CC BY
2483
Обзоры литературы
Современные аспекты патогенеза сахарного диабета 1 типа
Т.В. Никонова
(дир.
Наиболее популярной теорией патогенеза сахарного диабета (СД) 1 типа в течение последних 20 лет являлась теория, предложенная в 1986 г. G. Eisenbarth [16]. Согласно этой концепции СД 1 типа развивается у генетически предрасположенных лиц. Инициаторам начала аутоиммунных процессов являются факторы внешней среды. Начальная стадия СД 1 типа — гибель остров-ковых клеток — протекает бессимптомно, но может быть выявлена с помощью определения аутоантител. Только на последних стадиях процесса, когда подавляющее большинство р-клеток погибает и возникает абсолютная недостаточность инсулина, появляются клинические признаки диабета (рис. 1).
В начале 1970-х годов исследования, проведенные J.Nerup и др. учеными, показали взаимосвязь системы HLA и заболеваемости СД 1 типа [33]. Изначально генетика СД 1 типа представлялась относительно простой: при наличии определенных аллелей генов системы HLA доминирование заболевания было практически полным [32]. Затем пришло понимание так называемого «генетического кошмара» диабета 1 типа [35]. На сегодняшний день известно более двух десятков локусов и 100 генов-кандидатов, имеющих различную степень влияния на развитие СД 1 типа [24,41] (табл. 1, 2).
ГУ Эндокринологический научный центр — акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва |
На протяжении последних десятилетий было исследовано множество факторов окружающей среды с целью выявления достоверного кандидата, влияющего на заболевание СД 1 типа [2]. На первых порах такими кандидатами считались вирусы [23]. В начале и середине 80-х годов прошлого столетия указывалось на значение продолжительности грудного вскармливания [11]. В качестве причины заболевания называлось употребление коровьего молока или искусственное вскармливание [14,30]. Однако исследование, проведенное в 2003 г. М.А. Atkinson [6], не подтвердило тот факт, что 100% субъектов, страдающих СД 1 типа, имеют антитела против молекулы BSA (bovine serum albumin) [25].
По последним данным, развитие анти-р-клеточного аутоиммунитета связано с выбором времени включения в рацион питания младенцев зерновых [8,34,42], употребление заменителей сахара, кофеина и даже копченой рыбы [4]. Важная роль отводится природному компоненту; между различными регионами мира наблюдается разница в частоте заболеваемости СД 1 типа до 500 раз [29,39].
В 1974 г. была опубликована статья G.F. Bottazzo с описанием антител к островковым клеткам (ICA) [12]. Именно эта дата признается многими как дата установления аутоиммунного характера СД 1 типа.
о
Н
Ф
5
oá
о
и
и
и
2
Предполагаемый фактор внешней среды
\ ? I ? I
Клиническое начало
Стадия 4
Нарушение
метаболизма
Стадия 5
Клинический
диабет
Стадия 6 Полная гибель в-клеток
НТГ (ОГТТ)
Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3
Генетическая Аутоимность Метаболический
предрасполо- дефект
женность Потеря 1 фазы
секреции
Восприимчивые Гуморальные инсулина
гены аутоантитела (ВГТТ)
Рис. 1. Стадии развития сахарного диабета 1 типа.
Время
глюкозы
Таблица 1 Таблица 2
Генетика СЦ типа 1
Локусы Регион
HMO Md9.1 1p34.3
HMO Idd9.2 1p36.21-36.22
HMO Idd9.3 1p36.22-46.23
HMO Idd10 1pl2
HMOJdd18 1p 13.2-13.3
Unnamed chromosome 1 1q42.2
IDDM7 2q32.2
IDDM12 2q33.3
HMO Idd5.2 2q35-36.1
IDDM13 2q36.1
IDDM9 D3S1303
HMO Idd3 4q27.28.1
IDDM18 5q3 1.2-35.1
IDDM1 6p21.31
IDDM15 6q22.1
IDDM5 6q23.3-25.3
IDDM8 6q26-27
HMO Idd9.4 9p21.3-22.1
IDDM10 10pll-qll
IDDM17 10qj26.l-26.il
IDDM2 Ilpl5.5
IDDM4 Ilql2.2-13.1
IDDM11 14q31.3-32.13
IDDM3 15q26.1-26.2
Unnamed chromosome 16 16q24.1
HMO Idd4 17ql2-21.1
IDDM16 18ql2.3-22.1
Более чем 30 лет тесты на ICA оставались одним из основных методов исследования при изучении СД 1 типа. Данный метод оказался наиболее удачным как в диагностике заболевания, так и при выявлении лиц с повышенным риском развития диабета. Исследования, посвященные профилактике заболевания, были бы невозможны без определения ICA. Однако в настоящее время считается, что первичным гуморальным маркером являются аутоантитела к молекуле инсулина, а не ICA [3,17]. Аутоантитела к инсулину (IAA) характеризуются высокой чувствительностью, ранним появлением и быстрым исчезновением. Их кратковременное появление может быть маркером обнаружения других антител в более поздние сроки. В целях повышения достоверности результатов необходимо использование различных групп антител.
