CC BY
90
УДК 616.6 Е.Ж. Енсебаев
АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана, Казахстан
современные аспекты диагностики и лечения варикоцеле
Изучена проблема диагностики и лечения варикоцеле. Проведено обследование и оперативное лечение 177 больным с варикоцеле слева. При обследовании больных применялись клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые методы (УЗИ с допплерографией сосудов почек и мошонки) исследования, компьютерная томография, ренофлебография, флеботензиометрия. Несмотря на использование при оперативном лечении варикоцеле высокой технологии, процент рецидива у больных остается достаточно высоким (11,1%-26,6%). В связи с этим необходимо четкое соблюдение алгоритма диагностики и лечения при варикоцеле, что позволяет значительно повысить качество лечения и уменьшить рецидивы заболевания с 17,5% до 2,5%.
Ключевые слова: варикоцеле, диагностика варикоцеле, оперативное лечение варикоцеле.
введение. Сравнительно частым заболеванием среди лиц мужского пола является варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) и наблюдается в репродуктивном возрасте. По данным литературы [1,2,3,4] до 40-80% случаев варикоцеле ухудшает сперматогенез и занимает одно из ведущих мест среди причинных факторов мужского бесплодия, что придает проблеме социальную значимость. Существует множество методик хирургического лечения варикоцеле, но по литературным данным [5,6] рецидивы после различных видов оперативного лечения наблюдаются в 10 - 37 % случаях, что говорит о необходимости усовершенствования методов диагностики и лечения. В настоящее время широко применяют лапароскопические операции и эндоваскулярные методы лечения по поводу варикоцеле, как альтернатива традиционным [7]. По мнению некоторых авторов [8], последние являясь дорогостоящими методиками по медицинской эффективности едва превышают традиционную операцию Иваниссевича, а рецидивы после лапароскопических способов лечения варикоцеле составляют 3,4%-15%, после эндоваскулярных вмешательств 16%-21% [9].
На сегодняшний день не рассмотрены вопросы оценки социальной и экономической эффективности лечения у данной категории больных в условиях использования современных малоинвазивных методов диагностики и лечения. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные исследования по данному вопросу [10].
Изучение этиологии варикоцеле необходимо для выбора оптимального метода оперативного лечения и играет значительную роль для профилактики рецидивов заболевания, что в конечном итоге обеспечивает медико-экономическую эффективность.
Материал и методы. Нами в период с 2005 по 2011 гг. проведено обследование и оперативное лечение 177 больным с варикоцеле слева. При обследовании больных применялись клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые методы (УЗИ с допплерогра-фией сосудов почек и мошонки) исследования, компьютерная томография, ренофлебография, флеботензиометрия. Ультразвуковые исследования начинали с обычного сканирования органов мошонки, кроме того, проводили допплеро-графию сосудов яичек и левого гроздъевидного сплетения в покое, с пробой Вальсальва, в ор-тостазе и с использованием пальцевой компрессии на уровне пахового канала, что позволяет определить тип гемодинамического нарушения.
При оперативном лечении больных с вари-коцеле проводились операции Иваниссевича, лапароскопические, эндоваскулярные, реконструктивные сосудистые оперативные вмешательства.
Результаты и обсуждение. Оценена диагностическая ценность и роль ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) при регионарной венозной гипертензий левой почечной вены, что проявляется синдромом варикоцеле слева. Разработана и внедрена методика ультразвуковой диагностики «аортомезентериального пинцета», определения степени дилатации левой почечной вены, что в свою очередь значительно облегчает задачу выбора дальнейшей тактики лечебно-диагностических мероприятий, значительно улучшает качество лечения и уменьшает число рецидивов.
С этой целью нами проведен сравнительный анализ рецидивов варикоцеле слева в 80 случаях, из числа больных (50%) которым в предоперационном периоде проводилось УЗДГ сосудов почек и контрольной группой (50%), которым УЗДГ сосудов почек не производилось
(таблица 1).
