CC BY
139
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА
А.Б.ТИЛЯКОВ
Modern aspects of classification, diagnosis and treatment of pelvic injury
A.B.TILYAKOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Статья основана на анализе более 40 мировых литературных источников, где отражены преимущества и недостатки известных и предлагаемых классификаций повреждений таза. Также на основе литературных данных проведен сравнительный анализ методов лучевой диагностики (рентгенография, КТ, МСКТ). Сопоставлены консервативные и различные оперативные методы (погружной, чрескостный, комбинированный остеосинтез) восстановления анатомической и функциональной целостности таза.
Ключевые слова: травма таза, классификация, диагностика, лечение, остеосинтез.
Article is based on the analysis more than 40 world references where advantages and disadvantages of known and offered pelvic injures classifications are reflected. As on the basis of the literary data the comparative analysis of X -Ray diagnostics methods (rentgenography, CT, МSCТ) is carried out. Conservative and various operative treatment methods (invasive, transosseus, and the combined osteosynthesis) are compared.
Keywords: pelvic fracture, classification, diagnostics, treatment, osteosynthesis.
Обзор литературы
УДК: 616.718.19-001.4-0708
Повреждения тазового кольца являются одной из самых сложных и актуальных проблем травматологии. Переломы костей таза составляют 5—8% всех переломов, при сочетанных травмах их частота варьирует от 30 до 58%. Летальность вследствие нестабильных повреждений таза колеблется от 10 до 18%, инвалидность — от 30 до 50%, при этом многие инвалиды — лица молодого работоспособного возраста [7,10,11].
Летальность и инвалидность вследствие травм таза высоки, техника хирургического лечения сложна, специальное обучение хирургии таза не проводится, мнения специалистов о методах лечения противоречивы. Авторы пособий по лечению повреждений таза, изданных на русском языке, отдают предпочтение методам внешней фиксации [1-5,15,30]. В руководствах и пособиях, опубликованных в последние годы за рубежом, приоритет отдан методам внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза, а аппараты внешней фиксации или тазовые щипцы рекомендуют применять чаще всего для стабилизации таза при оказании неотложной помощи в первый «золотой час в шоке» [6, 10-14,].
В связи с высокой летальностью, большим числом осложнений после консервативного и оперативного лечения, недостаточной эффективностью рекомендуемых протоколов и алгоритмов целесообразно вновь пересмотреть и усовершенствовать тактику и методы лечения повреждений таза.
К настоящему времени отечественными и зарубежными специалистами предложено около 30 классификаций повреждений таза, которые по классификационному признаку можно разделить на четыре основные группы. Наиболее ранние и самые многочисленные классификации, составляющие первую группу, основаны на перечислении имеющихся повреждений таза [13] и др. Такой принцип систематизации, не учитывающий биомеханику повреждений, удовлетворял специалистов во времена, когда основным методом лечения переломов таза был консервативный.
Ко второй группе относятся классификации, постро-
енные на анализе механизма травмы. В них учитывается зависимость характера повреждения тазового кольца от направления и места приложения разрушающей нагрузки, что особенно ценно при постановке диагноза. Наиболее совершенной в этой группе является классификация J.W. Young и A.R Burgess, основанная на анализе большого клинического материала и данных лучевых методов исследования [8, 19, 20].
Развитие оперативных методик лечения повлекло за собой появление третьей группы классификаций, дифференцирующих повреждения на основе нарушения опорно-динамической функции — AO/ASIF [6,16, 18]. Наибольшее признание и распространение на Западе получила классификация M.Tile AO/ASIF, в которой тяжесть травмы определятся локализацией и масштабами повреждений таза.
Данная классификация подразделяется на три основных типа. Тип А — это переломы с минимальным смещением, без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения. Тип В — это повреждения с ротационной нестабильностью, но вертикально стабильные повреждения, возникшие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Задняя группа связок таза и тазовое дно остаются интактными, возможна ротационная нестабильность. Тип С - повреждения таза с ротационной и вертикальной нестабильностью, повреждения, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс. Повреждение может быть односторонним или двусторонним.
Однако эта классификация, как и ряд других, не содержит четкой градации тяжести повреждения по степени нестабильности и, по сути, характеризует возможные дислокации костных отломков.
Четвертая группа классификаций объединяет несколько критериев: механизм травмы, характер и локализация повреждения, состояние связочного аппа-
рата, наличие повреждений внетазовой локализации [1,7]. С клинической точки зрения положительной стороной этих классификаций является то, что они отражают динамику общих и местных постагрессивных изменений в организме и влияют на лечебную тактику. Однако объединение нескольких критериев делает классификации громоздкими и неудобными в практическом применении.
