CC BY
81
Э п и де м и о ло ги я
УДК 616-002.5-07-055.2(470.341)
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖЕНШИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
(ОБЗОР)
Г.Ф. Русановская1, И.А. Камаев2, А.С. Шпрыков2, Н.В. Востокова2,
'ГУЗНО «Противотуберкулезный диспансер Канавинского района г. Н. Новгорода»,
2ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Русановская Галина Федоровна - e-mail: kantubdisp@mp-nn.ru
Авторами проанализировано современное состояние ранней диагностики туберкулезного процесса у женщин репродуктивного возраста в Нижегородской области; отражены проблемы, встречаюшиеся при решении данного вопроса, и пути оптимизации диспансерного наблюдения по первичной и вторичной профилактике туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулез, женщины репродуктивного возраста, диагностика,
диспансеризация, профилактика.
The authors of the article have analyzed the present state of the early diagnostics of tuberculosis process of women at reproductive age in Nizhny Novgorod region; there are shown the problems which can appear at the solving of this question and the ways of the optimization of a regular medical check-up on the primary and secondary tuberculosis prophylaxis.
Key words: tuberculosis, women at reproductive age, diagnostics,
regular medical check-up, prophylaxis.
Заболеваемость туберкулезом у женщин репродуктивного возраста в современных условиях приобретает особую значимость, так как охрана здоровья данной группы населения как фактора национальной безопасности (при сохраняющихся негативных демографических тенденциях и депопуляции населения) стала одним из основных направлений деятельности органов и учреждений здравоохранения.
Большой ущерб здоровью женщин наносят инфекционные заболевания, среди которых особое место занимает туберкулез, так как при ухудшившихся социально-экономических условиях жизни населения он становится одной из ведущих медико-социальных проблем. Особого внимания заслуживает увеличение численности женщин, больных туберкулезом, в возрасте 25-34 лет - возраста пика фертильности (по России показатель заболеваемости составил в 2008 г. 145,5 на 100 тысяч, в 2009 г. - 153,6). В Нижегородской области за последние три года темп роста показателя заболеваемости
туберкулезом среди данной возрастной группы женщин составил 4,7%, достиг уровня среднеобластного показателя по общей заболеваемости туберкулезом и составил 68,5 на 100 тысяч соответствующего пола и возраста [1, 2].
Проблема туберкулеза и материнства давно привлекает к себе внимание врачей. Не утратила актуальности она и в настоящее время, включая несколько самостоятельных и сложных по своему решению вопросов. Прежде всего - это взаимосвязь различных форм туберкулеза и беременности, вопросы ранней диагностики, лечения, профилактики.
Показатель заболеваемости туберкулезом у беременных относительно выше, чем у населения в целом и составляет 106 на 100 тысяч (выше в 2,0-2,5 раза). Таким образом, туберкулез у беременных - далеко не редкая патология, тенденции к стабилизации сложившейся ситуации в современных условиях не наблюдается вследствие ухудшения эпидемиологической обстановки, высоких показателей незапланированных
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
беременностей, обращений к врачу на поздних сроках беременности, когда риск прерывания ничуть не меньше риска ее пролонгирования [3, 4].
Внимания заслуживает мочеполовой туберкулез у женщин репродуктивного возраста, в том числе и у беременных, так как эта форма туберкулезного процесса вследствие локализации патологического процесса в маточных трубах, поздней диагностики приводит к бесплодию, а в сочетании с беременностью неблагоприятна вследствие увеличения нагрузки на почки, что может привести к функциональной почечной недостаточности, показаниям к прерыванию беременности и высоким рискам неонатальной и материнской смертности [5, 6].
При костно-суставной форме туберкулезного процесса женщине требуется больше внимания акушера-гинеколога, чем фтизиатра, так как изменения костей таза могут быть препятствием для родоразрешения через естественные родовые пути.
