CC BY
27УДК:615.834-053.2/.6:616-009.12
Ю.Н.Пономаренко1, С.В.Власенко1, Н.Н.Каладзе2, Е.ДМошкова2, АМ.Ненько1
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
'ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий», Минобороны России, г. Евпатория, Россия 2ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Евпатория, Россия
РЕЗЮМЕ
В исследование были включены 115 детей (основная группа, ОГ), и 157 больных вошли в группу сравнения (ГС), проходившие курсовое санаторно-курортное лечение. Всем больным ОГ был введен препарат «Диспорт» по методике, разработанной в санатории. Через месяц после инъекции и проведенного курса санаторно-курортной реабилитации произошло достоверное снижение спастичности у больных ДЦП ОГ. Данная динамика является важной для реабилитации больного ДЦП, так как позволяет не допустить перехода ограничений движений в суставе в контрактуру. Анализ ятрогенных нарушений, развившихся у больных ДЦП в исследуемых группах, показывает, что у больных основной группы отмечается статистически достоверно меньшее их количество. То есть весь процесс лечения проходил на физиологически благоприятном фоне.
Таким образом, в современных условиях, когда уменьшается длительность пребывания больного ДЦП на санаторно-курортном лечении, с целью достижения выраженной положительной динамики в двигательном развитии ребенка необходимо комбинировать традиционное лечение преформированными факторами курорта с введением ботулотоксина. Ключевые слова: детский церебральный паралич, санаторно-курортное лечение, ботулотоксин.
SUMMARY
The study included 115 children (study group, OG), and 157 patients included in the comparison group (SG), passing the guidance spa treatment. All the patients of OG were administered the drug "Dysport" by a technique developed in the sanatorium. One month after the injection and a course of sanatorium rehabilitation there was a significant decrease of spasticity in patients with cerebral palsy exhaust. This evolution is essential for the rehabilitation of patients with cerebral palsy, as it allows to prevent the transfer restrictions in movement into the joint contracture. The analysis of iatrogenic disorders developed in patients with cerebral palsy in the groups studied shows that the study group noted significantly fewer of them. That is the whole process of treatment took place at the physiologically favorable background.
Thus, in the present conditions, when the reduced length of stay for patients with cerebral palsy spa treatment, is reduced in order to achieve positive dynamics in the motor development of the child it is necessary to combine traditional treatment preformed factors resort with the introduction of botulinum toxin. Keywords: cerebral palsy, spa treatment, botulinum toxin.
Исторически сложившийся статус Евпатории как курорта для детей с заболеваниями опорно-двигательной и нервной систем, многолетний опыт профильных санаторно-курортных учреждений, климатические и ландшафтные особенности курорта привлекают большое количество больных детей с неврологическими заболеваниями, особенно с детским церебральным параличом (ДЦП).
Санаторно-курортное лечение остается одним из основных направлений реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП) [2,5,7,9]. В последние годы увеличилось количество обращений детей с ДЦП, прибывших на санаторно-курортное лечение, за неотложной медицинской помощью. Наиболее частые причины ухудшения состояния детей с ДЦП во время реабилитации на курорте - это острые респираторные или кишечные инфекции, острые заболевания ЛОР органов или обострения хронических очагов инфекции, ацетонемические состояния, возобновившиеся или впервые в жизни возникшие эпиприступы.
Развитие тех или иных реакций дезадаптации у детей с ДЦП прерывает специфическую неврологическую реабилитацию или делает невозможным дальнейшее пребывание ребенка на курорте, что крайне негативно влияет не только на реабилитацию ребенка, но и на психологическое состояние семьи, возлагающей большие надежды на реабилитационное лечение [3,4].
В настоящее время в медицинской литературе недостаточно освещены особенности адаптационных систем детей с ДЦП, их влияние на переносимость реабилитационного лечения. В связи с
этим возникает необходимость изучения особенностей адаптации детей с ДЦП и, возможно, пересмотр принципов построения реабилитационных санаторно-курортных программ для создания максимально эффективной и безопасной реабилитации на курорте.
Цель работы: изучить особенности адаптационных реакций у детей с детским церебральным параличом в процессе санаторно-курортной реабилитации, оценить эффективность использования ботулинотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении детей с детским церебральным параличом.
Материал и методы
Всего обследовано 272 детей с ДЦП, преимущественно в форме спастической диплегии. Средний возраст составил 4,78±1,91 лет, мальчиков было 119, девочек - 153. Основную группу (ОГ) составили 115 детей, в группу сравнения (ГС) вошли 157 детей с ДЦП. Контрольную группу составили 38 здоровых детей.
Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование. Степень выраженности пареза определялась по пятибалльной шкале (5 баллов - нормальная мышечная сила, 4 - больной осуществляет движения против сопротивления врача, легкий парез; 3 - больной способен поднимать конечность, но не против сопротивления, умеренный парез; 2 - движения только в горизонтальной плоскости, глубокий парез; 1 - сохранены минимальные движения пальцев, глубокий парез; 0 - активные движения полностью отсутствуют. Ограничение объёма движений в суставах разделялось на пять степеней (первая - 100% объём активных и пассивных движений, вторая -ограничение объёма движений от 0% до 25%, третья - ограничение объёма движений от 26% до 50%, четвертая - ограничение объёма движений от 51% до 75%, пятая - ограничение объёма движений на 100%).Степень спастичности мышц оценивалась по шкале Эшуорта.
Степень тяжести двигательных нарушений определялась по шкале ОМЕС8 [6].
Адаптационный потенциал оценивался по показателям холтеров-ского мониторирования (ХМ) с определением средней частоты сердечных сокращений(ЧСС) в активный и неактивный период, анализ вариабельности ритма сердца (ВРС).Гуморальные факторы адаптаци-
онной функции сердечно-сосудистой системы (АКТГ, кортизол, тро-панин) определялись методом иммуноферментного анализа. Показатели вариабельности ритма сердца и гуморальных факторов сравнивались с показателями 38 здоровых детей.
Всем больным ОГ перед началом санаторно-курортного лечения был применен препарат BotulinumToxin «А» «Dysport®» по методике, разработанной в санатории. Перед проведением ботулинотерапии родителям детей с ДЦП были объяснены цели и задачи проводимого лечения. Все были информированы о возможных побочных эффектах. Во время осмотра ребенка в присутствии родителей определялись мышцы и количество вводимого препарата. Через сутки после инъекции при отсутствии побочных реакций ребенок начинал курс реабилитации, включающей лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, пелоидотерапию, гидрокинезитерапию, электропроцедуры, климато-и бальнеолечение. Дети ГС не получали ботулинотерапию перед курсом санаторно-курортного лечения.
Результаты и их обсуждение
Клиническая картина заболевания в исследуемой группе была однотипной и статистически достоверной разницы между показателями в сравнении с больными группы сравнения не отмечалось. В среднем у всех больных ОГ степень спастичности составила - 2,89±0,30 балла, что соответствует значительному увеличению мышечного тонуса. Пассивные движения были затруднены, сила мышц антагонистов составила - 2,5б±0,49 баллов, ограничение объемов движений в суставах конечностей было - 3,76±0,43 баллов, степень активности нередуцированных патологических рефлексов в среднем по группе составила - 2,02±0,57 баллов.
Согласно системе оценки моторных функций при церебральных параличах (GMFCS) у обследованных детей с ДЦП преобладали средне тяжелые и тяжелые двигательные нарушения, соответствующие 4 уровню. Среднее значение по шкале GMFCS среди обследованных составило 3,45 ± 0,83 (таб. 1).
Таблица 1
Оценка моторных функций у детей с ДЦП по системе GMFCS
Уровни GMFCS Абс. число детей с ДЦП, n=272 % от общего количества обследованных
I 15 5,5
II 29 10,6
III 75 27,5
IV 124 45,5
V 29 10,6
По результатам холтеровского мониторирования у детей с ДЦП выявлено достоверное увеличение средней ЧСС в активный и неактивный период в сравнении со здоровыми(р < 0,05). При этом снижения ЧСС в неактивный период у детей с ДЦП не было, что выразилось в снижении цир-кадного индекса в сравнении со здоровыми (р < 0,05)(таб.2).
Таблица 2
Средняя ЧСС и циркадные особенности у детей с ДЦП
Показатели Дети с ДЦП, n=272 Здоровые, n=38
Активный период Неактивный период Активный период Неактивный период
Средняя ЧСС 118,2 ± 4,8* 101,3 ± 3,7* 87,7 ± 3,1 65,1 ± 2,4
Циркадный индекс 1,02 ± 0,05* 1,3 ± 0,04
Примечания: * - р< 0,05.
Продолжительность периодов тахикардии за сутки у детей с ДЦП в среднем составила 9 часов 54 минуты.
Анализ вариабельности ритма сердца у детей с ДЦП выявил достоверное повышение HF% (р<0,05), RMSSD (р<0,05), SDNNi (р<0,001),
р№К50% (р<0,001) в активный период суток в сравнении со здоровыми. В ночное время у детей с ДЦП отмечалось увеличение показателей LF% (р<0,05), LF/HF (р<0,05), снижение RMSSD (р<0,05), SDNNi (р<0,05), pNN50% (р<0,05) (таб.3).