Таблица 1 - Сравнительный анализ эффективности применения УЭДГ левой почечной вены
Вид обследования Количество Больных Число рецидивов
Абс. %
Уздг сосудов почек 40 1 2,5%
Без уздг сосудов почек 40 7 17,5%
Следовательно, больные оперированные с предварительным УЗДГ сосудов почек имеют 2,5% рецидива, в то время как у больных, оперированных без предварительного обследования сосудов почек рецидивов больше и этот показатель составил 17,5%. Следовательно, предварительное ультразвуковое исследование сосудов почек и органов мошонки значительно облегчает задачу выбора оптимальной тактики лечебно-
диагностических мероприятий, что улучшает качество лечения.
Для сравнения взяты три часто применяемых метода оперативного лечения при варикоце-ле: лапароскопическая окклюзия тестикулярной вены, рентген - эндоваскулярная склеротерапия тестикулярной вены и резекция тестикулярной вены по Иваниссевичу. Всего прооперировано 77 больных (таблица 2).
Таблица 2- Сравнительная оценка эффективности результатов различных видов оперативных вмешательств при варикоцел
Виды операций Количество больных Частота рецидивов в (%)
Лапароскопическая окклюзия 30 5 16,6 %
Рентген -эндоваскулярная склеротерапия 17 2 11,1 %
Операция Иваниссевича 30 8 26,6 %
Как видно из таблицы 2, наибольший процент рецидива (26,6%) был после операции Ива-ниссевича, после лапароскопической окклюзии этот показатель составил 16,6%, после эндова-скулярной склеротерапии-11,1%.
При изучении причин рецидивов после каждого вида операции оказалось, что большая доля рецидивов связана с техническими трудностями, к ним можно отнести недостаточную визуализацию сателлитных вен при операции
Иваниссевича, небольшой опыт проведения лапароскопии на этапе освоения и техническая невозможность проведения склеротерапии при рассыпном типе вены. Недостатком лапароскопической методики является - эндотрахеальный наркоз, дороговизна расходных материалов; рентгеноэндоваскулярной методики - лучевая нагрузка на больного и персонал, непереносимость контрастных веществ, невозможность катетеризации яйчковой вены.
' 1'
УI. % '
Рисунок 1 - Лапароскопическое фото тестикулярной вены
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
52
В ходе проведения диагностической фле- (5) требующие реконструктивных вмешательств бографии сосудов почек (40 случаев) выявле- (таблица 3). ны сосудистые патологии, в некоторых случаях
Таблица 3 - Результаты флебографического исследования сосудов почек
Виды сосудистой патологии Количество
Абс. %
Органический стеноз левой почечной вены 5 16,1
«Аортомезентериальный пинцет» 26 43,8
Всего 31 100,0
У 5 (16,1%) больных при ренофлебографи-ческом исследовании обнаружен органический стеноз левой почечной вены за счет выраженной аортомезентериальной компрессии, сопровождавшийся регионарной почечной венозной
гипертензией. Этим больным выполнялась селективная флеботензиометрия, которая определяет выраженность венозной гипертензии путем измерения градиента венозного давления между нижней полой веной и левой почечной веной.
Рисунок 2 - Флебографическая картина тестикулярной вены.
С целью предотвращения дальнейшего усугубления региональной венозной гипертензии, приводящей к ухудшению функционального состояния левой почки, 5 больным с органическим стенозом почечной вены, выполнены ан-гиохирургические оперативные вмешательства с использованием микрооптической техники. В 2-х случаях был наложен однонаправленный проксимальный тестикулоилиакальный анастомоз, еще в 2-х случаях однонаправленный проксимальный межвенозный анастомоз между проксимальным концом тестикулярной вены и глубокой веной, огибающей крыло подвздошной кости, и в одном случае - двунаправленный межвенозный анастомоз между проксимальным концом тестикулярной вены и глубокой веной, огибающей крыло подвздошной кости и нижней эпигастральной веной. Больные выписаны с вы-
здоровлением.