Согласно перечню медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 г. № 736, все активные формы туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций, кроме туберкулезного менингита, туберкулеза мозговых оболочек (головного и спинного мозга), милиарно-го туберкулеза, являются показанием для прерывания беременности [7]. Общеизвестно, что аборт, являясь медицинской операцией, может привести к осложнениям, одним из которых является воспалительный процесс в придатках и, как следствие этого, - бесплодие.
Полноценная профилактика и лечебная помощь женщинам репродуктивного возраста возможны лишь при условии ^ своевременного выявления у них туберкулеза в процессе диспансерного наблюдения. Ранняя диагностика и своевременное лечение туберкулеза у данной категории населения -залог полного выздоровления. При своевременном выявлении туберкулезного процесса и последовательно проведенном лечении мы имеем возможность сохранить репродуктивное здоровье, удовлетворить естественное стремление женщин к материнству и улучшить демографическую ситуацию. Позднее выявление туберкулеза у женщин репродуктивного возраста является свидетельством недостаточной работы в данном направлении фтизиатрической и акушерско-гинекологической служб вследствие малоизученности вопросов первичной и вторичной профилактики туберкулеза и доказывают необходимость совершенствования организационных мероприятий по диспансерному наблюдению за женщинами репродуктивного возраста в женских консультациях по своевременному выявлению у них туберкулезного процесса [4].
* Напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу в нашей стране имеет следующие отличительные особенности: низкую эффективность активного выявления туберкулеза как следствие недостаточного охвата регулярными флюорографическими осмотрами населения (показатель охвата населения флюорографическими осмотрами в РФ снизился с 63,2% в 2008 г. до 61,4% в 2009 г.; в Нижегородской области показатель составил в 2009 г. 58,2%, что ниже по сравнению с общероссийскими) [2]; нарастающий полиморфизм клинической картины заболевания и ее рентгенологического отображения; резко изменившиеся биологические свойства возбудителя туберкулеза, требующие повышенных усилий для
его обнаружения и идентификации [8]. Указанные особенности делают все более затрудненной классическую диагностику туберкулеза, основанную на сочетании клинических, рентгенологических и бактериологических данных, подтверждающих рост Mycobacterium tuberculosis на плотных питательных средах («золотой стандарт диагностики туберкулеза») [9]. Метод микроскопического исследования позволяет быстро получить результаты, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью. Частота выявления микобактерий туберкулеза при микроскопии составляет 25-75%. Культуральное исследование дает ответ о наличии возбудителя обычно лишь через 2-8 недель [8]. Однако, в настоящее время для массовой диагностики туберкулезного процесса органов дыхания предпочтение отдается флюорографическому обследованию органов грудной клетки. Но следует отметить, что в организации обследования беременных женщин на туберкулез, флюорографический метод не приемлем, поскольку данной категории населения, согласно нормам радиационной безопасности, нельзя проводить скрининговое рентгенологическое обследование органов грудной клетки на любых сроках беременности. Поэтому в настоящее время наиболее частым методом выявления туберкулеза среди беременных и родильниц (в 85% случаев) является самостоятельное обращение к врачу с жалобами на чувство усталости и плохое самочувствие, слабость, потерю аппетита и снижение веса, повышение температуры тела, потливость, особенно в ночное время, кашель, продолжающийся более
3 недель, боли в грудной клетке, одышку, кровохарканье. В этих случаях туберкулез, как правило, выявляется несвоевременно, запущенно с деструкцией, бактериовыделением, гнойно-септическими осложнениями и, как следствие, высоким риском материнской и неонатальной смертности. Высокий процент (67,2%) случаев выявления туберкулезного процесса в послеродовом периоде (особенно впервые 6 месяцев после родов) имеют место вследствие следующих причин: роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организма; лактация и кормление ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом матери питательных веществ, главным образом белков и жиров; после родов вследствие опускания диафрагмы - так называемая абдоминальная декомпрессия - может способствовать при кавернозных процессах аспирации казеозных масс в непораженные отделы легких [3, 4, 5, 6].
