CC BY
173
Section 1. Clinical Medicine
Gasimova Yegana Aydin, E-mail: Ilhama8002@gmail.com Mirzoeva Ilkhama Azizulla, Scientific Research Institute of Pediatrics named after K. Farajova.
Azerbaijan Medical University, I Department of Children's Diseases
E-mail: yegana.qasimova@mail.ru
MODERN ASPECTS OF ETIOPATOGENESIS, DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME OF NEWBORN
Abstract: Respiratory distress syndrome (RDS), the pathological state of newborns that occurs in the first hours and days after birth due to the morphofunctional immaturity of lung tissue and surfactant deficiency that often lead to death. The incidence of RDS is inversely proportional to the gestational age and birth weight of child. RDS is characterized by respiratory failure of varying severity and is diagnosed on the basis of clinical and roentgenological examinations, evaluation of surfactant maturity. Treatment of the syndrome of respiratory disorders includes oxygen therapy, infusion therapy, antibiotic therapy, endotracheal instillation of surfactant.
Keywords: premature, surfactant, respiratory distress syndrome.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС - СИНДРОМА НОВОРОЖДЕННЫХ
Гасымова Егана Айдын, E-mail: Ilhama8002@gmail.com Мирзоева Ильхама Aзизулла, НИИ Педиатрии им. К. Фараджевой Азербайджанский медицинский университет, I кафедра детских болезней E-mail: yegana.qasimova@mail.ru
Аннотация: Респираторный дистресс-синдром (РДС) патологическое состояние новорожденных, возникающее в первые часы и сутки после рождения вследствие морфофункци-ональной незрелости легочной ткани и дефицита сурфактанта, ведущих нередко к летальному
исходу. Частота встречаемости РДС обратна пропорциональна гестационному возрасту и массе тела ребенка при рождении. РДС характеризуется дыхательной недостаточностью различной степени выраженности и диагностируется на основании клинических и рентгенологических данных, оценке показателей зрелости сурфактанта. Лечение синдрома дыхательных расстройств включает оксигенотерапию, инфузионную терапию, антибиотикотерапию, эндотрахеальную инстилляцию сурфактанта.
Ключевые слова: недоношенный ребенок, сурфактант, респираторный дистресс-синдром.
Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире в среднем каждая десятая беременность заканчивается преждевременными родами, появляется около 15 миллионов недоношенных детей, 1 миллион из которых не проживают и суток. Успехи перинатальной медицины, совершенствование методов интенсивной терапии, и технологического оборудования для проведения искусственной вентиляции легких, повышение квалификации не-онатологов, позволяют увеличить выживаемость недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), но несмотря на это по данным ВОЗ, на протяжении последних лет респираторные расстройства занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и перинатальной смертности новорожденных, причём как среди доношенных, так и среди недоношенных детей [1]. Ежегодно в мире от респираторной патологии умирает от 2,8 до 3,2 млн. новорожденных и непосредственной причиной смерти детей в первые дни жизни в 70-80% случаев являются нарушения дыхания различной этиологии. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) (Класс XVI «Отдельные состояния перинатального периода», код Р.22) синдром дыхательных расстройств (СДР) или «респираторный дистресс - синдром» новорожденного (РДСН) в настоящее время рассматривается, как синоним термина «болезнь гиалиновых мембран», представляет собой тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным качественным и/ или количественным
дефицитом сурфактанта и является частой и ведущей причиной нарушений функции внешнего дыхания в периоде ранней неонатальной адаптации [2]. Распространенность РДС составляет 1% у всех живорожденных детей, и 14% у детей с массой тела менее 2500 г [3]. Встречаемость СДР тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. У детей, родившихся ранее 30 недель гестации и не получавших прена-тальной профилактики бетаметазоном или дек-саметазоном, его частота составляет около 65%, при проведении профилактики - 35%; у детей, родившихся при сроке гестации 30-34 недели, без профилактики - 25%, при проведении профилактики - 10%; у детей, родившихся при сроке гестации больше 34 недель, частота развития РДС не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5% [4].
