CC BY
8Состояние световой чувствительности добровольцев при действии лазерного излучения различных длин волн представлено в табл. 4.
Из табл. 3 и 4 видно, что при действии лазерного излучения всех трех областей спектра (красный, зеленый, синий) на орган зрения имеют место достоверные изменения в световой и цветовой чувствительности по сравнению с исходным состоянием.
Исследования показали, что действие излучения всех изучаемых режимов приводит к достоверным изменениям в цвето- и световосприятии. Наиболее значимые различия отмечены при действии излучения длиной волны 532 нм, менее значимые — при действии излучения синей области спектра длиной волны 440 нм.
Выводы. 1. Проекторы, широко используемые в настоящее время в театрально-зрелищных мероприятиях, вне зависимости от их выходной мощности, имеющие превышение ПДУ лазерного излучения для глаз, являются опасными для артистов и/или зрителей. 2. Действие лазерного излучения на глаза красной, зеленой, синей областей спектра энергетическими освещенно-стями, применяемыми при проведении лазерных шоу, в дозах, не превышающих предельно допустимые уровни, приводят к достоверным изменениям функции зрения по состоянию световой и цветовой чувствительности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андрюхин А. Зрители лазерного шоу получили глазные ожоги // Известия.— 06.07.2008.— С. 2.
2. Волковицкий O.A., Седунов Ю.С., Семёнов Л.П. Распространение лазерного излучения в облаках.— Л.: Гидрометео-издат, 1982.— 196 с.
3. ГОСТ Р 12.1.031 — 2010 «Система стандартов безопасности труда ЛАЗЕРЫ Методы дозиметрического контроля лазерного излучения». — М. : Стандартинформ, 2012. — 49 с.
4. Дуванов Б.Н. Защита от лазерных излучений /Учеб. по-соб. — М., 2007.
5. Кириллов А.И., Морсков В.Ф., Устинов Н.Д. Дозиметрия лазерного излучения / под ред. Н.Д. Устинова.— М.: Радио и связь, 1983.— 192 с.
6. «Санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров» № 5804-91 от 31.06.91 г. — М.:1992. — 94 с.
7. Шикин E.B., Боресков A.B. Компьютерная графика. Динамика, реалистические изображения.— М.: Диалог-МИФИ, 1995. — 288 с.
REFERENCES
1. Andryukhin A. Spectators of laser show got eye burns.— Izvestiya, 06/07/2008.— 2 (in Russian).
2. Volkovitskiy O.A., Sedunov Yu.S., SemenovL.P. Laser radiation spread in clouds.— Leningrad: Gidrometeoizdat, 1982.— 196 p. (in Russian).
3. State Standard R 12.1.031-2010 «System of standards for work safety. LASERS. Methods of dosimetry control of laser radiation» .— Moscow: Standartinform, 2012.— 49 p. (in Russian).
4. Duvanov B.N. Protection against laser radiation.— Textbook. Moscow, 2007 (in Russian).
5. Kirillov A.I., Morskov V.F., Ustinov N.D. Dosimetry of laser radiation. N.D. Ustinov.— Moscow, Radio i svyaz', 1983.— 192 p. (in Russian).
6. «Sanitary rules and regulations of construction and exploitation of lasers» № 5804-91 on 31/06/1991.— Moscow, 1992.— 94 p. (in Russian).
7. Shikin E.B., Boreskov A.B. Computer graphics. Dynamics, realistic images.— Moscow, Dialog-MIFI, 1995.— 288 p. (in Russian).
Поступила 23.07.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Малькова Наталия Юрьевна,
гл. науч. сотр. ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья», д-р биол. наук. E-mail: lasergrmal@mail.ru. Ушкова Ирина Николаевна,
вед. науч. сотр. ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья», д-р мед. наук. E-mail: lasergrmal@mail.ru. Романенко Егор Игоревич,
аспирант ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья». E-mail: Egorromanenko@mail.ru.
УДК 616-007.19:616-002.17
Е.В. Улановская, А.В. Попов
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
МИОФИБРОЗОВ
«Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья», Санкт-Петербург
Профессиональные заболевания верхних конечностей от физического перенапряжения являются одной из наиболее распространенных форм профессиональной патологии. Наиболее частой формой заболеваний являются ми-
офиброзы. Наблюдаемое в настоящее время значительное использование ручного труда создает предпосылки для дальнейшего сохранения высокого уровня профессиональной заболеваемости от физических перегрузок. Анализ литературных данных показал, что, несмотря на актуальность, проблеме в целом уделяется недостаточное внимание. Поэтому применение современных методов диагностики (контрастная миография, УЗИ) профессиональных миофиброзов, совершенствование критериев ранней диагностики, уточнение степени выраженности и динамики процесса приобретают все большую социальную значимость и актуальность.
