CC BY
174
References / Список литературы
1. Gaffarov S.A., Yariyev O.O. Results of a survey of parents of children on the prevention and treatment of dental caries in the city of Bukhara // Stomatologiya, 2017. 7.3.-3.3. P. 69-70.
2. Kalmataev, J.A. Kabulbekov, A.A. Kistaubaeva Zh.A. The development of dental care for children // VestnikKazNMU, 2015. № 3. S. 115-118.
3. Kamilov H.P., Zakirkhodjaeva Sh.A. Comparative assessment of the condition of the oral cavity and the effectiveness of the prevention of dental caries in preschool children // Stomatologiya, 2014. № 3-4. C. 60-65.
4. Kurbanhodzhaeva B.S. Dental status of children living in the Tashkent region: Abstract. Dis ... Candidate of Medical Science. T., 2015. 24 p.
5. Terekhova T.N., Melnikova E.I. Epidemiology of dental diseases - the basis for planning dental care for children: textbook. Method. allowance. Minsk, 2006. 24 p.
6. Chebakova T.I. Improving the provision of dental care for children in organized groups in modern socio-economic conditions: Abstract. Dis .... Candidate of Medical Science, Moscow, 2012.
MODERN ASPECTS OF CLINICAL AND LABORATORY METHODS FOR RESEARCH OF ACUTE RHEUMATIC FEVER Rustamova G.R.1, Muhamadiyeva L.A.2 (Republic of Uzbekistan) Email: Rustamova566@scientifictext.ru
1Rustamova Gulnoza Rustamovna - Assistant; 2Muhamadiyeva Lola Atamuradovna - Doctor of Medical Sciences, Head of the Department, DEPARTMENT OF PEDIATRICS № 3 AND MEDICAL GENETICS, SAMARKAND STATE MEDICAL INSTITUTE, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: acute rheumatic fever (ARF) - is a post-infection complication A of streptococcal tonsillitis or pharingitis in the form of a systematic inflammatory disease of connective tissue with a primary localization in the cardiovascular system, joints, brain and skin wich develops in predisposed individuals. The prevention and control of rheumatism and rheumatic heart disease continues to occupy an important place in the WHO cardiovascular disease program [2, 3]. Despite the significant successes achieved in the fight against acute rheumatic fever, the problem of this disease still remains relevant and contains a number of unresolved issues [5, 6, 8]. Keywords: tonsillitis, cardiovascular system, C-reactive protein, Antistreptolysin O, acute rheumatic fever, fibrinogen.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ
ЛИХОРАДКИ 12 Рустамова Г.Р. , Мухаммадиева Л.А. (Республика Узбекистан)
1Рустамова Гулноза Рустамовна - ассистент; 2Мухамадиева Лола Атамурадовна - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой, кафедра педиатрии № 3 и медицинской генетики, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение А стрептококкового тонзиллита или фарингита в виде системного воспалительного
заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечнососудистой системе, суставах, мозге и коже, развивающееся у предрасположенных лиц. Профилактика ревматизма и ревматической болезни сердца и борьба с ними продолжают занимать важное место в программе ВОЗ по сердечно-сосудистым заболеваниям [2, 3]. Несмотря на существенные успехи, достигнутые в борьбе с острой ревматической лихорадкой, проблема данного заболевания по-прежнему сохраняет свою актуальность и содержит ряд нерешенных вопросов [5, 6, 8].
Ключевые слова: тонзиллит, кардиоваскулярная система, С-реактивный белок, острая ревматическая лихорадка, фибриноген.
УДК: 616.1:616-097:616.7
Актуальность. За более чем полтора века изучения тяжелого, нередко инвалидизирующего заболевания определена связь его развития со стрептококковой инфекцией, разработана и внедрена система диагностики, лечения и профилактики. Изучение динамики эпидемического процесса показывает, что в последнем десятилетии появилась и нарастает стрептококковая инфекция, которая является аналогом таковой прошлых времен, что может способствовать учащению и утяжелению ревматизма. Поэтому в перспективе проблема ревматизма не потеряет своей актуальности [4, 6, 7, 8].
Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка. Из более чем 80 известных разновидностей М-протеина так называемыми ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител- антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы [1, 2].
Немаловажную роль отводят генетическим факторам, что подтверждается более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом. О значении генетических факторов в определенной мере свидетельствуют результаты изучения ассоциации антигенов гистосовместимости, выявившие, в частности, частую встречаемость Dr5-Dr7, Cw2-Cw3 и ряда других у больных с разными формами ревматизма. Генетическим маркером данного заболевания по мнению ряда исследователей, является аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, с большой частотой обнаруживаемый как у больных ревматизмом, так и у их ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген.
В патогенезе ревматизма немаловажное значение имеет прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия).
Морфологические изменения отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно сердечно-сосудистой системы со специфическими некротически-пролиферативными реакциями (гранулемы Ашоффа-Талалаева) и неспецифическими экссудативными проявлениями. Последние более отчетливы в детском возрасте, что определяет большую (по сравнению со взрослыми) остроту и активность процесса, выраженность кардита и других проявлений ревматизма [4, 5].
В экономически развитых странах изменилась клиническа картина ревматической лихорадки. Заболевание утратило классические черты OPЛ: острое начало, высокая лихорадка, острый «летучий» полиартрит, панкардит. Все чаще наблюдается латентное течение ревматической лихорадки с развивающимися пороками клапанов сердца - основной причиной инвалидизации лиц молодого и среднего возраста. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой в детском и юношеском возрастах выше, однако, ревматические пороки клапанов сердца у взрослых возникают значительно чаще [5, 7]. Пороки нередко образуются у лиц без клинических проявлений острой ревматической лихорадки в анамнезе.
Одним из наиболее ранних признаков ревматизма является суставной синдром (артрит или артралгии), выявляемый у 60-100% заболевших детей. Ревматическому артриту свойственно острое начало, вовлечение крупных или средних суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых) в виде моно- или олигоартрита, летучесть поражения, быстрое обратное развитие процесса. Суставной синдром относительно редко развивается изолированно в начале заболевания, чаще он сопровождается кардиальными нарушениями [4, 6, 7, 8].
Симптомы поражения сердца (кардит) определяются в 70-85% случаев в начале заболевания и несколько чаще при последующих атаках, зависят от преимущественной локализации процесса в миокарде, эндокарде, степени заинтересованности перикарда. В связи со сложностью выделения признаков поражения той или иной оболочки сердца в практической деятельности пользуются термином "ревмокардит" [5].
Жалобы кардиального характера (боли в области сердца, сердцебиение, одышка) отмечаются у детей преимущественно при выраженных сердечных нарушениях. Чаще, особенно в дебюте заболевания, наблюдаются разнообразные астенические проявления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость). Первыми объективными признаками ревмокардита являются: нарушение частоты сердечных сокращений (тахикардия, реже -брадикардия); увеличение размеров сердца, преимущественно влево; приглушение сердечных тонов, появление систолического шума [9, 10].
При повторных атаках, которые по рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации (АКА) рассматриваются как новый эпизод острой ревматической лихорадки, а не рецидив первой, формирование пороков сердца, нередко в виде сочетанных или комбинированных поражений клапанов достигает 100%. Вследствие перенесенного ревмокардита возможно формирование пролапса митрального (реже аортального) клапанов, развитие миокардиосклероза с нарушением ритма и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада).
Для ревматизма детского возраста характерной является малая хорея, встречающаяся в 12-17% случаев, преимущественно в раннем пубертатном возрасте и у девочек. Классические симптомы малой хореи: гиперкинезы, гипер- или гипорефлексия, мышечная гипотония, нарушение координации движений, изменение психологического состояния и разнообразные вегетативные расстройства [6, 7, 9].
Заболевание начинается остро или, чаще, постепенно. У детей появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, изменчивое настроение, плаксивость, рассеянность, снижение памяти, ухудшение успеваемости. При объективном исследовании выявляют непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей с гримасничанием, порывистыми, неловкими движениями; невнятную, нечеткую речь, изменение почерка, походки, что затрудняет кормление, одевание, обучение. Гиперкинезы чаще носят двусторонний характер, усиливаются при волнении, ослабевают во время сна вплоть до полного их прекращения [4, 5].
