CC BY
49
РЕШЕНИЯ АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ АЛЛЕРГОЛОГИИ В РОССИИ
ЯНВАРЬ ■
* оТЬ I ИМЙПШМ
НОЗОЛОГИИ
Современные аспекты
Распространенность аллергических заболеваний в России и во всем мире заставляет нас серьезно задуматься над этой проблемой, но особую тревогу вызывают опасные формы аллергических реакций, которые могут стоить человеку жизни. Огромное внимание уделяется выбору и регистрации лекарственных препаратов, которые способствуют снижению симптомов, контролю и профилактике данного заболевания. Но главный вопрос, который нуждается в государственном урегулировании, — это доступность лекарственного обеспечения, а особенно для льготной категории пациентов. Чтобы узнать экспертное мнение в решении данных вопросов, мы побеседовали с вице-президентом Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, членом Всемирной аллергологи-ческой организации, главным врачом клиники ФГБУ «ГНЦ Института иммунологии» ФМБА России, доктором медицинских наук, профессором Наталией Ивановной ИЛЬИНОЙ.
28
— Уважаемая Наталия Ивановна, по данным ВОЗ, за последние 30 лет аллергические болезни, в т. ч. бронхиальная астма, стремительно развиваются во всем мире. Как Вы оцениваете актуальность проблемы в России? — Действительно, аллергические заболевания в настоящее время представляют серьезную проблему для практического здравоохранения. Их распространенность за последние несколько лет увеличилась во всем мире. По данным Всемирной аллергологической организации (WAO), до 40% населения планеты страдает тем или иным аллергическим заболеванием. В России данные широкомасштабных эпидемиологических исследований показывают, что распространенность аллергических заболеваний составляет от 20 до 35% в зависимости от региона. Проблема состоит в том, что существует определенная дискор-дантность между данными популяцион-ных эпидемиологических исследований и данными регистра Минздрава. По данным регистра Минздрава, аллергические заболевания редко превышают 1—1,5%, независимо от региона. Основными причинами гиподиагностики являются низкая доступность специализированной помощи и плохая информированность врачей первичного звена в области диагностики и лечения аллергических заболеваний. Поэтому существует огромная проблема, касающаяся повышения качества диагностики аллергических заболеваний и налажива-
ния работы врачей первичного звена по выявлению и лечению аллергических заболеваний и своевременному направлению пациента к специалисту-аллергологу.
Что касается бронхиальной астмы, здесь также проблема гиподиагностики. По данным эпидемиологических исследований, от 7 до 10% населения страны имеют данное заболевание, а по данным регистра Минздрава, эти показатели составляют от 1 до 1,5%. Масштаб диагностического разрыва очень высокий. Многие пациенты годами наблюдаются с диагнозом хронического бронхита,
при том что у них клинически выражена бронхиальная астма. Здесь тоже необходимо проводить большую работу, повышая уровень диагностики.
— Учитывая специфику аллергических заболеваний и иммунопатоло-гий, которые в большинстве своем сопровождают пациента пожизненно, существенная статья расходов затрачивается на лечение. С какими проблемами в сфере лекарственного обеспечения сталкиваются в области аллергологии и иммунологии? — Говоря о лекарственном обеспечении больных с аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, атопический дерматит, крапивница и другие аллергодерматозы, нужно отметить, что все препараты, которые позиционируются для лечения этих заболеваний, у нас в стране зарегистрированы, и все имеются в аптечных сетях. Для такого заболевания, как бронхиальная астма, препараты должны выделяться пациентам бесплатно в рамках программы льготного обеспечения. Но здесь есть определенные проблемы. В 2014 г. мы проводили анкетирование пациентов с бронхиальной астмой, обратившихся в Институт иммунологии. Анкета была очень простая и включала вопросы: пользуются ли они льготным обеспечением, насколько им это удобно и как часто они приобретают препараты самостоятельно. Сравнивая результаты подобного исследования, проведенного в 2010 г., которые показали, что около половины наших пациентов с астмой приобретали препараты самостоятельно, с результатами 2014 г., оказалось, что количество таких пациентов возросло до 70%. Выяснилось, что проблема с льготным обеспечением у 80% пациентов связана с неудобством получения этих препаратов. Объясняется это тем, что большинство пациентов, участвующих в опросе, — это молодые, работающие люди, и сложности логистики получения бесплатного рецепта,
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ АЛЛЕРГОЛОГИИ В РОССИИ
формализованного этого процесса для них весьма неудобны.
—Насколько оправдывает себя
льготное лекарственное обеспечение сегодня? Какие препараты включены в данную категорию, удовлетворяют ли они потребность врачей и пациентов?