Ключевые слова: ручной труд, физические перегрузки, профессиональные миофиброзы, контрастная миография, УЗИ мышц.
E.V.Ulanovskaya, A.V.Popov. Contemporary aspects of clinical manifestations, diagnosis and treatment of occupational microfibrosis
North-West Public Health Research Center, Saint-Petersburg
Upper extremities occupational diseases resulting from physical overstrain are widely spread types of occupational pathology. The most common disease is myofibrosis. Seen nowadays, significant use of manual work in physical labour occupations cause high level of occupational morbidity due to physical overstrain. Review of previous studies showed that in spite of topicality the problem still lacks attention. Therefore the use of modern methods of occupational myofibrosis diagnosis such as contrast myography and ultrasound study, development of early diagnostic criteria, more accurate determination of severity degree and the process dynamics gets growing social and priority importance.
Key words: manual labor, physical overload, occupational myofibrosis, contrast myography, ultrasound study of muscles.
Для промышленности Санкт-Петербурга до сих пор характерно массовое использование чисто ручного или ручного механизированного труда, что приводит к развитию в больших масштабах профессиональных заболеваний конечностей от функционального перенапряжения. Они занимают в структуре профессиональной заболеваемости города около 50%. Среди них на первом месте дегенеративно-дистрофические заболевания мышц от перенапряжения — миофиброзы [1]. В научной литературе этим заболеваниям уделяется относительно мало внимания. Со времен публикации монографии Л.Н. Грацианской и М.А. Элькина [3] вышла лишь одна монография группы авторов из Самарского профцентра, посвященная этой проблеме [5]. Во многих городах из-за недостаточных знаний практических врачей о клинике и диагностике профессиональных миофиброзов эти заболевания не выявляются [2].
К развитию миофиброзов могут приводить как статические, так и динамические нагрузки на мышцы рук и плечевого пояса. Динамические нагрузки представлены в виде частых стереотипных движений, которые происходят при ручном перемещении грузов, работе со столярным и слесарным инструментом и т.д. Для развития миофиброза решающее значение имеет не разовое усилие, приложенное к грузу или инструменту, а однообразные движения, которые тысячами повторяются за рабочий день и приводят к перегрузке мышечных групп, участвующих в их выполнении [3].
Статические нагрузки вызваны удержанием в руках инструмента или обрабатываемого изделия. Наибольшее усилие требуется при удержании в рабочем положении ручного механизированного виброинструмента: пневматических (отбойных, обрубных) молотков, шлифма-шинок, пневмоперфораторов, бензопил. Работающий инструмент создает сильную отдачу на руки, что требует
значительных усилий при его удержании [4]. Для удержания в рабочем положении некоторых типов пневматических молотков к ним требуется прикладывать усилие порядка 20-25 кг. Работа в таких условиях связана с региональными мышечными нагрузками [1].
Трудовой процесс в ряде профессий связан с локальными мышечными нагрузками при удержании инструмента или детали с относительно небольшим дозированным усилием, например, при работе с бор-машинками, которыми осуществляется гравировка художественного стекла или металлических табличек, при ручной обработке художественного фарфора на абразивных кругах [4]. Из-за напряжения одних и тех же мышечных групп такой трудовой процесс при большом стаже (10-15 лет) ведет к развитию профессиональных заболеваний от физического перенапряжения [5]. Наблюдалось развитие миофиброзов у женщин, занимавшихся шлифовкой и полировкой металлических изделий массой менее 1 кг, или даже столовых ножей и вилок. Локальные мышечные нагрузки типичны для разных «сидячих» профессий, в том числе и для многих видов конвейерного труда [1].
Локализация патологического процесса бывает весьма различной — от мелких мышц кистей до плечевого пояса — в зависимости от нагрузки на те или иные мышечные группы. Однако в действующий в настоящее время список профессиональных заболеваний включены только миофиброзы предплечий и плечевого пояса [3]. Частота и тяжесть развития патологии нарастает с повышением уровня тяжести трудового процесса. Обычно отмечается поражение разгиба-тельно-супинаторной группы мышц предплечья, берущей свое начало от наружного надмыщелка плеча и располагающейся по наружному краю предплечья. На втором месте стоит так называемый множественный
миофиброз, в большинстве случаев представленный сочетанным поражением мышц предплечья, а также бицепсов или надостных мышц. Локализация поражения соответствует преимущественной нагрузке на ту или иную мышечную группу [6].