Нередко малая хорея предшествует развитию ревмокардита или протекает без отчетливых нарушений сердечной деятельности, отличается торпидным течением и наклонностью к рецидивам.
Диагностируется на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных. Комплексное обследование включает тесты, направленные на определение циркулирующих аутоантител и различных биохимических маркеров острой фазы воспаления. Выделяют большие диагностические критерии ревматизма (кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки) и малые (лихорадка (не ниже 38 °С), артралгии, перенесенный в прошлом ревматизм или наличие ревматического порока сердца, повышенная СОЭ или положительная реакция на С-реактивный белок, удлиненный интервал РQ на ЭКГ). Диагноз считается достоверным, если у пациента имеются два больших критерия и один малый, либо один большой и два малых, но лишь в том случае, если одновременно существует одно из следующих доказательств предшествующей стрептококковой инфекции: недавно перенесенная скарлатина (которая представляет собой бесспорное стрептококковое заболевание); высевание стрептококка группы А со слизистой
108
оболочки глотки; повышений титр антистрептолизина О или других стрептококковых антител. Существуют биохимические тесты лабораторных исследований подтверждающих данный диагноз [1,2,3].
С-реактивный белок (СРБ) - чувствительный элемент крови, быстрее других реагирующий на повреждения тканей. Наличие реактивного белка в сыворотке крови -признак воспалительного процесса, травмы, проникновения в организм чужеродных микроорганизмов - бактерий, паразитов, грибов. Чем острее воспалительный процесс, активнее заболевание, тем выше С-реактивный белок в сыворотке крови. Нормальные значения С-реактивного белка: 0-5 мг/л [1,5].
АСЛ-О (АСЛО, Антистрептолизин-О) - антитела к стрептококку, которые образуются в организме после контакта с возбудителем . Является одним из лабораторных маркеров ревматизма, применяется для дифференциальной диагностики ревматизма и ревматоидного артрита (в случае РА уровень антистрептолизина-О значительно меньше). Повышение данного показателя свидетельствует о сенсибилизации организма к стрептококковым антигенам. Нормальные значения АСЛ-О: < 200 Ед/мл [1, 5].
Ревматоидный фактор (РФ) - это антитела против фрагментов иммуноглобулина класса G (IgG). Чаще (до 90% случаев) эти антитела относятся к иммуноглобулинам класса М (IgM), редко встречаются IgG, IgA, IgE. Несмотря на низкую специфичность, наличие РФ считается важным прогностическим признаком для исхода ревматоидного артрита. Ревматоидный фактор входит в список стандартных критериев ревматоидного артрита, установленных Американской ассоциацией ревматологов (AAR). Определяется у 75-80% больных ревматоидным артритом, однако не является специфичным для ревматоидного артрита, а указывает на наличие подозрительной аутоиммунной активности. Около 30 % пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), не имеющих признаков ревматоидного артрита, ревмотоидный фактор-позитивны. Чувствительность ревматоидного фактора к ревматоидному артриту составляет всего 60-70%, а специфичность 78%. Нормальные значения ревматоидного фактора: до 30 МЕд/мл [1, 5].
Фибриноген является одним из факторов, известных под названием "ревматические пробы". Уровень фибриногена резко возрастает в крови при воспалении или повреждении ткани. Референсные значения: 1,8 - 3,5 г/л [1, 2, 3].
Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду - более специфичным маркером ревматоидного артрита являются антитела к циклическому цитруллин содержащему пептиду, IgG. Антитела к циклическому цитруклин содержащему пептиду -это гетерогенная группа аутоантител, взаимодействующих с аминокислотой цитруллином различных белков (возможно, фибрина, коллагена I и II типа, гистонов и других), образующейся в результате воспалительных изменений в суставе. Специфичность этого маркера достигает 99 %. Также антитела к циклическому цитруллин содержащему пептиду чаще, чем ревматоидный фактор (60 % по сравнению с 40 %), наблюдаются на ранней стадии ревматоидного артрита. Считается, что концентрация антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду может отражать активность заболевания. Обнаружение антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, подобно РФ, ассоциировано с деструкцией суставов и является неблагоприятным прогностическим фактором [1, 5, 10, 11].