На сегодняшний день общеизвестно, что травма таза в случаях, когда имеются повреждения в его задних отделах, протекает значительно тяжелее, сопровождается массивными разрушениями тканей, выраженной кровопотерей, требует продолжительного лечения, длительного периода реабилитации и характеризуется большим количеством осложнений. Исходя из того, что немалая доля неудовлетворительных результатов приходится на осложнения, связанные с дефектами ортопедического пособия (неоправданный консерватизм, нестабильный остеосинтез, ошибки в реабилитационном периоде и т.п.), ряд авторов считают целесообразным введение классификаций, учитывающих факторы, влияющие на прочность фиксации. Современные методы лечения переломов, основанные на стабилизации отломков при помощи различных конструкций, не могут быть эффективными без биомеханического обоснования и объективной оценки утраты стабильности поврежденного сегмента.
Безусловно, подобное положение дел затрудняет четкое понимание биомеханики повреждений таза и выработку единых обоснованных подходов к лечению [2]. На основе проведенного экспериментального исследования нестабильности таза на нефиксированных препаратах таза, взятых у трупов мужчин при различных видах его повреждения, авторами разработана классификация с учетом биомеханики поврежденного таза. Классификация повреждений таза по биомеханическому принципу [3-5] выглядит следующим образом:
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ (а)
1. Безрычаговые переломы
1. Краевые
2. Без нарушения непрерывности тазового кольца
2. Однорычаговые переломы
2. Без нарушения непрерывности тазового кольца
3. С нарушением непрерывности переднего полукольца: односторонние (О), двусторонние (Д)
3. Двухрычаговыс переломы
4. С нарушением непрерывности заднего полукольца
5. С нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец с одной стороны
Полные (+) и неполные (-) разрывы заднего полукольца
6. С нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец с двух сторон
Полные (+) и неполные (-) разрывы заднего полукольца
ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ (б)
1. Безрычаговые переломы (поврежденный сектор
менее 90°)
1. Перелом краев вертлужной впадины
2. Перелом дна вертлужной впадины
2. Однорычаговые переломы (поврежденный сектор
от 90 до 179°)
3. Перелом суставной поверхности
3. Двухрычаговые переломы (поврежденный сектор
более 179°)
4. Перелом задней колонны
5. Перелом передней колонны
6. Поперечные переломы вертлужной впадины
7. Перелом обеих колонн
При формулировке диагноза пользуются системой кодирования [3]. Пример кодирования диагноза представлен в таблице. В клетку № 1 выносится цифра 6 — общий код для костей таза. В клетку №2 заносится номер конкретной поврежденной кости. Если нужно обозначить перелом правой или левой кости, соответственно справа или слева от кода кости ставится «звездочка» (*). В клетке №3 указывается биомеханическая характеристика костных отломков: безрычаго-вый перелом обозначается цифрой 1, однорычаговый
— цифрой 2, двухрычаговый — цифрой 3. В клетку №4 заносится цифровое обозначение характера нарушения непрерывности силовых линий таза: краевые переломы костей таза — 1, переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности — 2, с нарушением непрерывности только переднего полукольца — 3, с нарушением непрерывности заднего полукольца — 4, переднего и заднего полуколец с одной стороны — 5, с двух сторон — 6. В клетке №5 проставляется символ а
— при внесуставном повреждении или б — при внутрисуставном повреждении костей таза. В клетку №6 заносится информация об одностороннем — кодируется символом «о» либо двустороннем — «д» повреждении костей таза при однорычаговых повреждениях.
В случае двухрычаговых повреждений костей таза при неполном разрыве заднего полукольца в клетке №6 проставляется знак «+», при полном его разрыве
— «—». В клетку №7 (как и в случае переломов длинных костей) вносится номер типа перелома в соответствии с нумерацией, представленной в Атласе переломов костей конечности и таза [3].