Профессиональный миофиброз возникает постепенно, так, что больной не может точно определить срок начала заболевания. В среднем стаж работы до развития заболевания не менее 5-6 лет [1].
Вначале отмечаются нерезкие боли и ощущение стягивания в мышцах, иногда судорожные подергивания мышц предплечий, повышенная мышечная утомляемость преходящего характера. Мышцы при пальпации болезненны, но уплотнения мышечной ткани нет. Указанная симптоматика характерна для доклинической стадии миофиброза. По мере про-грессирования процесса снижается сила и выносливость мышц к статическому усилию, возникает болезненность и уплотнения мышц, нарушаются ритм и точность движений. В процесс вовлекаются соединительнотканные образования — фасции, сухожилия влагалища, связки [6].
При миофиброзе I стадии больные жалуются на повышенную усталость, нерезкие ноющие боли и ощущение стягивания в больной конечности. При пальпации отмечается строго локализованная болезненность определенной мышцы или мышечной группы, боль при ее напряжении. Во II стадии миофиброза боли, возникающие в начале рабочего дня, неуклонно усиливаются и становятся «грызущими» к концу смены, причем интенсивность болевого синдрома почти не уменьшается после продолжительной паузы. Пальпа-торно определяются заметное уплотнение и болезненность мышц, особенно в зоне перехода их в сухожилие. Изменения консистенции мышцы бывает трех видов: а) вся мышца или мышечная группа представляется равномерно уплотненной по сравнению с соответствующей мышцей или группой мышц здоровой стороны; б) вместо гомогенной консистенции мышцы, которую мы наблюдаем в норме, она представляется при пальпации грубоволокнистой; в) в толще мышцы прощупываются отдельные уплотнения в виде узлов или тяжей, которые оказываются особенно болезненными при пальпации. В некоторых случаях в мышце определяется цепочка следующих друг за другом мелких соединительно-тканных узелков. При III стадии миофиброза боли становятся стойкими, возникают не только от малейшего напряжения, но и спонтанно. В толще мышцы прощупываются малоболезненные, но очень плотные тяжи. Больные постоянно ощущают усталость и тяжесть в руках. Еще больше возрастает слабость, снижается сила и выносливость к статическому усилию. [1].
Ранняя диагностика миофиброза и комплексное проведение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий являются основой для сохранения дальнейшей трудоспособности больных без стойкой инвалидизации. Для диагностики миофиброза важ-
ное значение имеет клиническое исследование и, в том числе, проведение функциональных проб, таких как динамометрия, функциональные пробы со стереотипными движениями, теплографическое исследование, электромиография, биохимический анализ крови, контрастная рентгенография.
В начальных стадиях миофиброза мышечная сила рук может снижаться, что определяется с помощью динамометра, но этому предшествует уменьшение выносливости мышц к статическому усилию. Особенность статической выносливост, как показателя мышечной работоспособности, состоит в том, что его должная величина легко нормируется. При исследовании статической выносливости у пациентов вначале определяют максимальную мышечную силу, после чего дают задание удерживать определенную часть этого усилия (обычно 1/2, 1/3, 3/4) до полной невозможности выполнения заданной статической работы. Время данной работы в секундах и является показателем статической выносливости. У здоровых лиц она колеблется от 26 до 33 с, снижаясь при начальных признаках миофиброза. Определение выносливости мышц рук производится динамометром Розенблата.
Диагностике ранних признаков заболевания мышц способствует и функциональная проба со стереотипными движениями (30 сжатий кистей в кулак с ритмом одно в секунду при вытянутых перед собой руках в чередовании с полным разгибанием пальцев). У всех больных наблюдается снижение указанной пробы.
При теплографическом исследовании у больных миофиброзами обычно определяется значительная разница температуры кожи плеча и предплечья. В норме она не превышает 0,3 °С. При миофиброзах она достигает 2,5 °С. Однако поскольку теплография не позволяет непосредственно визуализировать структурные изменения мышц, она может рассматриваться лишь как метод, позволяющий провести скрининг-отбор больных с подозрением на миофиброз [1].
Для исследования функционального состояния мышц используется метод электромиографии (ЭМГ), основанный на регистрации возникающих в мышечной ткани электрических биопотенциалов. Запись ЭМГ осуществляется в покое и при функциональных перегрузках. У практически здоровых лиц существенных отклонений от нормы обычно не отмечается, и лишь в отдельных случаях регистрируются легкие изменения электромиографической картины, которые выражаются в нерезком повышении амплитуды биоэлектрической активности исследуемых мышц при дозированной нагрузке. У лиц с доклинической формой заболевания на ЭМГ-кривой определяются незначительные, реже умеренные нарушения координационных отношений, причем более выраженные в мышцах левого плеча, в отдельных случаях регистрируется тремор ЭМГ-кривой и некоторое усиление биоэлектрической реакции мышц в состоянии покоя при динамической нагрузке [8].