Сформировалось мнение, что симптомы СД 1 типа обычно проявляются, когда 90—95% ß-клеток погибли [15]. Исследования доктора W. Gepts, проведенные на патологоанатамическом материале, частично подтверждают этот факт [18]. Тем не менее, как показали последние исследования, секреция инсулина в ходе тестов со смешанным питанием у больных с впервые выявленным СД составляет половину по сравнению с контрольной группой здоровых людей [40]. Человек
60
Генетика СЦ типа 1 (гены-кандидаты)
ACE ICAM1 NFKB1
ADAM33 ICOSL NOS3
AGT IFNG PSMB8 in IDDM1
AIRE IGF1 PTPN22
ALDRL2 IL10 PTPRC
APOE IL12A in IDDM9 REG1A
AR IL12B in IDDM18 PADI4
B2M IL13 PDCD1LG1
B7 IL18 PPARG
BAT2 IL18BP REG1B
BCL2 in IDDM6 ILIA SLAMF1
CASP10 IL1RN SLC11A1 in IIMO
Idd5.2
CASP7 in IDDM17 IL21R TAP2 in IDDM1
CASP8 IL2RA TCF7
CBLB IL2RB TGFB1
CCR5 IL2RG TLR1
CD14 IL4 TLR10
CD28 in IDDM12 IL4R TLR2
CD4 IL6 TLR3
CD48 IL8 TLR4
CD80 INS in IDDM2 TLR6
CD8G IRF1 TLR7
CFLAR IRS1 TLR8
CP in IDDM9 KCNJ11 TLR9
CRP KIR2DS2 TNF
CTLA4 in IDDM12 KIR3DL1 TNFRSFllAinIDDM6
CXCL12 in IDDM10 KLRC4 TNFRSF18
CYP27B1 LAGS TNFRSF1A
ERVK2 LCK in IIMO Idd9.1 TNFSF11
ERVK3 LCT TNFSF5
FABP2 LRP5 in LDDM4 TNFSF6
GAD2 in IDDM10 MBL2 TNFSF9
GCK MHC2TA TREM2
GLP1R MICA TYROBP
IISD11B2 MRC1 VDR
IISPG2 NAT2
IAM4L1 NEUROD1
при рождении имеет 100% или почти 100% «нормальны» своих р-клеток. До настоящего времени в силу практических трудностей все еще невозможно точно определить у человека островковую клеточную массу in vivo или ex vivo, в опубликованной по данному вопросу литературе такжде много расхождений [8].
Непонятно, каков градиент «падения» р-клеток, носит ли он линейный характер; имеются ли в начальной стадии периоды ступенчатой ремиссии, может ли происходить процесс регенерации р-клеток [19,21]; каково влияние факторов возраста, пола и генетики на этот градиент, и когда данный процесс начинается. Наконец, ключевой проблемой, особенно для иммунологов, остается необходимость выяснения вопроса, почему разрушение р-клеток обычно проис-
Иммунная дисрегуляция
Взаимодействия между генами, передающими восприимчивость и
сопротивляемость
Факторы внешнй среды
Вариабельность инсулитов, чувствительность ß-клеток к повреждению
Потеря I фазы инсулинового ответа (в/в ГТТ)
Интолерантность к глюкозе
Время
Предиабет
СД
Клинически явный диабет
Снижение С-пептида ниже уровня определения
Рис. 2. Современная модель патогенеза диабета 1 типа (Atkinson M.A., Eisenbarth G., Diabetes, 2005).
ходит медленно и занимает период от нескольких месяцев до нескольких лет, а то и десятилетий, в отличие от реакции отторжения трансплантанта или многих других иммунных реакций, которые протекают в течение нескольких часов или нескольких дней [35].