Таблица. Кодирование диагноза повреждения таза
6 *6,3; 6,7; 6,6 3 5 а - 33
В публикациях, посвященных классификации повреждений таза, нет единого толкования термина «нестабильность», разные авторы понимают под ним: неспособность таза выдерживать физиологические нагрузки в вертикальном положении (ходьба, бег, стояние) [17]; выраженную патологическую подвижность костных фрагментов при физикальном обследовании [11, 12, 14]; низкоамплитудные смещения в зоне перелома в отдаленном периоде травмы, происходящие вследствие неполноценной консолидации отломков и сопровождающиеся болевым синдромом [9,15], а также другие варианты смещений тазовых костей под воздействием травмирующих сил [10]. Часто при определении степени повреждения тазового кольца встречаются такие характеристики, как «относительно стабильные», «условно стабильные» или «относительно нестабильные», «простые» или «дезинтегрирующие» переломы. При этом и сами критерии нестабильности таза приобретают недостаточно конкретные формулировки, содержание которых весьма широко варьирует.
Причудливая трёхмерная анатомия тазового коль-
ца обусловливает многообразие его повреждений и сложность их обнаружения посредством рентгенографии. Однако возможности последней часто используются не полностью [1], выполняется только обзорная рентгенограмма в прямой задней проекции, которую считают достаточной для распознавания переломов таза [2, 3]. Поэтому переломы и повреждения соединений тазового кольца более чем в половине случаев остаются нераспознанными [4-6], а расхождения кли-нико-рентгенологического и патологоанатомического диагнозов достигают 42-55% [7]. При повреждениях же заднего отдела таза — крестца и крестцово-подвздошных суставов — несовпадение клинического диагноза с секционными данными намного значительнее [8]; на рентгенограммах эти повреждения не обнаруживаются в 55-66% случаев [9-11].
Особенно затруднительна рентгенодиагностика повреждений таза, и тем более крестца, в остром периоде травмы [12], когда важно ограничить перекладывание больных для обследования, чтобы избежать дополнительного травмирования. Но именно в острый период травматической болезни хирургу для выбора метода лечения важно выяснить, какой отдел таза поврежден, каков характер повреждения, как расположены его отломки, стабильное или нестабильное повреждение таза.
Практическое значение топической диагностики травм заднего отдела объясняется тем, что он, во-первых, передает статическую нагрузку; во-вторых, возле него может возникнуть жизнеопасное массивное кровотечение в забрюшинное пространство из магистральных сосудов или венозных сплетений (с частотой до 78,5%) [13]. Кроме того, переломы заднего полукольца таза труднее распознаются, но выявить их важно, чтобы предотвратить смещение половины таза при одновременном переломе переднего полукольца.
Типологическое многообразие повреждений таза и вертлужной впадины создает дополнительные трудности в диагностике и выборе оптимального метода лечения. Диагностика переломовывихов в тазобедренном суставе только на основании клинического симп-томокомплекса затруднительна. Поэтому рентгенологическому исследованию отводится решающая роль в диагностике таких повреждений. Оно уточняет локализацию перелома, направление смешения отломков впадины, головки бедра, повреждение других отделов таза и проксимального отдела бедренной кости [2,6].
Сложное анатомическое строение таза допускает накладывание изображаемых теней костей друг на друга. Для полного представления об анатомических соотношениях костей, кроме фасного снимка, необходимы дополнительные рентгенограммы в три четверти (косые под углом 45°) [3,5,7].
На переднезадней проекции четко видна пахово-подвздошная линия, обозначающая границу передней колонны, подвздошно-седалищная линия, обозначающая границу задней колонны, передняя губа вертлужной впадины, задняя губа вертлужной впадины и линия, отображающая верхнюю наиболее нагружаемую часть, — свод вертлужной впадины.
Подвздошная косая проекция выполнялась при наклоне тубуса рентгеновского аппарата от сагиттальной линии со стороны повреждения под углом 45°. Эта проекция ясно показывает целиком подвздошный
гребень и лучше всего отображает заднюю колонну и переднюю губу вертлужной впадины на протяжении.
Запирательная косая проекция выполнялась при наклоне тубуса от сагиттальной линии с противоположной стороны повреждения под углом 45°. Эта проекция позволяет увидеть подвздошный гребень перпендикулярно его нормальной плоскости, так что становится лучше видимым смещение крыла подвздошной кости в горизонтальной плоскости. Эта проекция лучше показывает переднюю колонну и заднюю губу вертлужной впадины.
При подозрении на сопутствующие повреждения других отделов таза вне зоны вертлужной впадины мы применяли косую обзорную рентгеноскопию или рентгенографию таза с наклоном луча 45° по Tile. На проекциях «вход и выход в таз» четко видны передне-задние смещения задних и передних отделов таза.