Заключение. Таким образом, необоснованное и непоследовательное проведение лечебно
- диагностических мероприятий и несоблюдение алгоритма при варикоцеле приводит к увеличению числа рецидивов заболевания. Проведение ультразвуковой допплерографии в предоперационном периоде предостерегает от необоснованных диагностических (инвазивных методов
- флебография) и лечебных (необоснованная перевязка, окклюзия тестикулярной вены при выраженной ренофлебогипертензии) действий. Проведение сосудистых исследований (УЗДГ, ангиография) при рецидиве варикоцеле позволяет выявить характер сосудистой патологии и проводить соответствующую оперативную коррекцию, что в дальнейшем значительно повышает медицинскую эффективность.
Выводы. Несмотря на использование при оперативном лечении варикоцеле высокой технологии, процент рецидива у больных остается достаточно высоким (11,1%-26,6%). В связи с этим необходимо четкое соблюдение алгоритма
диагностики и лечения при варикоцеле, что позволяет значительно повысить качество лечения и уменьшить рецидивы заболевания с 17,5% до 2,5%.
Литература
1. Berger O.G. Varicocele and adolescence. Clin Pediatr (Phila)., 1980, Р. 810-811.
2. D,Ottavio G. Varicocele idiopatico: considerazioni epidemiologiche e pathogenetiche. In: D,Ottavio G, Pozza D, eds. Andrologia Chirugica. Rome, Italy: Borla, 1981, 77р.
И.М. Деревянко, И.А Панченко. Варикоцеле как синдром почечной венной гипертензий // Урология и нефрология, 1996,№6, С. 29-31.
В.А. Ковалев, С.В. Ковалева. Влияние варикоцеле на сперматогенез//В кн: Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологических патологии у детей. Тезисы докладов научно-практической конференции детских урологов. Москва, 2001,С. 10-15.
Shafik A., Bedeir G.A.V. Venous tention patterns in cord viens in normal and varicocele individuals. J Urol, 1980, С. 383-385.
В.В. Перепелица. Лапароскопическое лечение варикоцеле. Автореф. дис. ...канд. мед. наук: Алматы, 1999, С. 2,28.
В.Т. Кондаков, М.И. Пыков. Варикоцеле. Москва. 2000; С.19.
L.Hermite I. Le varicocele pathogenic consegcences treatment. Andrologia. Paris 1987; 1: 253-262. В.Э. Таневский, Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения варикоцеле у суб(ин-)фертильных пациентов. Андрология и генитальная хирургия 2001; 1: 25-39., 2001 С. 10-15.
10. С.Н. Страхов Расширение вен семенного канатика. Лекция «Проблемы диагностики и лечения варикоцеле. Москва 1995. С. 39.
3.
4.
Варикоцелен зерттеу мен емдеудщ ^a3ipri kyhh acneKTmepi
Сол жакты варикоцелемен ауырган 177 наукаска зерттеу жэне емдеу журпзтген. ЭpтYpлi тэстдермен емделгеннен кешн аурудыщ кайталануларына (11,1%-26,6%) сараптама жа-салды. Алдын-ала жасалган кан тамырларды ультрадыбысты допплермен зерттеу, флебогра-
фия жэне компьютерлк томография осы аурудыщ кайталану керсетмшш 17,5%-тен 2,5%-ке темендетуге мYмKYндiк тугызады. Зерттеу жэне емдеу алгоритмы толык сактау емдеу нэтижесш жаксартады жэне аурудыщ кайталануын азайта-ды.
The modern aspekts of diagnostiks and treatment of varikocele
Inspection and treatment of 177 patients with varicocele was carried out. Operative treatment varicocele at patients after complex inspection with application of USDG of kidneys and testicle vessels, angiography kidneys vessels, computer - tomography researches has lowered relapse varicocele from 17,5 % to 2,5 %. The analysis
of relapses varicocele after various methods of treatment which has made was on point at 11,1%-26,6 %. In this connection, precise observance of diagnostics algorithm and treatment is necessary at varicocele, that allows to raise quality of treatment, in order to reduce relapses of disease.
Материал поступил в редакцию 12.09.2012 г.
54
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