Крайне важной является проблема нарушения регуляции иммунного ответа в отношении собственных клеток (р-клеток), т. к. иммунная система оказывает влияние на процесс заболевания задолго до появления клинических симптомов сахарного диабета. Последние исследования говорят о том, что нарушения нормальной регуляции аутореактивного и аутопротективного иммунного ответа могут являться результатом неправильного функционирования популяции Т-клеток, которые распознаются по экспрессии молекулы СД25 [27].
С учетом новых данных М. Atkinson и G. Eisenbarth опубликовали современную теорию патогенеза СД 1 типа [7,4] (рис. 2). Вместо генетической предрасположенности в ней отмечается взаимодействие между генами, способствующими и препятствующими развитию СД 1 типа. Кроме того, рассматривается факт, что эти гены фактически влияют на восприимчивость и сопротивляемость к СД 1 типа в ходе всего периода, предшествующего заболеванию диабетом, а не только в период, предшествующий аутоиммунной индукции. При оценке влияния факторов окружающей среды на развитие сахарного диабета 1 типа рассматриваются различные природные процессы, оказывающие воздействие на течение диабета за весь период заболевания, включая и его доклиническую стадию, а не толь-
ко фактор, провоцирующий клинический дебют заболевания, например вирусная инфекция.
Другим аспектом, который необходимо пересмотреть, является феномен потери р-клеток; есть вероятность того, что ее выраженность будет существенно изменяться в зависимости от типа инсулита, степени гибели р-клеток и их способности к регенерации [22]. В настоящее время до конца неясным остается механизм аутоиммунной реакции, предваряющей распад р-клеток, в особенности реакция р-клетки на аутоиммунные антитела [36].
Исходя из современных представлений о патогенезе СД 1 типа, гибель р-клеток может происходить в результате разных патологических процессов. Один из них — деструкция или некроз р-клеток, другой — апоптоз или генетически запрограммированный процесс гибели клеток.
Некроз — это патологический процесс, развивающийся одновременно в большой группе клеток в результате гипоксии, физических и токсических воздействий, под действием комплемента или вируса. Некроз сопровождается отеком клетки, ранней потерей целостности ее мембраны, повреждением митохондрий и других органелл, что в конечном счете заканчивается лизисом остатков клетки [1].
Некроз клетки становится причиной повреждения и воспаления окружающих клеток и виден на срезе тканей.
р-Клетки подвергаются некрозу в присутствии избыточного количества свободных радикалов -кислородных радикалов или оксида азота или под
ФНОа
ИФНу
Рис. 3. Механизм деструкции |3-клетки при сахарном диабете типа 1.
E. Kawasaki et al. / diabetes Research and Clinical Practice 66 (2004) S27-S32.
действием провоспалительных цитокинов. Некроз не связан с потреблением энергии и синтезом белка, тогда как апоптоз — это энергозависимый процесс.
Термин «апоптоз» соответствует русскому «листопад», в процессе апоптоза клетка исчезает в течение 15-120 мин. В большинстве случаев апоптоз связан с активацией специфических цистеиновых протеаз - каспаз, существующих в клетке в виде неактивных форм - про-каспаз. В названии «Caspase» отражен механизм протео-лиза: в активном центре находится цистеин, аспарагиновая кислота распознается как субстрат. Каспазы расщепляют белки после остатков аспарагиновой кислоты. В результате действия каспаз происходит разрушение белков, участвующих в формировании цитоскелета; гидролиз белков ядерной мембраны, конденсация хроматина; расщепление антиапоптозных белков семейства Вс1-2; протеолиз ингибитора ДНК-азы, ответственного за фрагментацию ДНК; инактивация и нарушение регуляции белков, участвующих в репарации ДНК (мишенью каспаз является поли(АДР-рибополимераза).
Существует несколько путей реализации программы клеточной смерти: с участием рецепторов плазматической мембраны; с участием митохондриального цитохрома С.
Рецептор, обозначаемый Fas (Apo-1 CD-95), взаимодействуя с соответствующим лигандом (Fas-l) трансмембранным белком Т-киллера, активируется и запускает программу гибели клетки [16].
