CC BY
86
Клшыш лекци
УДК 616.36-002-022.6-084 БОБРОВИЦКАЯ А.И.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
Резюме. Обзор посвящен актуальной проблеме педиатрии — профилактике вирусного гепатита В у детей, которую на современном этапе следует оценивать как приоритетную. Представлены данные о необходимости вакцинации против вирусного гепатита В новорожденных детей, критерии ее эффективности и длительности специфического иммунитета. Ключевые слова: вакцинация, вирусный гепатит В, новорожденные дети.
Проблема борьбы с инфекционными заболеваниями все чаще привлекает внимание ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирного банка развития, а также учреждений здравоохранения, правительственных и неправительственных организаций [1—3]. Это обусловлено тем, что большая часть инфекций в общей патологии человека составляет около 60—70 % и приводит к значительным социально-экономическим убыткам. Каждый третий человек в мире умирает от инфекций, из них 9 млн — дети [4].
Ежегодно инфекционные болезни уносят жизни более 13 млн человек, являясь причиной 50 % смертей в развивающихся странах и 25 % — во всем мире: 50 % тех, кто умирает от инфекционных болезней в развивающихся странах, — это дети первых 5 лет жизни. Согласно статистическим данным, инфекционные болезни являются причиной 63 % летальных исходов у детей в возрасте от 0 мес. до 4 лет [5]. Однако в мире на сегодняшний день из 14 млн смертей, обусловленных инфекциями, около 3 млн вызваны заболеваниями, которые можно было бы предупредить с помощью вакцинации [6—8]. Это наиболее эффективный способ предупреждения инфекционных заболеваний. Только вакцинация ежегодно сохраняет жизнь пациентам [9, 10].
Иммунизация в целях профилактики инфекционных болезней, для которых разработаны вакцины, играет решающую роль в предотвращении их распространения и определяет смертность среди детей, а также дает возможность разработать глобальные схемы эрадикации инфекций [11—14]. История вакцинопрофилактики насчитывает уже более двух веков. За это время были разработаны десятки вакцин, около 60 потенциально новых вакцин находятся в стадии разработки. Вакцинация стала играть лидирующую роль в контроле над некоторыми инфекционными болезнями человека, в том числе и
над вирусными гепатитами. Вакцинация, по сути дела, является безальтернативным способом профилактики вирусного гепатита В [15—17]. В начале ХХ века в индустриальных странах вакцинация была очень ограничена и считалась большим риском для здоровья. Позже, в 30-40-е годы ХХ века, иммунизация зависела от материального положения семьи, что приводило к низкому нерегулируемому охвату общества вакцинацией.
Успехи молекулярной биологии и генной инженерии позволили для профилактики гепатита В разработать новую рекомбинантную вакцину, так как проблема вирусных гепатитов на современном этапе по своей актуальности занимает одно из первых мест в мире [18-20]. Заболевания, ассоциированные с гепатитом В, ежегодно являются причиной смерти 1 млн человек. Кроме того, хроническое инфицирование вирусом гепатита В — самая частая причина возникновения первичного рака печени [21-25].
В последнее время заболеваемость гепатитом В в Украине увеличилась в связи с ростом уровня инъекционной наркомании. Вакцинация детей против гепатита В вошла в качестве обязательной в календарь прививок [26-28]. Иммунизация против вирусного гепатита В в раннем возрасте рассматривается как принципиальный фактор контроля хронического носительства вируса гепатита В. В крови и сывороточных жидкостях носителей и больных с острым процессом вирус гепатита В находится в больших концентрациях, а в других биологических жидкостях — в слюне — содержится в меньшем количестве. Инфицированная кровь или другие биологические вещества могут попасть в организм во время родов. Вероятность хронизации данной инфекции при антенатальном заражении достигает 90 % от числа новорожденных, которых родили НВ8Л§-положительные женщины. Носителями НВ8Л§ ста-
КлЫчН лекцН
4(31) • 2011
новятся 25—50 % детей, инфицированных в возрасте первых 5 лет жизни. Приблизительно у 25 % носителей развивается хронический гепатит в активной форме и зачастую прогрессирует в цирроз. Риск развития первичного рака печени у носителей вируса гепатита В отмечается в 12—300 раз чаще [21—23].
