CC BY
34УДК: 618.19-002-079-085
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Белоненко Г. А.1, Гринцов А. Г.2, Шестопалова А. Д.2, Аксенова Е. Г.1, Гринцов Г. А.2
'Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение (ДОКТМО), пр. Ильича, 14, Донецк, Украина (ДНР)
2Кафедра хирургии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, пр. Ильича 16, Донецк, Украина (ДНР)
Для корреспонденции: Шестопалова Анастасия Дмитриевна, ординатор кафедры хирургии ФИПО ДонНМУ им. М. Горького, е-mail: ntiy_work@mail.ru
For correspondence: Anastasiia Shestopalova, surgeon-ordinator, department of surgery of the faculty of internship and postgraduate education (FIPE), Donetsk national medical university name of M. Gorkiy, е-mail: ntiy_work@mail.ru
Information about authors:
Belonenko G. A., http://orcid.org/0000-0001-6748-3092 Grintsov A. G., http://orcid.org/0000-0003-3936-8323 Shestopalova A. D., http://orcid.org/0000-0002-6841-9399 Aksyonova E. G., http://orcid.org/0000-0003-0341-9459 Grintsov G. A., https://orcid.org/0000-0002-5446-907X
РЕЗЮМЕ
Проанализированы результаты обследования и лечения 453 женщин с воспалительными заболеваниями молочных желез (ВЗМЖ) и гормональным дисбалансом. Установлено, что дисгормональные ВЗМЖ имели структуру: 39,9% - киста с воспалением, 29,2% - перидуктальный мастит, 13,4% - гнойный галактофорит, 12,4% - абсцесс, 1,9% - атерома с воспалением, 3,2% - воспалительный рак. Была использована «тройная» оценка при диагностике. Гнойно-воспалительные процессы на фоне гормонального дисбаланса нуждаются в индивидуальном лечебно-диагностическом подходе с эхографической оценкой семиотики патологических изменений и определением гормонального статуса больной.
Ключевые слова: мастопатия; молочная железа; дисплазия; киста; абсцесс; галактофорит; малоинвазивные вмешательства.
MODERN ASPECTS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF DISHORMONAL INFLAMMATORY DISEASES OF MAMMARY GLAND
Belonenko G. A.1, Grintsov A. G.2, Shestopalova A. D.2, Aksyonova E. G.1, Grintsov G. A.2
1 Donetsk Regional Clinical and Territorial Association; Donetsk, DPR
2 Donetsk national medical university name of M. Gorkiy, Donetsk, DPR
SUMMARY
The results of examination and treatment of 453 women with inflammatory diseases of the mammary glands (IDMG) and hormonal imbalance are analyzed. It was found that dyshormonal IDMG had a structure: 39.9% had a cyst with inflammation, 29.2% - periductal mastitis, 13.4% - purulent galactophoritis, 12.4% - an abscess, 1.9% - an atheroma with inflammation, 3,2% - inflammatory cancer. A triple assessment was used in the diagnosis. Purulent inflammatory processes against the background of hormonal dysbalance require an individual therapeutic-diagnostic approach with an echographic evaluation of the semiotics of pathological changes and the determination of the hormonal status of the patient.
Key words: mastopathy; mammary gland; dysplasia; cyst; abscess; galactophorite; minimally invasive interventions.
Воспалительные заболевания молочной железы (ВЗМЖ), доброкачественные или злокачественные, редко встречаются в повседневной практике, но их численность увеличивается ежегодно.
МЖ - орган, который никогда не бывает в состоянии морфофункционального постоянства из-за высокой чувствительности к гормональным факторам, влияния на ее структуру как гениталь-ной, так и экстрагенитальной патологии (сома-
тической, эндокринной), психоэмоционального статуса [1, 2, 3]. Это создает сложность четкого отграничения физиологических и патологических изменений.
Первый случай патологии МЖ, освещенный в литературе, был описан еще греческим историком Геродотом, в V веке до н. э., когда у Атоссы, королевы Персидской империи и жены Дария была обнаружена «опухоль груди». Образование в ито-
2017, том 20, №3
ге изъязвилось, причиняя Атоссе дискомфорт как физический, так и психологический. Казалось, ее дни сочтены. Греческий врач Демокес осмотрел королеву и вылечил ее. Взамен он убедил Атоссу настоять на войне с Грецией [3]. Данный эпизод подчеркивает важность дифференциальной диагностики воспалительного рака МЖ от инфекционного заболевания [3,4].