При активации каспазы первого эшелона жизнь клетки еще можно сохранить. Существуют регулято-
ры, которые блокируют или наоборот усиливают разрушительное действие каспаз первого эшелона. При активации каспаз второго эшелона (эффекторных каспаз) процесс, запущенный программой смерти, оказывается необратимым. Другой путь реализации программы апоптоза зависит от митохондриального цитохрома С. При повреждении митохондрий, например при истощении клеток, восстановленным глютатио-ном или НАДФН, происходит образование гигантской поры или гигантского белкового канала в самой наружной мембране и высвобождение растворимых белков межмембранного пространства, среди них — апоп-тогенные факторы, цитохром С и прокаспазы. Затем запускается каскад каспаз, ведущий к гибели клетки.
Различные пути апоптоза могут взаимодействовать между собой. Программируемая клеточная смерть может быть реализована в результате комбинированного действия двух путей — с участием и рецепторов плазматической мембраны и митохондриального цитохрома С.
В последние годы было показано, что процессы некроза и апоптоза не противостоят друг другу. Важную роль в процессе клеточной гибели играют цитокины — секреторные белки, выполняющие функцию медиаторов межклеточных сигналов и основных регуляторов активности иммунной системы.
Цитокины называют «белками связи». В зависимости от обеспечения клеточных или гуморальных форм иммунного ответа цитокины могут быть отнесены к ТЫ или к ТЬ2 хелперным клеткам. К ТЫ1 относятся ИЛ-2,3,ИНФу, ФНОа,ФНОр. К ТЫ2 от-
0 ф
1 са □ и и □ 2
Более эффективные методы
по предотвращению заболевания
Низкая точность
предсказания
заболевания
Высокая точность
предсказания
заболевания
Менее эффективные методы по предотвращению заболевания
I
Способность предотвратить CA1 типа
Рис. 4. «Дилемма лечения».
Начало клинически явного СД 1 типа
носятся ИЛ-4,5,6,9,10,13. Некоторые цитокины могут активировать механизм сигнализации, ведущий к гибели клетки (рис. 3) [26].
В большинстве исследований, посвященных СД 1 типа, направленных на изучение нарушений функций иммунной системы, использовалась в качестве материала кровь из периферических вен, в то время как очагом хронического воспаления при диабете является поджелудочная железа. Очевидно, что подобная разница при исследовании материала вызывает немалое количество ошибок и артефактов [10,6].
В ходе практических исследований, посвященных профилактике заболеваемости, существует много препятствий. Среди них этические аспекты, включающие желание пациентов знать о развитии заболевания в будущем, возможность проведения такого рода скрининга при отсутствии методов предупреждения заболеваемости СД 1 типа, нарушение конфиденциальности, вопросы организации практического осуществления скрининга и, конечно, финансовые барьеры [20]. Первоначальный оптимизм исследователей, касающийся идентификации метода предупреждения заболеваемости СД 1 типа при использовании животных моделей, привел как к открытиям, так и к разочарованиям в отношении применения аналогичных методов у человека.
В 1994 г. опубликовано 70 методов, которые могут быть использованы для предупреждения заболеваемости СД 1 типа NOD мышей [13], в 1998 г. их было уже 125 [9], в 2004 г. описано уже 192 метода [37]. Каковы причины того, что процесс предупреждения
заболеваемости диабетом у мышей оказывается относительно простым, а у людей чрезвычайно сложным? Одной из причин может являться то, что большее значение придается сходству заболеваний СД 1 типа у NOD мышей и человека, чем их различию [38]. В действительности оба диабета (мышиный и человеческий) имеют полигенную этиологию, характеризуются нарушениями в регуляции иммунного ответа и способностью к ремиссии заболевания после трансплантации костного мозга. Тем не менее, имеется и ряд существенных отличий [28]: показано различное действие материнских аутоантител у мыши и у человека; различия наблюдаются и в частоте заболеваемости и половой принадлежности; инсулит у NOD-мышей протекает в легкой форме, доброкачественно. Наконец, функционирование иммунных систем мыши и человека имеет значительные различия [31].
В 2005 г. M. A. Atkinson и D. Schatz опубликовали схему, названную «дилеммой лечения», в которой способность предсказывать СД 1 типа и способность предотвращать это заболевание представлены двумя линиями, направленными в противоположные стороны [4] (рис. 4).
На ранних стадиях процесса точность предсказания ниже, чем в период, когда появляются первые симптомы диабета, но чем раньше начато лечение препаратами, воздействующими на регуляцию иммунного ответа, тем выше будет его эффективность. Непосредственно в начале клинического дебюта СД 1 типа такая терапия менее эффективна. При проведении терапии
до клинического начала заболевания станет возможным разработать более эффективные методы лечения.
