CC BY
2816. Куликов, В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний/ В.П. Куликов// Руководство для врачей. 2-е издание - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2011.
7. Морозов, П.В. Терапия депрессии и тревожных расстройств в современной психиатрии / П.В. Морозов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Т.7, №3. - С.35-39.
8. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. - М.: Ар-тинфо. - 2007. - 64с
9. Нуллер, Ю.Л. Структура психических расстройств / Ю.Л. Нуллер - К.:Сфера. - 2008. - 128с.
10. Сарибекян А.С. Транскраниальная доппле-рография при оценке уровня внутричерепного давления //Журн. неврол. и психиатр. - 1994. -№1. -С.34-37.
11. Сумная, Д.Б., Особенности психо-эмоцио-нального статуса у пациентов с тревожными расстройствами на фоне шейного остеохондроза / Д.Б. Сумная, Д.Д. Коваленко, Т.А. Сумная // Ежемеся-ный научный журнал «Евразийский союз ученых (ЕСУ)» -2015. - №9(18), часть 4. -118с - С. 102-105
12. Сумная, Д. Б. Расстройства тревожного спектра и болевой синдром при радикулопатиях до и после проведения УЗИ-контролируемых эпи-дуральных блокад / Д.Б. Сумная, Т.А. Сумная, А.А. Кинзерский,В.А. Садова ,Е.И. Львовская // Современная психология: теория и практика: материалы XIV международной научно-практической конференции, г. Москва, 9 октября 2014г / Науч.-инф. из-дат. Центр «Институт стратегических исследований». - Москва: изд-во «Спецкнига», 2014. - 236с. -С. 195-201.
13. Сумная, Д. Б. Значение психологического тестирования в реабилитации пациентов с радику-лопатиями при проведении УЗИ-контролируемых
блокад / Д.Б. Сумная, Е.И. Львовская, Т.А. Сумная, С.А. Кинзерский, А.А. Кинзерский, В.А. Садова //«АВГУСТОВСКИЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ
ЧТЕНИЯ -2014»Сборник материалов международного научного е- симпозиума. Россия. г. Москва, 28-30 августа 2014 г.[Эле-ктронный ресурс]/ под ред. Проф. И.В. Вагнер. - Элетронный тест. Дан. (1файл 2,9Мб) - Киров: МЦНИП, 2014. - 272с. -С.214-225
14. Сумная, Т.А. Влияние контролируемых ультразвуком блокад на психоэмоциональный статус пациентов с выраженным и длительно существующим болевым синдромом при радикулопа-тиях вертеброгенного генеза // Т.А. Сумная, Е.И. Львовская, Д.Б. Сумная, В.А. Садова Наука и образование: современные тренды: коллективная монография / гл. ред. О.Н. Широков. - Чебоксары: ЦНС «Интерактив плюс», 2014. - 266с. - (Серия «Научно-методическая библиотека»; вып. V). -С.242-251
15. Федотова, А.В. Тревожно-депрессивные расстройства в общеклинической практике / А.В. Федотова //РФК - 2008. -№3 - С. 83-88
16. Sumnaya, D.B Dynamic pattern of psy-choemotional state of patient with vertebrogenic radiculopathy when using in treatment ultrasound-assisted blockade / D.B. Sumnaya, S.A. Kinzersky, T.A. Sumnaya, A.A. Kinzersky., V.A. Sadova, E.I. Lvovskaya // «Humanities and Social Sciences in Europe: Achievements and Perspectives». Proceedings of the 6th International symposium (January 15, 2015). «East West» Association for Advanced Studies and Higher Education GmbH. Vienna.2015. 328P.- р. 170176
MODERN ASPECTS OF ABDOMINOPLASTY
Agapov D. G.
«Medici» clinic Plastic surgeon, кандидат медицинских наук, head of plastic surgery department.
Poberezhnaya A. V. «RAMI» clinic Plastic surgeon Hamud Rami Mohammed Mazen St-Petersburg
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
Агапов Д.Г.
Клиника «Medici»
пластический хирург, кандидат медицинских наук, заведующий отделением пластической хирургии.
