CC BY
183
УДК: 616.33:616.342]-002.44-07-08
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
Х.А.АКИЛОВ., Н.Т.УРМАНОВ
MODERN ASPECTS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THE ULCEROUS DISEASE OF STOMACH AND DUODENUM IN CHILDREN
KH.A.AKILOV, N.T.URMANOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
На основании анализа данных литературны авторы пришли к выводу, что ЯБЖ и ЯБДК у детей является широко распространенной тяжелой патологией, имеющей сложные патогенетические механизмы развития и формирования. Несмотря на многолетнее изучение этиопатогенеза, клиники, наличие различных методов диагностики и способов лечения этой патологии, многие аспекты этой проблемы далеки от своего решения. По мнению авторов, необходимы дальнейшая разработка показаний к хирургическому лечению, поиск более эффективных методов хирургического лечения и разработка обоснованного и наиболее приемлемого в клинической практике лечебно-диагностического алгоритма при ЯБ у детей.
Ключевые слова: язвенная болезнь, дети, диагностика, хирургическое лечение.
On the background of literary data the author came to conclusion that SUD and DUS in children is widely spread severe pathology which has complicated pathogenetic mechanisms of the development and formation. In spite of perennial study of etiopathogenesis, clinical course, the presence of the different types of treatment this pathology, many aspects of this issue are far from their solution. Due to all mentioned above the author points that it is necessary to work out indications for the surgical treatment, searching of more effective ways of surgical treatment and on the base of which to work out substantiated diagnostic-treatment algorithm at UD in children. Keywords: peptic ulcer, children, diagnostics, surgery.
Адекватное лечение язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания среди больных различных возрастных групп, в том числе у детей [1,16]. В последние годы заметно возрос интерес к изучению ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки у детей, так как в детском возрасте она перестала считаться редким заболеванием и встречается с частотой 3,4% среди городских жителей и 1,9% - в сельской местности [41].
За последнее десятилетие частота ЯБ возросла в 2,5 раза. Нередко это заболевание диагностируется уже в возрасте 5-6 лет [5,18,42]. До 6-10 лет ЯБ поражает мальчиков и девочек приблизительно с одинаковой частотой, а после 10 лет мальчики болеют значительно чаще. Этот факт, вероятно, объясняется антиульцероген-ным действием эстрогенов [34]. В структуре ЯБ у детей значительно преобладают ЯБДК, составляя 81% всех случаев заболевания. ЯБЖ наблюдается у 13%, при этом сочетание язвы двенадцатиперстной кишки и желудка встречается в 6% случаев [8].
По данным литературы, первое сообщение о хронической язве желудка принадлежит Rufs, который в 1843 наблюдал хроническую прободную язву малой кривизны желудка у 13-летней девочки. В русскоязычной литературе это заболевание у мальчика 12 лет впервые описал В.И.Соколов (1910). Он же приводит 15 случаев хронической язвы желудка у детей, описанных к этому времени в мировой литературе. Следует отметить несколько как русскоязычных, так и иностранных авторов, в которых приводились в основном отдель-
ные казуистические случаи [2,10,13,24,28]. Еще в 1941 г. Ф.М.Гулянский указывал, что у многих взрослых больных истоки ЯБ следует искать в деском возрасте [43].
Заболеваемость ЯБ у детей берет свое начало в раннем детском возрасте (3-4 года) и достигает пика сначала в 13-15 лет, а затем в 17-20 лет [12,21,31,36]. Это объясняют тем, что первый пик подъема заболеваемости совпадает с периодом половой и гормональной перестройки организма,что более отчетливо прослеживается у девочек, у которых ЯБ нередко сочетается с различными нарушениями менструальной функции (позднее начало менструации, олиго- и аменорея). Второй пик связан с периодом возрастных эмоциональных нагрузок и нервных перенапряжений. Психоэмоциональное перенапряжение наиболее характерно для юношей в возрасте 14-15 лет. Начинаясь в детском возрасте, ЯБ приобретает прогредиентное течение, может осложняться и, как следствие, обусловливать раннюю инвалидизацию в наиболее трудоспособном периоде жизни.
