CC BY
20
S.T.TURUSPEKOVA 1, A.B.SEYDANOVA 2, E.N.MOLDAKULOVA2
1 Kazakh National Medical University im.S.D.Asfendiyarova, 2 City Clinical Hospital № 1, Department of Neurorehabilitation
INNOVATIVE APPROACH TO PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE IN THE EARLY RECOVERY PERIOD
Resume: Quick Montreal range of cognitive functions (MoCA) in patients with ischemic stroke in the early recovery period showed its validity and sensitivity to identify dodementnyh cognitive impairment. Dynamics of indicators of research evidence of the positive impact of supplementation basic therapy phospholipids hypothalamus on cognitive function in patients with ischemic stroke in the early recovery period .
Keywords: MoCA-test , ischemic stroke, cognitive impairment , early recovery period , phospholipids hypothalamus.
УДК 616.831-002
Н.Ф. ФИЛИППОВИЧ, Н.В. СТАХЕЙКО, А.Н. ФИЛИППОВИЧ, Н.С. ФИЛИППОВИЧ
ГУО Белорусская медицинская академия последипломного образования ГУ РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ
ЭНЦЕФАЛИТАХ
Изучены особенности метаболизма свободных аминокислот сыворотки крови и ликвора и их роль в патогенезе экстрапирамидных нарушений при хронических вирусных энцефалитах. Обоснованы терапевтические мероприятия с включением в схемы лечения данной группы больных препаратов нормализующих аминокислотный обмен. Ключевые слова: вирусная инфекция, экстрапирамидный синдром, аминокислоты сыворотки крови и ликвора.
Введение
Вирусные инфекции широко распространены в человеческой популяции, около 90% взрослого населения инфицировано одним или несколькими серовариантами вирусов герпеса, цитомегаловируса, парагриппа, энтеровирусов и др.[1-15]. За последние годы возрастает количество хронических форм не только генерализованной герпетической инфекции, но и других видов (энтеровирусной, парагриппа и др.) [16-20]. Детальное изучение роли хронических форм вирусной инфекции началось в конце 90-х годов 20-го столетия, когда было установлено, что они не укладываются в клиническую картину острого энцефалита. Все случаи клинических наблюдений были верифицированы вирусологически, нейровизуалиционно до и в процессе лечения ацикловиром [21,22].
Выявлены также клинико-морфологические особенности прогрессирующих деменций у больных хроническими вирусными энцефалитами с выделением спастического гемипареза, псевдобульбарного, судорожного синдромов с поражением ствола головного мозга [2124].
Патогенетические механизмы герпетической инфекции сложны, многообразны и связываются многими исследованиями с эволюционно сформировавшейся способностью вируса «ускользать» из-под контроля иммунной системы. Известно, что она является наиболее чувствительной к воздействию ксенобиотических факторов, под влиянием которых происходит истощение и срыв адаптационных возможностей организма [25,26]. Первичное заражение вирусом герпеса и другими вирусами происходит в раннем детском возрасте.
Входные ворота инфекции слизистые губ, ротовой полости, гениталий. Течение вначале бессимптомное. Эта форма поражения может быть проявлением внутриутробного, интра- и постнатального заражения [55-59]. Установлено, что наиболее чувствительными к инфицированию вирусами являются дети к 6-12 месяцам жизни, когда происходит исчезновение материнских противовирусных антител класса G в связи с прекращением кормления ребенка грудным молоком. Вторая волна роста инфицированных среди населения наблюдается в возрасте 14-25 лет [27-29], когда вирусы проникают в эпителиоциты путем расплавления клеточной мембраны или пиноцитоза. При первичном инфицировании развивается вирусемия при которой, вирус фиксируется и активно размножается в висцеральных органах. Массивный выброс вируса из органов в кровеносное русло происходит при вторичной вирусемии. Чаще всего вирусы фиксируются в ядрах, ветвях тройничного, обонятельного нервов. При репродукции они проникают в подкорковые ядра, а также ядра ствола, таламуса, достигают коры головного мозга.