Таблица 3
Показатели вариабельности ритма сердца у детей с ДЦП
Показатели Дети с ДЦП, n=272 Здоровые, n=38
Активный период Неактивный период Активный период Неактивный период
HF% 69,3 ± 2,0* 51,4 ± 2,5* 57,2 ± 4,5 68,4 ± 3,6
LF% 20,7 ± 1,9** 42,6 ± 3,4* 42,2 ± 3,5 32,3 ± 2,7
LF/HF 0,36 ± 0,05** 0,82 ± 0,08** 0,74 ± 0,07 0,52 ± 0,05
SDNNi, mc 132 ± 7,4** 92 ± 4,6* 79,6 ± 5,8 112,4 ± 7,3
RMSSD, mc 118 ± 5,2* 73 ± 6,1* 82,5 ± 9,2 97,1 ± 7,8
pNN50,% 49,4 ± 4,6** 35,3 ± 5,1* 25,7 ± 3,8 46,3 ± 3,4
Примечание: различия с показателями здоровых *р.<0,05; **р<0,001
В результате лабораторного исследования гормонов, регулирующих адаптационные функции, установлено увеличение содержания адренокорти-котропного гормона у детей с ДЦП в сравнении со здоровыми в 1,8 раза. Однако у детей с ДЦП отмечалось снижение содержания кортизола в сравне-
нии со здоровыми. Соотношение АКТГ к кортизо-лу у обследованных здоровых субъектов было равно 1 к 10, тогда как у детей с ДЦП он составил 1 к 9.Это означает, что уровень кортизола у детей с ДЦП должен был быть в 1,2 раза выше, чем установленный (таб.4).
Таблица 4
Показатели гормональной составляющей адаптационных реакций у детей с ДЦП
Примечание:*р<0,05; **р<0,001 - различия со здоровыми.
Исследование уровня тропонина выявило его достоверное (р<0,05) увеличение у детей с ДЦП в сравнении с здоровыми. Только у одного здорового ребенка отмечался положительный тест на тропо-нин и составил 0,02 нг/мл. Среди детей с ДЦП положительный тест на тропонин отмечался у 19 (15,8%) человек (таб. 5).
Таблица 5
Уровень тропонина у детей с ДЦП
Повторные осмотры детей через 21 день после введения ботулотоксина показали положительную динамику в неврологическом статусе больных (таб. 6).
По приведенным выше данным, через 21 день после инъекции и проведенного курса санаторно-курортной реабилитации произошло достоверное снижение спастичности у больных ДЦП ОГ. Согласно показателям таблицы, характеризующих мышечную силу, достоверных изменений по группам не произошло, так как развитие силы мышц требует регулярных и длительных занятий лечебной гимнастикой. Степень выраженности ограничения движения в определенном сегменте
конечности статистически достоверно уменьшилась в ОГ, что связано со значительным уменьшением степени спастичности. Данная динамика является важной для реабилитации больного ДЦП, так как не позволяет имеющимся ограничениям движений в суставе сформироваться в контрактуру. Статистически значимая положительная динамика в ОГ в сравнении с ГС доказывает эффективность разработанного подхода к реабилитации двигательных расстройств у больных ДЦП в современных условиях. Для достижения выраженной положительной динамики в течение пребывания ребенка в санатории комплекс санаторно-курортного лечения необходимо сочетать с ботулинотерапией. Однако формирование двигательного стереотипа, увеличение объема активно выполняемых движений за короткий трех недельный срок лечения ребенка в санатории является недостаточным, и таким детям необходимо продолжать занятия лечебной гимнастикой в детской поликлинике по месту жительства ребенка. Физиологическая адекватность разработанного подхода к терапии двигательных расстройств у больных ДЦП в условиях санатория подтверждается исследованием патологических реакций, в том числе уровня болевых ощущений, испытываемых ребенком на занятиях лечебной гимнастикой: 5,38±0,65 (ГС) и 1,5±0,87 (ОГ) балла по ВАШ, р<0,01. Согласно приведенным данным, уровень болевых ощущений, испытываемых ребенком во время занятий лечебной гимнастики, сопровождающейся пассивным растяжением спастичных мышц, достоверно ниже в ОГ в сравнении с аналогичными показателями в ГС. То есть снижение спастичности мышц позволяет проводить их пассивное растяжение без каких-либо болевых ощущений, в результате чего эффективность восстановительного лечения двигательных расстройств возрастает. Частота патологических реакций организма ребенка в основной группе на фоне санаторно-курортного лечения в сравнении с группой сравнения представлена на рис. 1.