В детском возрасте ЯБ имеет свои особенности -бессимптомное течение на протяжении длительного времени, а затем и бурные острые приступы, быстрое течение и прогрессирование, развитие грозных осложнений, заканчивающихся тяжелыми травматичными операциями [6,21,40].
Большинство авторов считают, что этиопатогенез ЯБ в детском возрасте в основном такой же, как и у взрослых [15,25,27].Одним из решающих факторов в возникновении ЯБ является наследственно-конституционный. Наследственная предрасположенность более выражена и чаще реализуется у больных с ЯБ, при этом она регистрируется у 20-60% детей и отмечается чаще по отцов-
ской линии. Следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники. Наряду с тщательным сбором анамнеза и выявлением заболевания, у родственников ребенка необходимо определение генетических маркеров предрасположенности к ЯБ, таких как отсутствие третьей фракции щелочной фосфатазы, высокие показатели ацетилхолина и холи-нэстеразы в сыворотке крови;гиперпродукция соляной кислоты, обусловленная увеличением числа париетальных клеток, повышение уровня пепсиногена; дефицит мукополипротеидов и др. [9,42].
С момента открытия австралийскими учеными R.Waren и B.Marshall в 1982 г. уникального микроорганизма Campylobacter pylori (CP), впоследствии переименованного в Helicobacter pylori (HP), этиопатогенетиче-ские аспекты ЯБ были подвернуты пересмотру. Еще до открытия НР многими авторами было подтверждено наличие выраженного антрального гастрита, ассоциированного с дуоденальной язвой [16,20]. По мнению американских исследователей, НР ассоциирован с ЯБДК у детей в 90% случаев [43,44]. Аналогичные данные приводят и российские авторы [3,11,14,48].
Проспективные наблюдения канадского исследователя C.Goodwin за пациентами с ЯБДК с 1949 по 1994 гг. доказали, что 2/3 пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству по поводу стеноза привратника (1976-94 гг.), имели инфицирование НР при повторных осмотрах архивных биопсийных материалов. В формировании ЯБ на фоне инфицирования НР большое значение имеют факторы патогенности микроорганизма. В 1990 г. C.Goodwin сформулировал концепцию «патогенетического каскада» язвообразования, согласно которой, во-первых, гипермотильность желудка на фоне НР-ассоциированного антрум-гастрита приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке с образованием в ней очагов желудочной метаплазии эпителия, затем выделяемый НР NH3 повышает рН и происходит блокирование опосредованной гастрином обратной связи ингибирования кислотопродукции, что приводит к повышению уровня гастрина и HCl. Кроме того, НР заселяет очаги желудочного эпителия в двенадцатиперстной кишке с последующим развитием изъязвления, ассоциированного с воспалением и гиперсекрецией HCl. Такого же мнения придерживаются многие российские и зарубежные исследователи [4,23,52,53,55]. Кроме того, NH3 блокирует выработку соматостатина, усугубляя тяжесть процесса, ориентируя его в сторону ульцерогенеза. Исследованиями японских авторов в развитие концепции C.Goodwin доказано, что эпителий в очагах желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке повреждается вследствие цитопатических эффектов NH3, что и обусловливает язвообразование [54]. Интересен тот факт, что T.Shallcross и соавт. при изучении микробных изолятов НР установили максимальную ульцерогенную активность у штаммов НР, полученных от больных с ЯБДК. Все это подтверждает постулат о почти 100% НР-ассоциированности ЯБДК как у взрослых пациентов, так и у детей [26,30,43].
Таким образом, изучение возрастной эволюции НР-инфекции у детей наглядно показывает тесную связь
между НР-инфекцией в детстве и формированием ЯБДК в популяции взрослых пациентов.
