after coronary artery bypass graft. JAmCollCardiol. 2010;55(13):1370-1376.doi:10.4022/jafib.v2i1.576.
19. Васильева Е. Ю., Рязанкина Н. Б., Манчу-ров В. Н. и др. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на функцию эндотелия у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Креативнаякардиология. 2014; 3:24-28.
20. Miedema M.D., Newell M.C., Duval S.,et al. Causes of delay and associated mortality in patients transferred with ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation. 2011; 124(15):1636-1644. doi:10.1161/circulationaha.111.033118.
21. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R., et al. Guidelines ESCCfP. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. EurHeart J. 2012; 33(21):2719-2747. doi:10.1093/eurheartj/eht027.
22. Sesselberg H.W., Moss A.J., McNitt S., et al. Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy. Heart Rhythm. 2007; 4(11):1395-102. doi:10.1016/j. hrthm.2007.07.013.
23. Zhu J., Wang C., Gao D., et al. Meta-analysis of amiodarone vs. beta-blocker as a prophylactic therapy against atrial fibrillation following cardiac surgery.
Intern Med J. 2012;42(10):1078-1087. doi:10.1111/ j.1445-5994.2012.02844.x.
24. Steg P.G., James S.K., Atar D., et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation. Eur Heart J. 2012; 33:2569-2619.
25. O'Gara P. T., Kushner F. G., Ascheim D. D., et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):78-140. doi:10.1161/ cir.0b013e3182742c84.
26. Armstrong P. W., Boden W. E. Reperfusion paradox in ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2011; 155:389-391. doi:10.7326/0003-4819-155-6-201109200-00008.
27. Armstrong P.W., Gershlick A., Goldstein P., et al. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Am Heart J. 2010; 160(1):30-35. doi:10.1016/j.ahj.2010.04.007.
28. Larson D. M., Duval S., Sharkey S. W., et al. Safety and efficacy of a pharmacoinvasive reperfusion strategy in rural STelevation myocardial infarction patients with expected delays due to long-distance transfers. Eur Heart J. 2012; 33:1232-1240. doi:10.1093/ eurheartj/ehr403.
29. Harrell F.E. Jr. Hmisc: Harrell Miscellaneous -R package, version 3.8-3. 2010.
Avaibleat: http ://cran.r-pro-ject. org/ package=Hmisc.
30. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary interventionin patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial.Lancet. 2006;367:569-578.doi:10.1016/s0140-6736(06)68147-6.
31. Le May M. R., Wells G. A., Labinaz M., et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am CollCardiol. 2005; 46:417-424. doi:10.1016/j. accreview.2005.10.049.
32. Armstrong P.W., WEST Steering Committee. A comparison of pharma- cologic therapy with/without timely coronary intervention vs primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur HeartJ. 2006; 27:1530-1538. doi:10.1093/eurheartj/ehl088.
33. Cantor W., Fitchett D., Borgundvaag B., et al., for the TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine Early Angioplasty after Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction. NEngl J Med. 2009; 360(26):2705-2718. doi:10.1056/nejmoa0808276.
34. Fernandez-Aviles F., Alonso J.J., Pena G., et al. Primary angioplasty vs early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority,randomized, controlled trial. Eur Heart J. 2007; 28:949-960. doi:10.1093/eurheartj/ehl461.
35. Boehmer E., Hoffmann P., Abdelnoor M., et al. Efficacy and Safety of Immediate Angioplasty Versus Ischemia-Guided Management After Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction in Areas With VeryLong Transfer Distances. Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am CollCardiol. 2010; 55:102-110. doi:10.1016/j.jacc.2009.08.007.
36. Andersen H. R., Nielsen T. T., Rasmussen K., et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003; 349:733-742. doi: 10.1016/j. accreview.2003.09.001.
37. Kaul S., Diamond G. A., Weintraub W. S. Trials and tribulations of non-inferiority: the ximelagatran experience. J Am CollCardiol. 2005;46:1986-1995. doi:10.1016/j.jacc.2005.07.062.
REFERENCES
1. Shlachto E.V., Petrishchev N.N., Gagaudza M.M., Vlasov T.D., Nifontov E.M. Cardioprotection: fundamental and clinical aspects. Saint-Petersburg: NP-Print; 2013:399. (In Russ).
2. Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation. European Heart Journal.2012,33(20):2569-2619. doi:10.21236/ada427523.
3. O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of American College Cardiology. 2013,61(4):78-140. doi:10.1161/cir.0b013e31828478ac.
4. Boersma E. Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and inhospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients.European Heart Journal. 2006;27(7):779-788. doi:10.1093/eurheartj/ehi810.
5. Kristensen S.D., Laut K.G., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. European Heart Journal. 2014,35(29):1957-1970. doi:10.1093/eurheartj/ehr427.
6. Armstrong P.W., Gershlick A.H., Goldstein P., et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation, N Engl J Med. 2013;368:1379-1387. doi:10.1056/nejmoa1301092.
7. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet, 1988, 2(8607): 349-360. doi:10.1016/s0140-6736(88)92833-4.
8. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. GruppoItaliano per lo Studio dellaStreptochinasinell' InfartoMiocardico(GISSI).Lancet. 1986;1(8478):397-402. doi:10.1016/0735-1097(89)90409-9.
9. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four fibrinolytic strategies for acute myocardial infarction. The New England Journal of Medicine, 1993;329(10):673-682. doi:10.1056/nejm199309023291001.
10. GUSTO III investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction.The New England Journal of Medicine. 1997;337(16):1118-1123. doi:10.1056/ nejm199710163371603.