В структуре заболеваний женского населения патологические процессы молочной железы выявляются с частотой 14-31% [5, 6, 7]. Дисгормональ-ные заболевания МЖ (ДЗМЖ) различной степени тяжести проявляются у 25-60% женщин репродуктивного возраста и составляют до 80% от числа всех болезней МЖ в женской популяции. [8, 9, 10]. Они являются актуальной проблемой клинической медицины. При присоединении инфекции может развиться воспаление. Особенной значимости проблема ВЗМЖ при нарушении гормонального фона приобретает в онкологической плоскости. Только ранняя диагностика нераковых болезней на стадии диффузного гиперпластического процесса, патогенетическая терапия, а также наблюдение за такими пациентками позволяют реализовать профилактические меры в отношении рака МЖ [1, 5].
При нарушении физиологического эстроген-прогестеронового равновесия в течении менструального цикла могут возникать как мастодиния, так и мастопатия. [9, 11] Мастодиния (предменструальная масталгия) предполагает незначительную болезненность МЖ в предменструальном периоде. Истинная масталгия обычно билатеральна, более выражена в верхненаружных квадрантах и аксиллярной области.
Если мастодиния является субъективным симптомом, то для мастопатии характерны про-лиферативные и регрессивные изменения в ткани МЖ [12, 13]. Фактически, можно говорить о группе заболеваний — дисгормональных дисплазий МЖ — объединенных общим термином "мастопатия". По данным разных авторов, мастопатия встречается у 20-30 % женщин, в том числе у каждой 4й в возрасте до 30 лет [12,15]. Она же, согласно МКБ 10, доброкачественная дисплазия МЖ или фи-брозно-кистозная болезнь. Выделяют диффузную дисгормональную дисплазию МЖ с преобладанием железистого (аденоз), фиброзного (фиброскле-роз) либо кистозного компонента; узловую форму и смешанную. Особое место занимает кистозная форма, поскольку кисты нередко являются показанием к хирургическому лечению. «Кистозную болезнь» молочной железы впервые описал Сирег ^ в 1829 году, назвав «гидатида». Уже в начале ХХ века А.КНег рекомендовал пунктировать тонкостенную кисту [3].
В патогенезе дисгормональных гиперплазий молочных желез одни авторы отводят большую роль гиперэстрогении, другие - нарушениям секреции тиреотропных гормонов, пролактина, лютеи-низирующего гормона (ЛГ) [2, 14, 15].
Полиморфизм клинических проявлений ДЗМЖ на фоне воспаления нуждается в детальном изучении лабораторно-инструментальных возможностей для получения достоверной информации о характере патологического процесса и индивидуальном подборе патогенетически обоснованной тактики лечения.
Цель исследования: обозначить возможности лабораторной и ультразвуковой диагностики в лечебной тактике дисгормональных воспалительных заболеваний МЖ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты обследования и лечения 453 больных с воспалительными изменениями в МЖ и гормональным дисбалансом в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 42±4,2 года). Всем больным проводили общее клиническое обследование, пальпацию МЖ и зон регионарного метастазирования, лабораторные анализы, а также УЗИ МЖ и органов малого таза, щитовидной железы (ЩЖ), органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, определение уровня гормонов.
Диагностические и лечебные пункционные вмешательства (тонкоигольная биопсия, трепан-биопсия, аспирация и микродренирование) выполнялись под непрерывным ультразвуковым контролем. При кистах и абсцессах проводили пункци-онно-дренажные малоинвазивные вмешательства (МИВ), при гнойных галактоофоритах - методику эхографически контролируемого ретроградного дренирования молочного протока с аспирацией гнойного содержимого через естественное отверстие протока на соске. Проведены морфологические исследования пунктатов, биоптатов и выделений из сосков. Цитологические исследования проводили после окраски по Романовскому-Гимзе путем световой микроскопии с увеличением в 40 раз.
Ультразвуковое исследование органов малого таза производили по «серой шкале» датчиками с частотой 3,5 и 4,5 МГц. Для лучшей визуализации органов малого таза применяли методику наполненного мочевого пузыря.
Для получения достаточно полной информации о состоянии ЩЖ применялся метод УЗИ с высокочастотным датчиком 7,5 МГц. Функциональное состояние ЩЖ оценивали с учетом уровней тиреотропного и тиреоидных гормонов в плазме крови.