По мнению С.Я. Долецкого и соавт. (1984), многообразие этиопатогенетических факторов, сложность патогенеза и отсутствие достаточных клинических данных не позволяют в настоящее время разработать унифицированную классификацию гастродуоденальных язв у детей и подростков.
Особенности клинической картины ЯБ в детском возрасте в литературе оцениваются по-разному. Для этих больных характерны стертость и неопределенность болевого синдрома, малая выраженность диспепсических расстройств [32]. Нерезко выраженная клиническая симптоматика ЯБ в этом возрасте также является причиной того, что больные не всегда обращаются к врачу. С этим, вероятно, связано выделение некоторыми авторами латентных форм ЯБ, которые протекают скрыто и обрисовываются только при внезапном кровотечении или перфорации [19,33,36].
А.С.Белоусов (1996), Н.М.Кузин (1998) считают, что ЯБДПК у детей протекает достаточно агрессивно и очень быстро может привести к развитию осложнений. У больных с ЯБ детского возраста встречаются те же осложнения, что и у взрослых: рубцовые деформации желудка, привратника и ДПК со стенозом, перфорация, пенетра-ция язвы в соседние органы, массивные кровотечения, даже переход язвы в рак, а также болезни оперированного желудка - послеоперационная пептическая язва соустья и тощей кишки, желудочно-ободочные кишечные свищи и другие поздние осложнения [25].
Дети обычно невнимательно относятся к своему здоровью, не обращаются к врачам, поэтому нередко осложнения у них оказываются первым клиническим проявлением болезни. Значительное число хирургических осложнений ЯБ у детей не является какой-то спецификой данного заболевания, а скорее всего выступает как следствие позднего распознавания и, значит, несвоевременного и малоэффективного лечения [29].
Осложнения ЯБ у детей отмечаются в 5-22% случаев, причем за последнее десятилетие их частота увеличилась в 2,3 раза. В структуре осложнений доминируют кровотечения - 80%, которые при ЯБДК встречаются в 6 раз чаще, чем при ЯБЖ [46].
Желудочно-кишечные кровотечения представляют реальную угрозу для жизни, так как даже незначительная кровопотеря переносится детьми значительно тяжелее, чем взрослым [13]. Иногда кровотечение становится первым значительным симптомом заболевания, а до этого боли в животе, отрыжку и другие симптомы обычно связывают с гастродуоденитом или холесцистопатией [17]. По данным того же автора, среди всех причин кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей язвы составляют 81%. С.Ш.Шамсиев и соавт. (1990) считают, что массивные желудочно - кишечные кровотечения имеют место у 5-12% детей с ЯБ. Они могут возникнуть при различной длительности заболевания. При этом в стационар больные поступают, как правило, поздно, только на 2-7-й день [26]. В литературе также имеются сообщения о кровотечениях из остро развившейся язвы в первые часы и дни после рождения ребенка [6,44].
Существует множество мнений и подходов к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений - от
очень активного до почти отрицания оперативного вмешательства. В середине XX века многие хирурги высказывались за активное, срочное оперативное лечение этого осложнения язвенной болезни. Активно-выжидательной тактики лечения придерживаются большинство хирургов и в настоящее время [35]. Благодаря усовершенствованию методов эндоскопического гемостаза появились дополнительные варианты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Эндоскопический гемостаз все чаще упоминается в литературе как метод, альтернативный хирургическому лечению. В настоящее время для предсказания рецидива язвенного кровотечения большинство авторов также используют эндоскопические характеристики источника. В 1974 г. J.A. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире.Сегодня эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности, стоимости. Способ местного гемостаза зависит от источника кровотечения, его интенсивности, оснащенности эндоскопического кабинета, опыта эндоскописта. И все же, несмотря на наличие в арсенале многочисленных видов и методов гемостаза, результаты лечения ЯБ сегодня далеко не всегда удовлетворяют пациентов и врачей [37,39].
