CC BY
69
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 617-001-031.14:616.151.5]-092 DOI: 10.22141/2224-0586.4.91.2018.137853
Tapa6piH О.О., Ванова В.О.
Одеський нац1ональний медичний унверситет, м. Одеса, Укра'на
Сучасш аспекти патофiзюлопT та гемостатичних порушень у хворих на пол^равму
Резюме. Остантми десятилттями, незважаючи на значт досягнення хiрургu, травматологи, анестезюлоги та реатмаци, в УкраМ, як i майже в усьому св^, спостеркаеться значне тдвищення рiвня, тяжкостi травматичних ушкодженнь людини та летальностi вна^док гх, що дозволило деяким авторам ввести поняття «епiдемiя травматизму». Зростання кыько-стi ушкоджень життево важливих оргатв, вели^ витрати виробничих i матерiальних сил на профыактику, дiагностику, лкування та реабштащю хворих iз травматичною хворобою, надають цш проблемi особливог актуальностi й величезного сощального та медичного значення. Первинним порушенням при вах критичних станах е дерегулящя кисневого обмшу мiж кров'ю i тканинами. Стан тривалог гтокси оргатв стае фактором прогресивного гальмування вах енергозалежних процеав, я^ вiдповiдальнi за структурне забезпечення внутршньоклтинних реакцш. У пацiентiв iз полтравмою гостра коагулопати розвиваеться незалежно вiд об'ему крововтрати. Отже, полтравма е видом патологи, з вiдповiдними ш специфiчними змшами в у&х системах ушкодженого оргатзму та розвитком травматичног хвороби, яка тривае про-тягом довгого часу. Половина летальних випад^в тсля травматичних уражень пов'язана з кровотечею, быьшкть з яких виникають протягом 6годин тсля травми. Показано, що гемора-гiчний шок тсля травми тдукуе дисфункщю згортання кровi протягом декыькоххвилин. Рання коагулопатiя, шдукована травмою, може загострити кровотечу i призвести до быьш високог захворюваностi та смертностi. Ключовi слова: полтравма; гемостаз; коагулопатiя
Останшми десятилитями, незважаючи на зна-чш досягнення хiрургп, травматологи, анестезюлоги та реашмаци, в Укра!ш, як i майже в усьому свт, спостерпаеться значне тдвищення рiвня тяжкост та летальност при травматичних ушко-дженнях людини, що дозволило деяким авторам впровадити поняття «ешдем1я травматизму». Зростання кшькосп ушкоджень життево важливих оргатв, велию витрати виробничих i матерiальних сил на профшактику, дiагностику, л^вання та реабЫташю хворих iз травматичною хворобою надають цш проблемi особливо! актуальност й величезного сошального та медичного значення. Смертшсть внаслщок травматичних ушкоджень в Укра!ш в 4 рази перевищуе таку у США. За даними Всесвггньо! оргашзаци охорони здоров'я, леталь-
шсть вщ травм посдае трете мюце за частотою тсля серцево-судинних i онколопчних захворювань та мае тенденщю до зростання. Смертшсть при поеднанш травмi кшшвок залежно вщ тяжкост та кшькосп ушкоджень досягае 30—35 % i стоиъ на першому мгсщ серед причин смерт оиб вжом до 40 роюв [1].
За даними Kanakaris, Р.^ Giannoudis, головною патофiзiологiчною ланкою при полiтравмi е швидкий розвиток шоку iз синдромом системно! запально! вщповщ. На сьогодш добре вщомо, що полiтравма iндукуе запуск iмунозапальноI вщповь дi, активацiю лейкоцитiв, моноципв, лiмфоцитiв i iнших iмунокомпетентних клггин, викликае ушко-дження ендотелiю, кожного життево важливого органа [2].
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: 1ванова Вiкторiя Олександрiвна, Одеський нацiональний медичний уыверситет, Валiховський провулок, 2, м. Одеса, 65082, УкраТна; e-mail: vita777111@gmail.com, контактний телефон +380938836614.