Так как таз является кольцевой структурой, разрыв этого кольца на любом уровне (например, при поперечном переломе вертлужной впадины) может привести к повреждению тазового кольца на другом уровне (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, лона, перелом ветвей лонной кости) на контралатеральной стороне. Поэтому исследование должно обязательно включать в себя обзорную рентгенографию всего таза и оценку повреждений тазового кольца.
Анализ научной литературы последних лет показал, что повреждения тазового кольца, как правило, являются компонентом сочетанных и множественных травм и сопровождаются внутренней кровопотерей и шоком [24]. По данным В.А.Бабоша (1994), А.Якимова (2000), Р.Н.Ан (2002), A.P.Denys (2002), F.I.Ramzy (2003) и других исследователей, при сочетанных и множественных травмах переломы костей таза наблюдаются до 70,5% случаев. Диагностика повреждений таза и внутритазовых органов до настоящего времени вызывает большие трудности из-за тяжести состояния пострадавших и стертости клинической симптоматики. Многие специалисты отмечают также недостатки рентгенологических методов исследования таких пострадавших. Недостаточная диагностическая ценность клинических симптомов и традиционных рентгенологических методик определяет необходимость внедрения в клиническую практику современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, начиная с этапа оказания пострадавшим неотложной помощи [24].
По данным D.Weishaupt и соавт. (2002) шансы выживания пострадавших увеличиваются, когда лечение начато в пределах первого часа с момента травмы. Поэтому неотложная диагностика должна быть завершена в пределах первого «золотого часа» обследования. При ранней лучевой диагностике переломов костей таза показатель смертности может быть уменьшен в два — три раза [27].
Как указывают Г.М.Бесаев (1999), В.А.Щёткин (2000), М.М.Дятлов (2000), N.H.Theumann (2002), N.Loberant, M.Goldfeld (2003), компьютерная томография является наиболее оптимальным методом исследования, позволяющим в короткие сроки получить достаточно точную информацию о характере повреждений таза, внутренних органов и сосудов. Полученные при этом сведения имеют важное значение при планировании лечебно-диагностических мероприятий и в первую очередь — хирургических вмешательств
[12,21,26,28].
Для детальной визуализации тазового кольца и его задних отделов, определения локализации переломов таза, степени сдвига и разрушения отломков необходимо проведение компьютерно-томографического исследования (КТ). В настоящее время КТ не считается добавлением к конвенциональной рентгенографии, а становится ведущим способом обследования в диагностике переломов таза, в том числе вертлужной впадины.
Современные мультиспиральные компьютерные томографы оснащены также программой 3D, позволяющей получить трехмерное изображение. Такая трехмерная МСКТ дает возможность окончательной пространственной оценки щели перелома в трехмерном изображении без анализа отдельных срезов или ска-нов. Эта методика создает условия для определения оптимального хирургического лечения, выбора способа вправления и стабилизации перелома. К тому же имеется возможность выполнения компьютерных реконструкций в трех плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной, с исследованием не только костной, но и мышечной системы.
Вместе с тем в ряде современных исследований, посвященных применению КТ, МСКТ у пострадавших с травмами таза, представлены, как правило, лишь отдельные аспекты диагностики данной патологии. Как следует из работ В.М.Шаповалова и соавт. (2000, 200з), В.А.Соколова (2002), J.R.Verdon (2002), S.D.Brown, J.M.Ryan (2003), до настоящего времени недостаточно разработаны алгоритмы комплексного обследования пострадавших и не решены многие частные вопросы применения компьютерной томографии при травме таза.
При лечении переломов костей любой анатомической локализации чрезвычайно важное значение имеет обоснованный выбор наиболее рационального варианта фиксации отломков. Многие протоколы, применяемые при лечении повреждений таза с использованием широкого разнообразия методов, не продемонстрировали значительных преимуществ. Применение так называемых «антишоковых брюк» не оказывает положительного влияния на выживание пациентов, а вазография и эмболизация эффективны только в 10-15% случаев [13].
Вплоть до двадцатых годов ХХ века лечение переломов вертлужной впадины сводилось к покою и наблюдению. Активная терапия при смещенных переломах не применялась, использование в отдельных случаях мягкого вытяжения за конечность и наложения гипсовой повязки не меняло положение дел.
Характерные высказывания некоторых крупных клиницистов того времени по поводу сложности переломов костей таза приведены в работе К.П.Минеева и соавт. (1995). E.tonig (1887) отмечал, что «против самих переломов мало что можно сделать, кроме того, чтобы дать больному покойное положение». Такого же мнения придерживались А. Гешелин и Э. Шапиро (1908), а Н.М. Волкович (1928) указывал, что «лечение переломов таза фактически сводится к наблюдению». Говоря о «мрачном функциональном прогнозе» внутрисуставных повреждений вертлужной впадины, J.Cottalorda (1922) отмечал, что недостаточное лечение является основной причиной непоправимых исходов.