Антинуклеарные антитела (антиядерные антитела, АЯА) - антитела класса IgG к собственным ядерным антигенам. Антинуклеарные антитела (другое название - антинуклеарный фактор) - гетерогенная группа антител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. У здорового человека с нормальным иммунитетом антинуклеарных антител в крови быть не должно или их уровень не должен превышать установленные референсные значения. Утрата ряда легкорастворимых компонентов из ядра клеток НЕр-2 (стандартизованные клетки, которые используют при проведении анализа) или их перераспределение в цитоплазму может явиться причиной выявления низких титров антинуклеарного фактора на клеточной линии НЕр-2. Антинуклеарный фактор на HEp-2-клетках.
Целесообразно совместно с определением антинуклеарного фактора использовать определение специфичности антинуклеарных антител, что позволяет избежать
109
ложноотрицательных результатов при системных ревматических заболеваниях. Под определением "специфичность антинуклеарных антител" понимают определение аутоантител к конкретным антигенам, для чего используют определение экстрагируемого ядерного антигена (ENA-скрин). ЕNА представляет собой легко растворимые компоненты ядра клетки. В данный тест входят антигены RNP-70, RNP/Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, центромерный белок В и Jo-1, причем ряд из них получают рекомбинантным методом [1, 2, 5].
Благодаря высокой чувствительности, составляющей 95-98%, комбинированное применение двух тестов позволяет проводить как раннюю диагностику системных заболеваний, так и уточнение диагноза системного заболевания при неясной клинической картине [2, 10, 11].
Специфичность ENA-скрининга несколько уступает специфичности исследования на антитела группы ENA посредством метода иммуноблота. [1, 5, 9, 10].
Обнаружение антител указывает на наличие аутоиммунного нарушения, однако не указывает конкретное заболевание, поскольку тест является скрининговым исследованием.
Для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту. Результаты исследования оценивают с учетом дополнительных анамнестических, клинических и инструментальных данных [1, 5].
Список литературы / References
1. Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Клинические рекомендации / БХМ. М., 2006.
2. Ревматология: Национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с.
3. Клиническая ревматология (руководство для практических врачей) / под ред. члена-корресподента РАМН профессора В.И. Мазурова. СПб.: ООО "Издательство Фолиант", 2001. 416 с.
4. Белов Б.С., Насонова В.А., Кузьмина Н.Н. Острая ревматическая лихорадка: современные этиопатогенетические аспекты // Научно-практическая ревматология, 2008. № 5. С. 51-58.
5. Шостак Н.А. Ревматический кардит: клинико-морфологическая диагностика, лечение, профилактика // Врач, 2004. № 4. С. 5-9. 2
6. Кантемирова М.Г., Коровина О.А., Артамонова В.А. и др. Острая ревматическая лихорадка у детей: облик болезни в начале XXI века // Педиатрия, 2012. Т. 91. № 5. С. 17.
7. Мутафьян О.А. Кардиты у детей и подростков. Монография. СПб., 2006. 288 с.
8. Кантемирова М.Г., Коровина О.А., Артамонова В.А. и др. Острая ревматическая лихорадка у детей: облик болезни в начале XXI века // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского, 2012. Т. 91. № 5. С. 17-21.
9. Lawrence J.G., Carapetis J.R., Griffiths K. et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: incidence and progression in the Northern Territory of Australia, 1997 to 2010 // Circulation. 2013. V. 128. № 5. P. 492-501.
10. Chew Nee Kong, Choy Kwan Loong, Tan Chong Tin et al. A clinical study of Sydenham's chorea at University Malaya Medical Centre // Neurol J Southeast Asia, 2002. № 7. P. 93-98.
11. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы // Русский медицинский журнал, 2004. Т. 12. № 6. С. 33-42.
