CC BY
41СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
1 1 1 Сагдуллаев Н.Н. , Исламов Ш.Э. , Ахмедов З.Х. ,
Махматмурадова Н.Н.4
1 Сагдуллаев Нарзулло Норкелдиевич - ассистент, кафедра судебной медицины, Термезский филиал Ташкентская медицинская академия, г. Термез; Исламов Шавкат Эрйигитович - доктор медицинских наук,
доцент,
кафедра патологической анатомии, Самаркандский Государственный медицинский институт; Ахмедов Зафар Хамроевич - судебный эксперт, Республиканский центр судебной экспертизы Министерства
юстиции;
4Махматмурадова Наргиза Негматуллаевна - ассистент,
кафедра внутренней медицины № 4, Самаркандский Государственный медицинский институт,
г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: статья посвящена изучению современных аспектов врачебных ошибок. На основании изучения литературных источников выявлено, что существуют различные подходы к толкованию термина. Разработаны различные классификации врачебных ошибок, которые полностью не учитывают их виды в разрезе в разрезе специальности, сущность, причины возникновения, место допущения и влияние их на исход.
Ключевые слова: врачебная ошибка, сущность, причины возникновения, место допущения, исход.
Введение. В настоящее время возрастает интерес к анализу причин неблагоприятных исходов, происходящих из-за недостижения ожидаемого результата лечения пациента [2, 25]. При этом появляются субъекты, которые дублируют друг друга функции [16, 27].
В последние годы во всем мире все большее распространение получает так называемая доказательная медицина - ДМ (Evidence-Based Medicine). Принципы ДМ могут применяться при оценке качества МП. Данные ДМ предложено рассматривать как стандарт врачебных действий, а отклонение от этого стандарта - как врачебную ошибку, что не всегда оправдано [11, 28].
Исходя из этого, проблему врачебных недочетов нужно обсуждать, анализировать и проводить профилактические меры [19]. При этом диапазон толкований термина «врачебная ошибка» настолько широк, что включает диаметрально противоположные понятия [9, 26].
Проблема врачебных ошибок издавна существовала в медицине. За причинение вреда больному в древности врача могли изгнать из врачебного сообщества, а в законах Хаммурапи (XVIII в. до н.э.) были установлены наказания для неудачливых врачей.
В наше время масштабы распространенности врачебных ошибок огромны. Например, по официальным данным Института медицины США, из-за медицинских ошибок в американских госпиталях ежегодно погибают от 44 до 98 тыс. человек (причем есть данные, что на самом деле количество ошибок еще выше), а общие издержки из-за медицинских ошибок оцениваются в 17-29 млрд долл. США.
Согласно усредненным данным, полученным из различных исследований, до 13% случаев госпитализации пациентов является следствием негативных эффектов лечения или диагностики; почти 70% ятрогенных осложнений можно было бы избежать (в США такие осложнения охватывают около 13 млн госпитализированных пациентов ежегодно) [25, 29].
В 1996 году был опубликован отчет по США, по которому из-за медицинских ошибок число летальных исходов в больницах растет, особенно которые можно легко предотвратить, а это сказывается на отношениях врача и больного. В 2002 году в Канаде обществом акушер-гинекологов была принята новая программа, которая
направлена на улучшение безопасности пациента и качества его обслуживания [26].
Анализ ошибок, допускаемых медиками в странах Содружества и США позволил выделить 171 вид, учет которых при аккредитации медицинских центров, скажется на качестве оказываемой МП.
Учитывая глобальный их характер, Исполком ВОЗ в январе 2002 года принял специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил стратегию по повышению безопасности больных, в которой наметил основные меры по улучшению МП населению [27]. Хотя еще в 1992г. Европейское Бюро ВОЗ определило, что качественной следует считать МП, соответствующую стандарта медицинских технологий и удовлетворяющую потребностям пациента. При этом создание системы стандартизации в здравоохранении позволяет более активно влиять на ЛДП, регулировать и осуществлять контроль за деятельностью медицинских учреждений, обеспечивать защиту прав граждан в области охраны здоровья, разрабатывать нормативные документы с единым методологическим подходом, использовать это как средство объективной оценки и управления качеством МП [8]. Схожее мнение и у отечественных авторов [14].
