CC BY
43
13. Thilly C.H., Vanderpas J.B., Bebe N. et al. Iodine deficiency, other trace elements and goitrogenic factors in the etiopathogeny of iodine deficiency disorders (IDD) // Biol. Trace Elem. Res. 1992. Vol. 32. P. 229-243.
14. Mendes H., Zagalo-CardosoJ.A. Endemic goiter in public health (in Portugese) // Acta Med. Portuguesa. 2002. Vol.15. P. 29-35.
15. WHO. Health and Environmental in Sustainable Development. Geneva, 1997.
M.V. Antoniuk, I.N. Simonova, B.G. Andryukov, L.T. Kovekovdova, M.T. Simokon MICROELEMENT STATUS BOYS VLADIVOSTOK Research Institute of medical climatology and
rehabilitology, Vladivostok Department of Far Eastern Research Center of Lung Physiology and Pathology, Federal State Unitary Enterprise "Pasific Research Fisheries Centre", Vladivostok
The study involved 134 healthy male students in higher educational institution closed in Vladivostok. Microelement status of the surveyed estimated by measuring the serum levels of selenium, zinc, copper, iron, magnesium and iodine in urine. Is an imbalance of essential trace elements, selenium deficiency is characterized by varying degrees of expression, deficiency of copper, zinc and iodine.
Keywords: microelement status, adolescents, Vladivostok
НАУКА И ПРАКТИКА
© Коллективавторов, 2008
УДК 617.7-007.681.-021.3-073.97
А.С. Дикая, В.Я.Мельников, Л.П. Догадова
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
Государственный медицинский университет, г.Владивосток
Объяснений потери зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) довольно много - помимо повышения ВГД это увеличение миграционной активности астроци-тов и повышенный синтез ими оксида азота, активация ими протеолитических ферментов в окружающей нервной ткани; уве-личение синтеза металлопротеаз, которые играют роль в нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера, и даже проницаемости роговицы [4,7]; это и хроническая ишемия и гипоксия, связанные с нарушением системной и внутриглазной гемо- и ликвородинамики, особенно ретроламинарного кровотока, кровотока в очень мелких сосудах [2,16]. Все эти процессы приводят к накоплению свободных радикалов, выделению цитотоксичес-ких веществ (глютамат), повышению содержания внутриклеточного кальция, возникновению феномена экзотоксичности, запускающего механизмы гибели мембран и других элементов клетки, особенно колбочкового аппарата и ганглиозных клеток сетчатки [5,10,19,20]. Все это диктует выбор терапевтической тактики лечения больных глаукомой, особенно при нестабилизации зрительных функций.
Так как консервативным лечением глаукомы является не только снижение ВГД до уровня толерантного, но и восстановление или замедление процесса гибели нейронов, в первую очередь рекомендуется применение препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами [13,20].
Под нейропротекторной терапией понимают мероприятия, направленные на предотвращение каскада реакций, вызывающих поражение нейронов, главным образом вызванное ишемией. Основные механизмы нейропротекции: замедление процессов апоптоза, борьба с продуктами "окислительного стресса", антиоксидантное действие, восстановление функционирования нейронов различного порядка, находящихся в "оглушенном" состоянии, улучшение трофики глии, а значит, питания нейронов [1,17,18].
Нейропротекторы разделяют на 2 группы:
- прямые (непосредственное действие на нейроны);
- непрямые (опосредованное улучшение функционирования нейронов).
Прямая нейропротекция направлена на прерывание самых ранних процессов глутамат-каль-циевого (ишемического) каскада. К препаратам этой группы относятся препараты магния (рема-цемид, магнезия), глицин, пептидные препараты (мемантин, ретиналамин, кортексин), антагонисты потенциал-зависимых кальциевых каналов (нимодипин, флунаризин, бетаксолол)
Непрямая нейропротекция направлена на прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов. К препаратам этой группы относят антиоксиданты (токоферолы, эмоксипин, гистохром, глутатион, супероксиддисмутаза, ката-лаза, экстракт гинко билоба), нейротрофичес-кие факторы (семакс, церебролизин), статины,
препараты, улучшающие регенерацию (пираце-там, пикамилон, кавинтон, цитиколин). К непрямой нейропротекции относятся и средства, снижающие внутриглазное давление [1,21].
Чтобы адекватно лечить пациента, необходимо знать основные указанные выше пусковые патогенетические механизмы заболевания и уметь на них воздействовать, правильно использовать арсенал нейропротекторных препаратов [3].