Согласно стратегии ВОЗ, касающейся полной или частичной ликвидации инфекций, было запланировано к 2000 году снизить на 80 % у детей носительство вируса гепатита В. С этой целью рекомендовано введение в расширенную программу иммунизации вакцинацию против вирусного гепатита В [10]. Иммунизация против вирусного гепатита В детей в раннем возрасте рассматривается не только как принципиальный фактор контроля хронического носительства вируса гепатита В, но и как профилактика трудно диагностируемых форм болезни. Первоначально вакцины использовались с целью всеобщей иммунизации младенцев в районах с высокой и средней эндемичностью, для групп высокого риска в районах с низкой эндемичностью [26—29].
На современном этапе врачи практического здравоохранения пришли к общему мнению, что стратегия вакцинации детей групп высокого риска не способна привести к значительному снижению НВ-инфекции как в национальном, так и в международном масштабе. Поэтому в настоящее время рекомендуется всеобщая иммунизация младенцев, что основывается на признании важности предотвращения инфицирования детей в раннем возрасте, легкости интеграции прививки в существующие программы детской иммунизации и на экономических соображениях [30—33]. Клинические исследования показали, что вакцина против вирусного гепатита В является безопасной и иммуногенной [8, 15, 34—37].
Почему необходимо прививать новорожденных? На этот вопрос следует ответить однозначно. Новорожденные обладают максимальным риском (90—95 %) стать хроническими носителями инфекции, так как их иммунная система недостаточно развита, чтобы полноценно справиться с инфекцией. Да и обследование матерей на носительство вируса гепатита В проводится не всегда, а современные тест-системы не обладают 100% эффективностью [38, 37]. Помимо этого, надо также признать, что эффективность вакцинации обратно пропорциональна возрасту — у новорожденных она максимальная [38], а частота побочных реакций на любые прививки прямо пропорциональна возрасту [44]. Это связано со степенью развития иммунной системы [39—42].
Формируется ли иммунитет в ходе курса прививок? Первая прививка формирует довольно скоротечный иммунитет приблизительно у 50 % привитых, вторая — у 75 %, третья — доводит процент защищенных среди привитых фактически до 100 %. По этой причине в отличие от других вакцин, обеспечивающих иммунитет с первой прививки курса (вакцина против гепатита А), только полностью завершенный курс прививок против гепатита В может гарантировать защиту от этой инфекции [41]. При исследова-
нии иммунитета к гепатиту В было отчетливо продемонстрировано, что отсутствие в крови антител не означает отсутствие иммунитета. Защита сохраняется на уровне особых клеток памяти — специальных Т-лимфоцитов, которые при попадании вируса в организм даже спустя очень длительное время способны стимулировать выработку антител с очень большой скоростью и в очень больших количествах, что, по сути, означает наличие иммунитета к инфекции.
Следовательно, по современным оценкам длительность иммунитета, который получен в результате полного курса прививок стандартными вакцинами против гепатита В, составляет не менее 15 лет. С учетом того, что первая такая вакцина появилась в 1986 году, оценить полную длительность иммунитета пока невозможно — может быть, иммунитет в таком виде сохраняется значительно дольше.
Большим достижением науки и практического здравоохранения последних лет считается вакцина против вирусного гепатита В, которая получена благодаря использованию обычных хлебопекарских дрожжей (8ассЬагопеусе8 сегеу181ае) в результате введения плазмиды, содержащей ген НВ8Л§. Очищенный НВ8Л§ получается путем лизиса дрожжевых клеток и отделения НВ8Л§ от других дрожжевых компонентов биохимическим и биофизическим методами. Данная вакцина содержит более 95 % протеина НВ8Л§. Готовая вакцина содержит 10—40 мкг протеина НВ8Л§/мл. Она адсорбируется на поверхности частиц гидроксида алюминия (0,5 мг/мл). В качестве консерванта используется тимеросал (концентрация 1 : 20 000).