Морфологическими исследованиями, проведенными в РБ установлено, что при хроническом герпетическом энцефалите имеет место выраженный склероз мягких мозговых оболочек, эндо- и периневрия, очаговый или диффузный глиоз. Выявлен также полиморфизм ядер пораженных клеток, отражающий динамику патологического процесса [79,80]. Развитие явного склероза мягких мозговых оболочек, выраженного периваскулярного склероза, гемосидероза с
219
образованием кистозных полостей свидетельствует о давности процесса.
В оценке тяжести состояния больных вирусными инфекциями до настоящего времени недостаточно учитываются метаболические процессы, в частности, количественное и качественное содержание свободных аминокислот в плазме крови и ликворе, которые тесно связаны с функционированием иммунной системой, особенно клеточным иммунитетом. Среди всего многообразия химических соединений, принимающих участие в метаболизме и функционировании головного мозга, аминокислоты занимают одно из ведущих мест. Аминокислоты принимают участие в синтезе белка, обеспечении организма энергией за счет окисления их углеродного скелета в цикле трикарбоновых кислот. Они являются также важным субстратом метаболизма азота в организме человека, для образования азотсодержащих и биологически активных соединений: пуринов, пирамидинов, гормонов, нейромидинов. Они повышают устойчивость организма к действию экстремальных факторов внешней среды, которое проявляется через регуляцию активности ряда ферментов, свободнорадикальных реакций, интенсивности перекисного окисления, а также обеспечивают стабилизацию биомембран и защиту биополимеров от деградации. Концентрация свободных аминокислот и их производных в физиологических жидкостях и тканях может являться своеобразным интегральным показателем гомеостаза.Вместе с тем изучение спектра аминокислот при хронических вирусных энцефалитах ранее не проводилось.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей метаболизма аминокислот и их роли в патогенезе экстрапирамидных нарушений при хронических вирусных энцефалитах для обоснования их
роли в патогенезе заболевания и проведения адекватных терапевтических мероприятий. Материалы и методы
Обследовано 127 больных ХВЭ, среди них 44(36,4%) -мужчины, 83 (65,4%)- женщины, средний возраст 38,6±11,5 лет. Из них у 24 (18,9%) больных выявлялись экстрапирамидные нарушения.
Акинетико-ригидный синдром (АРС) характеризовался наличием гипомимии и гипокинезии, преимущественно выраженной в ногах, замедлением темпа ходьбы с укорочение длины шага. При этом больные часто жаловались на «головокружение» в виде чувства неустойчивости и пошатывания при ходьбе. Однако в отличие от истинного системного головокружения у всех исследуемых отсутствовала иллюзия вращения предметов перед глазами, тошнота и рвота. АРС отличался значительным клиническим полиморфизмом и по степени тяжести подразделен на легкую (8 чел.; 44,4%), среднюю (10 чел.; 55,5%) и тяжелую (6 чел., 33,3%).
Методы исследования: МРТ головного мозга, спектр 18 свободных аминокислот сыворотки крови и ликвора, иммунограмма крови.
При исследовании ликвора у 19 (79,2%) больных преобладал гидроцефальный синдром со снижением белка (0,03-0,15 г/л) и повышение лимфоцитарного цитоза (35-70 клеток в 1мкл).
Анализ МРТ головного мозга у больных ХВЭ с преобладанием экстрапирамидных нарушений выявил на фоне внутренней гидроцефалии (20 больных; 83,3 %) единичные (10; 41,7%), реже множественные
(8 ; 33,3 %) очаги глиоза в белом веществе полушарий и стволе головного мозга гипер-, гипо- и изоинтенсивные в Т2, что свидетельствовало о хроническом вялом течении воспалительного процесса. (таб. 1).