Это позволяет заинтересованным странам получать достоверную информацию о продукции (услугах) в четкой и удобной форме, способствует совершенствованию качества услуг.
Становление системы стандартизации в здравоохранении наблюдается в медицине относительно объемов оказания МП с анализом допускаемых медицинских ошибок, в области лекарственного обращения, а также в сфере разработки и применения медицинской техники [5, 13].
В США существует процесс десятиступенчатого контроля и оценки качества МП, который признан краеугольным камнем эффективности обеспечения качества. В Испании и Португалии была разработана стратегия под названием -Иберийская программа подготовки кадров и выполнение
мероприятий по обеспечению качества первичной медико-санитарной помощи.
Авторы предлагают выделить три звена системы контроля: - со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества); - со стороны их потребителя (потребительский контроль качества); - со стороны организаций, которые не зависимы от вышеуказанных (внешний контроль качества). Медицинские стандарты подразделяют по: - административно - территориальному делению; - объектам стандартизации; - механизму использования. При этом вероятность отклонения от стандартов возрастает с увеличением числа пациентов и количества оказанных медицинских услуг.
С другой стороны, вводимые медико-экономические стандарты МП, ограничивают творческий подход врачебного персонала к разработке индивидуальных лечебно -диагностических методик в отношении конкретного больного [28].
Хотя уже разработаны и распространены методики, призванные оценивать качество МП, особенно результаты лечения, жалобы населения и экспертную оценку качества лечения.
Врачебная (медицинская) ошибка - это действия или бездействия врачей (либо другого медицинского персонала), которые причинили (или явно могли причинить) пациенту вред здоровью и нарушают нормативы медицинской помощи. Результатами врачебной ошибки могут быть осложнения течения заболевания, появление новых патологических состояний у пациента, причинение физических и нравственных страданий, более длительное течение заболевания, дополнительные расходы на лечение, неэффективное использование ресурсов здравоохранения и др.
Понятие врачебной ошибки в законе четко не определено. В действующем законодательстве говорится лишь о праве пациента на возмещение вреда, причиненного его здоровью
при оказании медицинской помощи (Закон РУз «Об охране здоровья граждан»).
Само понятие ошибки предполагает существование некоего образца или стандарта, от которого происходит отклонение. Если нет эталона «хорошей практики», то, в строгом смысле слова, невозможно говорить и о врачебных ошибках. Поэтому во многих случаях остаются сложности с идентификацией дефектов медицинской помощи. Для четкого определения врачебных ошибок нужны соответствующие правила хорошей практики или клинические стандарты.
Вместе с тем существует и множество совершенно очевидных случаев, для которых не требуется введение стандартов. Например, забытый в полости тела хирургический инструмент или тампон при операции является самоочевидной врачебной ошибкой [17].
В настоящее время принятой распространено определение врачебной ошибки, данное академиком И.В.Давыдовским: «Врачебная ошибка - это следствие добросовестного заблуждения врачей при выполнении врачебных обязанностей» [10]. Схожее мнение у Дерягина Г.Б. и его соавторов: «...с учетом отсутствия в действиях врача элементов недобросовестности, небрежности,
легкомыслия.» [4]. Работы, посвященные описанию и изучению этой проблемы, чаще стали появляться в 90-е годы. Изучены виды, частота, актуальность их в медицине [24].
По мнению В. И.Акопова, они по-разному проявляются у разных специалистов. У «агрессивных» - хирургов их всегда больше, чем у терапевтов, отличающихся консерватизмом; у реаниматологов, всегда работающих с тяжелыми больными, больше, чем у дерматологов. По данным патологической службы различных городов РФ, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов доходит до 20% и более [1]. Различными авторами предложено много классификаций врачебных ошибок. Существует известная классификация Ю. Т. Комаровского (1976), которая имеет очень
детализированный характер. Эта классификация группирует врачебные ошибки по нескольким рубрикам.
1. По виду:
1) диагностические (по заболеваниям и осложнениям, по качеству и формулировке диагнозов, по расхождению исходного и заключительного диагнозов);
2) лечебные (общие, тактические, технические);
3) организационные (административные, документационные, деонтологические).