Данные о каждой пациентке вводили в специально разработанную на основе М8 Ассезз базу
данных и обрабатывали с использованием статистических методов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При диагностике заболеваний МЖ использовались 3 уровня диагностических методов («тройной» тест): клинический, лучевой и морфологический. На основании комплексной клинической и ультразвуковой картины были сформулированы следующие диагнозы: киста с воспалением - 181 (39,9%), перидуктальный мастит - 132 (29,2%), гнойный галактофорит - 61 (13,4%), абсцесс - 56 (12,4%), атерома с воспалением - 9 (1,9 %), воспалительный рак - 14 (3,2%). Правостороннюю локализацию процесса отмечено у 207 (45,8%) женщин, левостороннюю - у 244 (53,8%), двухстороннюю - у 2 (0,4%). Длительность болезни составляла 12 ± 1,5 дней. Болевые ощущения в МЖ различной интенсивности явились поводом для обращения за медицинской помощью у 323 (71,33%) пациенток. Гипертермия была у 56 (12,4%). Явления подмышечного лимфаденита разной степени выраженности отмечены в 65 (14,4%) случаях.
При исследовании гормонального статуса средний уровень эстрадиола составил 26,5+2,17 ммоль/л, прогестерона - 0,76+0,18 ммоль/л, ФСГ -30,8+19,36 ммоль/л, ЛГ - 26,6+10,16 ммоль/л. При исследовании уровня ТТГ, Т3, Т4 также отмечены отклонения от нормального уровня.
УЗИ выявило узловые (п=260 - 57,5%) и диффузные (п=193 - 42,5%) изменения МЖ. Средний размер узлового образования составил 3,4±2,7 см. Такие эхографические признаки, как флотирование внутреннего содержимого и интранодулярная ва-скуляризация, позволили дифференцировать кисты и абсцессы от раковых поражений. Выраженная инфильтрация ткани и утолщение кожи при УЗИ характеризовало диффузные изменения. Система протоков МЖ визуализирована у 190 (42%) женщин: расширение молочных протоков более 4 мм (дуктэктазия) - в 50 (11,1%) случаях, деформация - у 17 (3,7%) пациенток, сужение с деформацией - у 123 (27,2%). Диаметр протока, в среднем, составил 0,25±0,1 см. Внутрипротоковые образования отмечены в 4 случаях (2,1%). Для перидукталь-ных маститов были характерны узкие деформированные гипоэхогенные тяжи с гиперэхогенными стенками, расположенные вокруг ареолы и ради-арно сходящиеся к соску, подобно «обгоревшему дереву». При гнойных галактофоритах эхографиче-ски выявляли дилятацию терминальных молочных протоков с неоднородной флотирующей взвесью.
После визуально контролированных тонкоигольной аспирационной и трепан-биопсии выполняли цитологический и гистологический анализ полученного материала. Также цитологически исследовались аспираты в случаях гнойных галакто-
форитов и жидкость после контрастной сонодук-тографии.
При изучении состояния гениталий, ЩЖ и желчевыводящей системы при патологических изменениях МЖ у 42% пациенток найдены воспалительные заболевания органов малого таза (саль-пингоофорит, метрит). При узловых формах масто-патий патология гениталий встречалась чаще.
Различные формы заболеваний ЩЖ отмечены у 31% больных обратившихся за медицинской помощью. Распространенной патологией оказался диффузный токсический зоб (12,3%). При узловых и кистозных формах мастопатий гиперфункция ЩЖ встречалась чаще, чем явления гипотиреоза (р<0,05). Заболевания ЩЖ без нарушения функции органа имели 12,14% больных. Явления хронического аутоиммунного тиреоидита выявлены у 5% пациенток.
Заболевания желчевыводящей системы у обследованных больных встречались реже, чем гениталий и ЩЖ.
Структурная перестройка ткани МЖ по типу узловых форм мастопатии, являясь отражением гормональной разбалансировки, чаще всего обусловливается негативным влиянием преимущественно заболеваний ЩЖ и гениталий.
На основе полученных результатов подбирали индивидуальные схемы лечения, учитывая морфо-функциональное состояние структур МЖ и наличие гиперпролактинемии, гипо- или гипер-тиреоза, гинекологических заболеваний, сопровождающихся нарушением секреции яичниковых гормонов; обменно-метаболических расстройств с поражением гепатобилиарной системы, а также сочетание этих нозологических форм.
Консервативная терапия включала в себя лекарственные препараты для коррекции гормонального дисбаланса, сопутствующей гинекологической патологии, наличие экстрагенитальной патологии, психоэмоциональных расстройств, учитывая возраст и характер менструального цикла. В зависимости от формы гнойно-деструктивного процесса были использованы инцизионный метод или малоинвазивные вмешательства (МИВ) под контролем УЗИ (пункция с аспирацией, дренирование). Последние выполнены в 52,3% в связи с кистой с воспалением (п=181) и абсцессом (п=56). Рецидивы возникли у 3,8% случаях, обусловленных большими размерами кистозной полости.