Очень часто в детском возрасте наблюдается пе-нетрация язвы в соседние органы, которая находится в прямой зависимости от частоты каллезных язв с обширными воспалительными инфильтратами в их окружности, с резко выраженными реактивными изменениями вокруг язвы [1]. Частота ЯБ, осложненной пенетрацией, в детском возрасте высока и колеблется от 13,5 до 68% [48]. Отдельные случаи пенетрирующих язв желудка и ДПК у детей описывают Г.А.Баиров, К.П.Боревич (1979).
Некторые авторы вовсе не наблюдали осложнений пенетрацией при ЯБ у детей и подростков.
По мнению М.М.Левина (1959), особенностью язв у детей является развитие пенетрации в более ранние сроки от начала заболевания, чем у взрослых больных.
Частота перфораций язвы ДПК, по разным данным, колеблется от 5 до 56,2% [35,42,45]. Столь высокий процент перфораций в детском возрасте объясняется более бурным течением ЯБ в начале своего развития, когда не успевают возникнуть перипроцессы с образованием спаек и еще не включились механизмы инактивации желудочного сока [1,8,19].
Развитие стеноза как осложнения ЯБ в детском возрасте - явление весьма частое. В ряде случаев эти стенозы связаны с рубцовыми процессами на месте заживших язв ДПК, привратника или пилородуоденальной зоны, в других случаях полные или частичные стенозы имеют в своей основе развитие обширных воспалительных инфильтратов ввыходном отделе желудка или начальной части ДПК, при наличии незаживших, каллезных язв [25].
Одной из причин высокой частоты пилородуоде-нального стеноза является, в первую очередь, переоценка возможностей медикаментозного лечения ЯБ, особенно в связи с появлением новых противоязвенных препаратов [7,36]. Оперативные вмешательства при ЯБ в детском возрасте часть производятся в связи со стено-
зами привратника. Сравнительно частое осложнение ЯБ стенозом у детей в результате рубцевания язвы объясняется хорошей регенеративной способностью молодого организма [48]. По мнению многих авторов, стеноз в детском возрасте распознают в стадии субкомпенсации и декомпенсации, когда все симптомы стеноза ярко выражены. Компенсированный стеноз из-за трудностей в диагностике в этом возрасте остается нераспознанным. Учитывая это, можно предполагать, что ЯБ у детей осложняется стенозом чаще, чем указано в литературе [41].
Использование современных противоязвенных препаратов не всегда дает желаемых результатов, рецидивы дуоденальной язвы в течение первого года достигают 50%, а при сочетанной локализации язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки - 77%. У 34% больных отмечается заживление язвенного дефекта с формированием рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки [48]. Более того, по мнению многих авторов, в настоящее время практически неизвестны противоязвенные препараты, использование которых могло бы гарантировать возникновение рецидива язвообразования, а существующие способы лечения в большинстве случаев эффективны лишь при обострении, кризе заболевания [32].
В последние годы большие надежды возлагались на антагонистов гистаминовых Н2 рецепторов. Эти препараты обладают выраженным угнетающим действием на желудочную секрецию. Однако, как показали клинические наблюдения, после завершения курса лечения уровень ее быстро восстанавливается, причем, как правило, становится более высоким, что требует увеличения дозы препарата [41,42].
Таким образом, утверждение о том что, ЯБ хорошо лечится, но редко излечивается, справедливо и сегодня [49]. Высказано предположение о существовании определенного типа течения ЯБ, резистентного к консервативному лечению и практически всегда заканчивающего развитием осложнения [47].
Все это определяет ЯБ как заболевание с сомнительной перспективой выздоровления. По мнению К^.Во^еп (1981), единственным способом, с помощью которого язва у большинства больных разрешается навсегда, остается хирургический.
У ряда больных с ЯБДПК детского возраста, даже при своевременной диагностике заболевания и вовремя начатом терапевтическом лечении, не удается предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса. Такие больные постоянно находятся на лечении в соматических стационарах, многим из них в последующем выполняются различные операции. Наиболее остро встает вопрос о показаниях к операции при ЯБДПК у детей. Показания к оперативному вмешательству у этих больных должны быть такими же, как и у лиц старших возрастных групп. Операции по возможности должны выполняться до развития осложнений,что позволяет получить более благоприятные непосредственные и отдаленные результаты [22].
