CC BY
164
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН
А.М. ХАДЖИБАЕВ1, А.М. ШАРИПОВ2, Д.Т. СУЛТАНОВ1, К.А. ХАМЗАЕВ2, И.Н. АСЛОНОВ1
1 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, 2Ташкентский педиатрический медицинский институт
Описана организационная структура системы экстренной медицинской помощи (СЭМП) Республики Узбекистан, в том числе более подробно - деятельность службы скорой медицинской помощи (СМП). Дана характеристика мирового опыта организации оказания СМП населению, с учетом которого авторами выделены несколько перспективных и первоочередных задач по дальнейшему развитию службы СМП: 1) безотлагательное внедрение современных информационных технологий и единой системы диспетчерской и сортировочной службы; 2) внедрение основополагающих индикаторов оценки работы службы СМП; 3) усовершенствование системы подготовки специалистов для службы СМП.
Ключевые слова: экстренная медицинская помощь, скорая медицинская помощь, организация, мировой опыт.
CURRENT ASPECTS OF DEVELOPMENT OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE IN THE REPUBLIC OF
UZBEKISTAN
А.М.KHADJIBAEV1, A.M. SHARIPOV2, D.T. SULTANOV1, K.A. HAMZAEV2, I.N. ASLONOV1
Republican Research Center of Emergency Medicine 2Tashkent Pediatric Medical Institute
In this article the structure of Emergency Medical Service of Uzbekistan and the practice of Ambulance Service are given in detail. The characteristics of the worldwide experience in Ambulance service is discussed and the authors pointed out perspective and mandatory directions in further developing of Ambulance service in Uzbekistan; 1) urgent implementation of advanced means of information technology in creation of single call center and sorting services, 2) implementation of fundamental indicators of quality of Ambulance Service, 3) improvement of staff training for Ambulance Services
Key words: Emergency Medical Service, Ambulance Service, organization, worldwide experience
УДК:616-083.98(575.1)71»
В Республике Узбекистан создана единая система по оказанию бесплатной экстренной высококвалифицированной медицинской помощи населению, которая включает Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, его региональные филиалы и отделения районных медицинских объединений, отвечающая самым высоким требованиям и международным стандартам службы скорой медицинской помощи (СМП).
В республике создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Указом Президента Республики Узбекистан УП №2107 (1998 г.) и постановлением ПП №1114 (2009 г.) осуществлена организационная структуризация и модернизация системы экстренной медицинской помощи, в составе которой функционирует служба СМП. В настоящее время в результате значительных государственных инвестиций в службе СМП имеется 2404 единицы санитарного автотранспорта. Более 2300 выездных бригад оказывают медицинские услуги населению республики на месте вызова, в условиях автотранспорта и госпитализируют в стационарные отделения.
С целью дальнейшего совершенствования организации и оказания скорой медицинской помощи населе-
нию республики, формирования отвечающей современным требованиям организационной структуры службы СМП, обеспечения оснащения специализированным автотранспортом и оборудованием, повышения уровня обеспеченности выездных бригад лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, а также укомплектования квалифицированными медицинскими кадрами были приняты Указ (№УП-4985 от 16.03.2017г.) и постановления (№ПП-2838 от
16.03.2017 г., №ПП-3494 от 25.01.2018 г. и № ПП-3973 от
16.10.2018 г.) Президента Республики Узбекистан.
Скорая медицинская помощь оказывается гражданам
бесплатно при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства на догоспитальном этапе, и является дорогостоящим видом помощи. Указом Президента Республики Узбекистан №4985 от 16 марта 2018 г. за последние 2 года нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи повышались в 4 раза. В 2018 г. на скорую медицинскую помощь Республики Узбекистан израсходовано более 19,2 млрд сумов. Средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи в 2018 г. составила 4085 сум (в 2016 г. - 816 сум).
В 2018 г. бригадами СМП было обслужено 9,8 млн вызовов. Проведенный анализ частоты и структуры причин выездов СМП в 2017 г. показал, что 166 выездов на 1000 всего населения были связаны с внезапными заболеваниями и патологическими состояниями; 4,6 - с несчастными случаями; 9,8 - с перевозкой больных, рожениц и родильниц и 4,5 - с родами и патологией беременности. Безрезультатные выезды СМП в структуре выполненных выездов бригадами составили 1,01%. Безрезультатные выезды - это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, вызов отменён.