При образовании абсцесса пункцию только с аспирацией выполнили у 52 пациентки, в 4 - дополнили дренированием. Показанием к дренированию послужило наличие толстой стенке абсцесса и невозможности полной эвакуации гнойного содержимого. Длительность лечения составила с аспирацией и дренированием соответственно, в среднем, 7,8±0,6 и12,3±1,3дней.
2017, том 20, №3
При гнойном галактофорите выполнялось под визуальным контролем ретроградное дренирование молочных протоков с промыванием их растворами антисептиков или антибиотиков. При перидуктальном мастите проводилась консервативная терапия с использованием противовоспалительных мазей, антибиотиков, сульфаниламидов и метронидазола. Длительность лечения составила соответственно 7,5±0,7 и 10,3±1,1 дня.
Таким образом, при ДЗМЖ на фоне воспаления необходима комплексная диагностика и лечение с коррекцией фоновой патологии. При необходимости выбора хирургической тактики следует обходиться минимальным объемом удаляемых тканей МЖ и применять МИВ, позволяющих добиться максимального косметического эффекта и избежать негативных психологических реакций.
ВЫВОДЫ
1. Воспалительные заболевания на фоне гормонального дисбаланса имеют различную ультразвуковую картину и включают преимущественно кисты, перидуктальные маститы, галактофориты и абсцессы.
2. Принципы «тройного теста» для уточнения структуры патологического процесса и исследование гормонального статуса женщины позволяют выработать индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм с коррекцией гормонального дисбаланса и рациональным оперативным вмешательством.
3. Малоинвазивные пункционно-дренажные вмешательства под контролем УЗИ целесообразны при четкой визуализации кист и абсцессов за счет малой травматизации тканей и позволяют добиться лучших лечебных, косметических и психологических результатов, сокращения сроков госпитализации и улучшения качества жизни.
4. При гнойно-воспалительных процессах в молочных протоках показано преимущественно консервативное лечение и при необходимости -ретроградное дренирование молочных протоков под контролем УЗИ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вдовиченко Ю. П., Потапов В. А. Современная концепция профилактики опухолевой патологии молочной железы. Reproductive Endocrinology. 2017; (35): 17-30. doi: 10.18370/2309-4117.2017.35.17-30
2. Мумладзе Р.Б., Дзукаева Н.Т., Запирова С.Б. Современная концепция патогенеза, диагностики и лечения кистозной мастопатии. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2012; 1.
3. Karki O. В., Kunwar D., De A. Benign Breast Diseases: Profile at a Teaching Hospital. American Journal of Public Health Research. 2015; 3(4A): 83-86. doi: 10.12691/ajphr-3-4A-18
4. Sarhan H. H., Ibraheem O. M. Percutaneous needle aspiration of breast abscesses. Fac Med Baghdad 2012; 54(2): 118-121
5. Ашрафян Л. А., Бабаева Н.А., Антонова И.Б., Овчинникова О.А., Алешикова О.И., Моцкобили Т.А., Кузнецов И.Н. Уровень баланса эстрогенных метаболитов при раке молочной железы и пути его коррекции. Опухоли женской репродуктивной системы. 2015; (3): 22-29. doi: 10.17 650 / 1994-40982015-11-3-22-29
6. Закиров Р.Ф., Дружков Б.К., Пырков В.А., Волков Д.Е., Измайлов А.Г. Диагностика и лечение больных галактофоритом как профилактика развития нелактационного мастита. Практическая медицина. 2014; (5): 42-46.
7. Зыкова Е.В., Дыхно Ю.А., Меркулова Н.А. Дифференциальная диагностика непальпируемых новообразований молочной железы. Сибирское медицинское обозрение. 2013; (4): 93-95.
8. Карасев В.Е., Долгих В.Т. Хирургическое лечение доброкачественных новообразований молочных желёз у пациенток репродуктивного возраста. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2014; 131(8): 37-41.
9. Ласачко С.А. Современные представления о дисгормональных заболеваниях молочных желез. Новообразование. 2017; 1(16): 29-35.
10. Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; (8). doi: 10.1002/14651858. CD010490.pub2.