Сорок лет назад было отмечено, что в поджелудочной железе больных с недавно диагностированным СД 1 типа островковые клетки начинают отсоединяться от панкреатических протоков. Кроме того, р-клетки, способные секретировать инсулин, были выявлены в поджелудочной железе больных, которые страдали СД 1 типа даже длительное вре-
мя. Очевидно, что существует потенциал эндогенно-регенеративной способности р-клеток. Начало гипергликемии действительно может ассоциироваться с большей островковой клеточной массой, чем полагали ранее.
Перспективным представляется изучение способности р-клеток к регенерации и рассмотрение модели регенерации островковых клеток у больных с впервые выявленным СД 1 типа.
Литература
1. Мохорт Т.В,, Мельнов С.Б. Горанов В.А. Апоптоз - роль в развитии сахарного диабета типа 1. // Пробл. эндокринол. 200. - Т. 46,№ 2. - С. 8-13.
2. Abiru N, Yu L, Redondo M, Elsenbarth GS: Modification of environment is not the most efficient way to prevent type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2:609-616, 2000
3. Achenbach P, Warncke K, Reiter J, Naserke HE, Williams AJ, Bingley PJ, Bonifacio E, Zeigler AG: Stratification of type 1 diabetes risk on the basis of the islet autoantibody characteristics. Diabetes 53:384-392,2004
4. Atkinson M.A. Thirty years of investigating the Autoimmune basis for the type 1 diabetes Diabetes 54A1253-1263, 2005.
5. Atkinson MA, Bowman MA, Campbell L, Darrow BL, Kauffman DL, Maclaren NK: Cellular immunity to a dependent common to glutamate decarboxylase and coxsackie virus in insulin-dependent diabetes. J Clin Invest 94: 2125-2129, 1994
6. Atkinson MA, Bowman MA, Kao KJ, Campbell L, Dush PJ, Shah SC,
Simell O, Maclaren NK: Lack of immune responsiveness to bovine serum albumin in IDDM. N Engl J Med 329:1853-1858,1993
7. Atkinson MA, Eisenbarth GS: Type 1 diabetes: new perspectives on disease pathogenesis and treatment. Lancel 358:221-229,2001
8. Atkinson M, Gale EA: Infant diets and type 1 diabetes too early, too late, or just too complicated? JAMA 290:1771 - 1772, 2003
9. Atkinson MA, Leiter EH: The NOD mouse model of type 1 diabetes: as good as it gets? Nal Med 5: 601-604, 1999
10. Athkinson MA, Kaufman DL, Campbell L, Gibbs KA, Shah SC, Bu DF, Erlander MG, Tobin AJ, Maclaren NK: Respons of peripheral-blood mononuclear cells to glutamatedecarboxylase in insulin-dependent diabetes. Lancet 339: 458-459,1992
11. Borch-Jonsen K, Mandrup-Poulsen T, Christy M, Zachau- Christansen B, Kastrup K, Nerup J: Relation between breast-feeding and incidence rates of insulin-dependent diabetes mellitus: a hypothesis. Lansel 2:10831086, 1984
12. Botazzo GF, Florin-Christensen A, Doniach D: Islet-cell antibodies in diabetes mellitus with autoimmune polyendocrine deficiencies. Lancet 2:179-1283, 1974
13. Bowmann MA, Leiter EH, Atkinson MA: Prevrntion of diabetes in the NOD mouse: implications for therapeutic intervention in human disease. Immunol Today 15: 115-120, 1994
14. Dahl-Jorgensen k, Joner G, Hanssen KF: Relationship between cow's milk consumption and incidence of IDDM in childhood. Diabetes Care 14:1081-1083,1991
15. Daaboul J, Schtz D: Overview of prevention and intervention trials for type 1 diabetes. Rev Endocr Metab Disord 4:317-323, 2003