В 2017 г. в Узбекистане бригадами скорой медицинской помощи было выполнено 5542 выезда для медицинского обслуживания спортивных и культурно-массовых, общественных мероприятий, в затраченное общее время данных обслуг этими бригадами выполнилось бы в среднем около 50 тыс. вызовов к населению.
За 2017-2018 гг. число госпитализированных больных, доставленных бригадами СМП, увеличилось с 27,9 до 35,1 на 1000 населения и составило почти 95% от общего числа госпитализированных в больничные учреждения. Проведен анализ основных показателей деятельности выездных бригад СМП, оснащение станций автотранспортом. На станциях скорой медицинской помощи в 2017 г. работало 2125 бригад (в 2016 г. - 1937, в 2018 г. - 2305). В структуре бригад СМП 19% составили фельдшерские (2017 г. - 25%). За 2017-2018 гг. обеспеченность выездными бригадами СМП всех профилей составила 0,72 на 10 тыс. населения.
В 2018 г. на станциях (отделениях) скорой медицинской помощи республики работают 2305 бригад СМП, из них 9,4% (231) реанимационные. При реализации приоритетного национального проекта служба скорой медицинской помощи оснащается новым санитарным автотранспортом, в рамках проекта Здоровье-З в 2018 г. был получен 231 автомобиль СМП. В 2018 г. 74,2% автомобилей СМП имели срок эксплуатации до 8 лет, 25,8% -свыше 8 лет.
Немаловажным фактором эффективности работы службы СМП является формирование кадрового состава службы СМП. В службе скорой медицинской помощи Республики Узбекистан работают около 21 тыс. человек, в том числе 9 тыс. врачей, 12 тыс. средних медицинских работников. За 2017-2018 гг. численность врачей, работающих на СМП, увеличилась на 30%. В республике 85% врачей СМП являются врачами общего профиля (ВОП), остальные 15% - специалисты (кардиологи, педиатры и др.). Соотношение числа врачей и среднего медицинского персонала СМП по занятым должностям составило 1:1,25 (в 2015 г. - 1:2,1). За изучаемый период показатель обеспеченности персоналом, работающим на СМП, увеличился с 4,4 до 6,7 на 10 тыс. населения, в том числе врачами СМП - с 1,3 до 2,8. На квалификационные категории были аттестованы 25% врачей СМП, 35% имели сертификат специалиста (в 1997 г. - 14,1%).
Важным элементом оперативной работы скорой медицинской помощи является оснащение станций СМП
автоматизированной системой управления (АСУ) приема и обработки вызовов. С 1 апреля 2019 г. в городе Ташкенте пилотным проектом ожидается внедрение АСУ приема и обработки вызовов СМП. Приказом Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №131 от 31 марта 2017 г. определено, что время доезда не должно превышать 25 минут. В 2018 г. с временем доезда до 20 минут было выполнено 97,2% выездов. В службе СМП разработаны и применяются стандарты оказания скорой медицинской помощи.
Вместе с тем, в службе скорой медицинской помощи остаются не решенными многие вопросы, связанные с повышением уровня обеспеченности квалифицированными медицинскими кадрами, специализированным автотранспортом, несоответствием материально-технического состояния объектов СМП современным требованиям.
В соответствии с международными требованиями основными показателями эффективности работы службы СМП являются доступность, своевременность и рациональность ее деятельности. В мире развитие данной службы в целом характеризуется реформированием всех классических моделей с целью достижения своевременного реагирования на экстренный звонок, немедленной медицинской помощи пациентам и эффективного взаимодействия между выездными бригадами СМП и больницами.
Индикатор своевременности или реагирования службы СМП по международным требованиям должен соответствовать принципам «золотого часа», когда время до приезда выездной бригады к пациенту или потерпевшему должно быть меньше 20 минут. В США это время составляет 8-12 мин, во Франции - до 15 мин, в Великобритании - до 19 мин. С этой целью на дорогах мира законодательно в первую очередь определяется приоритет движению транспорта красного цвета (машины СМП при ЧС и пожарные машины), затем машин желтого цвета (реанимобили и другие специализированные автомобили), меньший приоритет предоставляется машинам белого цвета (общепрофильные амбулансы).