В последние годы в литературе появляется все больше данных о том, что изменения функционирования фоторецепторов, а именно off-колбочкового аппарата, появляются раньше, чем регистрируемые изменения зрительного нерва и изменения эти фиксируются на электроретиног-рамме (ЭРГ). Эти изменения являются "доклиническими". После выявленных изменений на ЭРГ последовательно изменяются показатели статической периметрии, и уже затем фиксируются анатомические изменения [5,6,13].
Электроретинограмма - единственный на сегодняшний момент метод, позволяющий меняя характеристики и условия записи выявлять ответ различных клеток сетчатки (фоторецепторы в сумме, колбочки разных видов, палочки, клетки внутренних слоев сетчатки, ганглиозные клетки). Для объективной оценки состояния нейронов сетчатки при ПОУГ рекомендуются следующие методики: максимальная ЭРГ (отражает суммарную функцию фоторецепторов и глубоких отделов сетчатки); макулярная локальная ЭРГ (отражает функцию фоторецепторов макулы); ритмическая ЭРГ (отражает функцию центральной зоны сетчатки); регистрация осциляторных потенциалов (отражает функцию глубоких отделов сетчатки, индикатор ишемии в глубоких слоях); паттерн ЭРГ (отражает функцию макулярной области и ганглиозных клеток) [13,15].
Целью работы явилось выяснение практической ценности использования различных методик ЭРГ при проведении нейропротектор-ной терапии и выявление "точек приложения" на сетчатке некоторых нейропротекторных препаратов [9,21,22].
В исследование были включены препараты из групп прямой и непрямой нейропротекции -селективный С-блокатор бетаксолол и экстракт гинко-билоба Танакан. Селективный с-блока-тор бетаксолол обладает свойством блокировать кальциевые каналы, влияет на мышечное сокращение, тем самым расширяя сосуды и улучшая микроциркуляцию в тканях глаза. Также доказано действие его на L-тип кальциевых ка-
налов и связь с метаболизмом глютамата [9,21,22].
Танакан является стандартизованным экстрактом, содержащим 24% флавоноидных глико-зидов и 6% терпеновых. Он обладает свойством защищать клетку от поражения свободными радикалами (антиоксидантная активность), является периферическим вазодилататором, обладает нейротрофическим эффектом (активирует аэробный гликолиз, повышает уровень внутриклеточного АТФ) [17,23].
Материалы и методы. Количество пациентов - 35 человек, проходящих обследование и лечение в глазной клинике ВГМУ на базе взрослого глазного отделения МУЗ ККБ №2, г. Владивосток. Средний возраст пациентов составил 59,5±12,5 лет. Женщин - 60%, мужчин - 40%. В исследование отбирались пациенты с глаукомой I-III стадий. Исключались пациенты, принимавшие системные Вблокаторы, имевшие сахарный диабет и выраженные нарушения мозгового либо сердечного кровообращения. Больные были разделены на 3 группы: применявшие бетаксолол (1 группа), Танакан (2 группа) и не получавшие нейропротекторной терапии (3 группа, контрольная). В качестве гипотензивного средства все пациенты получали тимолол
0,5 % и имели ВГД не более 19-20 мм. рт. ст.
При поступлении и на 10-й день выполнялся комплекс обследований: визометрия, офтальмоскопия, тонография по Нестерову, тонометрия по Маклакову, компьютерная периметрия (периметр Humphrey).
На 1, 5 и 10 дни лечения, через 1 и 3 месяца записывались различные методики ЭРГ (Элект-роретинограф MBN, Россия): максимальная ЭРГ в мезопических условиях с помощью ганцфельд-линзы, фликер 30 гц ЭРГ в фотопических условиях, запись осцилляторных потенциалов в ме-зопических условиях, локальная макулярная ЭРГ на красный, зеленый, синий стимул.
Результаты и обсуждение. Нами обнаружено положительное изменение показателей элек-троретинограммы при длительном (в течение 6 месяцев) применении препаратов: бетаксолола и Танакана. Электроретинографические симптомы при применении этих средств были различны, что может свидетельствовать о различных "точках приложения" нейропротекторно-го эффекта.
При применении бетаксолола выявлено увеличение характеристик максимальной ЭРГ (амплитуда Q и Вволны в равной степени), локальной макулярной ЭРГ (амплитуда Вволны), рит-
мической ЭРГ, незначительный рост осцилятор-ного индекса. Данный эффект появляется через 1-1,5 месяца использования, до этого показатели ретинограммы практически не меняются.