Все это подтверждает необходимость более активного внедрения современных безвредных методов ранней диагностики туберкулеза, что будет способствовать оптимизации организации диспансерного наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, в том числе и за беременными, в женских консультациях.
В качестве наиболее перспективных направлений в ранней диагностике туберкулеза следует выделить применение молекулярно-биологических (генетических) и иммунологических методов исследования [9, 10, 11].
Среди современных методов иммунодиагностики туберкулеза большое значение приобретает выявление специфических антител к микобактерии туберкулеза в периферической крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунохроматографического экспресс-теста (ИХА). Метод ИФА при обследовании пациентов с целью диагностики туберкулезного процесса обладает чувствительностью (число
Э п и де м и о ло ги я
положительных результатов у здоровых лиц или больных нетуберкулезными заболеваниями) 79,3% и специфичностью 88,9%; метод ИХА - 72,4 и 96,3% соответственно [12, 13, 14].
Молекулярно-генетические методы обнаружения
Mycobacterium tuberculosis основаны на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Принцип метода состоит в циклическом повторении трех стадий реакции:
1. Денатурации ДНК при нагревании.
2. Гибридизации искусственно синтезированных олигонуклеотидов с фланговыми участками цепей амплифицируемо-го фрагмента ДНК (так называемых «праймеров» или «затравочных» фрагментов).
3. Синтеза (достройки) цепи фрагмента ДНК с помощью термостабильной ДНК-полимеразы. Многократное удвоение цепей ДНК (30-40 циклов) позволяет в течение нескольких часов умножить (амплифицировать) специфический участок ДНК в геометрической прогрессии, а затем идентифицировать его (при электрофорезе в агарозном геле в присутствии красителя этидия бромида синтезированный фрагмент ДНК выявляется в виде светящейся под действием ультрафиолета полосы).
Высокая чувствительность (возможность определять единичные микобактерии туберкулеза в образце диагностического материала) - 59,6%, специфичность - 98,7% и быстрота проведения анализа (1-2 дня) чрезвычайно ценны для клинической практики. Метод эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной активностью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования и сложных питательных сред. Метод ПЦР перспективен для дифференциации Mycobacterium tuberculosis и нетуберкулезных микобактерий и для быстрого определения лекарственной устойчивости [15, 16, 17, 18, 19, 20].
Для уменьшения количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов рекомендуется одновременное проведение методов ПЦР, ИФА, ИХА. Однако во фтизиатрической практике эти методы, отличающиеся достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, простотой и надежностью, не требующие применения сложной дорогостоящей аппаратуры, легко воспроизводимые скрининговые тесты диагностики туберкулеза используются пока очень мало. Это обусловлено, по-видимому не только консервативностью фтизиатров, но и отсутствием необходимых средств и специалистов. При получении положительных результатов указанных тестов требуется углубленное специальное обследование на туберкулез, что позволит с высокой степенью достоверности диагностировать активный туберкулезный процесс [9, 10, 11, 20].
Как известно, туберкулез - многофакторное заболевание, следовательно, актуальным является изучение взаимодействия и влияния различных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды на развитие заболевания, определение степени их значимости в различных социальных группах. Удельный вес и значимость факторов риска заболевания туберкулезом неодинаковы в различных регионах и зависят от социального состава населения, уровня социальноэкономического развития.
Изучение факторов, способствующих развитию туберкулеза, позволяет выделить соответствующие группы риска, что является важным как для профилактики и своевременного выявления туберкулеза, так и для улучшения работы меди-
цинских учреждений по данному направлению. Совершенно
очевидно, что методически правильно и экономически целесообразно проводить противоэпидемические мероприятия дифференцированно, с учетом степени риска возникновения заболевания [21].
В настоящее время туберкулез сосредоточен главным образом в определенных группах населения. Принято считать, что группой повышенного риска является та часть населения, у которой вероятность возникновения той или иной патологии выше, чем у остальных. Больные с наиболее тяжелыми патологическими процессами выявляются именно в этих группах.