2. По причинам:
1) субъективные (моральные и физические недостатки врача, недостаточная профессиональная подготовка, недостаточный сбор и анализ информации);
2) объективные (неблагоприятные особенности пациента и его заболевания, неблагоприятная внешняя обстановка, несовершенство медицинской науки и технологии).
3. По последствиям:
1) нетяжелые (временная потеря трудоспособности, ненужная госпитализация);
2) тяжелые (ненужное лечение, инвалидность, летальный исход).
4. По категориям, их критериям и возлагаемой ответственности:
1) заблуждение - не квалифицируется;
2) несчастный случай - имеет место при выполненных обязанностях врача, ненаказуем;
3) проступок - при нарушении врачебных обязанностей и нетяжелых последствиях ошибки, возможно административное расследование и дисциплинарное взыскание;
4) преступление - при нарушении долга врача и тяжелых последствиях ошибки, возможно уголовное преследование и наказание [17].
Причины расхождения диагнозов, которые могут обосновать ту или иную категорию расхождений, также можно подразделить [3].
А.В. Дёмина выделяет в практике терапевтической стоматологии ряд субъективных и организационных причин, наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений.
Ю.Ю. Лебеденко увеличение частоты гражданских исков в стоматологии связывает со следующим: 1) платный характер услуги при отсутствии федеральных стандартов, ее объема и качества; 2) большое количество частнопрактикующих врачей-стоматологов; 3) слабая пред- и последипломная подготовка специалистов; 4)правовая безграмотность медицинского персонала [1].
Исследователи отмечают значимость человеческого факторав большинстве медицинских ошибок при оказании МП пациентам [29].
R.K. Riegelman считает, что врачебные ошибки допускаются по двум причинам: поведению и недомыслию, а причины, по существу, - только субъективные [15].
Исследование, проведенное в Иране (2009), в котором участвовали 237 случайно выбранных медицинских сестер, дало следующие результаты: 64,55% опрошенных сестер сообщили, что совершали такие ошибки; кроме того, 31,37% ответили, что бывали на грани совершения ошибки. Наиболее частые виды ошибок - неправильная дозировка и неправильная скорость введения препарата [21].
Н.В. Эльштейн утверждает, что неполноценно собранный анамнез является самой частой причиной ошибки в диагностике.
По данным А.А. Дзизинского на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% в стационаре, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций [16].
Экстренно госпитализированные больные высказывались за улучшение отношения медицинского персонала к процессу лечения. Отказ больного или родственников от госпитализации был обусловлен плохими условиями в стационаре, невнимательным отношением со стороны медицинского персонала, отсутствием правильного ухода.
Среди причин дефектов ведения медицинских документов отмечаются условия объективного и субъективного характера [12]. Дефекты ведения историй болезней осложняются ошибками за счет сокращения и кодирования информации, неадекватности отражения прогностических показателей при постановке диагноза [6, 22].
Неблагоприятным исходам из-за врачебных недочетов среди специалистов различного профиля [18] и проблемам здравоохранения посвящены труды ряда ученых, с приведением примеров судебных разбирательств [7].
Увеличение числа диагностических ошибок при проведении методов профилактики, назначении лекарств, лечения, непосредственно сказываются на заболеваемости и смертности больных, в т.ч. в период новорожденности, с учетом безопасности процедур [23]. Можно их существенно снизить, но нельзя полностью ликвидировать [26].
По мнению Британской медицинской ассоциации (BMA -British Medical Assotiation), риск ошибок и несчастных случаев в клинической медицине можно рассматривать в виде пяти уровней (или перспектив), что должно помочь прояснить соответствующие обязанности медицинских работников.
1. Восприятие риска пациентом.
Часто пациенты имеют нереалистичные ожидания от медицинской помощи; поэтому задача врачей - помочь пациентам в более адекватной оценке риска при получении информированного согласия.
2. Риск, связанный с недостаточной компетентностью врачей.
К примеру, частой ошибкой является неправильный диагноз. В то же время затягивание постановки диагноза и избыточные исследования ведут к риску, связанному со слишком долгим ожиданием лечения.
3. Риск как результат системной ошибки.
В данном случае это не ошибка конкретного врача, а следствие серии различных взаимосвязанных событий,
связанных с особенностями функционирования целой системы медицинской помощи.