В начальном периоде изучения повреждений таза L.Simon, I.Wolf пришли к выводу о том, что всякие попытки вправления смещенных фрагментов таза и вертлужной впадины являются бесплодными, однако в дальнейшем этот метод лечения применен рядом клиницистов. Вытягивая нижнюю конечность в различных положениях (абдукция, флексия, ротация), некоторые из них одновременно осуществляли давление пальцами на головку бедра через прямую кишку и мягкие ткани живота в паховой области. Добиваясь репозиции при максимальном отведении ноги с упором большого вертела в подвздошную кость, в этом положении накладывали гипсовую повязку [16,42].
К концу 20-х годов стали применять более активные приемы консервативного лечения - скелетное вытяжение, одномоментное вправление, отразившиеся на результатах в лучшую сторону. Применение скелетного вытяжения, как по оси конечности, так и сторону за область большого вертела, или одновременно в двух указанных направлениях, дало возможность многим хирургам в ряде случаев добиться репозиции вертикальных смещений таза и вывихнутой головки бедра при центральном вывихе и дислоцированных фрагментах впадины.
Как известно, боковое скелетное вытяжение почти одновременно предложили V.Putti в Италии и I.Leveuf во Франции [47]. Первый пользовался гвоздем Штейн-мана для скелетного вытяжения, введенным в поперечном направлении в большой вертел, а второй — более рациональным способом - винтом, ввинченным в шейку бедра по направлению к ее оси. Специальные натягивающие устройства, осуществляющие вытяжения за винт и обеспечивающие упор, фиксировались к окончатой гипсовой повязке — «штанине».
В последующие годы многие хирурги [11] пользовались сходными, иногда усовершенствованными приспособлениями, отличающимися от методики V.Putti и I.Leveufа некоторыми техническими деталями [24], но в процессе скелетного вытяжения или при завершении вправления вытяжением [13]. Большинство современных хирургов применяют скелетное вытяжение для постепенной репозиции отломков дна вертлужной впадины и центрально смещенной головки бедра [25]. В середине прошлого столетия опыт применения скелетного вытяжения при переломах таза и вертлужной впадины был обобщен, наряду с хорошими исходами выявлено значительное количество неудач.
Неэффективность консервативного лечения при переломах таза выявлено в 38% случаев [36], при пе-реломовывихах в тазобедренном суставе — в 29% [41], 30-40% больных были вынуждены сменить профессию, 10% больных полностью потеряли трудоспособность [37], но при этом применение консервативного лечения при простых переломах вертлужной впадины, переломах без смещения, было успешным. Полная его бесперспективность при наличии смещения крупных отломков, несущих суставную поверхность, проявилась в 35% случаев.
К недостаткам консервативного метода лечения переломов таза относят развитие гиподинамических осложнений из-за длительного пребывания больного в вынужденном положении, формирование стойких контрактур и невозможность репозиции при сложных переломах со смещением фрагментов [16,21,29,32, 36,40].
Оперативное лечение свежих повреждений таза начинается с 30-х годов ХХ века. E.Lexer в 1930 г. сообщает об открытом вправлении фрагментов через косой разрез в паховой области с помощью гвоздя при так называемом центральном вывихе. Операцию он производил 33-летнему мужчине на следующий день после травмы. E.Konig (1935) приводит описание уже трех операций с добавлением боковой тяги при помощи винта, введенного в бедренную кость под большим вертелом. R.A.Griswold и C.R.Herd в 1929 году описывают технику оперативного вмешательства при краевых переломах крыльев подвздошных костей и крыши впадины, а B.P.Osborn (1930) предлагает доступ к ретроацетабулярной области. О возможной фиксации отломанного края вертлужной впадины металлическими или костными винтами писала Ф.Е.Ельяшберг в 1935 г. [16].
О единичных оперативных вмешательствах сообщали многие клиницисты [25]. В частности, M.A.Levine (1943) после неудачного консервативного вправления отломков тела подвздошной кости и вертлужной впадины впервые произвел у больной остеосинтез металлической пластинкой с винтами.