К группе риска по развитию дыхательных расстройств можно отнести: недоношенных детей с гестационным возрастом менее 35 недель; новорожденных с морфофункциональной незрелостью; детей перенесших хроническую или острую гипоксию; младенцев, родившихся от матерей с сахарным диабетом, гипотиреозом и другими эндокринными заболеваниями; детей от многоплодной беременности; новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения; мужской пол (у мальчиков РДС встречается в 2 раза чаще, чем у девочек); роды, осложнившиеся отслойкой плаценты с кровотечением; наличие врожденных и наследственные заболеваний бронхолегочной системы у родителей; новорожденных с родовой травмой ЦНС [2; 5]. Кроме того, у недоношенных
детей имеется ряд особенностей дыхательной системы, что также способствует развитию дыхательных расстройств: незрелость дыхательного центра; бронхи имеют узкий просвет и богато снабженнуюкровеносными сосудамислизистую оболочку, что легко приводит к ее отеку и сужению просвета бронхов; незрелость сурфактант-ной системы; горизонтальное расположение ребер; недостаточно развита межреберная мускулатура; низкая растяжимость легочной ткани; лабильная частота дыханий [6]. Назначение беременной женщине глюкокортикоидов за 2-7 суток до предполагаемых родов (в период с 23-й по 35-ю неделю гестации) существенно снижает риск развития РДСН [4; 6].
Этиология. РДС у недоношенных новорождённых развивается на фоне недостатка сурфак-танта и незрелости лёгких, обусловленных нарушением синтеза и экскреции сурфактанта и (или) врождённым качественным дефектом его структуры, а также повышенным разрушением сурфактанта на фоне тяжелой перинатальной гипоксии [7]. Сурфактант вырабатывается альвеолоцитами II типа, которые покрывают только 3% поверхности альвеол и представляет собой группу поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, препятствующих спадению альвеол на выдохе, способствующих мукоцилиарному клиренсу и участвующих в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол. Эндогенный сурфактант определяется с 24 недель гестации, но его активная продукция начинается с 28-й недели, особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению легких [3; 7; 8]. Отсюда одной из причин дефицита сурфактанта оказывается недоношенность и незрелость систем, обеспечивающих его синтез. Сурфактант - это комплексное образование, состоящее из фосфолипидов и специфических сурфактант-ассоциированных белков - А, В, С. В целом же, сурфактантная си-
стема состоит из 3 компонентов: поверхностной пленки из фосфолипидных и липопротеидных комплексов (собственно сурфактант, состоящий на 90% из фосфолипидов, из которых 80% составляет лецитини 10% нейтральные липиды), подстилающего гидрофильного слоя (гипофазы), клеточного компонента (альвеолоциты II типа и клетки Клара -безволосковые бронхиолярные клетки) [2; 5; 8] Существует два пути синтеза сурфактанта: ранний (с 20-24 по 35 недели внутриутробной жизни) - синтез идет путем мети-лированияэтаноламина, основным компонентом которого является лецитин II типа, который неустойчив к воздействию повреждающих факторов: гипоксемии, гиперкапнии, ацидозу, гипотермии; поздний (с 36 недели внутриутробного развития) - фосфатидилхолиновый путь, в этом случае основным компонентом сурфактанта является лецитин I типа, который устойчив к воздействию неблагоприятных факторов. Для нормального функционирования сурфактанта имеют значение и другие его компоненты: фосфатидилглицерин и фосфатидилинозитол [9]. Период полураспада сурфактанта 10-20 часов. Синтез сурфактанта стимулируют: глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, эстрогены, адреналин и норадрена-лин. Сурфактант обладает многими функциями: стимулирует фагоцитоз альвеолярных макрофагов, стабилизирует альвеолоциты, агрегирует бактерии и вирусы, снижает темпы развития системной воспалительной реакции (СВР). Однако наиважнейшей функцией сурфактанта является предотвращение полного коллапса альвеол в период выдоха, что обусловлено его способностью создавать поверхностное натяжение [5; 9].