For correspondence: Viktoria Ivanova, Odessa National Medical University, Valikhovskiy lane, 2, Odesa, 65082, Ukraine; e-mail: vita777111@gmail.com, contact phone +380938836614.
На думку А.В. Штейнле (2009), негайна та рання смерть при травмi обумовлена тяжким ушкоджен-ням головного мозку або значною крововтратою, в той час як бшьш тзня летальнiсть викликаеть-ся вторинними ушкодженнями життево важливих органiв i систем, а також глибокою дисфункцiею iмунно! системи. Первиннi дй (гiпоксiя, гiпотензiя, ушкодження органiв i тканин, переломи исток), так само, як i наступш процеси (iшемiчнi реперфу-зшш системнi порушення, компартмент-синдром, оперативнi втручання, iнфекцiя та iн.), викликають послщовну стадiйну реалiзацiю iмунно! вiдповiдi. Внаслщок цього вщбуваеться мiсцевий i систем-ний викид у кровотiк протизапальних цитокшв, метаболiтiв арахщоново! кислоти, бшюв системи згортання, факторiв комплементу та гострофазових бiлкiв i гормональних медiаторiв. Цей каскад неспе-цифiчних реакцш е системною запальною вщповщ-дю (СЗВ). Однак на противагу йому виробляються i протизапальнi медiатори — йде компенсаторна про-тизапальна вщповщь. Дисбаланс цих двох iмунних вщповщей, на думку бiльшостi дослiдникiв, призво-дить до органно! дисфункцп, збшьшуе сприйнятли-вiсть пацiентiв до шфекцп [3].
Останнiм часом все часпше в лiтературi зустрiча-еться поняття «тр1ада смерп», або «летальна трiада», при полiтравмi, що об'еднуе у собi такi компоненти: метаболiчний ацидоз, гшотерм1я та коагулопат1я. Наявнiсть цих факторiв е iндикатором критичного стану тканинно! перфузп [4].
За даними W.Z. Martini, «^ада смертi» е прямим результатом травми та вторинного ушкодження, ви-кликаного системною реакщею на травму. Так, ацидоз е показником тканинно! гшоксп, що викликана iшемiею та некрозом, внаслщок прямого ушкодження тканин, або кровотеч^ гшотензп, гшоперфузй та комбшацй ССЗВ i гшоперфузй. Погiршення мжро-циркуляцп через гiповолемiю, пряме ушкодження, коагулопапю, внутрiшньосудинне сладжування та ендотелiальне ушкодження порушуе перфузiю тканин. Тканинна гшок^, в свою чергу, переключае метаболiзм на анаеробний глш^з, призводячи до лактат-ацидозу. Збереження ацидозу, незважаючи на проведену адекватну волемiчну корекцiю та нор-малiзацiю гемодинамжи, е поганою прогностичною ознакою. Розвиток гшотермп при полiтравмi при-зводить до порушення серцевого ритму, зниження серцевого викиду, коагулопатп та змiщення криво! дисощацй оксигемоглобiну влiво, що посилюе ви-раженiсть ацидозу та, як результат, попршуе тяж-кiсть стану й рiвень летальностi у таких пащенпв. Зниження температури тша до менше н1ж 34,5 °С асоцшовано зi зростанням ознак СПОН i пщвищен-ням рiвня вазопресорно! та iзотропно! пiдтримки, а до 32 °С — зi 100% летальнютю [5].