В нашей республике развернуто более 1500 станций и подстанций СМП на 32 млн населения (в среднем 53 тыс. населения на единицу), во Франции эффективно работают 100 станций СМП (в среднем на 600 тыс. населения), а в США этот показатель составляет 750 тыс. населения на 1 станцию обслуживания СМП. Уменьшение числа станций достигается автоматизацией и навигацией машин СМП, которые равномерно дислоцируются в населенном пункте в наиболее ближайшей точке приезда к вызову. Это позволяет сократить расходы на обеспечение функционирования станций и сфокусировать финансирование на затраты по медицинской помощи населению. Программное обеспечение автоматизации должно предусматривать рациональное местоположение машин СМП в зависимости от площади обслуживаемой территории, дислокации медицинских учреждений, плотности населения и кадровых ресурсов службы СМП.
Догоспитальная экстренная медицинская помощь (ДЭМП) в соответствии с международными требованиями разделяется на экстренную (чрезвычайную ЭМП -
цвет амбулансов красный), скорую (СМП - цвет амбу-лансов желтый) и неотложную помощь (НМП - белый). Существует две классические системы ДЭМП: служба парамедиков и врачебные бригады СМП. В различных странах используются первая или вторая системы ДЭМП, но в большинстве стран применяется смешанная система (в странах ОЭСР, за исключением США).
Но во всех странах в настоящее время внедрена система унифицированного единого номера дозвона, например 911 (США), или 112 (Европа), 110 (Япония) и т.д. В Республике Узбекистан функционируют отдельные короткие номера вызовы экстренных служб: пожарную службу - 101, скорой помощи- 103, бригады МЧС - 1050, газовую службу - 104 и милицию - 102. Преимуществом этой системы является радикальное сокращение времени реагирования, жесткие стандарты деятельности служб, отлаженная и унифицированная работа диспетчеров и эффективное использование всех современных видов связи (радио, GPS, телефонная и др.). Диспетчерские пункты единой координационной системы экстренной помощи на современном этапе организуются государственными агентствами связи и коммуникаций, а сотрудники, осуществляющие протокольную диспетчеризацию звонков, получают образование в соответствующих службах экстренного реагирования (полный курс обучения в США и Европе 24 мес.).
В большинстве стран процесс диспетчеризации и сортировки должен занимать не более 3 мин, после чего амбуланс должен выехать по адресу вызова. Время до-езда до адресата вызова зависит от его характера, который обусловлен жесткими стандартами. При вызове по чрезвычайным ситуациям амбулансы красного цвета должны быть на месте в течение 10 мин, скорая помощь - до 20 мин, а неотложная помощь - в течение 40 мин после звонка вызывающего. Поэтому диспетчерский протокол в обязательном порядке должен дифференцировать вызов, а с юридической стороны при даче ложных сведений по протоколу расценивается как ложный вызов.
Таким образом, население предупреждается протоколом об ответственности за предоставление неверной информации. В структурном реформировании отрасли здравоохранения важнейшее значение имеет совершенствование службы скорой медицинской помощи.
Анализ международного опыта работы службы скорой помощи показывает, что в мире исторически сложилось три модели оказания выездной медицинской помощи, в том числе доврачебная (англо-американская -парамедики), врачебная (советская - врачи СМП) и смешанная (современная франко-германская поэтапная догоспитальная помощь).
В США функционируют более 48 тыс. амбулансов 3-х классов автотранспорта (А, В и С), с помощью которых в 80% случаев экстренную догоспитальную помощь оказывают парамедики в составе пожарной или полицейской службы и частной медицинской системы АМР (американский медицинский респондент), а в 20% случаев помощь оказывает квалифицированная бригада чрезвычайных ситуаций. Ежегодно более чем в 60 млн случаев американцы вызывают службу 911 по экстренным
медицинским вопросам, из которых в 40 млн случаев выезжает бригада догоспитальной СМП (парамедики).