16. Eisenbarth GS: Type 1 diabetes mellitus: a chronic autoimmune disease.
N Engl J Med 314: 1360 - 1368, 1986
17. Eisenbarth GS: Insulin autoimmunity: immunogenetics/ immunopathogen-esis of tipe 1 diabetes. Ann NY Acad Sci 1005:109-1 18,2003
18. Gepts W: Pathologic anatomy of the pancreas in juvenile diabetes mellitus. Diabetes 14:619-633, 1965
19. Greenbraun CJ, Sears KL, Kahn SE, Palmer JP: Relationship of _-cell function and autoantibodies to progression and nonprogression of subclinical type 1 diabetes: flow-up of the Seattle Family Study. Diabetes 48:170-175, 1999
20. Hahl J, Simell T, Ilonen J, Knip M, Sumell O: Costs of predicting IDDM. Diabetologia 41:79-85,1998
21. Holland AM, Gones LJ, Harrison LS: Progenitor cells in the adult pancreas. Diabetes Metab Res Rev 20:13-27,2004
22. Homo-Delarche F, Drexhage HA: Immune cells, pancreas development, regeneration and type 1 diabetes. Trends Immunol 25:222-229,2004
23. Hyoty H, Taylor KW: The role of viruses in human diabetes. Diabetologia 45:1353-1361,2002
24. Ide A, Eisenbarth GS: Genetic susceptibility in type 1 diabetes and its associated autoimmune disorders. Rev Endocr Metab Disord 4:243-253, 2003
25. Karjalainen J, Martin JM, Knip M, Ilonen J, Robinson BH, Savilahti E, Akerblom HK, Dosch HM: A bovine albumin peptide as a possible trigger of IDDM. N Engl J Med 327:302-307, 1992
26. Kawasaki E., Abiru N., Eguchi K. // prevention of type 1 diabetes: from the view point of _ cell damage. Diabetes Research and Clinical Practice 66 (2004) S27-S32
27. Kukreja A, Marker J, Zhang C, Sun Z, Lin-Su K, Ten S, Sanz M, Exley M, Wilson B, Porcelli S, Maclaren N: Multiple immuno-regulatory defects in type 1 diabetes. J Clin Invest 109:131-140,2002
28. Leiter EH, von Herrath M: Animal models have little to teach us about type 1 diabetes. In opposition of this proposal. Diabetologia 47: 16571660, 2004
29. Maclaren N, Atkinson M: Is insulin-dependent diabetes mellitus environmentally induced? N Engl J Med 327:348-349, 1992
30. Martin JM, Trink B, Daneman D, Dosch HM, Robinson B: Milk proteins in the etiology of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). Ann Med 23:447-452,1991
31. Mestas J, Hughes CC: Of mice and not men: differences between mouse and human immunology. J Immunol 172: 2731-2738,2004
32. Neel JV: The genetics o f diabetes mellitus. Adv Metab Disord 1 (Suppl. 1):3-10, 11970
33. Nerup J, Platz P, Andersen OO, Christy M, Lyngsoe J, Poulsen JE, Ryder LP, Nielsen LS, Thomsen M, Svejgaard A: HL-A antigens and diabetes mellitus. Lancet 2:864-866, 1974
34. Nooris JM, Barriga K, Klingensmith G, Hoffman M, Eisenbarth GS, Erlich HA, Rewers M: Timing of initial cereal exposure in infancy and risk of islet autoimmunity. JAMA 290:1713-1720, 2003
35. Pugliese A: Genetics of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 33:1-16, vii 2004
36. Roep BO: Autoreactive T cells in endocrine organ-specific autoimmunity: why was progress been so slow? Springer Semin Immunopathol 24: 261-271, 2002
37. Roep BO, Atkinson M: Animal models have little to teach us about type 1 diabetes. In support of this proposal. Diabetologia 47: 16501656,2004
38. Roep BO, Atkinson M, Herrath M: Opinion: satisfaction (not) guaranteed: re-evaluating the use of animal models of type 1 diabetes. Nat Rev Immunol 4: 989-997,2004
39. Solezs G: Diabetes in the young: a peadiatric and epidemiological perspective. Diabetologia 46:447-454, 2003
40. Steele C, Hagopian WA, Gitelman S, Masharani U, Cavaghan M, Rother KI, Donaldson D, Harlan DM, Bluestone J, Herold KC: Insulin secretion in type 1 diabetes. Diabetes 53:426-433, 2004
41. TIDBase: a bioinformatics resource for type 1 diabetes researchers. Available at http://tldbase.org/cgi-bin/welcome.cgi
42. Ziegler AG, Schmid s, Huber D, Hummel M, Bonifacio E: Early infant feeding and risk of developing type 1 diabetes-associated autoantibodies. JAMA 290:1721-1728,2003