4. Риски могут быть связаны с экономией затрат на медицинскую помощь (что может привести к неиспользованию необходимых для оказания помощи ресурсов).
5. Неустранимые риски, связанные с самой клинической процедурой.
Даже если устранить риски предыдущих уровней, то остаются внутренние риски медицинского вмешательства, которые варьируют в связи с такими факторами, как пол, возраст, сопутствующие заболевания и т.п., и влияют на возможность больного получить пользу от медицинского вмешательства.
ВМА полагает, что подобное различение уровней может способствовать лучшему определению ответственности и обязанностей участников медицинской помощи (процесс которой нельзя оставлять непроясненным и недостаточно структурированным) [20, 30].
Выводы. Таким образом, анализ данных литературы показал, что любое медицинское вмешательство сопряжено с риском развития ошибок и возникновения неблагоприятного исхода. При этом, авторами научных исследований приводятся различные их виды, которые комплексно не подразделены. Не изучены вопросы причинно-следственных отношений их возникновения. Отмечаются особенности их развития на различных этапах оказания медицинской помощи, однако они конкретно не подразделены, и в разрезе специальностей недостаточно освещены и исследованы.
Список литературы
1. Абдувакилов Ж.У., Ризаев Ж.А. Биохимический маркеры соединительной ткани у больных хроническим воспалительным пародонтитом на фоне метаболического синдрома // Стоматология, 2018. № 1. С. 70.
2. Абдувакилов Ж.У., Ризаев Ж.А. Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта при метаболическом синдроме //Вюник проблем бюлоги i медицини, 2018. Т. 1. № 2 (144).
3. Ахророва Л.Б. Выбор хирургической тактики лечения больных острым парапроктитом // Вопросы науки и образования, 2021. С. 51-57.
4. Ахророва Л.Б. Современные принципы диагностики и комплексного лечения геморроя у беременных // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины, 2019. С. 5-7.
5. Газиев К.У. и др. Ампутации на уровне голени при критической ишемии у больных сахарным диабетом // Биология и интегративная медицина, 2021. № 1 (48).
6. Гиясов З.А., Исламов Ш.Э. Установление мест допущения дефектов медицинской помощи // Журнал «Судебная медицина». Москва, 2019. Т. 5 № 1. С. 29-32.
7. Имомов С.Т. и др. Ненадлежащее оказание медицинской помощи из-за ошибок в диагностике // Достижения науки и образования, 2020. № 2 (56). С. 68-70.
8. Исламов Ш.Э. и др. Дефекты оказания медицинской помощи в практике оториноларингологии // Достижения науки и образования, 2020. № 4 (58). С. 114-118.
9. Исламов Ш.Э. и др. Причины допущения дефектов медицинской помощи в деятельности педиатров, 2019. С. 66-70.
10. Исламов Ш.Э. Пробелы при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2010. Т. 96. № 5.
11. Набиев Б.Б., Худойбердиев Д.К. Анатомия плодных органов лимфоидной системы человека (обзор литературы) // Достижения науки и образования, 2020. № 16 (70).
12. Рахманова Н.А., Нормухамедова Н.А. Оценка качества оказания медицинской помощи в первичном звене
здравоохранения // Медицинский журнал Узбекистана. Ташкент, 2010. № 6. С. 75-78.
13. Тешаев Ш.Ж., Хасанова Д.А. Макроскопическое строение пейеровых бляшек тонкой кишки крысы и изменения кишки при воздействии хронического облучения // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал), 2020. Т. 4. № 1. С. 41-45.
14. Тешаев Ш.Ж., Хасанова Д.А. Сравнительная характеристика морфологических параметров лимфоидных структур тонкой кишки крыс до и после воздействия антисептика-стимулятора Дорогова фракции 2 на фоне хронической лучевой болезни // Оперативная хирургия и клиническая анатомия, 2019. Т. 3. № 2. С. 19-24.
15. Туксанова Д.И., Шарипова М.А. Особенности изменений показателей системного и органного кровотока у женщин при тяжёлой преэклампсией // Международный Казахско-Турецкий Университет "Современная медицина традиции и инновации". Казакстан, 2018. С. 151-155.
16. Хамдамов Б.З., Сайфиддинов С.И. Оптимизация методов местного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 31. С. 22-24.