Таблица 1 - МРТ головного мозга у больных ХВЭ с экстрапирамидными нарушениями
Патологическое изменение n %
Атрофические изменения головного мозга 4 15,6
Гидроцефальный синдром 20 83,3
Наличие единичных очагов демиелинизации (гипер, изо и гипоинтенсивных) 10 41,7
Наличие множественных очагов демиелинизации (гипер-, изо-и гипоинтенсивных) 8 33,3
Как видно из табл. 1., наиболее часто на МРТ головного мозга выявлялся гидроцефальный синдром (20 чел.; 83,3%) с наличием единичных (10 чел; 47,7%) или множественных (8 чел.;33,3%) очагов демиелинизации (гипер-, изо- и гипоинтенсивных). Наличие атрофических изменений головного мозга имело место у 4 (16,6%) чел. При иммунологическом обследовании у пациентов ХВЭ с экстрапирамидными нарушениями выявлялась преимущественно иммуносупрессия (Т-хелперы (СР4+) 34,21±7,45%, при 42,47±1,87% в контроле (р<0,001); Т-супрессоры (СР8+) до 19,48±6,11%, при 28,21 ±1,28% в контроле (р<0,001), при одновременном снижении содержания В-лимфоцитов до 15,4±4,91% по сравнению с контролем 29,74±1,29%, (р<0,001), при повышении продукции ^ до 9,75±4,34г/л при 16,18±0,59г/л в
контроле (р<0,001), и уровня ЦИК до 119,33±53,63усл.ед. при 57,33±10,12усл.ед. в контроле (р<0,001). Изучение спектра свободных аминокислот в сыворотке крови и ликворе проводилось у 5 (27,78%) мужчин и у 13 (72,22%) женщин ХВЭ с преобладанием акинетико-ригидного синдрома. Средний возраст составил 39,83±9,53 лет. Группа контроля включала 15 человек без признаков поражения ЦНС, сопоставимых по полу и возрасту (табл. 2). Анализ проводился с помощью непараметрического метода Манна-Уитни. Как видно из таблицы 2, в сыворотке крови у больных с преобладанием в клинике акинетико-ригидного синдрома достоверно снижалось содержание: свободных аминокислот аланина (29,78 (28,93; 33,63), (р<0,001)) и метионина (4,95 (4,89; 6,29), (р<0,001)).
220
Одновременно повышалась концентрация свободных серина (19,9 (17,66; 20,52), (р<0,001)), гистидина (16,88 (15,2; 17,63) (р<0,001)), тирозина (18,73 (16,29; 19,47),
(р<0,001)), фенилаланина (13,00 (12,06; 13,61), (р<0,001)), триптофана (819 (801; 914) (р<0,001).
Таблица 2 - Концентрация аминокислот сыворотки крови мг/л у пациентов ХВЭ с акинетико-ригидным синдромом (п=18)
Аминокислота Исследуемая группа Контрольная группа р
Триптофан 18,09 (16,28; 19,53) 15,81 (15,56; 16,94) <0,001
Серин 19,9 (17,66; 20,52) 15,81 (15,56; 16,94) <0,001
Глицин 16,57 (15,12; 18,72) 20,77 (20,37; 21,72) <0,001
Гистидин 16,88 (15,2; 17,63) 15,07 (13,74; 15,74) <0,001
Аланин 29,78 (28,93; 33,63) 35,02 (34,86; 35,61) <0,001
Тирозин 18,73 (16,29; 19,47) 14,85 (14,7; 15,08) <0,001
Метионин 4,95 (4,89; 6,29) 6,98 (6,2; 7,52) <0,001
Фенилаланин 13,00 (12,06; 13,61) 11,63 (11,35; 11,9) <0,001
Лизин 18,09 (16,37; 19,54) 20,64 (20,54; 21,04) <0,001
Треонин 15,98 (13,15; 16,22) 18,02 (17,7; 18,47) <0,001
С учетом выявленных данных нами вычислялся процент отклонения концентрации аминокислот сыворотки крови больных ХВЭ с наличием акинетико-ригидного синдрома. По сравнению с контрольной группой установлено, что наибольший процент отклонения концентрации аминокислот СМЖ у больных ХВЭ с акинетико-ригидным синдромом наблюдался у
Таблица 3 - Концентрация аминокислот в спинномозговой синдромом (п=18) и контрольной группе (п=15)
свободных метионина (28,36%), фенилаланина (27,9%), тирозина (27,71%).