В настоящее время открытая репозиция и фиксация перелома пластинами применяется при простых переломах костей таза, разрывах лонного сочленения и переломах края вертлужной впадины, когда не удается закрыто вправить отломки и устранить вывих бедра или вправление оказывается неустойчивым из-за крупных размеров отломка. В публикациях [36,41,45] открытая репозиция и внутренняя фиксация проводилась более чем у 50% больных с переломами костей таза.
Огромный опыт E. Letournel, R. Judet [24] в оперативном лечении повреждений таза постепенно стали внедрять в клиническую практику разных стран. Необходимо подчеркнуть, что остеосинтез костей таза, составляющих вертлужную впадину, стал возможен в связи с большими успехами в хирургии вообще и хирургии костей в частности, а также в связи с достижениями анестезиологии и медицинской техники.
Применение открытой репозиции в раннем посттравматическом периоде позволило значительно улучшить результаты лечения при условии хорошей адаптации фрагментов. Так, опубликованные [32] данные о лечении 350 больных с повреждениями костей таза свидетельствуют, что хорошие результаты достигнуты у 83% пациентов. Однако стабильный накостный остеосинтез связан с применением широких травматичных доступов, особенно при сложных переломах вертлужной впадины. При повреждениях обеих колонн вертлужной впадины некоторые хирурги были вынуждены применять два доступа одновременно [21,22,24,27,33,40].
Во многих случаях достижение полной репозиции связано с риском для больного и значительными трудностями для хирурга, что заставляет отказаться от открытого вмешательства. Чем больше фрагментов, чем сложнее разрушение таза и вертлужной впадины, тем более сдержанно рекомендуется хирургам отнестись к выбору оперативного лечения погружными конструкциями. В целом оперативное лечение повреждений таза является проблемой адекватного доступа [18,21,25].
Отрицательные результаты при применении от-
крытой репозиции с внутренней фиксацией составляют 8-30% [17,22,33,42,44]. Причинами этого считают тяжесть первичной травмы, сопутствующие повреждения, неполную репозицию отломков при сложных переломах, а также гетеротопическую оссификацию.
Оптимальный срок для оперативного вмешательства 2-10 суток [23,29,32]. Однако лечение свежих повреждения таза далеко не всегда можно осуществить в должном объеме в раннем периоде из-за шока, большой кровопотери, сочетанных и множественных повреждений. Поэтому в большинстве работ указано, что оперативное вмешательство целесообразно проводить в течение 10-30 дней [3,8,11,14,22,29,32,42,44]. Репозиция разрывов подвздошно-крестцового, лонного сочленений и крупных фрагментов вертлужной впадины через 3-4 недели после травмы очень сложна и редко приводит к хорошим результатам [11,78].
Применение аппаратов внешней фиксации при свежих повреждениях таза с нарушением тазового кольца достаточно полно освещено в научных публикациях [1,5,6,8,10,13,16,22,26]. Предложено более 20 конструкций аппаратов, детально разработана техника введения стержней и спиц, описаны способы устранения смещений половин таза. Но их использование при переломах вертлужной впадины еще недостаточно отработаны [2,8,16,17,26,33,39,41,42], что связано с трудностями закрытой репозиции глубоко залегающей в мягких костных структурах таза.
Предложенные для лечения повреждений таза аппараты и методики их применения имеют как положительные качества, так и недостатки.
Недостатки, характерные для аппаратов внешней фиксации и связанные с конструкцией, авторы делят [4,5,6,34] на две группы:
I. Аппаратов, построенных на принципе сквозного проведения спиц: а) дискомфорт у больных, т.к. монтаж аппарата осуществляется по периметру тазового кольца [16,17,27,]; б) риск нагноения мягких тканей, т.к. спицы проходят через значительные массивы мягких тканей [16]; в) сложность монтажа и управления аппаратом внешней фиксации во время монтажа и в послеоперационном периоде.
II. Аппаратов внешней фиксации, основанных на применении винтонесущих стержней: а) относительно большая травматичность при проведении стержней через мягкие ткани и плоские кости [16,17]; б) вероятность осложнений вследствие откола или расщепа кости, приводящего к нестабильности аппарата и снижению репозиционных свойств. Возможность повреждения внутрикостных и внутритазовых сосудов [16]; в) громоздкость конструкций, отрицательно влияющих на эмоциональную сферу лабильных больных [12,16,17].
Нет четко сформулированных показаний к наложению различных систем аппаратов: известные в клинической практике аппараты внешней фиксации имеют недостатки, перечисленные выше, и затрудняют лечение больных с повреждениями вертлужной впадины. Своевременная диагностика и правильное лечение больных с повреждениями таза имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Таким образом, лечение повреждений таза по-прежнему, остается актуальной проблемой, так как больные подлежат длительному стационарному лечению до репозиции и более продолжительному амбу-
латорному лечению до сращения и восстановления опоры. Все вышесказанное требует разработки, совершенствования методов диагностики и лечения повреждений таза.