Побережная А.В. Клиника «RAMI» пластический хирург Хамуд Рами Мохаммед Мазен Санкт-Петербург
26_SCIENCES OF EUROPE # 17 (17), 2017 | MEDICAL SCIENCES
ABSTRACT
Authors divide abdominoplasty into classic (traditional, tenselateral, lipoabdominoplasty) and miniabdomi-noplasty (elimination of diastasis recti abdominis and dermolipectomy without umbilicus transposition). Examples of the clinical cases are given. The first variant was performed at 281 out of 303 patients and the second one at 22 patients. Indications and peculiarities of the technique are discussing. Diversification of surgical indications, i.e. deviation from standard method, expanding an arsenal of techniques to decrease the traumatic effect and number of complications is considered an impotent current trend.
АННОТАЦИЯ
Авторы статьи разделяют абдоминопластику на классическую (традиционную, напряженно-боковую, липоабдоминопластику ) и миниабдоминопластику( устранение диастаза прямых мышц живота и дермо-липэктомию без транспозиции пупка). Приведены примеры клинических случаев. Из 303 пациентов 281 выполнен первый вариант и 22 пациентам - второй. Важной современной тенденцией считают деверси-фикацию показаний, то есть отход от стандартной методики, расширение арсенала технических приемов в целях снижения травматичности и количества осложнений.
Keywords: abdominoplasty, abdominal wall surgery, plastic surgery
Ключевые слова: абдоминопластика, пластика передней брюшной стенки, пластическая хирургия
ВВЕДЕНИЕ.
Абдоминопластика - оперативное вмешательство, направленное на исправление контуров передней брюшной стенки.
Колебания веса, беременность, возраст, прием медикаментов (например, при гормональной терапии), отсутствие физической нагрузки в повседневной жизни, предыдущие хирургические вмешательства приводят к деформации передней брюшной стенки. Под влиянием вышеперечисленных факторов появляются избытки кожи и подкожной жировой клетчатки, происходит расслабление апоневроза с формированием диастаза прямых мышц живота
Техника абдоминопластики начала развиваться с конца 19-го века, когда в 1890 г. Demars and Marx объявили о первой дермолипэктомии во Франции, Kelly в 1899 впервые отрапортовал о «поперечной абдоминальной липэктомии»[5]. Изначально основное внимания уделялось устранению грыжевых выпячиваний, а эстетические параметры контуров передней брюшной стенки занимали второстепенное положение.
Современные методики выполнения абдоми-нопластики, напротив, направлены на коррекцию контуров брюшной стенки, которую необходимо осуществить наименее травматичным способом с достижением как можно более эстетичного результата. Именно на создание малотравматичных методик с образованием коротких, малозаметных рубцов и направлены разработки в данной области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы подразделяем современную абдоминопла-стику на классическую, миниабдоминопластику и редкоиспользуемые методики.
При выполнении классического варианта производится разрез в нижних отделах живота, диссек-ция и иссечение избытков кожно-жирового лоскута, укрепление апоневроза (чаще в виде его пли-кации при наличии диастаза прямых мышц живота) и транспозиция пупка.
По вектору натяжения лоскута в классической современной абдоминопластике выделяем тради-
ционную (high- upper- tension по Pitanguy), при которой лоскут натягивается преимущественно в верхнее - нижнем направлении(рис.1)
, и напряженно-боковую ( High-lateral-tension abdominoplasty по Lockwood) при которой натяжение лоскута распределяется, в основном, в латеральном направлении[20] (рис.2).
Современной модификацией классической аб-доминопластики является липоабдоминопластика ( 2001 г^аИапИа). Под этой операцией подразумевают комбинацию абдоминопластики и липосак-ции, применяющаяся с целью уменьшения боковой отслойки лоскута и снижения травматизации мягких тканей передней брюшной стенки.
Ко второй группе мы относим миниабдомино-пластику - совокупность методик, направленных на устранение диастаза прямых мышц живота и, при необходимости, иссечение избытков кожно-жиро-вого лоскута в нижних отделах, без транспозиции пупка.
Методики современной миниабдоминопла-стики мы подразделяем на три группы:
1.Эндоскопическая миниабдоминопластика -ушивание диастаза прямых мышц живота с применением эндоскопической техники, без иссечения кожно-жирового лоскута, (рис.3)
рикальный разрез в пупке, а при Южно-Американском - через У образный разрез в области пупка и прокол в надлобковой области[9].