Также изучены данные о взаимосвязи между концентрацией аминокислот крови и СМЖ у больных ХВЭ и степенью тяжести акинетико-ригидного синдрома, оцениваемой при помощи коэффициента корреляции Спирмена ге = 0,9; р<0,05. Данные представлены в таблице 3.
ти (мг/л) у пациентов ХВЭ с акинетико-ригидным
Аминокислота Исследуемая группа Контрольная группа р
1 2 3 4
Триптофан 6,89 (6,46; 7,04) 5,96 (5,86; 6,44) <0,001
Серин 5,18 (4,91; 5,59) 5,99 (5,90; 6,44) <0,001
Глицин 5,97 (5,62; 7,31) 8,03 (7,86; 8,27) <0,001
Гистидин 4,71 (4,12; 5,48) 5,57 (5,45; 5,97) <0,001
Глютаминовая 3,32 (3,09; 3,98) 4,42 (4,22; 4,61) <0,001
Аланин 11,78 (11,17; 13,21) 13,52 (13,32; 13,61) <0,001
Аргинин 5,25 (4,26; 5,89) 6,09 (5,97; 6,15) <0,001
Тирозин 4,07 (3,93; 5,09) 5,63 (5,59; 5,71) <0,001
Валин 12,82 (12,51; 13,15) 12,95 (12,82; 13,04) <0,001
Метионин 1,97 (1,93; 2,48) 2,75 (2,65; 3,35) <0,001
Фенилаланин 3,23 (3,14; 4,04) 4,48 (4,33; 4,61) <0,001
Изолейцин 4,02 (3,87; 4,12) 3,99 (3,87; 4,22) <0,001
Лизин 6,34 (5,66; 7,14) 7,87 (7,83; 8,04) <0,001
Лейцин 4,88 (4,47; 5,19) 5,56 (5,49; 5,67) <0,001
Треонин 6,08 (5,10; 6,44) 6,90 (6,84; 7,06) <0,001
Как видно из таблицы 3., при легкой степени тяжести акинетико-ригидного синдрома, по сравнению с группой контроля, процент отклонения в содержании аминокислот сыворотки крови и СМЖ не превышал 11%, при средней степени диапазон варьировал от 11 до 30%, при тяжелой - оказался выше 31%. Выводы:
1.У больных ХВЭ с экстрапирамидным синдромом выявлено достоверное снижение в СМЖ уровней свободных аминокислот: аланина, метионина с одновременным повышением концентрации серина, гистидина, тирозина, фениламанина и триптофана.
2. Наиболее значимые отклонения концентрации аминокислот наблюдались у метионина (28.4%), фенилаланина (27,9%) и тирозина (27.7%).
3. При легкой степени тяжести акинетико-ригидного синдрома, по сравнению с контрольной группой здоровых, процент отклонения в содержании аминокислот не превышал 11%, при средней степени диапазон варьировал от 11 до 25%, при тяжелой - от 26 до 31% и выше.
4. Полученные данные свидетельствуют о важной роли нарушений обмена аминокислот в патогенезе экстрапирамидных нарушений при хронических вирусных энцефалитах и необходимости включения в схемы лечения данной группы больных препаратов
221
нормализующих аминокислотный обмен. К таким препаратам относятся актовегин, кортексин, церебролизин, семакс, глицин, гептрал и др. Следует отметить, что в Республике Беларусь созданы следующие препараты на основе аминокислот: лейцин, триптофан, тавамин (в состав которого входят валин, лейцин,
изолейцин, таурин), аспарагит (включающий в себя аргинин, ацитилсалициловую кислоту), лейаргунал (аргинин, лейцин), которые могут успешно применятся в комплексном лечении больных с наличием экстрапирамидных нарушений при хронических вирусных энцефалитах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бардова, Е.А. Герпетическая инфекция: патогенез, клиника, лечение / Е.А. Бардова // Эстетическая медицина, 2011. - № 2 - С. 44-50.