Патогенез. Дефицит сурфактанта приводит к спадению альвеол на выдохе, с последующим формированием ателектазов легких. Вследствие этого уменьшается функциональная остаточная емкость, дыхательный объем и жизненная емкость легких, возрастает мертвое анатомическое пространство, а также отношение объема мертвого
анатомического пространства к легочному объему [3; 7; 10]. Как следствие, увеличивается работа дыхания, возникает внутриклеточное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция легких [11]. На этом фоне повышается проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран, отмечается застой крови в капиллярах, диффузный интер-стициальный отек и растяжение лимфатических сосудов. Ранними биохимическими последствиями РДСН, связанного с дефицитом сурфактанта, являются: гипоксемия, гиперкапния, респиратор-но-метаболический ацидоз. На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности с высокой частотой развиваются нарушение функции сердечно-сосудистой системы: вторичная легочная гипертензия с праволевым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда желудочков; системная гипотензия и нарушение микроциркуляции крови [11].
В настоящее время имеются сообщения о семейных случаях поражения детей, этнических и гендерных различиях, указывающих на вклад генетических факторов в развитие РДС у новорожденных в зависимости от экспрессии генов белков системы сурфактанта [2; 6; 11]. Однако, роль генетических факторов в развитии инфекционных осложнений респираторных расстройств в зависимости от уровня экспрессии генов - интерлей-кинов (ИЛ) и гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), конечные продукты которых влияют на степень легочного повреждения и исход заболеваний, остается малоизученной [1; 3; 12]. В связи с вышеизложенным, перечисленные гены могут рассматриваться как гены-маркеры предрасположенности к возникновению дыхательных расстройств у новорожденных и реализации инфекционных осложнений последних. Нарушение функции сурфактанта при РДС связано с дефицитом (или дефектом) его продукции, инактивацией или усиленной деградацией при внутриутробных инфекциях, асфиксии в родах, постнатальной
гипоксии [13]. Нередко заболевание протекает по схеме РДС-пневмония-сепсис. Важную роль в развитии РДС играют количественные и качественные изменения сурфактантных белков А, В, С, и Б. Гидрофобные сурфактантые белки В и С взаимодействуют с фосфолипидами сурфактанта. Генетически обусловленное снижение их синтеза приводит к тяжелым дыхательным нарушениям у человека [6; 12]. Гидрофильные сурфактантные белки А и Б участвуют в основном в иммунных реакциях [13]. Помимо функции оксигенации и вентиляции, при РДС страдают и другие функции легких, в частности выработка биологически активных веществ - провоспалительных цитоки-нов [14]. Наибольшее значение среди них играют интерлейкины. В настоящее время доказано усиление продукции провоспалительных цитокинов в организме матери при запуске родовой деятельности. Кроме того, цитокины являются одним из ведущих механизмов в защите новорожденного ребенка в период ранней адаптации, при колонизации слизистых оболочек и кожи ребенка микроорганизмами. В условиях критического состояния происходит чрезмерный выброс цитокинов, из защитников они превращаются в агрессоров, происходит реализация клинических и лабораторных признаков системной воспалительной реакции [15; 16]. Ведущую роль в формировании острого респираторного дистресс-синдрома играет уровень экспрессии АПФ, локализованного в эндотелии сосудов, главным образом легких, и являющегося ключевым ферментом ренин-ангио-тензиновой системы. Во время внутриутробного развития и в перинатальном периоде ренин - ан-гиотензиновая система находится в состоянии гиперреактивности и служит для поддержания сердечно - сосудистого гомеостаза в условиях начинающего легочного кровообращения [2; 12]. Полиморфные варианты гена АПФ в настоящее время рассматриваются как гены-кандидаты предрасположенности к развитию острого респираторного дистресс-синдрома, неблагоприятно
влияют на кардио-респираторную адаптацию недоношенных детей в раннем неонатальном периоде. Определенные генотипы АПФ могу играть роль защитного фактора при РДС [8; 13].
В связи с вышеизложенным своевременность диагностики и клинической оценки состояния респираторного тракта у новорожденных с РДС до сих пор остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом [2; 17].