Говоря о хирургическом лечении ЯБ детского возраста, в первую очередь следует остановиться на показаниях к операциям.
Некоторые авторы считают целесообразным производить оперативное вмешательство только при абсолют-
ных показаниях, исходя из того, что у молодых больных после хирургических вмешательств очень часты рецидивы, и резекция желудка у них дает очень высокую смертность [50].
С таким утверждением не согласны А.В.Телиа, И.К. Пипиа (1975), так как при абсолютных показаниях, то есть при прободении, стенозировании, кровотечении и пенетрации язвы в соседние органы единственным рациональным методом лечения, даже в детском возрасте, остается хирургический. Все случаи ЯБ, упорно не поддающиеся консервативному лечению, также подлежат оперативному вмешательству. Еще М.Г. Зайцев в 1948 г. справедливо отмечал, что при всей необходимости у детей длительность и настойчивость должны также иметь свои пределы. Между тем, на основании анализа данных литературы становится очевидным, что большинство детей подвергаются оперативному вмешательству по поводу тяжелых осложнений ЯБ.
Весьма важен вопрос о выборе рациональных хирургических методов лечения ЯБ в этой возрастной категории.В литературе нет единого мнения относительно методов хирургического лечения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Так, зарубежные ученые отдают предпочтение ваготомии с пилоропластикой и антрумэктомии. Однако распространение ваготомии породило проблему постваготомных синдромов, среди которых солидный удельный вес занимают рецидивные язвы [51].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЯБЖ и ЯБДК у детей является широко распространенной тяжелой патологией, имеющей сложные патогенетические механизмы развития и формирования. Несмотря на многолетнее изучение этиопатогенеза, клиники, наличие различных методов диагностики и способов лечения этой патологии, многие аспекты этой проблемы далеки от своего решения.
Прежде всего, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические методы исследования не позволяют всесторонне определить особенности возникающих морфофункциональных нарушений при ЯБЖ и ЯБДК у детей. Наряду с другими негативными явлениями, это обусловливает большие трудности в объективной оценке эффективности проводимой консервативной терапии, а также установлении предела ее возможностей. Это обстоятельство, несомненно, приводит к необоснованному затягиванию сроков проведения противоязвенного лечения, возникновению различных осложнений ЯБ у детей, необходимости выполнения хирургического вмешательства в менее выгодных условиях, на фоне имеющихся осложнений, а следовательно, ухудшению результатов лечения в целом.
В связи с этим необходимы дальнейшая разработка показаний к хирургическому лечению, поиск более эффективных методов хирургического лечения и на основании этого разработки обоснованного и выбор обоснованного и наиболее приемлемого в клинической практике лечебно-диагностического алгоритма при ЯБ у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамович А.М., Бергов Г.А. Язвенная болезнь у детей младшего возраста. Здравоохр Белоруссии 2000; 10:
53-55.
2. Абгаров В.О. Случай язвы желудка в детском возрасте. Вестн рентгенол и радиол 1928; 6: 527.
3. Анохин М.И., Шахбазян И.Е., Лапопова Е.А. Динамика болевого синдрома у детей с эрозивно-язвенными процессами в гастродуоденальной зоне на фоне традиционной терапии и терапии с включением методики биологической обратной связи. Развитие идей академика В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии. Сб. науч. тр. М 1993; 1: 26-27.
4. Аруин Л.И., Смотрова И.А., Ильченко А.А. Campylobacter pyloridis при язвенной болезни. Арх пат 2003; 2: 13-18.
5. Баранов А. А., Климанская Е. В. Проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе. Рос гастро-энтерол журн 1995; 1: 87-96.
6. Баранов А. А. Клинико-функциональные особенности хронического гастродуоденита у детей из групп высокого риска по развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2006;25.