У пацiентiв iз полгтравмою та розвитком гшотермп, ацидозу i крововтрати вiдбуваеться порушення згортання кровь Одним iз найважливiших факторiв, що визначають коагуляцiйний каскад, е температура, оскшьки температурно-чутливi плазматичш ес-теразнi реакцп, як i функцiональна активнiсть тром-
^т
боципв, iнгiбуються гiпотермieю. Тому лопчно, що фiнальною частиною «летально! трiади» е коагуло-патiя. «Тр!ада смерп» утворюе порочне коло: погана перфуз!я тканин i порушення термогенезу призво-дять до коагулопат!!, подовження кровотечi та порушення реакцiй репарац!! ушкоджень, що значною мiрою спричинюе порушення терморегуляц!!. Ппо-термiя разом i3 триваючою кровотечею та ССЗВ тд-силюють коагулопатiю, що веде до дефщиту ОЦК i гшотензп. В кшцевому пiдсумку невiдновлення тканинно! перфуз!! поглиблюе ацидоз i метаболiчнi порушення, якi вже будуть вторинними щодо реакц!! нейроендокринного стресу на полiтравму та зами-кають порочне коло [6, 7].
Зпдно з дослiдженням C.C. Cothren, E.E. Moore et al., неконтрольована посттравматична крово-теча е провщною причиною смертi постраждалих, як!й потенцшно можна запобiгти, отже, л!куван-ня пащента з iндукованою травмою коагулопапею повинно мати за основу вчасне iдентифiкування джерела кровотечi, а попм негайне вжитття заходiв щодо мтмьзацп крововтрати, вiдновлення перфузп тканин i досягнення гемодинам!чно! ст!йкост! [8].
Як показало дослщження K. Brohi et al., шду-кована травмою коагулопат!я була асоцiйована з чотириразовим збшьшенням летальностi. В основ! патофiзiологiчних зрушень лежить той факт, що ге-мораг!чний шок, викликаний ушкодженням тканин i судин при пол!травм!, активуе ендогенш антико-агулянтн! шляхи. При шощ характерний високий ум!ст тканинного активатора плазмшогену, який активуеться ендотелюцитами i тромбомодул!ном i експресуеться на !х поверхн!. Так, г!перф!бринол!з у хворих на пол!травму був зафжсований при прове-денн! тромбоеластограф!! або тромбоеластометр!! в 2,5 i 8,7 % випадюв в!дпов!дно i асоцшований !з поганим прогнозом. K. Brohi et al. у сво!х дослщжен-нях показали, що у пащенпв !з пол!травмою гостра коагулопат!! розвиваеться незалежно в!д об'ему крововтрати та пов'язана з шдвищенням р!вня цир-кулюючого тромбомодул!ну внасл!док гшоперфузй, який, зв'язуючись !з тромб!ном, сприяе гшерф!бри-нол!зу за допомогою активац!! проте!ну С [9].
П!д час споживання фактор!в згортання при по-л!травм! в!дзначаеться зниження р!вня ф!брино-гену. Ф!бриноген — це не тшьки прекурсор ф!бри-ну, але i л!ганд м!ж активованими тромбоцитами, отже, вщграе першорядну роль у процес! коагуля-ц!!. Зменшення р!вня ф!бриногену при пол!травм! знижуе стабшьнють згустк!в i збшьшуе кровоточи-вють, що мае велике кл!н!чне значення, оск!льки впливае на результат захворювання. Так, у пащен-т!в !з пол!травмою було вщзначено зниження р!вня ф!бриногену з 1,6 г/л на догоспгтальному етап! до 0,95 г/л на момент надходження в приймальне вщ-дшення. В !ншому досл!дженн! було показано, що в 11 % хворих !з полгтравмою на момент надходження в приймальне вщдшення концентрац!я ф!бриногену була нижче 1 г/л, у цих пащенпв у 31 % випадюв був вщзначений летальний результат. У щлому р!вень ф!бриногену 1,5—2 г/л вважаеться критичним [10].
№ 4 (91), 2018
www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua
33
Рання гостра коагулопапя, пов'язана з травма-тичним ураженням, нещодавно була визнана як багатофакторний первинний стан, що виникае вна-слщок комбшаци iндукованого кровотечею шоку, утворенням тромбшо-тромбомодулшового комплексу через тканиннi травми, та активаци антикоа-гулянтних i фiбринолiтичних шляхiв [11].