При применении пациентами только бетак-солола выявлено увеличение характеристик максимальной ЭРГ (увеличение амплитуды □ волны на 15,5±3,2 мкв) - 89%, локальной макулярной ЭРГ на красный стимул (увеличение амплитуды С-волны на 5,2±1,3 мкв) - 87%, ритмической ЭРГ (увеличение амплитуды вол-ны макс-мин на 12,4±2,4 мкв) - 91%, незначительный рост осцилляторного индекса. Данный эффект появляется через 1,3 месяца применения, до этого времени показатели ретинограммы практически не меняются (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Динамика амплитуды С-волны максимальной ЭРГ на фоне применения бетаксолола 0,5% в сравнении с группой, получавшей тимолол 0,5%
Назначаемая схема лечения Исходные значения (мкВ) 3дня (мкВ) 10 дней (мкВ) 1 мес (мкВ) 3 мес (мкВ)
Применение бетаксолола 0,5%+ тимолол 0,5% (п=32) 240+23,4 242+18,7 242+19 277+15,6 279+22*
Применение тимолола 0,5% (п=25) 248+25,7 256+24,6 254+22 255+19,9 246+18*
Примечание: *-р<0,05
При применении Танакана выявлено значительное увеличение осцилляторного индекса, увеличение характеристик максимальной ЭРГ (в большей степени Вволны), незначительная динамика показателей, отвечающих за колбочковый аппарат макулярной области. Данный положительный эффект появляется через 2-2,5 месяца использования препарата, максимален через 3 месяца. До этого на фоне применения отмечается депрессия показателей ЭРГ.
Таблица 2
Динамика осцилляторного индекса на фоне применения Танакана и тимолола 0,5% в сравнении с группой, получавшей тимолол 0,5 %
Назначаемая схема лечения Исходные значения (мкВ) 3 дня (мкВ) 10 дней (мкВ) 1 мес (мкВ) 3 мес (мкВ)
Применение Танакана + тимолол 0,5% (п=28) 8,3+2,2 8,1+1,7 7,6+1,3 6,5+1,6 11,7+2,1*
Применение тимолола 0,5% (п=25) 8,9+1,2 8,7+2,2 8,8+1,2 8,6+1,9 8,2+1,8*
Примечание: *-р<0,05
На основании вышеизложенного можно предположить, что селективный Вблокатор бе-таксолол как прямой нейропротектор воздействует на колбочковый аппарат сетчатки больше, чем на внутренние слои сетчатки.
Танакан, который в первую очередь является антиоксидантом и периферическим вазоди-лататором, "работает", по-видимому, на уровне внутренних слоев сетчатки (биполярные, мюллеровские, ганглиозные клетки), повышая значение осцилляторного индекса, который является индикатором ишемии внутренних слоев сетчатки. Зарегистрированное снижение характеристик ЭРГ после 1 месяца применения Та-накана, по-видимому, может объясняться синдромом "обкрадывания".
Выводы:
1). Различные методики ЭРГ являются объективным способом мониторинга глаукомного процесса, выявляя функциональные нарушения раньше структурных.
2). Препараты, включенные в обследование (Танакан, бетаксолол) имеют различные "точки приложения" на сетчатке. Бетаксолол обладает свойством менять характеристики ЭРГ, отвечающие за фоторецепторы макулярной области; Танакан в большей степени воздействует на внутренние слои сетчатки.
3). Изменения показателей ЭРГ начинают фиксироваться не сразу, а после 1-1,5 месяцев применения бетаксолола и после 2-2,5 месяцев применениия Танакана.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В. Н., Садков В. И., Аксенова А. Н. и др. Нейропротекция при ПОУГ// VI Международная конференция "Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2008". М., 2008. С.1-9
2. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М.: Медицина, 2001. 350 с.
3. Егоров Е. А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. М., 2005. 954 с.
4. Зиангирова Г. Г. Перикисное окисление липидов в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмологии. М., 2003. С.54-55
5. Казарян А.А. Электроретинографические симптомы при глаукомной оптической нейропатии // 3-й конгр. по патофизиологии "Дизрегуляционная патология органов и систем". М., 2004. С.156-157
6. Казарян А. А., Шамщинова А. М. Колбочковая система сетчатки и глаукома // Офтальмология. 2006. Т.3, № 2. С. 24-28
7. Курышева Н. И., Маркичева Н. А., Деев А. И. и др. Метаболическая концепция патогенеза оптической глаукомной нейропатии//Федоровские чтения-2003. НПК "Современные технологии лечения глаукомы".