Диагностика. В течение нескольких десятилетий изучению респираторного дистресс-синдрома уделяется большое внимание [3; 5; 8]. Залогом успешного лечения является ранняя диагностика РДС. Диагностируют РДС на основании клинических и рентгенологических признаков. Клинически основными проявлениями РДС являются: тахипноэ, цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, шумный выдох, апноэ (дыхательная пауза более 15 секунд), западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, межреберий, надключичиных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щёк (дыхание «трубача»). Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений при РДС осуществляется с помощью шкал Даунса (Downes) и Сильвермана (Silverman). Оценка в 2-3 балла соответствует легкой тяжести РДСН, в 4-6 баллов - средней тяжести РДСН, более 6 баллов - тяжелому РДСН [15].
Одним из основных методов диагностики РДС остается рентгенографическое исследование органов грудной клетки Рентгенологическая картина зависит от тяжести заболевания. Иногда на ранних стадиях заболевания типичная рентгенологическая картина не видна, она появляется через 6-12 часов. Кроме того, изображение на рентгенограмме зависит от фазы вдоха или выдоха, применения оксигенотерапии или положительного давления, что приводит к нарушению корреляции между клинической картиной и данными рентгенологического исследования [11; 17]. Ранее проведенные исследования позволили по
рентгенологическим признакам выделить четыре степени тяжести РДС: 1. Умеренное снижение пневматизации легких, различима воздушная бронхограмма, границы сердца четкие; 2. Снижение пневматизации легких, воздушная бронхограмма, границы сердца на рентгенограмме еще различимы; 3. Выраженное снижение пневматизации легких, воздушная бронхограмма, границы сердца практически не различимы, стерты; 4. Резкое снижение пневматизации легких, воздушная бронхограмма, границы сердца не различимы, «белые легкие» [12; 14].
Лечение. Схема лечения РДСН включает: температурную защиту, оксигенотерапию, ликвидацию дефицита сурфактанта и гиповолемии. Ребенок с РДСН должен находиться в кувезе, с постоянным контролем температуры тела [15] Принципы респираторной терапии РДСН включают: восстановление проходимости дыхательных путей; обеспечение адекватной оксигенации; обеспечение адекватной вентиляции; заместительную терапию экзогенными сурфактантами [16; 19]. Выбор метода дыхательной терапии зависит от степени выраженности дыхательных расстройств, массы тела при рождении и преморбидного фона. Применяются оксигенотерапия в кислородной палатке, неинвазивный СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), традиционная ИВЛ (управляемая, вспомогательная респираторная поддержка), высокочастотная ос-цилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ). Оксигенотер апия в кислородной палатке показана при легкой форме РДС. Профилактическое или раннее (в течение первых 30 мин жизни) применение СРАР показано всем новорожденным гестационного возраста 32 недели и менее, при наличии у них самостоятельного дыхания. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ; после восстановления самостоятельного дыхания начинают СРАР [1; 15]. Терапевтическое использование СРАР показано во всех случаях, когда у ребенка развива-
ются первые признаки дыхательных расстройств и нарастает зависимость от кислорода. Создание постоянного повышенного давления (ППД) в дыхательных путях ребенка с РДСН способствует улучшению оксигенации благодаря увеличению функциональной остаточной емкости легких за счет восстановления дыхательной способности спавшихся альвеол. Показаниями для перевода-детей c РДСН на ИВЛ являются чрезмерная работа дыхания (втяжения уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ), даже при отсутствии гипоксе-мии и гиперкапнии; частые (более 4 в час) или повторяющиеся глубокие приступы апноэ на фоне CPAP, не поддающиеся лечению метилксантина-ми; острая сердечно-сосудистая недостаточность (стойкая гипотензия, шок); генерализованные судороги; респираторный или смешанный ацидоз (PaCO2 > 55 мм рт. ст. и рН < 7,25); рефрактерная гипоксемия (PaO2 < 40-50 мм рт. ст., SpO2< < 86-88%)при СРАР +6 см. вод.ст. и FiO2 > 0,4. Показания к ВЧО ИВЛ: неэффективность традиционной ИВЛ; тяжелые формы синдрома утечки воздуха из легких (пневмоторакс, интерстициаль-ная легочная эмфизема) [3; 7].
Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуется использовать метилксан-тины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Используются: кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг - нагрузочная доза и 5 мг/кг - поддерживающая; эуфиллин 6-8 мг/кг - нагрузочная доза и 1,5-2 мг/кг - поддерживающая через 8-12 часов [9; 13].
Достижения в области перинатальной медицины, в частности, применение экзогенных сурфактантов, изменили клиническое течение РДС у недоношенных новорожденных [7; 8; 17]. С середины 80-х годов для лечения РДС за рубежом начали применять синтетические и природные препараты легочного сурфактанта. На сегодняшний день имеется несколько стратегий применения препаратов сурфактанта, из них ведущее значение отдается профилактической те-
рапии. Существуют рекомендации сверхраннего введение препаратов (до первого искусственного вдоха - до первых 5 минут жизни), раннее введение в течение первых 10-15 минут жизни, отсроченное введение и терапевтическое введение при развитии клинических проявлений РДС. Заместительная терапия сурфактантом значительно улучшает оксигенацию и повышает податливость легких при проведении ИВЛ, тем самым улучшает течение и прогноз РДСН [6; 11]. Обязательным условием для применения сурфактанта является интубация, удаление мокроты. Коррекцию КОС следует проводить при наличии патологического ацидоза (рН менее 7,25 и ВЕ более минус 10 ммоль/л), обязательно на фоне ИВЛ.
С учетом преимуществ раннего введения сурфактанта было проведено изучение методики «интубация - введение - экстубация» (Intubate, Surfactant, Extubate - INSURE) у недоношенных новорожденных, находящихся на СРАР. Однако проведение данной процедуры сопряжено с вентиляцией с положительным давлением (PPV) для распределения сурфактанта, что несмотря на короткий период ИВЛ способно вызвать легочное повреждение.Наряду с использованием классической техники INSURE существуют так называемые модифицированные техники INSURE: LISA (Less Invasive Surfactant Administration) - менее инвазивный метод введения сурфактантаи MIST (Minimally Invasive Surfactant Therapy) - минимально инвазивная сурфактантная терапия. В 2007 г. А. Kribs и соавт. описали введение сурфактанта у новорожденных, способных к самостоятельному дыханию, не требующее интубации [18]. Метод, получивший название «lessinvasivesurfactanta dministration», в дальнейшем был модифицирован KlebermassSchrehof и соавт [19]. Модифицированные техники INSURE подразумевают самостоятельное дыхание ребенка, поддержку CPAP или назальной вентиляции с перемежающимся положительным давлением. Также при этом не вводятся седативные и наркотические препараты, ребенок
интубируетсяс помощью трахеопищеводной двух-просветной трубки (Combitube), затем постепенно вводится сурфактант (время введения - от 30 с до 2 мин.) и в случае достижения ожидаемого эффекта ребенок переводится на самостоятельное дыхание. Таким образом достигается эффект «распыления» - по сути, ребенок «вдыхает» сурфактант, а значит, распределение препарата происходит намного лучше, что способствует минимизации повреждений респираторного тракта. На сегодняшний день эффективность использования модифицированных техник INSURE по сравнению с классической техникой продолжает активно изучаться [5; 9; 19].
Антибактериальная терапия при РДСН обязательна, препараты I ряда - ампициллин и ген-тамицин, в дальнейшем подбор антибиотиков осуществляют по результатам посевов мокроты и крови. Инфузионная терапия - 5-10% глюкоза из расчета 60-80 мл/кг в сутки - на начальном этапе. При тяжелом РДСН проводят парентеральное питание. По мере стабилизации состояния, после пробного введения воды через зонд подключают энтеральное питание грудным молоком или смесями, что уменьшает риск возникновениянекро-тического энтероколита [18].
Течение РДСН имеет некоторые закономерности. Степень тяжести состояния обычно нарастает в первые дни жизни. В дальнейшем (по мере исчезновения гиалиновых мембран) состояние детей постепенно улучшается.