Введение рекомендованного вакцинального комплекса, который состоит из 3 доз вакцины, вызывает адекватную реакцию выработки антител у 90 % здоровых взрослых и более чем у 95 % новорожденных детей и подростков [1, 4]. Исследования лицензионных в США вакцин показали, что эффективность предупреждения заражения или заболевания гепатитом В среди иммунизированных составляет 80— 95 %. Вопрос о длительности защиты и необходимости введения бустерной (дополнительной) дозы до конца не решен [34—36]. У 30—50 % вакцинированных через 7 лет количество антител уменьшается настолько, что не может быть определено. Однако при этом, очевидно, сохраняется защищенность организма от заражения вирусом и заболевания [16].
Эффективность вакцинации оценивается по уровню антител к вирусному гепатиту В через 2—4 месяца после первого курса: если максимальный уровень антител ниже определенного в сыворотке крови (< 10 мМЕ/мл), к гепатиту В, вероятно, нет иммунитета. При количестве антител 10—100 мМЕ/мл можно надеяться только на незначительный защитный эффект. У вакцинированных с таким уровнем иммунитета антитела перестают определяться уже в первые несколько лет после вакцинации [42—44]. На вакцинацию хорошей считается реакция, которая обычно обеспечивает стойкий иммунитет на срок до 5 лет при < 100 мМЕ/мл [44].
4(31) • 2011
Кл!'н1'чт лекцИ'
На международном совете экспертов уровень антител (анти-ВГВ) 10 мМЕ/мл был принят как минимально необходимый для иммунной защиты. Общие данные клинических испытаний препарата энджерикс В свидетельствуют о том, что вакцина обеспечивает высокий уровень сероконверсии [12-14]. Распределение уровней антител через месяц у здоровых доноров с сероконверсией следующее: при вакцинации по схеме 0-1-6 мес. титр антител > 10 мМЕ/мл отмечался у 97 %, > 100 мМЕ/мл — у 85 %, > 1000 мМЕ/мл — у 55 %; по схеме 0-1-2-12 — соответственно у 99; 97 и 87 %. Уровень анти-НВ8, который превышает 10 мМЕ/мл, наблюдался приблизительно у 90 % вакцинированных, а уровень анти-НВ8, превышающий 100 мМЕ/мл, — у 75 % [30-33].
Установлено, что уровень антител (анти-ГВ) быстро снижается на протяжении первых 12 мес. после вакцинации, затем процесс замедляется и антитела (анти-ГВ) сохраняются на протяжении 3-5 лет. В необходимых случаях поддерживающая доза вакцины вводится через 3-5 лет после первого курса, если раньше вакцинация не проводилась [29, 34, 35]. Новорожденным от матерей-носителей HBsAg на протяжении первых часов жизни одновременно с вакциной вводится иммуноглобулин гепатита В [22, 23, 38, 39].
В настоящее время активно обсуждается вопрос о необходимости ревакцинации пациентов с высоким показателем сероконверсии и хорошим иммунным ответом на первую вакцинацию — с уровнем антител 100 мМЕ/мл и более. Иммунологическую память организма предложено считать таким же надежным способом защиты от инфицирования вирусным гепатитом В, как и регулярное введение поддерживающих доз вакцины. До того времени, пока этот вопрос не будет решен окончательно, считается целесообразным рекомендовать проведение ревакцинации пациентам с уровнем защиты ниже 10 мМЕ/мл. Показатели безопасности и эффективности реком-бинантных вакцин практически идентичны в виде единства технологии их производства. Все дрожжевые вакцины против гепатита В взаимозаменяемы — курс прививок можно начать одной вакциной и закончить другой [18, 26-29].