В связи с этим профилактические осмотры должны быть не только массовыми, но и групповыми и дифференцированными, в зависимости от степени риска возникновения заболевания и эпидемической опасности каждой группы. Различные группы населения имеют значительные отличия как по количеству, так и по качеству имеющихся у них факторов риска возникновения заболевания туберкулезом, что необходимо учитывать в профилактической работе [1, 2].
Анализируя данные исследований, можно выделить четыре основные группы факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулезом у женщин репродуктивного возраста:
1. Контакт с больными активным туберкулезом (бытовой, производственный, профессиональный), особенно бациллярными формами.
2. Наличие различных заболеваний и состояний, создающих условия для развития туберкулеза, а именно:
2.1. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, мочеполовой системы, желудочнокишечного тракта (в том числе - оперированный желудок).
2.2. Эндокринопатии (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и надпочечников).
2.3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую, цито-статическую терапию.
2.4. Специфические инфекции (сифилис, ВИЧ-инфекция).
2.5. Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, снятые с диспансерного учета в лечебнопрофилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением.
2.6. Лица, страдающие хроническими пылевыми заболеваниями легких.
2.7. Лица с остаточными изменениями в легочной ткани любой этиологии (группа рентгенположительных).
2.8. Лица, не обследованные методом флюорографии органов грудной клетки более двух лет.
2.9. Лица, имеющие вредные привычки (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания).
2.10. Больные хроническими воспалительными заболева- ^ ниями женских гениталий, неподдающиеся неспецифической антибактериальной терапии, бесплодием, особенно первичным, стойким нарушением менструального цикла, эндометриозом женских половых органов.
3. Социально-экономический уровень жизни (социальнобытовое положение и условия, связанные с производственной и иной деятельностью):
3.1. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений в течение первых двух лет.
3.2. Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, прибывшие на территорию РФ в течение первых двух лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
3.3. Неработающие трудоспособного возраста.
3.4. Лица, имеющие профессиональные вредности.
3.5. Лица, подверженные психоэмоциональным нагрузкам в быту, на производстве.
4. Клинические факторы, к которым относятся появление симптомов, подозрительных на туберкулез, а именно: чувство усталости и плохое самочувствие, слабость, потеря аппетита и снижение веса, повышение температуры тела, потливость, особенно в ночное время, кашель, продолжающийся более трех недель, боли в грудной клетке, одышка, кровохарканье.
Кроме этого, в группе беременных женщин следует выделить следующие факторы, способствующие развитию туберкулезного процесса, а именно:
1. Бронхо-легочные заболевания в период беременности (бронхиты, пневмонии, ОРЗ).
2. Заболевания почек в период беременности (пиелонефриты, циститы).
3. Осложнения течения беременности (токсикозы беременности - ранний и поздний).
Таким образом, в настоящее время подтверждается необходимость более широкого внедрения современных безвредных экспресс (скрининг) - методов в качестве первого этапа ранней диагностики туберкулеза у женщин репродуктивного возраста, что будет способствовать оптимизации организации диспансерного наблюдения за ними в женских консультациях. Совершенствованная система диспансеризации за женщинами репродуктивного возраста должна быть направлена на улучшение медицинского обслуживания женщин, повышение эффективности работы медицинского персонала женских консультаций позволит увеличить медицинский и социальный эффект, что будет способствовать сохранению здоровья и повышению качества жизни матери и ребенка в Нижегородской области. В результате внедрения усовершенствованной системы организации диспансерного наблюдения за женщинами репродуктивного возраста ожидается повышение качества и эффективности медицинской помощи данной категории населения, повышение квалификации медицинских кадров, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности от активного туберкулеза у женщин и тем самым сохранение репродуктивного здоровья, что будет способствовать улучшению демографической ситуации п Нижегородской области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глазкова И.В., Волкова Е.Н., Молчанова Л.Ф. Факторы риска развития туберкулеза у женщин репродуктивного возраста. Туберкулез и болезни легких. 2010. № 4. С. 14-17.