Таблица 6
Показатели Дети с ДЦП, п=272 Здоровые, п=38
АКТГ, пг/мл 54 ± 7,3* 30 ± 6,5
Кортизол, нмоль/мл 706 ± 21,4** 724 ± 52,5
Показатели Дети с ДЦП, п=272 Здоровые, п=38
Тропонин, нг/мл 0,05 ± 0,0068* 0,003 ± 0,008
Количество детей с положительным тестом на тропонин 19 (15,8%) 1 (3,5%)
Примечание: *р<0,001 - различия со здоровыми.
Динамика клинических показателей после проведенного санаторно-курортного лечения у больных ДЦП основной группы, баллы,
(М±ш)
Клинико-реабилитационные группы Клинические данные
Спастичность Степень пареза Степень ограничения движения Степень активности тонических рефлексов Уровень ОМБС8
ГС 2,86±0,35 2,53±0,49 3,67±0,47 2,03±0,16 4,67±0,47
ОГ 1,69±0,46**33 2,53±0,49 2,41±0,55*зз 2,88±0,36**зз 4,69±0,46
Примечание: Достоверность отличий с показателями в группах до и после лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01; между показателями в аналогичных группах сравнения и основной группе после проведенного лечения: 3 - р<0,05, 33 - р<0,01.
Анализ ятрогенных нарушений, развившихся у больных обеих групп свидетельствует, что лечение больных детей ОГ проводилось на благоприятном физиологическом фоне и подтверждалось статистически достоверным снижением количества лечащихся.
Весь курс лечения у больных ОГ проходил без каких-либо патологических реакций со стороны нервной системы и организма в целом. Благоприятный соматический фон позволил провести более полноценный курс реабилитации в условиях сана-
тория. Среднее количество процедур, полученных больными основной группы в течение периода санаторно-курортного лечения (21 день), представлены в таб. 7.
Согласно данным таблицы больные ДЦП в ОГ получили статистически достоверно большее количество процедур в сравнении с аналогичными показателями у больных группы сравнения. Таким образом, применение ботулинотерапии позволило значительно интенсифицировать санаторно-курортное лечение больным ОГ. На основе
проведенных исследовании можно считать, что в лью получения положительной динамики в дви-современных условиях, когда строго регламенти- гательном развитии ребенка необходимо сочета-рована длительность лечения больного ребенка ние традиционных санаторно-курортных факто-ДЦП в санаторно-курортном учреждении, с це- ров лечения.
Рис.1.
Ятрогенные нарушения, развившиеся у больных ДЦП основной группы (2) и группы сравнения (1) на протяжении периода санаторно-
курортного лечения
Примечание: Достоверность различий показателей группы сравнения с аналогичными показателями у больных основной группы (по критерию х2): * - р<0,05; ** - р<0,01.
Выводы
1. У детей с ДЦП снижены адаптационные свойства сердечно-сосудистой системы в виде выраженной ваготонии, тахикардии, слабости гуморальной симпатоадреналовой активации в виде снижения уровня кортизола, что способствует развитию неблагоприятных бальнеореакций в процессе санаторно-курортной реабилитации.
2. У больных ДЦП на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения выявлены выраженные нарушения в виде увеличения мышечного тонуса, снижения силы мышц до уровня глубокого пареза, ограничения объемов движений в суставах конечностей более чем на 50% от физиологического, высокая активность нередуцированных патологических рефлексов, что характеризует грубую задержку двигательного развития. Двигательные возможности пациентов были на уровне 4,84±0,37 баллов и характеризовались резким ограничением самостоятельного передвижения, патологические изменения и структурные деформации отмечались во всех сегментах нижних конечностей.
3. При проведении санаторно-курортного лечения целесообразно включать в курс реабилитации ботулинотерапию с целью снижения мышечного тонуса, достижения более выраженной положи-
тельной динамики в двигательном развитии ребенка. Ботулинотерапия позволяет снизить частоту и интенсивность патологических бальнеореакций и оптимизировать всю систему санаторно-курортной реабилитации больных ДЦП.
Таблица 7
Количество и виды процедур, полученных больными ДЦП в течение пребывания в санатории, (М±ш)
Виды процедур Количество выполненных процедур больным ОГ (числитель), ГС (знаменатель)
Пелоидотерапия 6,28±0,76 8,64±0,48ДД
Гидрокинезитерапия 4,22±0,41 9,14±0,35ДД
Иппотерапия 5,44±0,49 10,94±0,78ДД
Электротерапия 6,53±0,49 9,31±0,46ДД
Лазеротерапия 6,44±0,49 8,56±0,49ДД33
Рефлексотерапия 6,34±0,47 9,28±0,84ДД
Массаж, ЛФК 7,59±0,49 10,33±0,47ДД
Занятия с логопедом 5,63±0,48 9,75±0,43ДД
Примечание: Достоверность различий показателей группы сравнения с аналогичными показателями у больных основной группы: ДА - р<0,05; ДА- р<0,01.