В рутинном проведении тестирования поствакцинального иммунитета всем вакцинированным нет необходимости. Такое тестирование на напряженность иммунитета после вакцинации может быть желательным для пациентов, знание иммунного статуса которых является необходимым, — пребывающие на хроническом гемодиализе, получающие цитостатическую терапию, ВИЧ-инфицированные [30, 31]. При этом поствакцинальное тестирование следует проводить через 1-6 мес. после завершения вакцинального комплекса. Тестирование обычно проводится путем анти-НВсог или анти-Hbs. Проба анти-Hbs позволяет определить ранее инфицированных пациентов, исключением являются носители вируса гепатита В. В группах с высоким уровнем носительства отдается предпочтение анти-НВеог тестированию. Необходимо определять возможность
повторной вакцинации путем введения одной или нескольких доз для пациентов, которые не прореагировали выработкой антител после иммунизации [22—2S]. Для детей, которые находятся на гемодиализе, необходимость в назначении бустерных доз оценивается путем ежегодного определения уровня антител против HВsAg. Бустерную дозу рекомендуется вводить в случае, когда уровень антител стал ниже 1O мМЕ/мл, и результативность вакцинации следует проверить, определяя наличие HВsAg и анти-HBs у детей 12—1S мес. жизни. Если HВsAg не выявлен, а анти-HBs имеются, значит, цель вакцинации достигнута и ребенок защищен от заболевания. В тестировании на наличие анти-НВсог-антител нет необходимости, потому что материнские антитела циркулируют более 1 года [36, 37].
Таким образом, создание широких программ вак-цинопрофилактики вирусного гепатита В привело к резкому снижению уровня заболеваемости. Это позволило достичь заметного влияния как на показатели летальности, так и на частоту формирования хронических форм болезни. О вакцине против вирусного гепатита В сейчас говорят как о вакцине против рака, а гепатит В относят к инфекциям, управляемым способами специфической профилактики. Однако вопрос, как можно быстрее и с наименьшими затратами снизить заболеваемость гепатитом В, остается актуальным. Серьезность проблемы гепатита В и ее большое социальное значение объясняют необходимость проведения комплекса общегосударственных меропритий по профилактике виусного гепатита В. В последние годы имеются все основания рассматривать проблему борьбы с гепатитом как приоритетную. Совместными усилиями врачей, научных работников можно достичь успехов в борьбе и профилактике вирусного гепатита В у детей.
Список литературы
1. Сельникова О.П., Чудная Л.М. Применение современных вакцин и перспективы вакцинопрофилактики // Современная педиатрия. — 2004. — № 3. — С. 126-129.
2. Kawsar M., Goh B. Hepatitis B virus infection among Chinese residents in the United Kingdom // Sex. Transm. Inf. — 2002. — Vol. 78. — P. 166.
3. Boxal E.H.J., Standish R.A., Davies P. et al. Natural history of hepatitis B in perinatally infected carriers//Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. — 2004. — Vol. 89(Suppl.). — P. F456-F460.
4. Ковалева Е.П., Семина H.A. Ликвидированные инфекции требуют неослабленного внимания //Ликвидация и элиминация инфекционных болезней: Мат-лы междунар. конгресса. — С.-Петербург, 2003. — С. 7.
5. WHO Report Removing obstades to healthy development, 1999// http: //www.who.int / infectous-disease-report /index.ntml.
6. Fiore A.E., Shapiro C.N., Sabin K. et al. Persistent of protective antibody levels among children vaccinated during infancy with hepatitis A vaccine according to maternal antibody status // Antiviral. Therap. — 2000. — Vol. 9 (Suppl. 1). — P. 19-21.
7. Bonnani P. Universal hepatitis B immunization: infant and infant plus adosesecent immunization // Vaccine. — 1998. — Vol. 16. — P. 17-22.
8. Greenberg D.P. Consideration for hepatitis B as part of a combination hepatitis B as part of a combination vaccine // Pedi-atr. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 20 (Suppl.). — P. 1-3.
9. Шевченко Г.М., Хоронжeвська-Муляр I.С., Марти-нюк Г.А. Сучаст аспекти профыактики вiруснихгепатитiв//
КлЫчН лекцИ'
4(31) • 2011
BipycHi гепатити в лжарськш практищ. — Москва; PieHe; Львiв, 2003. — С. 7-19.
10. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Романенко В.В. Вакцинопрофилактика гепатита В: стратегия и тактика // Медицина для всех. — 2001. — № 1. — С. 2-6.
11. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. и со-авт. Современные эпидемиологические закономерности и вакцинопрофилактика гепатита В // Bipycнi гепатити в лжарськш практищ. — Москва; Р1вне; Львiв, 2003. — С. 21-35.
12. Чернишова Л.1. 1мунопрофыактика: сучаст до-сягнення та проблеми // Перинатол. педиатр. — 2007. — № 3(31). — 7-11.
13. Закон Украти «Про захист населення вiд iнфекцiйних хвороб» // Biдомоcтi Верховноt Ради. — 2000. — № 29. — с. 228 i3 змтами, внесеними згiдно i3 Законом № 913 — IV[913-15] вiд 05.06. 2003 № 38, с. 321.
14. Hurie M.B., Saari T.N., Davis J.P. Impact of the Joint Statement by the American Academy of Pediarics. US Public Health Service on Thimtrosal in Vaccines on Hospital Infant Hepatitis В Vaccination Practices// Pediatric. — 2001. — Vol. 107. — P. 755-758.
15. Bascom S., Miller S., Greenblatt J. Assessment of Prenatal Hepatitis B and Rubella Prevention in New Hampshire Delivery Hospitals//Pediatric. — 2005. — Vol. 115. (Suppl.). — P. 594-599.
16. Hsu H.V., Chang Y.N., Chеn H. Survey ofhepatitis B surface variant infection in children 15 years after a nationwide vaccination programmer in Taiwan //Gut. — 2004. — Vol. 53. — P. 1499-1503.
17. Heath P.T., Booy R., McVernon J. et al. Hib vaccination in infants born prematurely // Arch. Dis.Child. — 2003. — Vol. 88. — P. 206-210.
18. Сельткова О.П., Задорожна В.1., Мойсеева Г.В. Су-часна вакцинологiя. Вимоги до вакцин // Пед., акуш., гине-кол. — 1999. — № 4. — С. 58-59.
19. Biroscak B.J., Fiore А.Е., Fasano N. et al. // Pediatric. — 2003. — Vol. 111. — P. 645.
20. Suk-Fong L.A., Cing L.L., Wu P. Ch et al. Hepatitis B Virus Infection in Chinese Families in Hong Kong//Amer. J. Epidemiol. — 1987. — Vol. 126. — P. 492-499.
21. Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем. — М.: Медицина,
2003. — 442 с.
22. Андерсон Р., Мэй Р. Инфекционные болезни человека. Динамика и контроль: Пер. с англ. — М.: Научный мир,
2004. — 784 с.
23. Бобылева А.А., Бережной В.В., Мухарская Л.Н. и др. Подходы Всемирной организации по вопросам эпидемиологического контроля за инфекционными болезнями в Европейском регионе// Современные инфекции. — 2000. — № 4. — С. 22-28.
24. Gitlin Norman. Hepatitis B: diagnosis, prevention and treatment// Clin. Chem. Aug. — 1997. — 43. — 1500-1506.
25. Euler Gary L., Karen G. Wooten, Andrew L. Baughman and Walter W. Wiliams. Hepatitis B surface antigen prevalence among pregnant women in urban areas: implications for testing, reporting, and preventing perinatal transmission // Pediatrics. — 2003. — 111. — 1192-1197.
26. Чернишова Л.1. Обгрунтування нового календаря щеплень в Украж 2006// Здоровье ребенка. — 2006. — № 1. — С. 47-78.
Бобровицька А.1.
Донецький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького
СУЧАСН АСПЕКТИ ПРОФ1ЛАКТИКИ В|РУСНОГО ГЕПАТИТУ В
Резюме. Огляд присвячено актуальнш проблемi педiа-три — профшактищ вiрусного гепатиту В у дггей, яку на сучасному етат слщ оцшювати як прюритетну. Подано даш про необхщшсть вакцинаци проти вiрусного гепатиту В новонароджених дггей, критер'й и ефективност та тривалосл специфiчного iмунiтету.