— По данным нашего опроса, около 50% пациентов с диагнозом «бронхиальная астма» отметили, что при льготном лекарственном обеспечении происходила замена препарата по активному веществу, но чаще по его форме доставки, что приводило к изменению дозы препарата и несоответствию назначениям врача. По отечественным и зарубежным данным, замена одного препарата на его аналог приводит к ухудшению контроля над бронхиальной астмой. В этом заключается очень серьезная проблема. Сегодня врачи должны выписывать рецепты по международному непатентованному наименованию (МНН), не всегда эти препараты есть в аптечной сети. И, несмотря на то, что активная субстанция одна и та же, может измениться дозировка и способ доставки лекарственного препарата в организм, что не учитывается при оценке эффективности препарата, а это очень важно. Существуют особые категории пациентов, например дети и пожилые люди, у которых способ доставки препарата играет очень большую роль. Также мы не можем не учитывать определенный процент пациентов, которые привержены к использованию только оригинальных препаратов. Так что здесь есть серьезная проблема, которая требует государственного решения. Возможно, целесообразно было бы ввести практику содоплаты при условии, если пациент хочет получать оригинальный брендовый препарат, который, как правило, дороже, чем воспроизведенные препараты. Решение этой проблемы касается не только аллергических заболеваний, бронхиальной астмы, но и многих других нозологий. В льготный перечень включены основные препараты, которые используются для лечения бронхиальной астмы. Они имеют достаточно широкую практику применения, но иногда отсутствуют в аптеке. Именно обезличенное льготное обеспечение мешает внедрять в практи-
ку персонифицированную медицину, и фактически это приводит к тому, что пациент получает не тот препарат, который ему показан врачом с учетом возрастных особенностей и тяжести заболевания, а тот, которым может обеспечить аптека.
—Какие аллергические заболевания
наиболее опасны при их несвоевременном диагностировании или неправильном лечении? К чему это может привести?
— Когда мы говорим о структуре аллергических заболеваний, нужно отметить, что на первом месте находятся аллергический ринит, бронхиальная астма, ато-пический дерматит. При правильной диагностике и лечении этих заболеваний, при существующей фармакотерапии и аллерген-специфической иммунотерапии мы добиваемся хороших результатов и длительной ремиссии. Но существуют и другие заболевания, которые часто приводят к тяжелым осложнениям или даже к фатальным последствиям, к счастью, таких заболеваний немного. Безусловно, это лекарственная аллергия и анафилактический шок на лекарственные препараты. Количество таких реакций регулярно растет, но, к сожалению, достоверной статистики у нас нет, потому что даже при возникновении анафилактической реакции в стационаре, при введении тех или иных препаратов, при купировании данной ургентной ситуации врачи часто скрывают данные факты. Потому что, к сожалению, существует мнение, что если возникли лекарственные осложнения и тяжелые последствия, то, как правило, в этом виновен врач. Также сильно разнятся данные международных исследований по распространенности лекарственной аллергии, это подтверждает тот факт, что учет таких состояний не всегда адекватен и не всегда информативен.
—Каким лекарственным препаратам отдают предпочтение в современной аллергологии, возможно, есть«универсальные»препараты, применяемые при терапии различных видов аллергии?
— Когда мы говорим о лекарственных препаратах, которые мы используем в
РШШиим|Н'И| 29
лечении аллергических заболеваний, несмотря на множество коммерческих названий этих препаратов, их не так много. Это, безусловно, антигистамин-ные препараты, глюкокортикостерои-ды, как системные, так и топические, которые широко используются для лечения и бронхиальной астмы, и атопичес-кого дерматита, и аллергического ринита. Это препараты с высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности. Сюда же относятся и антилейко-триеновые препараты. Сейчас довольно активно на наш рынок выходят и уже используются препараты иммунобиологического синтеза — это и монокло-нальные антитела, и другие препараты, относящиеся к иммунобиологическим. Для них определена своя ниша в лечении аллергических заболеваний. Наиболее известным и хорошо изученным является омализумаб, это моноклональ-ное антитело, анти^Е. Он применяется при тяжелой атопической бронхиальной астме. Сейчас в инструкции препарата омализумаб уже внесены расширенные показания, а именно его применение в лечении хронической идиопа-тической крапивницы. Наше экспертное сообщество определило терапевтическую нишу данного препарата, уточнив, при каких формах крапивницы препарат показан. Конечно, такой препарат подходит не всем пациентам из-за высокой цены. Поэтому его назначают только после того, когда использованы препараты, например антигистаминные и глюкокортико-стероидные, которые показали свою неэффективность.
Конечно, основным методом в аллергологии является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Если вся фармакотерапия носит симптоматический характер, то эта терапия патогенетически обоснована и носит профилактический характер. Аллерген-специфическая иммунотерапия показана пациентам с ^-опосредованным механизмом аллергии. Линейка таких препаратов представлена очень широко, включая зарубежные и отечественные аллергены, в виде инъекционных и сублингвальных форм. Препараты АСИТ демонстрируют высокую эффективность, безопасность применения, поэтому эти методы широко внедряются в
ЯНВАРЬ ■
«гл! pemeduum
НОЗОЛОГИИ
30
клиническую практику не только в России, но и за рубежом.