Литература
1. Агаджанян В.В., Милюков А.Ю. Оценка результатов лечения больных, перенёсших травму таза. Вестн травматол и ортопед 2002; 3: 67-70.
2. Ан Р.Н., Виноградов Б.В., Блинов И.М. Современные аспекты лучевой диагностики травм таза и тазовых органов в условиях мирного и военного времени. Воен-мед журн 2002; 12: 21.
3. Бесаев Г.М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. СПб 1999; 38.
4. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. Рук. для врачей. М Медицина 1995; 351.
5. Ганин В.Н. Лечение множественных переломов костей таза у пострадавших с тяжёлыми сочетанны-ми травмами универсальными стержневыми аппаратами комплекта KGT-1. Дис.... канд. мед. наук. СПб 2000; 217.
6. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Ды-дыкин А.В. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Воен-мед журнал 2003; 4: 17-19.
7. Дыдыкин А.В. Хирургическая стабилизация таза при травмах: Отчёт о НИР № 200077 п. 5. СПб 2001; 217.
8. Дятлов М.М. Сложные повреждения таза. Что делать? Руководство для врачей и студентов. Гомель Гомельский гос. мед. ун-т 2006; 69-74.
9. Дятлов М.М. Лучевая диагностика повреждений тазового кольца в остром периоде травмы. Вестн рентгенол и радиол 2000; 4: 34-42.
10.Каралин А.И. К вопросу о классификации переломов костей таза. Ортопед травматол и протезир 1985; 6: 60-62.
11.Котляров П.М., Глаголев Н.А. Методики КТ исследований малого таза в клинической практике. Метод. рекомендации. М 2000; 23.
12.Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М 1992; 39
13.Лобанов Т.Е. Компьютерная томография в диагностике повреждений таза. Ортопед травматол 1993; 3: 72-74.
14.Минеев К.П., Баландин А.Н., Марусев А.Л. и др. Особенности рентгенодиагностики повреждений тазового кольца. Метод. рекомендации. Саранск 1995; 5.
15.Оценка исходов лечения повреждений таза и вертлужной впадины. А.Н.Челноков, К.К.Стэльмах, А.В.Рунков и др. Пособие для врачей. Екатеринбург 2002; 23.
16.Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин А.Ф. и др. Лечение переломов длинных костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции. Вестн травматол и ортопед 2006; 4: 12-17.
17.Пичхадзе И.М., Гаврюшенко И.С., Доржиев Ч.С., Огарев Е.В. Экспериментальное исследование нестабильности таза при различных видах его повреждений. Вестн травматол ортопед 2007; 3: 36-43.
18.Соколов В.А., Щёткин В.А. Оперативное лечение раз-
рывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения при множественной и сочетанной травме. Вестн травматол и ортопед 2002; 2: 3-8.
19.Ушаков Б.Н. Клинико-лабораторные показатели травматической болезни у раненых в таз и их прогностическое значение. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. СПб 2000; 23.
20.Щербатенко М.К., Ишмухаметов А.И., Береснева Э.А. Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика. Руководство для врачей. М Медицина 1997; 333.
21.Щеткин В.А. Лечение повреждений костей и сочленений таза у пострадавших с политравмой. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1999; 46.
22.Якимов А. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения повреждений костей и сочленений таза. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2000; 24.
23.Ahovuo J.A., Kiuru M.J., Visuri T. Fatigue stress fractures of the sacrum: diagnosis with MR imaging. J Eu-rop Radiol 2003; 5: 24.
24.Balogh Z., Voros E., Suveges G., Simonka J.A. Stent graft treatment of an external iliac artery injury associated with pelvic fracture. A case report. J Bone Joint Surg Amer 2003; 5: 919-922.
25.Bellabarba C, Stewart J.D., Ricci W.M. et al. Midline sagittal sacral fractures in anterior-posterior compression pelvic ring injuries. J Orthop trauma 2003; 1: 7.
26.Burgess A.R., Eastbridge B.J., Young J.E. Pelvic ring disruption: effective classification system and treatment protocol. J Trauma 1990; 30: 845-856.
27.Carlson J.R. Imaging of pelvic trauma. J South Orthop Assoc 1999; 5 (1): 63-70.