Ключовi слова: вакцинацiя, вiрусний гепатит В, новона-роджеш дии.
27. Приказ МЗ Украины № 276 от 31 октября 2000 года. «Про порядок проведення профыактичних щеплень в Украгт».
28. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Актуальные направления совершенствования профилактики инфекционных болезней//Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — № 1. — С. 15-19.
29. Fu-Vuan H., Lee P.I., Lee Ch. V. et al. Hepatitis B vaccination in preterrn infants // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. — 1997. — Vol. 77(Suppl.). — P. F135-F138.
30. Актуальт питання вакцинопрофыактики iнфекцiйних хвороб у дiтей // Смiяв 1.С., Волянська Л.А., Горшина 1.Л. та iн. — Тернотль: Укрмедкнига, 2001. — 144 с.
31. Cooper A., Vusuf H., Rodewald L. et al. Attitudes, practices and preferences of pediatricians regarding immunization at birth // Pediatric. — 2001. — Vol. 108 (Suppl.). — P. 98.
32. Hill J.B., Jeannt S., Sheffield J.S., Kim M.J. et al. Rick of Hepatitis B transmission in breastfed infants of chronic Hеpatitis B// Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 99. — P. 1049-1052.
33. Gonzaler I.M., Averhoff F.M., Massoudi M.S. et al. Hepatitis B vaccination among adolescents in 3 large health maintenance organizations // Pediatric. — 2002. — Vol. 11. — P. 929-934.
34. Cabana M.D., Aiken K.D., Clark S.J. Newborn Hepatitis B vaccination policy in hospital nurseries // Pediatric. — 2002. — Vol. 109. — P. 21.
35. Golstein S.T., Fangyun Z, Stephen C.M., Margolis H.S. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact // Int. J. Epidemiol. — 2005. — Vol. 34. — P. 1329-1339.
36. 1волянська Л.А., Левенець С.С., Дмитраш Л.М. та w. Проблеми верифжаци реакци дитячого оргатзму на профыактичт щеплення//Перинатол. и педиатр. — 2007. — № 3(31). — С. 21.
37. Fangjun Z, Gary L., McPnee S.J. et al. Economic analysis of promotion of Hepatitis B vaccines among vietnamese — American Childern and Adolescents in Houston and Dallas // Pediatric. — 2003. — Vol. 111. — P. 1289-1296.
38. Belloni C., Avanzini M.A., De Silvestri A. et al. No evidence of autoimmunity in 6-yearold children immunized at birth with recombinat Hepatitis B vaccine // Pediatric. — 2002. — Vol. 110. — P. 4.
39. Does Hepatitis B Vaccination Protection Cantinual after 15 years?(editorial)//Ann. Intern. Med. — 2005. — Vol. 142. — P. 1-3.
40. Охотткова. О.М., Усова О.Ш., Ткачова Т.М. та rn. // Перинатол. педиатр. — 2007. — № 3(31). — С. 34.
41. Захист вiд вipycного гепатиту. Рекомендаци дорадчо-го комтету з iмyнiзацli США. Скорочений виклад//Медицина cвiтy. Вакцинащя. — 2001. — С. 13-22.
42. The world health report. Shaping the future. World Health Organization. — Geneva, 2003, WHO ins, 2003.
43. Westmoreland D. Immunisation against Infections Di-sease//Br. Med. J. — 1992. — Vol. 82 (Suppl.). — P. 1-57.
44. Dagan R., Amir J., Miyalovsky A. et al. Immunization against hepatitis A in the first year of life: priming despite the presence of maternal antibody // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — 19. — 1045-1052.
Получено 23.02.11 □
Bobrovitskaya A.I.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine
MODERN ASPECTS OF HEPATITIS B PREVENTION
Summary. The paper considers a topic problem of pediatrics — prevention of viral hepatitis B in children, which nowadays should be evaluated as a priority. There has been proved the necessity of vaccination against viral hepatitis B in newborns, the criteria of its effectiveness and duration of specific immunity have been considered.
Key words: vaccination, viral hepatitis B, newborns.