В значительном проценте случаев течение РДСН сопровождается развитием осложнений: пневмония, ВЖК, перивентрикулярная лейко-маляция, синдром «утечки воздуха», деком-пенсированный ДВС-синдром, некротический энтероколит, электролитные нарушения, бронхо-легочная дисплазия, ретинопатия недоношенных. Случаи смерти при РДСН связаны с острым нарушением центральной гемодинамики или механической травмой лёгких в результате неадекватной ИВЛ. У 5-15% глубоконедоношенных детей с РДС может развиться хроническое заболевание лёгких - бронхолегочная дисплазия, у 10-70% неврологические нарушения. У детей после РДСН возможно развитие пневмонии [7; 12].
Прогноз при РДСН зависит от степени недоношенности, тяжести заболевания, характера и степени поражения внутренних органов и систем. При своевременном начале и высоком качестве интенсивной терапии прогноз благоприятный.
Список литературы.
1. Sweet D., Carnielli V., Greisen G., et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants-2013. Update // Neonatology 2013; 103: 353-368.
2. Polin R., Carlo W., and Committee on fetus and newborn. Surfactant Replacement Therapy for Preterm and Term Neonates With Respiratory Distress // Pediatrics 2014; 133: 156-163.
3. Ramery V. M. et al. Acute respiratory distress-syndrome: Berlin definition // JAMA. 2012. - Vol. 307 (23).- P. 2526-2533.
4. Carson R., Monaghan-Nichols A. P., DeFranco D. B. 3., Rudine A. C. Effects of antenatal glucocorticoids on the developing brain. Steroids. 2016. - Jun 23. - pii: S0039-128X(16)30056-3.
5. Sakonidou S., Dhaliwal J. The Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants (European Consensus Guidelines-2013 Update) // Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015; 0: 1-3.
6. Koh I. Update in acute respiratory distress syndrome // Journal of Intensive Care. 2014. - Vol. 2. - 2 p.
7. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014.
8. Ozsurekci Y., Aykac K. Oxidative Stress Related Diseases in Newborns. Oxid Med Cell Longev. 2016; 2016:2768365.
9. Fanelli V. et al. Acute respiratory distress syndrome new definition, current and future therapeutic options // Journal thoracic di-seases. 2013. - Vol. 5 (3). - P. 326-334.
10. Kamath-Rayne B. D., Rozance P. J., Goldenberg R. L.,Jobe A. H. Antenatal corticosteroids beyond 34 weeks gestation: What do we do now? Am J Obstet Gynecol. 2016. - Jun 21. - pii: S0002-9378(l6)30362-3.
11. Moresco L., Calevo M.G., Baldi F., Cohen A., Bruschettini M. Epinephrine for transient tachypnea of the newborn. Cochrane Database Syst Rev. 2016. - May 23;(5): CD011877.
12. Антонов А. Г., Ионов О. В. , Борисевич О. А., Крючко Д. С., Ленюшкина А. А. Современная респираторная терапия у недоношенных новорожденных в критическом состоянии Педиатрия 2011. - № 1. - C. 12-14.
13. Zhang L., Cao H. Y., Zhao S., Yuan L.J., Han D., Jiang H., Wu S., Wu H. M. Effect of exogenous pulmonary surfactants on mortality rate in neonatal respiratory distress syndrome: A network meta-analysis of randomized controlled trials. Pulm. Pharmacol. Ther. 2015. - Oct; 34: 46-54.
14. Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Respiratory support in preterm infants at birth. Pediatrics. 2014. - Jan;133(1):171-4.
15. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Методические рекомендации под ред. Н. Н. Володина. - М., 2009. - 32 c.
16. Trembath A., Hornik C. P., Clark R. et al. Comparative Effectiveness of 3 Surfactant Preparations in Premature Infants // J Pediatr 2013; 163: 955-960.
17. Paul S., Rao S., Kohan R. et al. Poractant alfa versus beractant for respiratory distress syndrome in preterm infants: A retrospective cohort study // J Paediatr Child Health 2013; 49 (10): 839-44. 40.
18. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD001058.
19. Egbert Herting Less Invasive Surfactant Administration (LISA) - Ways to deliver surfactant in spontaneously breathing infants. Early Human Development - Vol. 89. - Issue 11. - November, 2013. -P. 875-880.