При заболеваниях мышц нарушаются многие биохимические процессы, в частности, в энергетической системе АТФ-фосфокреатин-креатинфосфокиназа. При этом у больных миофиброзом повышается активность креатинфосфокиназы в сыворотке крови, в ряде случаев уже в доклинической стадии [7].
Однако способы клинического обследования, включая термографию и электромиографию, основаны в значительной мере на субъективной оценке и не дают достаточной информации об изменениях в окружающих тканях. Самым объективным методом диагностики на сегодняшний день является контрастная миография, которая позволяет определить структуры мышцы, взаимоотношение с окружающими тканями.
В норме плече-лучевая мышца (она входит в разги-бательную группу, наиболее часто поражаемую) расположена по наружному краю предплечья в первом мышечном слое, берет свое начало от наружного над-мыщелка, имеет веретенообразную форму с четкими, ровными контурами. Мышечное брюшко характеризуется однородной структурой в виде отдельных пучков мышечных волокон равномерной ширины от 2 до 4 мм, параллельных друг другу, разделенных контрасти-рованными межмышечными пространствами, ширина которых не превышает 1,5-2 мм [6]. При патологическом процессе мышечная структура изменяется следующим образом: направление мышечных пучков становится неправильным, поперечный размер — неравномерным, четкообразным, межмышечные пространства — утолщенными, определяются различной величины и формы дефекты наполнения. Контуры мышцы могут быть волнистыми [1].
При миофиброзе I степени мышечный рисунок неоднороден за счет неравномерного утолщения мышечных пучков и пространств между ними [6]. Вторая стадия миофиброза характеризуется почти диффузной неоднородностью мышечной структуры за счет неравномерной толщины мышечных пространств, ширина которых может вдвое превышать поперечный размер мышечных пучков. Последние истончены и имеют неровные контуры. Мышечное брюшко контрастирует-ся неравномерно с крупными дефектами наполнения, единичными или множественными. При III степени отмечается атрофия мышечных пучков вплоть до полного отсутствия мышечной структуры. Контуры мышцы неровные и «зазубренные» [1].
Однако данный вид исследования имеет ряд недостатков: исследованию подвергается только одна мышца, возможно развитие аллергической реакции на контрастное вещество, инвазивность, лучевая нагрузка на пациента. В настоящее время ультразвуковое исследование имеет неоспоримое преимущество перед рентгенологическим и способствует ранней диагностике заболевания. Оно помогает лучше визуализировать структуру мышцы, делая ее четкой, дает возможность рассмотреть мышцу в разных сечениях, позволяет измерить ее толщину, и
исследовать не одну мышцу, а сразу целую их группу. Дифференциальная диагностика по стадиям становится более четкой.
Заключение. Всё вышеизложенное диктует обоснованность совершенствования критериев ранней диагностики, уточнения степени выраженности и динамики процесса, которые будут способствовать раннему выявлению заболеваний, проведению адекватных лечебно-профилактических мероприятий, что позволит снизить профессиональную заболеваемость и инвалиди-зацию больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ (см. REFERENCES пп. 8)
1. Бойко И.В., Орницан Э.Ю., Абламунец К.Я. и др. Профессиональные миофиброзы: эпидемиология, причины развития, профилактика. // Методические рекомендации. — С-Пб. 2000. — С. 14 — 25.
2. Бойко И.В., Наумова Т.М., ГерасимоваЛ.Б. и др. Профессиональная заболеваемость в Ленинграде — Санкт-Петербурге за 20 лет (1982-2001 гг.) . — С-Пб, 2003. — С. 2-4.
3. Грацианская Л. Н., Элькин М. А. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения.
— Л., 1984. — С. 81-86.
4. Измерое Н.Ф., Монаенкова А.М., Артамонова В.Г. и др. Профессиональные заболевания. / Под ред. Измерова Н.Ф.: в
2-х тт. — Т. 2. — М.: Медицина, 1996. — С. 252-263.
5. Котельников Г. П., Косарев В. С., Аршин В. В. Профессиональные заболевания опорно-двигательной системы от функционального перенапряжения. — Самара, 1997. — С. 27-54.
6. Мазунина Г.Н. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения. — Л., 1969.
— С. 214-216.