Следующим индикатором является показатель рациональности работы СМП, который согласно международному опыту должен стремиться к следующей пропорциональности. Во Франции из 10 млн звонков в экстренную службу в 30% случаев ограничиваются консультациями пациента по телефону с отклонением отправки выездной бригады и рекомендацией обратиться в амбулаторную службу, в 30% отправляется общепрофильная врачебная бригада (амбуланс белого цвета, время в пути 15-20 мин) для оказания врачебной помощи на дому, в 30% - реанимобиль для оказания помощи с последующей госпитализацией (амбуланс желтого цвета, время в пути - 10-15 мин) и в 10% случаев - мобильная госпитальная бригада (машина Н-М1Си, красного цвета, время в пути - до 10 мин). Поэтому показатель рациональности строго регламентируется обязательными протоколами сортировки вызовов, стандартами оказания скорой медицинской помощи выездными бригадами и автоматизацией процесса госпитализации. Это позволяет значительно уменьшить количество непрофильного обслуживания вызовов, которые относятся к поликлинико-амбулаторной службе.
Во Франции только 40% врачебного состава службы СМП являются ВОП, остальные имеют специальность «врач экстренной медицинской помощи» или другую (педиатр, кардиолог и др.). Поэтому в странах Европы, в США, Японии, Корее и многих других создана строго регламентируемая система подготовки специалистов экстренной медицины, начиная от первого респондента (первая медицинская помощь) до врача экстренной медицины.
В среднем по миру коэффициент вызовов в год составляет 0,13 на 1 жителя (во Франции около 7 млн обслуживания - выездов к пациенту на 65 млн населения). В Республике Узбекистан этот коэффициент составляет 0,27 (ежегодно из 32 млн человек в 2017 г. было обслужено 8,6 млн вызовов), или почти в два раза выше мирового показателя, что отрицательно сказывается на своевременности оказания помощи населению при развитии угрожаемого жизни состояния. Поэтому полная автоматизация рабочего процесса службы СМП с приведением протоколов диспетчера и сортировщика вызовов к международным стандартам позволит своевременно реагировать на экстренный вызов (до 20 мин), уменьшить количество непрофильных (не экстренных) вызовов, повысить качество медицинского обслуживания и более эффективно использовать материально-техническую базу службы.
Важным направлением приоритетных национальных проектов являются совершенствование первичного звена здравоохранения. На недостаточном уровне организована преемственность в работе СМП и амбулатор-но-поликлинического звена, что приводит к необоснованному увеличению нагрузки на службу СМП. В связи с этим скорая медицинская помощь подменяет функции амбулаторно-поликлинической службы по оказанию медицинской помощи на дому хроническим больным, а выезды к больным, нуждающимся в экстренной помо-
щи, выполняются несвоевременно.
Опыт зарубежных стран убеждает нас в том, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных в стационаре является создание на госпитальном этапе стационарного отделения скорой медицинской помощи (emergency department), в котором осуществляется оказание скорой медицинской помощи в стационарных условиях. Подобные отделения (emergency department) широко распространены в США и странах Евросоюза и ОЭСР, при этом они имеют схожую структуру, одинаковые принципы работы, стандартное оснащение.
Еще одним перспективным направлением развития скорой медицинской помощи должна стать разработка клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи. Клинические протоколы представляют собой документы рекомендательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию по диагностике и лечению определенных заболеваний. Разработка клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи необходима для создания единых требований и подходов к оказанию скорой медицинской помощи.
Постановление Президента Республики Узбекистан ПП-3973 от 16.10.2018 г. "О мерах по совершенствованию службы скорой медицинской помощи в Республике Узбекистан» стало основным документом, определяющим переход службы скорой медицинской помощи в Республике Узбекистан на новый современный уровень, успешная реализация которого сможет поднять службу СМП на мировой уровень.
Таким образом, приведенные данные отражают мощный потенциал службы скорой медицинской помощи. Однако чрезмерная нагрузка, особенно несвойственное СМП службе медицинское обслуживание непрофильных вызовов на фоне несовершенной системы диспетчеризации и сортировки вызовов, которые не отвечают международным стандартам, становится серьезным барьером на пути качественного преобразования службы СМП республики.