11. Menon V., Harrington R.A., Hochman J.S., Cannon C.P., Goodman S.D., Wilcox R.G., Schunemann H.J., Ohman E.M. Thrombolysis and adjunctive therapy in acute myocardial infarction: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):549-575. doi:10.1378/chest.126.3_suppl.549s.
12. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group.Lancet. 1994;343(8893):311-322. doi:10.1016/ s0140-6736(94)91161-4.
13. Bokeria L.A., Alekyan B.G., Buziashvili U.I., Goluchova E.Z., Zkaryan N.B. Stenting of coronary arteries of acute myocardial infarction - modern state of the matter. Moscow: Medicine; 2007:120. (In Russ).
14. Moiseev V.S. Heart diseases. Guidelines for doctors. Moscow: "Universum publishing"; 2001: 463. (In Russ).
15. Windecker S., Stortecky S., Stefanini G.G., et al. Revascularisation vs. Medical Treatment in Patients With Stable Coronary Artery Disease: A Network Meta-Analysis. BMJ. 2014;348:3859. doi:10.1136/bmj. g4605.
16. Gurevich M.A. Questions of the pathogenesis and treatment of heart failure in myocardial infarction. Clinical medicine. 2002;4:15-20. (In Russ).
17. Alfonso F., Dutary J., Paulo M., Gonzalo N., et al. Combineduse of optical coherence tomography and intravascular ultrasound imaging in patients undergoing coronary interventions for stent thrombosis. Heart. 2012; 98(16):1213-20. doi:10.1136/ heartjnl-2012-302183.
18. El-Chami MF, Kilgo P, Thourani V, et al. New-onset atrial fibrillation predicts long-termmortality after coronary artery bypass graft. J Am CollCardiol. 2010;55(13):1370-6. doi:10.4022/jafib.v2i1.576.
19. Vasilyeva E.U., Ryasankina N.B., Manchurov V.N. et al. The effect of distant ischemic preconditioning on endothelial function in patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation. Creative cardiology. 2014;3:24-28. (In Russ).
20. Miedema M.D., Newell M.C., Duval S., et al. Causes of delay and associated mortality in patients transferred with ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation. 2011 ; 124( 15): 1636-1644. doi:10.1161/circulationaha.111.033118.
21. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R., et al. Guidelines ESCCfP. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012;33(21):2719-2747. doi:10.1093/eurheartj/eht027.
22. Sesselberg H.W., Moss A.J., McNitt S., et al. Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy. Heart Rhythm. 2007;4(11):1395-102. doi:10.1016/j. hrthm.2007.07.013.
23. Zhu J., Wang C., Gao D., et al. Meta-analysis ofamiodarone vs. beta-blocker as a prophylactic therapy against atrial fibrillation following cardiac surgery. Intern Med J. 2012;42(10):1078-1087. doi:10.1111/ j.1445-5994.2012.02844.x.
24. Steg P.G., James S.K., Atar D., et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation. Eur Heart J. 2012;33:2569-2619.
25. O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol. 2013;61(4):78-140. doi:10.1161/ cir.0b013e3182742c84.
26. Armstrong P.W., Boden W.E. Reperfusion paradox in ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2011;155:389-391. doi:10.7326/0003-4819-155-6-201109200-00008.
27. Armstrong P.W., Gershlick A., Goldstein P., et al. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Am Heart J. 2010;160(1):30-35. doi:10.1016/j.ahj.2010.04.007.
28. Larson D.M., Duval S., Sharkey S.W., et al. Safety and efficacy of a pharmacoinvasive reperfusion strategy in rural ST elevation myocardial infarction patients with expected delays due to long-distance
transfers. Eur Heart J. 2012;33:1232-1240. doi:10.1093/ eurheartj/ehr403.
29. Harrell F.E. Jr. Hmisc: Harrell Miscellaneous -R package, version 3.8-3. 2010. Avaible at: http://cran.r-pro-ject.org/package=Hmisc.
30. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006;367:569-578. doi:10.1016/s0140-6736(06)68147-6.
31. Le May M.R., Wells G.A., Labinaz M., et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am CollCardiol. 2005;46:417-424. doi: 10.1016/j. accreview.2005.10.049.
32. Armstrong P.W., WEST Steering Committee. A comparison of pharma- cologic therapy with/without timely coronary intervention vs primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J. 2006;27:1530-1538. doi:10.1093/eurheartj/ehl088.
33. Cantor W., Fitchett D., Borgundvaag B., et al., for the TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine Early
Angioplasty after Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2009;360(26):2705-2718. doi:10.1056/nejmoa0808276.
34. Fernandez-Aviles F., Alonso J.J., Pena G., et al. Primary angioplasty vs early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. Eur Heart J. 2007;28:949-960. doi:10.1093/eurheartj/ehl461.
35. Boehmer E., Hoffmann P., Abdelnoor M., et al. Efficacy and Safety of Immediate Angioplasty Versus Ischemia-Guided Management After Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction in Areas With Very Long Transfer Distances. Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on District treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am CollCardiol. 2010;55:102-110. doi:10.1016/j. jacc.2009.08.007.
36. Andersen H.R., Nielsen T.T., Rasmussen K., et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349:733-742. doi: 10.1016/j. accreview.2003.09.001.
37. Kaul S., Diamond G.A., Weintraub W.S. Trials and tribulations of non-inferiority: the ximelagatran experience. J Am CollCardiol. 2005;46:1986-1995. doi:10.1016/j.jacc.2005.07.062.