7. Элькин М.А. Миозит. Справочник по профессиональной патологии./ Под ред. Л.Н. Грацианской, В.Е. Ковшило. — Изд.
3-е, перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1981. — С. 146-150.
REFERENCES
1. Boyko I.V., Ornitsan E.Yu., Ablamunets K.Ya. et al. Occupational myofibrosis: epidemiology, causes, prevention. Methodic recommendations. — St. Petersburg, 2000. — Р. 14-25 (in Russian).
2. Boyko IV.'., Naumova T.M., Gerasimova L.B. et al. Occupational morbidity in Leningrad - St. Petersburg over 20 years (19822011) . — St. Petersburg, 2003. — Р. 2-4 (in Russian).
3. Gratsianskaya L.N., El'kin M.A. Occupational diseases of limbs due to functional overstrain. Leningrad, 1984: 81-86 (in Rusian)
4. Izmerov N.F., Monaenkova A.M., Artamonova V.G. et al. Occupational diseases. Izmerov N.F., ed, in two volumes. — Vol 2. Moscow, Meditsina, 1996. — Р. 252-263 (in Russian).
5. Kotel'nikov G.P., Kosarev V.S., Arshin VV. Occupational diseases of locomotory apparatus due to functional overstrain.
— Samara, 1997. — Р. 27-54 (in Russian).
6. Mazunina G.N. Occupational diseases of limbs due to functional overstrain. — Leningrad, 1969. — Р. 4-216 (in Russian).
7. Elkin M.A. Myositis. Reference book on occupational pathology. L.N. Gratsianskaya, V.E. Kovshilo, eds. 3rd edition. — Leningrad, Meditsina, 1981. — Р. 146-150 (in Russian).
8. Bruce P. Bernard and Co. Musculoskeletal disorders and workplace factors.// DHHS (NIOSH) Publ. № 97B141. — 1997 P. 7-1.
Поступила 23.07.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Улановская Екатерина Владимировна,
врач-рентгенолог ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья». E-mail: rentgen_s-znc@mail.ru.
Попов Алексей Викторович,
врач-хирург ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья». E-mail: profpatolog@mail.ru.
УДК 616-057:340.6:572.025
С.В. Гребеньков, И.В. Бойко
НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЭКСПЕРТИЗЫ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», Санкт-Петербург
Статья посвящена совершенствованию методологии экспертизы связи заболевания с профессией. Освещены наиболее актуальные проблемы данного вида экспертизы, не урегулированные действующими нормативными актами, и возможные пути совершенствования: принятие единого регламента, определяющего критерии связи заболевания с профессией; наделение ряда профцентров арбитражной функцией для рассмотрения конфликтных и неоднозначных случаев экспертизы связи заболевания с профессией; введение в экспертизу связи заболевания с профессией принципа презумпции вины работодателя, если он не может доказать наличие безопасных условий труда на рабочем месте больного, у которого выявлены признаки возможно профессионального заболевания.
Ключевые слова: профессиональные заболевания, экспертиза, связь заболевания с профессией.
SV.Greben'kov, I.V. Boyko. Legal and methodologic problems of assessing relationships between diseases and occupational activities
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
The article covers improvement of examination methods aimed to assess relationship between disease and occupation. The authors describe the most topical problems of this examination, not considered by operating regulatory acts, and possible ways to improve: unify the regulations determining criteria of relationships between disease and occupation, give arbitration functions to some occupational centers for resolving conflict and ambivalent examination situations about relationships between disease and occupation, presumption of employer's guilt principle to be implicated into examination concerning relationships between disease and occupation in the case of the employer's inability to justify safe working conditions for the diseased worker who has probable occupational disorder signs.
Key words: occupational diseases, examination, relationship between disease and occupation.
В связи с тем, что установление диагноза профессионального заболевания (ПЗ) в нашей стране, как правило, влечет получение заболевшим ряда существенных материальных выгод, процесс установления связи заболевания с профессией выделен в особый вид экспертизы. К сожалению, он имеет недостаточное нормативно-правовое и методологическое обеспечение. В статье сделана попытка осветить наиболее актуальные проблемы экспертизы связи заболеваний с профессией и наметить возможные пути их решения.
Нормативных актов, прямо затрагивающих проведение экспертизы связи заболевания с профессий, относительно немного. Наиболее важные из них:
1. Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 г. № 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» (далее по тексту — Постановление 967) и изданный в соответствии с ним приказ Минздрава РФ от 28.05.2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» (далее по тексту — Приказ 176).
2. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.11.2012 г. № 911н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» (далее по тексту — Приказ 911).