2.Шилова М.В. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. Туберкулез и болезни легких. 2010. № 5. С. 14-21.
3.Лазаревич А.И. Беременность при туберкулезе. М.: Медгиз, 1961. 174 с.
4. Федотова З.Н. Лечение туберкулеза легких у беременных. М.: Медицина, 1969. 123 с.
5. Еремина М.С. Туберкулез женских половых органов. М.: Медицина, 1964. 181 с.
6. Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов. М.: Медицина, 1996. 238 с.
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.12.2007 г. № 736 Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности.
8. Гучетль Е.В., Пономарева Л.П., Сокол Л.А. Значение определения противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа в диагностике туберкулеза легких. Проблемы туберкулеза. 2004. № 10. С. 21-22.
9. Скотникова О.И. Молекулярно-биологические методы во фтизиатрии. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 8. С. 5-9.
10. Маренина Е.А., Овсянкина Е.С., Ларионова Е.Е. Значение молекулярногенетических и иммунологических методов исследования в группах риска и у больных туберкулезом детей. Поблемы туберкулеза. 2003. № 3. С. 30-33.
11. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Аксенова В.А. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 3. С. 58-59.
12. Морозова Т.И., Салина Т.Ю., Завалева И.И. Иммуноферментный и иммунохроматографический анализы в дифференциальной диагностике туберкулеза и онкологических заболеваний органов дыхания. Проблемы туберкулеза. 2003. № 4. С. 20-21.
13. Авдиенко В.Г., Кондрашов С.Ю., Шабунин И.В. Сравнительный анализ двух антигенов MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS и двух методических подходов при определении противотуберкулезных антител сыворотки в иммуно-ферментном анализе. Проблемы туберкулеза. 1998. № 2. С. 27-30.
14. Овсянкина Е.С., Владимирский М.А., Карпов А.В., Папазов И.П., Ловачева О.В., Мороз И.А., Русакова Л.И., Демьяненко Н.В., Калинина О.А. Применение набора для иммунохроматографического определения антител к Mycobacterium Tuberculosis (ИммуноХром - анти - МТ - экспресс) в сыворотке, плазме и цельной крови с целью диагностики туберкулеза. Методические рекомендации для врачей. Под ред. д.м.н., профессора В.Я.Гергерта. М. 2000. с 3-8.
15. Мирлина Е.Д., Ланцов В.А., Семеновский А.В. Диагностические возможности метода полимеразной цепной реакции при генитальном туберкулезе у женщин. Проблемы туберкулеза. 1998. № 1. С. 46-48.
16. Денисова Т.С., Говорун В.М., Бочкарев Е.Г. Возможность применения полимеразной цепной реакции (ДНК - диагностика) при выявлении Микобактерий туберкулезного комплекса. Проблемы туберкулеза. 1999. № 6. С. 54-55.
17. Владимирский М.А., Шипина Л.К., Левченко М.В. Эффективность обнаружения микобактерий туберкулеза методом полимеразной цепной реакции (результаты рандомизированного исследования). Проблемы туберкулеза. 2003. № 12. С. 28-30.
18. Клочкова Л.В., Король О.И., Путинцева Л.А. Использование полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулеза у детей с потологией бронхолегочной системы. Проблемы туберкулеза. 2004. № 6. С. 49-51.
19. Валиев Р.Ш., Фаизов Т.Х., Зайнуллин Л.И. Полимеразная цепная реакция в диагностике туберкулеза. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 3. С. 25-27.
20. Салина Т.Ю., Морозова Т.И. Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени в диагностике туберкулеза легких. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. № 6. С. 12-14.
21. Мороз А.М. Туберкулез - болезнь настоящего и будущего. Российский медицинский журнал. 1996. № 5. С. 55-57.