2 Завалишина, И.А. Хронические нейроинфекции / И.А. Завалишина, Н.Н. Спирина, А.Н. Бойко ; под ред. И.А. Завалишина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 560 с.
3 Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник / В.В. Зверев [и др.] ; под ред.: В. В. Зверева, М. Н. Бойченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Т. 1. - 443 с.
4 Фридман, М.В. Морфологические варианты патологии ЦНС при генерализованной герпетической инфекции / М.В. Фридман // Здравоохранение, 1999. - № 11. - С. 15-17.
5 Недзведь, М.К. Клинико-морфологические особенности генерализованной герпетической инфекции / М.К. Недзведь, М.К. Фридман, И.И. Протас // Здравоохранение, 1998. - № 6. - С. 40-42.
6 Протас, И.И. Хронический герпетический энцефалит: (клиника, морфология, этиопатогенез) : руковод. для врачей / И.И. Протас, М.К. Недзьведзь, М.Е. Хмара. - Минск: 2009. - 175 с.
7 Протас, И.И. Хроническая герпетическая инфекция центральной нервной системы (клинико-морфологические и этиопатогенетические аспекты) // И.И. Протас, М.Е. Хмара, М.К. Недзведь // Медицинская панорама, 2002. - № 10. - С. 56-60.
8 Looker, K.J. A systematic- review of the epidemiology and interaction of herpes simplex virus types 1 and 2 / K.J. Looker, G.P. Garnett // Sex Transm. Infect, 2005. - Apr. - Vol. 81, № 2. - P. 103-107.
9 Деконенко, Е.П. Дилемма: Опухоль головного мозга или хронический вялотекущий герпетический энцефалит лобной локализации / Е.П. Деконенко, Т.Н. Панина // Неврологический журнал, 2008 - Т. 13, № 1. - С. 27-31.
СОЗЫЛМАЛЫ ВИРУСТЫК ЭНЦЕФАЛИТТЕРДЕ ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ Б¥ЗУШЫЛЫКТАРДЫН ДИАГНОСТИКАЛАР ЖЭНЕ
ЕМДЕР КАЗ1РГ1 Т¥РГ ЫЛАРЫ
Туйш: Созылмалы вирустьщ энцефалиттерЫде экстрапирамидных бузушылы^тарына патогенезЫде ^анныц жэне ликвордьщ жэне олардыц релдерлершщ сарсулары еркш амин ^ыш^ылылардыц метаболизмдщ Изучены ерекшелттерк Ауру препараттарга осы топтарга емдерге схемаларга ^осындымен терапевтиялыщ шаралар ^исынды аминокислотный айырбас б1рыцгайлайтын.
ТYйiндi сездер: ^анныц жэне ликвордыц сарсулары вирустыщ инфекция, экстрапирамидный синдром, амин ^ыш^ылылары.
MODERN ASPECTS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EXTRAPYRAMIDAL DISORDERS IN CHRONIC VIRAL ENCEPHALITIS
Resume: Peculiarities of the metabolism of free amino acids of blood serum and cerebrospinal fluid and their role in the pathogenesis of extrapyramidal disorders in chronic viral encephalitis. Substantiated therapeutic interventions to include treatment regimens in this group of patients drugs normalizing amino acid metabolism. Keywords: viral encephalitis, extrapyramidal disorders, amino acids.
Н.Ф. ФИЛИППОВИЧ, Н.В. СТАХЕЙКО, А.Н. ФИЛИППОВИЧ, Н.С. ФИЛИППОВИЧ
N.F. PHILIPPOVICH, N.V. STAHEYKO, A.N. PHILIPPOVICH, N.S. PHILIPPOVICH
222