17. Хамдамов Б.З., Тешаев О.Р., Мардонов Ж.Н. Пути профилактики послеоперационных осложнений при лечении синдрома диабетической стопы //Журнал теоретической и клинической медицины, 2015. № 2. С. 48 -50.
18. Хамдамов Б.З., Тешаев Ш.Ж., Хамдамов И.Б. Усовершенствованный способ ампутации на уровне голени при тяжелых формах синдрома диабетической стопы // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал), 2020. Т. 4. № 2. С. 37-40.
19. Хамидова Н.К., Рузиева М.Х., Файзиев Х.Б. Антропометрические параметры детей с различными
пороками сердца (обзор литературы) // Вестник науки и образования, 2020. № 24-3 (102). C. 96-101.
20. Харибова Е.А., Тешаев Ш.Ж. Морфологические особенности нейронов верхнего и нижнего экстрамуральных узлов блуждающего нерва человека в различные возрастные периоды // Журнал неврологии и нейрохирургических исследований, 2020. Т. 1. № 3.
21. Ходжиева Д.Т., Ахматова Н.Р. Заболевания щитовидной железы и цереброваскулярные заболевания // Журнал неврологии и нейрохирургических исследований, 2021. № Special 1.
22. Ходжиева Д.Т., Хайдарова Д.К., Хайдаров Н.К. Биофизические основы возникновения сирингомиелии: современные воззрения // Журнал неврологии и нейрохирургических исследований, 2020. Т. 1. № 3.
23. Abduraupov Z.A., Islamov S.E., Sherbekov B.E. Causes of improper medical care // Biomedical, clinical and social issues of human health and pathology, 2019. С. 541-543.
24. Giyasov Z.A., Islamov S.E. Determination of places of admission of medical care defects // Russian Journal of Forensic Medicine, 2019. Т. 5. № 1. С. 29-32.
25. Islamov Sh.E. Subjectivity in defects in rendering medical aid // European science review, Vienna, 2018. № 11-12. P. 9597.
26. Rizaev J.A., Maeda H., Khramova N.V. Plastic surgery for the defects in maxillofacial region after surgical resection of benign tumors // Annals of Cancer Research and Therapy. 2019. Т. 27. № 1. С. 22-23.
27. Rizaev J.A., Rizaev E.A., Akhmadaliev N.N. Current View of the Problem: A New Approach to Covid-19 Treatment // Indian Journal of Forensic Medicine & Toxicology, 2020. Т. 14. № 4.
28. Kamalova M.I., Islamov S.H.E. Morphological features of ischemic and hemorrhagic brain strokes //European journal of molecular medicine, 2021. Т. 1. № 1.
29. Khamidova N.K. et al. Morphometric characteristics of parameters of physical development of children with various
heart diseases 2021. T. 48. №
7. P. 137-142.
30. Khomidova N.R. et al. Treatment of hemorrhagic shock with obstetric bleeding // A new day in medicine, 2019. C. 272-277.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЦИДИВНОГО
ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ
1 "2 "l Бобоназаров С.Д. , Исламов Ш.Э. , Норжигитов А.М.
1Бобоназаров Самаритдин Даминович - ассистент; Исламов Шавкат Эрйигитович - доктор медицинских наук,
доцент;
Норжигитов Азамат Мусакулович - ассистент, кафедра патологической анатомии, Самаркандский Государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: статья посвящена клинико-морфологической характеристике рецидивного эхинококкоза легких. Непосредственные осложнения после операции отмечались у 6 (11,3%) больных. Анализ морфологических характеристик эхинококковых кист легких показал, что рецидивный эхинококкоз чаще всего встречался при Echinococcus veterinorum (50,9%), Echinococcus hominis (37,7%), а при Echinococcus acephalocystis рецидивов заболевания не наблюдается, а если и встречались (6 - 11,3%), то связано с реинвазией паразита.
Ключевые слова: эхинококкоз легких, морфологические модификации, хирургическое лечение.
Введение. Эхинококкоз человека продолжает оставаться тяжелым паразитарным заболеванием. По данным ВОЗ и ряда других источников, отмечается широкое его распространение и значительное увеличение заболеваемости среди населения [3-15; 20-29].