—Институт иммунологии имеет
большой опыт в клинических исследованиях различных профильных препаратов, поэтому Вы, как никто другой, можете объяснить особенности применения оригинального препарата и дженерика. В чем их сильные и слабые стороны, на Ваш взгляд? — Да, мы проводим клинические исследования профильных для нас препаратов. Это ЛС для лечения и бронхиальной астмы, и атопического дерматита, и аллергического ринита. Практически все оригинальные препараты и многие дженерики прошли у нас исследования. Надо сказать, что использование джене-риков в рамках клинических исследований показывает достаточно хорошую эффективность и безопасность в применении. Сейчас активно регистрируются воспроизведенные препараты по нашему профилю. Если задаваться вопросом, хорошо это или плохо, то я считаю так: если воспроизведенный препарат показывает сопоставимый терапевтический индекс, т. е. соотношение эффективности и безопасности, это, безусловно, хорошо, потому что дженерики, как правило, дешевле. Фар-макоэкономические исследования показывают, что прямые расходы при применении дженериков снижаются. Самое главное, чтобы качество воспроизведенных препаратов сохранялось не только в рамках клинических исследований, но и при последующем их производстве и широком распространении в аптечной сети. На мой взгляд, выбор применения оригинального препарата или дженерика находится в компетенции и врача, и пациента. И здесь снова возникает проблема, которую необходимо решать, потому что сейчас вопрос о том, какой препарат получит пациент, зависит не от врача, а от чиновников и аптечных работников. На мой взгляд, это неправильно. Если доктор рекомендует конкретный препарат в конкретной форме и дозировке, то этот препарат и должен получать пациент.
—Известно, что аллергические заболевания носят междисциплинарный характер, поэтому врачи разных
специальностей занимаются ведением больных с аллергией. Какиерекоменда-ции Вы дали бы лечащему врачу любой специальности при диагностике и назначении терапии?
— Учитывая высокую распространенность аллергических заболеваний, с проблемой аллергопатологии встречаются врачи самых разных специальностей. К сожалению, сейчас сложилось так, что диагноз аллергии или аллергического заболевания не всегда обоснован. Часто врачи первичного звена называют аллергией все, что не укладывается в привычные рамки течения того или иного заболевания. Но необходимо помнить, что аллергия — это конкретное заболевание, имеющее конкретный этиопатогенез, четкий диагностический алгоритм и свои подходы к лечению. Безусловно, врачи первичного звена должны знать основные алгоритмы диагностики, основные алгоритмы терапевтических подходов к лечению заболевания. Нужно понимать: если вы заподозрили у больного аллергическое заболевание, оказав первичную медицинскую помощь, вы должны направить его к специалисту. Аллерголог не только поставит нозологический диагноз, но и определит этиологический диагноз, т. е. к какому конкретному аллергену у больного имеется сенсибилизация. За этим следуют рекомендации элиминацион-ных мероприятий — рекомендации по элиминации бытовых аллергенов, пищевых аллергенов. К сожалению, у нас сейчас довольно много лабораторий делают множественные анализы, выявляют специфические ^Е, а при пищевой аллергии — еще и специфические хотя по всем международным и нашим рекомендациям специфические ^ для диагностики пищевой аллергии не применяются. Исходя из полученного анализа, без учета клиники анамнеза заболевания у конкретного больного назначаются неоправданно жесткие элими-национные диеты. И к нам часто приходят пациенты, которым, кроме гречки и риса, все остальное запрещено, потому что в анализе получены какие-то мифические антитела. Поэтому углубленная диагностика аллергического заболевания находится только в компетенции аллерголога. Она может быть очень простой и закончится только постанов-
кой кожных тестов. Но может быть и довольно сложной и дорогостоящей, когда мы определяем специфические IgE на современном оборудовании с использованием современных тест-систем. Сейчас у нас в стране зарегистрирована и доступна молекулярная аллергология, это дорогостоящий анализ, но он дает полную картину сенсибилизации каждого больного, и задача врача — только правильно интерпретировать этот анализ и дать конкретные рекомендации.
—Наталия Ивановна, в заключение
нам очень интересно узнать Ваше мнение как руководителя: какие приоритетные направления в решении актуальной проблемы современной аллергологии и иммунологии Вы могли бы отметить?
— Необходимо отметить, что клиническая иммунология и молекулярная биология активно развиваются, открываются новые молекулы, новые патогенетические механизмы. Эти исследования очень важны, но мне хотелось бы сказать не об этом, а о практических моментах, которые очень важны для решения актуальных проблем практического здравоохранения в области аллергологии. Первое — это гиподиагно-стика. Второе — это неправильная интерпретация обследований in vitro и назначение тех или иных терапевтических мероприятий только по анализу, т. е. когда мы лечим не больного, а лечим анализ. Это тоже очень важно. И безусловно, основной проблемой не только в аллергологии, но и вообще в здравоохранении является доступность медицинской помощи. А это включает не только доступность качественной и квалифицированной профессиональной консультации, но и качественную диагностику и, безусловно, доступность лекарственных препаратов. Доступность их и в ценовой политике, и доступность зарегистрированных у нас препаратов в аптеках. Очень важна профессиональная подготовка как специалистов, так и врачей других специальностей в области клинической иммунологии, аллергологии.
Беседовала Юлия ЧЕРЕДНИЧЕНКО, Ремедиум