Бiльшiсть останнгх дослiджень свiдчать про те, що пщвищений рiвень активатора плазмiногену тканини (tPA), а не розпад шгибггору активатора плазмiногену (PAI-1) сприяе гiперфiбринолiзу у па-цiентiв i3 травматичними ураженнями [12, 13].
Запальнi процеси призводять до порушення функци тромбоципв i синтезу факторiв згортан-ня. У когорт понад 400 пащенпв iз травмою одна третина виявляла лабораторн ознаки коагуло-пати, пов'язано! з активацiею симпатоадрена-лово! системи, ендотелюпапею та пiдвищеною смертнiстю [14].
Високий рiвень адреналiну та бiомаркерiв, якi вказують на активацiю глжокалжсу, е маркерами гшокоагулящ! та гiперфiбринолiзу. Подальше до-слщження показало, що розпад ендотелiальних глiкокалiксiв може призводити до ендогенно! гепа-ришзащ! у пащенпв iз тяжкою травмою та ранньо! травматично! коагулопатГ! [15].
На думку A. Cap, B.J. Hunt, розтзнавання го-стро! травматично! коагулопати важливо, тому що Г! наявшсть е прогностичним показником погiршення прогнозу лжування хворих на поль травму [16].
За даними W.Z. Martini, переохолодження та ацидоз негативно впливають на утворення тромбь ну i фГбриногену. Переохолодження в першу чергу пригшчуе фазу ГнГцГацГ!, в той час як ацидоз рГзко гальмуе фазу утворення (пропагацГ!) тромбГну. Так само гшотермГя i ацидоз впливають на метаболГзм фГбриногену по-рГзному. Переохолодження пригшчуе синтез фГбриногену, одночасно ацидоз при-скорюе деградацГю фГбриногену, що призводить до потенцшного дефщиту фГбриногену. ДанГ сучасних дослГджень вказують на те, що корекцГя лише рН не може самостшно скорегувати ацидоз-шдуковаш коагуляцГйнГ розлади. У пащенпв Гз полГтравмою порушуються механГзми метаболГзму фГбриногену рГзними шляхами: кровотеча викликае прискорене руйнування фГбриногену; переохолодження гальмуе синтез фГбриногену; ацидоз сприяе прискоре-ному розпаду фГбриногену. В сукупносп фактори «летально! трГади» призводять до формування фь бриноген-дефГцитного стану у пащенпв i розвитку неконтрольовано! коагулопатично! кровотечГ [17].
У дослщженнях J.L. Kashuk, E.E. Moore et al. було показано, що активац1я фГбринолггично! системи вГдбуваеться дуже рано (менше нГж за годину вГд травматичних уражень) та вимагае раннього початку патогенетично! терапГ!, що може призвести до значно нижчо! потреби у трансфузГ! препарапв кровГ [18].
Половина летальних випадюв пГсля травматичних уражень пов'язана з кровотечею та бГльшють
Í3 них виникають протягом 6 годин тсля травми. Показано, що геморапчний шок пiсля травми шду-куе дисфункцiю згортання кровi протягом декшькох хвилин. Рання коагулопапя, iндукована травмою, може загострити кровотечу та призвести до бшьш ви-соко! захворюваностi та смертностi [19, 20].
Висновки
Незважаючи на велику кшьюсть дослщжень щодо патогенезу гемостатичних порушень при полiтравмi, патогенезу розвитку полюрганно! недо-статностi, покращення реашмацшно! стратеги протягом останнього десятилитя, на сьогодш штенсив-на терапiя все ще не дае можливостi запобпати та адекватно лiкувати iндуковану травмою коагулопа-тiю та коагулопатичну кровотечу, ефективно запобпати розвитку полюрганно! недостатносп у хворих на полиравму.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Логистика и медицинское обеспечение межгоспитальной транспортировки пострадавших с политравмой при чрезвычайных ситуациях в системе службы медицины катастроф Украины / Трошин Д.А., Кочин И.В., Гайво-ля А.А., Акулова О.М., Шило И.Ф. //Медицина неотложных состояний. — 2014. — № 7(62). — С. 174-175.