На основании вышеизложенного предлагается:
1. Осуществление модернизации структуры догоспитального этапа скорой медицинской помощи путем безотлагательного внедрения современных информационных технологий и единой системы диспетчерской и сортировочной службы с целью оптимизации организации функционирования и повышения эффективности рационального использования ресурсов службы СНМ.
2. Внедрение в практику деятельности службы СНМ основополагающих индикаторов ее работы, включая своевременность, рациональность и информативность.
3. Подготовка квалифицированного специалиста по специальности СМП должна начинаться в период об-
учения в медицинском вузе, где должны активно сочетаться вопросы теоретической и практической подготовки и отработка навыков в симуляционных центрах. В программу изучения таких дисциплин, как хирургия, терапия, педиатрия должны включаться неотложные состояния и методы оказания помощи начиная с догоспитального этапа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф., Хубутия М.Ш., Мирошниченко А.Г., Миннуллина И.П. Национальное руководство по скорой медицинской помощи. М ГЭОТАР-Медиа 2015: 888.
2. Бойков А.А. Научное обоснование совершенствова-
ния работы службы скорой медицинской помощи в крупном городе на догоспитальном этапе: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб 2007: 312.
3. Гусева С.Л., Горохова И.В. Повышение качества и доступности медицинской помощи и пути решения в общеврачебной практике. Менеджер здра-воохр 2014; 3: 20-24.
4. Нестеров О.Л. Актуальные вопросы совершенство-
вания оказания скорой помощи. Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохр 2014; 4: 61-70.
5. О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической базы и организации деятельности системы экстренной медицинской помощи: Постановление Президента Республики Узбекистан № ПП-2838 от 16 марта 2017 г.
6. О мерах по совершенствованию службы скорой ме-
дицинской помощи в Республике Узбекистан: Постановление Президента Республики Узбекистан ПП-3973 от 16.10.2018 г.
7. О мерах по ускоренному совершенствованию системы экстренной медицинской помощи: Постановление Президента Республики Узбекистан № ПП-3494 от 25 января 2018 г.
8. О совершенствовании деятельности системы оказания скорой медицинской помощи: Постановление Президента Республики Узбекистан №1114 от 21.05.2009 г.
9. Попов В.П. Организация экстренной медицинской помощи в регионе: проблемы и перспективы. Екатеринбург Изд-во АМБ 2013: 206.
10. Попов В.П. Совершенствование системы организации экстренной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Екатеринбург 2014: 43.
11. Тарычев В.В. Легитимность стандартов оказания скорой медицинской помощи. Мед право. 2014; 1: 49-51.
УЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ ТЕЗ ТИББИЙ ЁРДАМ ХИЗМАТИНИ РИВОЖЛАНТИРИШНИНГ ЗАМОНАВИЙ ЖАБХДЛАРИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ1, А.М. ШАРИПОВ2, Д.Т. СУЛТАНОВ1, К.А. ХАМЗАЕВ2, И.Н. АСЛОНОВ1
1 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, 2Тошкент педиатрия тиббиёт институти
Узбекистон Республикаси шошилинч тиббий ёрдам тизими (ШТЁТ)нинг ташкилий таркиби, жумладан тез тиббий ёрдам хизмати (ТТЁХ)нинг фаолияти батафсил ёритилган. Ах,олига ТТЁни курсатиш буйича жах,он тажрибасининг таснифи келтирилган ва унинг асосида ТТЁХни мамлакатимизда янада ривожлан-тиришнинг бир неча истицболли ва долзарб вазифалари: 1) замонавий ахборот технологияларини х,амда ягона диспетчерлик-саралаш хизматини; 2) ТТЁХ фаолиятини бахрлашнинг асосий индикаторларини тез-лик билан татби; килиш; 3) ТТЁХ учун мутахассисларни тайёрлаш тизимини такомиллаштириш зарурлиги алох,ида таъкидланган.
Калит сузлар: шошилинч тиббий ёрдам, тез тиббий ёрдам, ташкиллаштириш, жа^он тажрибаси.