28.Dunn E.L, Berry P.H., Connally J.D. Computed tomography of the pelvis in patients with multiple injuries. J Trauma 1993; 23(5): 378-383.
29.Gillick M. What is your diagnosis? Avulsion and dorsal displacement of greater trochanter and fractures of the acetabulum and left pectin of the pubis. J Amer Vet Med Assoc 2003; 223(3): 303-304.
30.Hauser C.J., Visvikis G., Hinrichs C. et al. Prospective validation of computed tomographic screening of the thoracolumbar spine in trauma. J Trauma 2003; 55(2): 228-234.
31.Hilfiker P.R., Marincek B. Traumatic injuries: imaging of abdominal and pelvic injuries. J Europ Radiol 2002; 6(12): 1289-1291.
32.Kellam J.F., Browner B.D. Fractures of the pelvic ring. In: Browner B.D., Jupiter J.B., Levine A.M., Trafton P.G. (eds). Skeletal trauma. Saunders Philadelphia 1992; 849-897.
33.Letournel E., Judet R. Fractures of the acetabulum. Springer Berlin Heidelberg 1993; 110.
34.Loberant N., Goldfeld M. A pitfall in triple contrast CT of penetrating trauma of the flank. Clin Imaging 2003; 27(5): 351-352.
35.McCormick J.P., Morgan S.J., Smith W.R. Clinical effectiveness of the physical examination in diagnosis of posterior pelvic ring injuries. J Orthop trauma 2003; 17 (4): 257-261.
36. Miller J. Pelvic trauma. Emerg Med Serv 2003; 32(5): 65-73.
37.Nanka O., Havranek P., Pesl Т., Dutka J. Avulsion fracture of the pelvis: separation of the secondary ossification centre in the superior margin of the acetabulum. J
Clin Anat 2003; 16(5): 458-460.
38.Palmer S.W., Luu H.H., Finn H.A. Hip-vagina fistula after acetabular revision. J Arthroplasty 2003; 18(4): 533-536.
39.Ramzy A.I., Murphy D., Long W. The pelvic sheet wrap. Initial management of unstable fractures. J Emerg Med Serv 2003; 28(5): 68-78.
40.Sahin V., Karakas E.S., Aksu S. et al. Traumatic dislocation and fracture-dislocation of the hip: a long-term follow-up study. J Trauma 2003; 54(3): 520-529.
41.Shank J.R., Morgan S.J., Smith W.R., Meyer F.N. Bilateral peroneal nerve palsy following emergent stabilisation of a pelvic ring injury. J Orthop trauma 2003; 1: 67-70.
42.Sorbie C Arthroplasty in the treatment of subcapital hip fracture. J Orthop Review 2003; 26(3): 337-341.
43.Stevens K.J., Preston B.J., Hahn D.M. Bilateral fracture dislocation of the sacroiliac joint. J Skeletal Radiol 1997; 26(9): 556-568.
44.Theumann N.H., Schnyder F. et al. Traumatic injuries: imaging of pelvic. J Europ Radiol 2002; 2(6): 1312-1315.
45.Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore Williams andWilkins 1995; 160.
46.Wedegartner U., Gatzka C., Rueger J.M., Adam G. Mul-tislice CT in the detection and classification of pelvic and acetabular fractures. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr. Neuen Bildgeb Verfahr German 2003; 10-11.
47.Ziran B.H., Smith W.R., Towers J., Morgan S.J. Iliosacral screw fixation of the posterior pelvic ring using local anaesthesia and computerised tomograph. J Bone Joint Surg Brit 2003; 85(3): 411-418.
ТОС СУЯКЛАРИ СИНИШИ ТАСНИФИ, ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШНИНГ ЗАМОНАВИЙ ЖАБХАЛАРИ
А.Б.Тиляков
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада тос синишларининг умум томонидан кабул килинган дамда янги таклиф килинаётган таснифларининг афзалликлари ва камчиликлари ихти-сослашган жахон адабиётининг 40дан ортик намуна-лари асосида тадлил килинган. Шунингдек нурли диагностика усуллари (рентгенография, КТ, МСКТ)нинг имкониятлари узаро таккосланган. Тос суягининг ана-томик ва функционал бутунлигини тиклашга йуналти-рилган консерватив ва турли хил хирургик усуллар солиштирилган.
Контакт: Тиляков Акбар Буриевич, отделение травматологии РНЦЭМП. 100117, Ташкент, ул.Фархадская, 2. Тел.: +99890-1679294.