Литература
Диордиев А.В., Айзенберг В.Л., Виноградов А.В., Вайнштейн Д.П., Шагурин Р.В.Анестезия при хирургическом лечении у
больных c церебральным параличом (обзор)// Журнал неврологии и психиатрии. — 2012. — №7. — Вып.2. — C.41-46.
2. Бабина Л.М. Курортный этап реабилитации детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича / Л.М. Бабина,
B.Н. Кривобоков // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Грозный, 2012. - С. 40-42.
3. Батышева Т.Т. Детский церебральный паралич: современные представления о проблеме / Т.Т. Батышева, О.В. Быкова, А.В. Виноградов // Новости медицины и фармации. - 2012. - № 420. - С. 31-35.
4. Батышева Т.Т.. Приверженность семьи к лечению ребенка с неврологической Патологией / Т.Т. Батышева, О.В. Быкова, А.В. Виноградов // Журнал неврологии и психиатрии им.
C.С.Корсакова. — 2012. — №7. — вып.2. — С.56-63.
5. Беседин С.Г., Бабина А.М. Пелоидотерапия в реабилитации детей раннего возраста с детским церебральным параличом, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование // Педиатрия. - 2011. - № 5. - С. 160.
6. Козявкин В.И. с соавт. Влияние интенсивной нейрофизиологической реабилитации на большие моторные функции у пациентов с ДЦП // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: Матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участ., Москва. - М., 2013. - С. 5053.
7. Евтушенко С.К., Евтушенко О.С., Яновская Н.В. Интенсивные технологии в долговременной этапной многокурсовой медицинской реабилитации детей с ЦП в условиях Донецкого клинического центра нейрореабилитации // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участ., Москва. -М., 2013. - С. 36-37.
8. Гордеева Н.В., Воробьева Е.А., Филькина О.М. с соавт. Особенности соматической патологии, физического развития, отдельных функциональных и биохимических показателей детей раннего возраста со спастическими формами детского церебрального паралича. // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). — 2013. — №1. - С. 17-19.
9. Сергеенко Е.Ю., Белых О.Ю., Фрадкина М.М.Комплексное применение реабилитационных методик в лечении детей с ДЦП // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участ., Москва. - М., 2013. - С. 83-84.
10. Соловьева Е. Фармакотерапия спастичности у детей и подростков с церебральным параличом // НЕЙРОNEWS.- 2010.- №»5/2.-С.38-41.
11. Abstracts from the 6th International Conference on Basic and Therapeutic Aspects of Botulinum and Tetanus Toxins 2008.-Baveno, Lake Maggiore, Italy, June 12-14 // Toxicon.- 2008.-51(2).- Р1-54.
12. European consensus table 2009 on botulinum toxin for children with cerebral palsy. // European Journal of Pediatric Neurology.-2009.-Р.1-22.
13. Heart rate variability in individuals with cerebral palsy / Kerppers I., Arisawa E., Oliveira L., Sampaio L., Oliveira C. // Arch.Med.Sci. — 2009. — Vol.5. — No.1. — P.45-50.
14. Therapeutic guidelines. Management guidelines: developmental disability. Version 3. — Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited. — 2012. — 303 p.
15. «Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review)" // Journal American Academy of Neurology.-2010.-Р.336-343.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Пономаренко Юрий Николаевич - Заслуженный врач Республики Крым, полковник медицинской службы, начальник санатория. ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России, 297408, Российская Федерация, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Дувановская, 21. E-Mail: na-chalnik@lekardeti.ru
Власенко Сергей Валерьевич - доктор медицинских наук, заведующий неврологическим отделением. ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России, 297408, Российская Федерация, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Дувановская, 21. Тел. моб.: +79787665446.E-Mail: vlasen-ko65@rambler.ru
Ненько Анатолий Михайлович - кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке. ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России, 297408, Российская Федерация, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Дувановская, 21. Тел. моб.: +79787166647. E-Mail: ortoped@lekardeti.ru
Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пердиатрии с курсом физиотерапии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского». E-Mail: evpediatr@rambler.ru
Мошкова Екатерина Дмитриевна - кандидат медицинских наук, детский невролог, заведующая диагностическим отделением. E-Mail: moshkova_kat@yahoo.com