11. Травина М.Л., Попов А.Г. Особенности диагностики внутрипротоковых заболеваний молочных желез. Вопросы современной педиатрии. 2016; 15(2). doi: 10.15690/vsp.v15i2.1538
12. Рожкова Н. И., Бурдина И.И., Запирова С.Б., Мазо М.Л., Прокопенко С.П., Якобс О.Э. Лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы и мастодинии. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 9(3): 22-27. doi: 10.17749/2070-4968.2015.9.3.022-027
13. Тихомиров А.Л., Леденкова А.А. Купирование мастодинии при гормональном лечении пациенток с миомой матки. Reproductive Endocrinology. 2014; (19): 86-90.
14. Смоланка 1.1., Аксьонов О.А. Оптимiзацiя дiагностично-лiкувальноï тактики у хворих з патолопчними видшеннями iз соска. Здоровье женщины. 2016; (9): 28-32.
15. Тонких О.С., Сотникова Л.С., Гергет О.М., Удут Е.В. Диагностика диффузной дисгормональ-ной дисплазии молочных желез. Гинекология Эндокринология: Доктор Ру. 2015; (1): 17-20.
REFERENCES
1. Vdovichenko Y.P., Potapov V.A. Modern concept of prevention of tumor breast pathology. Reproductive Endocrinology. 2017; (35): 17-30. (In Russ) doi: 10.18370/2309-4117.2017.35.17-30
2. Mumladzae R.B., Dzukaeva N.T., Zapirova S.B. Actual conceptualization of pathogenesis, diagnosis and treatment of fibro-cystic mastopathy. Vestnik Rossiiskogo nauchnogo tsentra rentgenoradiologii Minzdrava Rossii. 2012; 1. (In Russ)
3. Karki O.B., Kunwar D. Benign Breast Diseases: Profile at a Teaching Hospital. American Journal of Public Health Research. 2015; 3(4A): 83-86. doi: 10.12691/ajphr-3-4A-18
4. Sarhan H.H., Ibraheem O.M. Percutaneous needle aspiration of breast abscesses. Fac Med Baghdad 2012; 54(2): 118-121.
5. Ashrafyan L.A, Babaeva N.A., Antonova I.B., Ovchinnikova O.A., Aleshikova O.I., Motskobili T.A., Kuznetsov I.N. The balance of estrogen metabolites in breast cancer and the ways of its correction. Opukholi zhenskoi reproduktivnoi sistemy. 2015; (3): 22-29. (In Russ) doi: 10.17 650 / 1994-4098-2015-11-3-22-29
6. Zakirov R.F., Druzhkov B.K., Pyrkov V.A., Volkov D.E., Izmaylov A.G. Diagnosis and treatment of patients with galactophoritis as prevention of development of non-lactational mastitis. Prakticheskaya meditsina. 2014 (5): 42-46. (In Russ)
7. Zykova E.V., Dykhno Yu.A., Merkulova N.A. The differential diagnosis of non-palpable breast neoplasms. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2013 (4): 93-95. (In Russ)
8. Karasjev V.E., Dolgikh V.T. Surgical treatment of the patients of fertile age with benign tumors of
mammary glands. Sibirskii meditsinskii zhurnal (Irkutsk). 2014; 131(8): 37-41. (In Russ)
9. Lasachko S.A. Modern views of the dyshormonal diseases of the breast (review). Neoplasm. 2017; 1(16): 29-35. (In Russ)
10. Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; (8). doi: 10.1002/14651858. CD010490.pub2.
11. Travina M.L., Popov A.G. Features of the Diagnosis of Intraductal Breast Diseases in Adolescent Girls Through the Example of Clinical Cases. The Algorithm of Examination and Treatment of Pathologies in Adolescence. Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2016; 15 (2): 183-189. (In Russ) doi: 10.15690/vsp.v15i2.1538
12. Rozhkova N.I., Burdina I.I., Zapirova S.B., Mazo M.L., Prokopenko S.P., Yakobs O.E. The treatment of diffuse benign breast disease and mastodynia. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2015; 9(3): 2227. (In Russ) doi: 10.17749/2070-4968.2015.9.3.022-027
13. Tikhomirov A.L., Ledenkova A.A. Mastodynia elimination at hormonal treatment of patients with uterine myoma .Reproductive Endocrinology. 2014; (19): 86-90. (In Russ)
14 Smolanka I.I., Aksyonov A.A. Optimization of diagnostic and treatment tactics at patients with pathological nipple discharge. Zdorov'e zhenshchiny. 2016; (9): 28-32. (In Ukr)
15. Tonkikh O.S., Sotnikova L.S., Gerget O.M., Udut E.V. Diagnosis of Diffuse Cystic Mastopathy Associated with Hormone Imbalance . Ginekologiya Endokrinologiya: Doktor. Ru. 2015; (1): 17-20. (In Russ)