2. Kanakaris N.K. Trauma networks: present and future challenges / Kanakaris N.K., Giannoudis P.V. // BMC Med. — 2011. — № 11(9). — P. 121.
3. Штейнле А.В. Патологическая физилогия и современные принципы лечения тяжелых сочетанных травм / Штейнле А.В. // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 3. — С. 119-127.
4. Prognostic value of the lethal triad among patients with multiple trauma / González Balverde M., Ramírez Lizardo E.J., Cardona Muñoz E.G., Totsuka Sutto S.E., García Benavides L. // Rev. Med. Chil. — 2013. — № 141(11). — P. 1420-1426.
5. Martini W.Z. Coagulation complications following trauma / Martini W.Z. //Mil. Med. Res. — 2016. — № 22(3). — P. 35.
6. Samuels J.M. Damage Control Resuscitation / Samuels J.M., Moore H.B., Moore E.E. // Chirurgia (Bucur). — 2017. — № 112(5). — P. 514-523.
7. Development of Novel Criteria of the "Lethal Triad"as an Indicator of Decision Making in Current Trauma Care: A Retrospective Multicenter Observational Study in Japan / Endo A, Shiraishi A., Otomo Y. [et al.] // Crit. Care Med. — 2016. — № 44(9). — P. 797-803.
8. Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later / Cothren C.C., Moore E.E., Hede-gaard H.B., Meng K. // World J. Surg. — 2007. — № 31(7). — P. 1507-1511.
9. The Evolving Science of Trauma Resuscitation/Harris T., Davenport R., Mak M, Brohi K. // Emerg. Med. Clin. North Am. — 2018. — № 36(1). — P. 85-106.
10. Survival prediction algorithms miss significant opportunities for improvement if used for case selection in trauma qua-
lity improvement programs / Heim C., Cole E, West A., Tai N, Brohi K //Injury. - 2016. - № 47(9). - P. 1960-1965.
11. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients / Maegele M, LeferingR., YucelN, Tjardes T, Rixen D., Paffrath T. [et al.] // Injury. - 2007. - № 38(3). - P. 298-304.
12. Overwhelming tPA release, not PAI-1 degradation, is responsible for hyperfibrinolysis in severely injured trauma patients/ Chapman M.P., Moore E.E., Moore H.B. // J. Trauma Acute Care Surg. - 2016. - № 80. - P. 16-23.
13. Elevated tissue plasminogen activator and reduced plas-minogen activator inhibitor promote hyperfibrinolysis in trauma patients/ Cardenas J.C., Matijevic N, Baer L.A. //Shock. -2014. - № 41. - P. 514-521.
14. Sympathoadrenal activation and endotheliopathy are drivers of hypocoagulability and hyperfibrinolysis in trauma: a prospective observational study of 404 severely injured patients / Ostrowski S.R., Henriksen H.H., Stensballe J. //J. Trauma Acute Care Surg. - 2016. - № 82. - P. 293-301.
15. Ostrowski S.R.. Endothelial glycocalyx degradation induces endogenous heparinization in patients with severe injury and
^m
early traumatic coagulopathy/ Ostrowski S.R., Johannson P.I. // J. Trauma Acute Care Surg. — 2012. — № 73. — P. 60-66.
16. Cap A. The pathogenesis of traumatic coagulopathy / Cap A, Hunt B.J. //Anaesthesia. — 2015. — № 70(1). — P. 96-101, e32-4.
17. Fries D. Role of fibrinogen in trauma-induced coagulopathy /Fries D, Martini W.Z. //Br. J. Anaesth. — 2010. — № 105(2). — P. 116-121.