М., 2003. С. 87-96
8. Либман Е. С., Шахова Е. В. Состояние слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. М., 2000. ч. 2. С. 209-214
9. Мошетова Л. К. О тактике подхода к лечению больных глаукомой // Клинич. офтальмология. 2005. Т. 6, № 2. С. 78-80
10. Нестеров А. П., Егоров Е. А. Клинические особенности атрофии зрительного нерва//Вестн. офтальмологии. 1978. № 1. С. 5-6
11. Позняк Н. И., Ковшель И. Л. Блокаторы кальциевых каналов в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмологии. 1998. № 3. С.5-6
12. Ставицкая Т. В., Егоров Е. А. Изучение влияния нейропротекторных препаратов на электрофизиологи-ческие параметры в условиях пролонгированной ишемии // IV Всеросс. школа офтальмолога. М., 2005. С.324-332
13. Шамшинова А. М. Клиническая физиология зрения. М.: Науч.-мед. фирма MBN, 2006. 664 с.
14. Arakelyan M., Kazaryan A., Shamshinova A. Functional symptomps of retinal ischemia in glaucoma// 44th Symposium of ISCEV: Abstract book, Fontevraud, France, 2006. Р. 40
15. Ruben S.T., Hitchings R.A., Fitzke F. et al. Electrophysiology and psychophysics in ocular hypertension and glaucoma: evidence for different path mechanisms in early glaucoma // Eye. 1994. Vol. 8. P. 516-520.
16. Broadway D., Drance S. Glaucoma and vasospasm // BrJ.Ophthalmol. 1998. Vol.28. Р. 826-870
17. Hicks D., SahelJ. Neuroprotection: the point of view of a neurobiologist/In "Pharmacotherapy in glaucoma" S. Orgul, J. Flammer (Eds.) Bern, 2000. Р.280-287
18. Quigley H. A., Katz. J., Derick R. J., Gilbert D., Sommer A. An evaluation of optic disc and nerve fiber layer
examinations in monitoring progression of early glaucoma damage // Ophthalmology.1992.Vol.99. Р.19-28
19. Quigley H. A., Enger C, KatzJ.et al. Risk factors for the development of glaucomatous visual field loss in ocular hypertension//Arch. Ophthalmol.1994.Vol 112. P.644-649
20. Varma R., Spaeth G. The optic nerve in glaucoma.-Philadelphia: J. B. Lippincott Co.,1993.
21. Yamamoto T. The dawn of neuroprotective therapy for glaucoma optic neuropathy // Nippon Ganka Zasshi. 2001. Vol. 105. P. 866-883
22. ZhangJ, Wu S. Effects of D-blockers on glutamate-induced calcium signals in adult mouse retinal ganglion cells // Brain Res. 2003. Vol.959. P. 11-119
23. Zhu I., Wu J. Antagonistic effects of extract from leaves of ginkgo biloba on glutamate neurotoxicity // Zhongguo Yao Li Xue Bao. 1997. Vol.18. P. 344-347
Dikaya A. S., Melnikov V.Ya., Dogadova L.P.
MODERN ASPECTS NEYROPROTEKTSII IN THE PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA State Medical University, Vladivostok
To ascertain the practical value of using different methodologies ERG in neyroprotektornoy therapy, and identification of "points of the annex" Вetaxolol in the retina and drug Tanakan (EGb 761) conducted a survey of patients of different sex with glaucoma of stages I-III. For the survey used vizometriya, Ophthalmoscope, tonografiya on Nesterova, tonometry on Maklakov, computer perimetry (Perimeter Humphrey) and elektroretinografiya (ERG). It is found that ERG is an objective way of monitoring glaukomnogo the process, identifying the functionality of structural violations earlier. Betaxolol has the power to change the characteristics of ERG responsible for photoreceptor makulyarnoy area; Tanakan more-No impact on the internal layers of the retina.
Key words: glaucoma, conservative treatment, Betaxolol, Tanakan
© Коллектив авторов, 2008
УДК 617.7-007.681.-021.3-073.97
А.С. Дикая, В.Я. Мельников, Л.П. Догадова, Е.А. Абдуллин К ВОПРОСУ О ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Владивостокский государственный медицинский университет, г.Владивосток
Основное патологическое состояние при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), требующее диагностики, динамического наблюдения и терапии - глаукомная оптическая нейропатия (ГОН). ГОН включает потерю ганглионарных клеток и их аксонов, развивающуюся после поражения колбочкового аппарата и приводящую к слепоте у 5,2 млн. человек в год [1,6,8] "Идеальные" средства диагностики при ПОУГ, поиск которых постоянно ведется, должны отражать изменение функционального со-
стояния зрительного анализатора, так как известно, что изменению анатомических структур любого органа предшествуют функциональные нарушения [9,15].
Внедрение современных методик (оптического когерентного томографа, конфокального сканирующего офтальмоскопа, сканирующей ядерной поляриметрии) позволяет, в основном, регистрировать динамику анатомических изменений в зрительном нерве и слое нервных волокон сетчатки [7,11,13,15].