7. Белаусов А.С. Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск 1996; 2: 51-52.
8. Белоусов А.С., Шульга Н.И. Язвенная болезнь у детей. Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста. Материалы Юбил. науч.-практ. конф. М 2002; 7-9.
9. Волков А.И., Волков А.И., Закомерный А.Г., Игнатов Ю.П. Об ошибках диагностики язвенной болезни у детей. Педиатрия 1999; 2: 53-55.
10. Вебер М.Г. К вопросу о язвах желудка в раннем возрасте. Новый хир арх 1926; 10:(1-2): 232.
11. Гуляев Г.К. Патогенез и этапное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастродуоденита у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1983;36
12. Гайнутдинов А.Ф. Уровень секреции гонадотропных и половых стероидных гормонов у юношей, больных язвенной болезнью желудка. Материалы Пленума ВПОГ. Ташкент 1988; 235-236.
13. Дурмашкин В.М. К вопросу о перфорации язв желудка и казуистики перфоративных язв в раннем возрасте. Врач газета 1928; 10: 74
14. Закомерный А.Г. Современные клинико-эпидемио-логические особенности язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению больных. Автореф. дис.... д-ра мед.наук. М 1992;63.
15. Зайцев М.Г. К вопросу об этиопатогенезе язвенной болезни в детском и юношеском возрасте. Труды госпитальной хирургии. Свердловск 1948;IV: 48-52.
16. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Гастроэнтерологическая патология в клинике детских болезней. Рос вестн перинатол и педиатр 1993; 4:25-29.
17. Исаков Ф.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М Медицина, 1988; 416.
18. Ивашкин В.Т. Рос вестн перинатол и педиатр 1994; 2:28-30.
19. Константинов П.И. Перфорация желудка у новорожденного. Вестн хир 1992;7:76-77.
20. Корсунский А.А. Клинические и морфофункциональ-ные критерии диагностики пилорического кампило-бактериоза у детей. Автореф. дис.. канд. мед. наук. М 1991;21.
21. Калитевская Е.Р. Сборник научных трудов. Л 1989; 112:141-143.
22. Кузин Н.М. Тер арх 1998;2:23-26.
23. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacterpylori. Новые аспекты патогенетической терапии. М 1993; 230.
24. Любина Н.И. Случай язвы двенадцатиперстной кишки в детском возрасте. Казанский мед журн 1935;8-9: 1067.
25. Левин М.М. Некоторые клинические параллели язвенной болезни и гастритов у детей. Реферат научных работ института гигиены труда. Л 1953; 228-234.
26. Мазурин А.В., ФилинВ.А., Цветкова Л.Н. и др. Болезни органов пищеварения у детей. Руководство для врачей. М Медицина 1999;655.
27. Майзель И.Е. Язвенная болезнь у детей. М 1957; 211.
28. Норенберг А.Я. Два случая каллезных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте. Вестн хир 1936; 47:79
29. Мовчан К.Н. Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста. Сов мед 1991; 5:60-61.
30. Нижевич А.А Клинические и биохимические сопоставления при пилорическом хеликобактериозе у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2000; 23.
31. Попов П.Д., Усов С.П., Васильева Н.Б. Особенности клинического течения язвенной болезни в детском возрасте. Клин мед 1980;1:29-31.
32. Попов Д.Т., Бунькова Т.А. Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки у ребенка в возрасте 2 мес 7 дней. Здровохр Казахстана 1980;10-11:145-146.
33. Рысс С.М., Рысс Е.С. Язвенная болезнь. Л Медицина 1968; 296.
34. Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Урсова Н.И. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. Педиатрия 2002; 6: 3-5.
35. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Учеб пособие М 2000; 48.
36. Стародуб Е.М., Гаврилюк М.Е., Мельник И.И. Определение степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка. Лаб дело 1991;7:66-69.
37. Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Тухтакулов А.Й. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки. Актуальные вопросы современной хирургии. Тез. докл. Рос. науч. конф. с междунар. участием. М 2000:367-368.
38. Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Мельник И. В., Ше-
лаев О.И. Экстренная эндоскопия в прогнозировании рецидива гастродуоденального кровотечения. Тез. докл 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2005; 304-306.
39. Харченко В.П., Синев Ю.В., БакулевН.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастро-дуоденальных кровотечений. Эндоскоп хир 2003; 4:32-35.
40. Цветкова Л.Н., Филин В.А. Проблемы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Педиатрия 1991; 9: 93-99
41. Шамигулов Ф.Б. Значение хеликобактериоза (Helicobacter pylori) в выборе способа лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 1997; 23.
42. Шабалов Н.В. Детские болезни 2006; 45-49.
43. Шептулин А.А. Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей. Н.-Новгород 2006;1:5962.
44. Юлдашев Р.Ш. Дис.... д-ра мед. наук. Ташкент 1995.
45. Annibale B., Marignani M., Luzzi I. et al. Peptic ulcer and duodenal stenosis: role of Helicobacter pylori infection. Ital J Gastroenterol 1995;27(1):26-28.
46. Auringer S.T., Sumner T.E. Pediatric upper gastrointestinal tract. Radiol Clin North Amer 2004 32(6); 1051-1066.
47. Azarow K., Kim P., Shandiling B., Ein S. Заболевания органов пищеварения у детей. М 1996;326.
48. Butt M.A., Mohammed U.A., Ballinger AB. Acute gastrointestinal bleeding. Firstly, improve availability of endoscopy. Brit Med J 2008.337(3):2385.
49. Dahms B.D., Morrison S.C., Gilbert-Barness E. Pathological case of the month. Helicobacter pylori gastritis. Amer J Dis Child 1993; 147( 3): 15-316.
50. Goodwin C., Gordon A., Burke V. Helicobacter pylori (Campilobacter pylori) and duodenal ulcer. Med J Australia 1990;153(2):66.
51. Lee A., Megraud F. Helicobacter pylori: techniques for clinical diagnosis & basic research. L 2006; 305.
52. Michalowicz Wojczynska E., Swiatkowski P., Orlowska J. еt al. Gastritis chronica u dzieciocenapo 11 latach. Pedi-atr Pol 1996; 71: 9:781-787.
53. Moran A.P. Pathogenic Properties of Helicobacter pylori Scand J Gastroenterol 2005; 31(215):22-31.
54. Tytgat G.N.J. Campylobacter pylori: Epedemiological considerations. Scand J Gastroenterol 1989; 24(160): 1-2.
55. Tsujii M., Kawana S., Kamada T. Campylobacter pylori infection descreases the intracellularmicin of human gastric mucosa. Gastroenterology 1989; 96, (5): A 517.
БОЛАЛАРДА МЕЪДА ВА УН ИККИ БАРМОЦЛИ ИЧАКНИНГ ЯРА КАСАЛЛИГИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШНИНГ ЗАМОНАВИЙ ЖАБХДЛАРИ
Х.А.Акилов., Н.Т.Урманов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Адабиёт тахлили асосида муаллифлар меъда ва ун икки бармоцли ичакнинг яра касаллиги болаларда куп таркалган, шаклланиши ва ривожланиши мураккаб патогенезга эга булган огир хасталик эканлиги таъкидлаган-лар. Ушбу касалликнинг этиопатогенези ва клиникаси узок; йиллар давомида урганилиб келишига, диагностика ва даволашнинг турли хил усуллари мавжудлигига карамасдан, бу муаммонинг куплаб жабхалари уз ечимини топишдан йирокдир. Муаллифлар болалардаги яра касаллигини хирургик даволашга булган курсатмаларни янада аницлаш, унинг самаралиро; усулларини изламо; ва бунинг асосида илмий асосланган, клиник амалиёт учун мукобил булган даволаш-диагностика алгоритмини ишлаб чи;иш зарур, деган фикрни билдирганлар.