18. Primary Fibrinolysis Is Integral in the Pathogenesis of the Acute Coagulopathy of Trauma / J.L. Kashuk, E. E. Moore, M. Sawyer[et al.]//Annals of Surgery. — 2010. — Vol. 252(3). — P. 434-444.
19. iTACTIC — implementing Treatment Algorithms for the Correction of Trauma-Induced Coagulopathy: study protocol for a multicentre, randomised controlled trial/Baksaas-Aasen K, Gall L., EaglestoneS. [etal]//Trials. — 2017. — № 18; 18(1). — P. 486.
20. Early haemorrhage control and management of trauma-induced coagulopathy: the importance of goal-directed therapy / Stensballe J., Henriksen H.H., Johansson P.I. // Curr. Opin. Crit. Care. — 2017. — № 23(6). — P. 503-510.
OTpuMaHO 03.04.2018 ■
Тарабрин О.А., Иванова В.А.
Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина
Современные аспекты патофизиологии и гемостатических нарушений
у больных политравмой
Резюме. В последние десятилетия, несмотря на значительные достижения хирургии, травматологии, анестезиологии и реанимации, в Украине, как и почти во всем мире, наблюдается значительное повышение уровня тяжести травматических повреждений человека и летальности вследствие их, что позволило некоторым авторам ввести понятие «эпидемия травматизма». Рост количества повреждений жизненно важных органов, большие затраты производственных и материальных сил на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию больных с травматической болезнью придают этой проблеме особую актуальность и огромное социальное и медицинское значение. Первичным нарушением при всех критических состояниях является нарушение регуляции кислородного обмена между кровью и тканями. Состояние длительной гипоксии органов становится фактором прогрессивного торможения всех энергозависимых
процессов, ответственных за структурное обеспечение внутриклеточных реакций. У пациентов с политравмой острая коагулопатия развивается независимо от объема кровопотери. Таким образом, политравма — это вид патологии с соответствующими ей специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и развитием травматической болезни, протекающей в течение длительного промежутка времени. Половина летальных случаев после травматических поражений связана с кровотечением, и большинство из них возникают в течение 6 часов после травмы. Показано, что геморрагический шок после травмы индуцирует дисфункцию системы гемостаза в течение нескольких минут. Ранняя коагулопатия, индуцированная травмой, может обострить кровотечение и привести к более высокой заболеваемости и смертности.
Ключевые слова: политравма; гемостаз; коагулопатия
O.O. Tarabrin, V.O. Ivanova
Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine
Modern aspects of pathophysiology and hemostatic disorders in patients with polytrauma
Abstract. In recent decades, despite the significant achievements of surgery, traumatology, anaesthesiology and resuscitation, in Ukraine, as well as almost all over the world, there is a significant increase in the level, severity and mortality under traumatic injuries that has allowed some authors to introduce the concept of an epidemic of injuries. An increased number of injuries to vital organs, the high production and material costs, which are spent on prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with traumatic disease, give this issue a special urgency and a great social and medical significance. The primary disorder under all critical conditions is the dysregula-tion of oxygen exchange between blood and tissues. State of prolonged hypoxia becomes a factor of progressive inhibition of
energy-dependent processes responsible for the structural maintenance of intracellular reactions. In patients with polytrauma, acute coagulopathy develops independently of the volume of blood loss. Thus, polytrauma is pathology with corresponding specific changes in all systems of damaged body and development of traumatic disease, which occurs over a long period of time. Half of the lethal cases after traumatic lesions are associated with bleeding, and most of them occur within 6 hours after injury. It is shown that hemorrhagic shock after trauma induces dysfunction of the hemostasis system within a few minutes, and this early trauma-induced coagulopathy can exacerbate bleeding and is associated with a higher mortality and morbidity. Keywords: polytrauma; hemostasis; coagulopathy
№ 4 (91), 2018
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavskycom.ua
35