2.Дермолипопластика - тщательная липосак-ция(обычно ультразвуковая), деэпидермизация и пликация избытков кожно-жирового лоскута[4].
З.Эксцизионная - иссечение избытков кожно-жирового лоскута(в надлобковой области) и ушивание диастаза (рис.4)
Например, различают Северо-Американский вариант по Johnson и Южно-Американский по Fario-Correa. При Северо-Американском подходе эндоскопическая пликация апоневроза осуществляется через два разреза в надлобковой области и ве-
, например, horseshoe abdominoplasty[4], Triple Plication Miniabdominoplasty [10] и т.д.
К редко используемым методикам абдомино-пластики мы относим реверсивную, вертикальную, fleur-de-lis абдоминопластику[7] и т.д.
За период с 2006 по 2017 год к нам обратились 303 пациентки с диагнозом: релаксация передней брюшной стенки. В 281 (93%) случаях произведена классическая абдоминопластика, в остальных 22(7%) - миниабдоминопластика, в т.ч. 3(1%) -эндоскопическая.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 1. Пациентка К..,28 г. диагноз: релаксация передней брюшной стенки. Произведена классическая абдоминопластика: резекция кожно - жирового фартука, пликация диастаза прямых мышц живота, транспозиция пупка. До классической абдоминопластики:
и через 3 месяца после операции:
2. Пациентка С,24 л. диагноз: релаксация передней брюшной стенки. Произведена классическая абдоминопластика.
До классической абдоминопластики:
и через 7 мес после операции:
3. Пациентка Ф.,60 л. диагноз: релаксация передней брюшной стенки. Произведена классическая абдоминопластика.
До классической абдоминопластики:
и через 6мес после операции:
4. Пациентка Г.,30 л. диагноз: релаксация передней брюшной стенки. Произведена эндоскопическая миниабдоминопластика.
До эндоскопической абдоминопластики:
и через 3 мес после операции:
ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ.
Разнообразие имеющихся в настоящее время методик исправления формы передней брюшной стенки определяется множеством анатомических особенностей пациентов и причин, приводящих к нарушению формы живота. Следует отметить, однако, что анализ имеющихся в настоящее время методик не позволяет выявить какую-либо одну технику, удовлетворяющую всем пожеланиям как хирурга, так и пациента.
По нашему мнению, возможность получения хорошего воспроизводимого результата базируется на сочетании достоинств имеющихся в арсенале хирурга операций. Так, классическая абдоминопла-стика, более показанная пациентам со значительными изменениями передней брюшной стенки, с успехом дополняется липосакцией боков (лоскута) и эндоскопическим выделением сосудисто - нерв-
ных перфорантов при мобилизации верхних отделов лоскута. Весьма эффективна комбинация абдо-минопластики и герниопластики при наличии вентральных грыж, в том числе методом «ненатяжной гернипластика» с применением синтетических се-ток[3]. Подобное вмешательство можно охарактеризовать, как реконструктивно-восстановительную операцию на передней брюшной стенке. На основании нашего опыта мы убедились, что риск рецидива грыжи снижается при сочетании герниопла-стики и панникулэктомии. Любопытно, что 3 пациента, которым было произведена комбинированная абдоминопластика и герниопластика отметили спонтанное снижение веса, нормализацию аппетита и улучшение самочувствия в послеоперационном периоде. Уместно отметить положительное влияние абдоминопластики на контур верхней трети бедер и лобковую область. При операции
происходит подтяжка данных областей, что является немаловажным дополнением к окончательному послеоперационному результату.
В свою очередь миниабдоминопластика прекрасно решает проблемы при незначительной деформации передней брюшной стенки и подходит пациентам с минимальным растяжением апоневроза. В комбинации с липосакцией прилегающих отделов, миниабдоминопластика позволяет получить оптимальный результат при минимальной травматизации тканей. Наблюдается прямая зависимость тяжести интраоперационной травмы и длительности восстановительного периода.
Соответственно, применение методик, адекватных имеющимся изменениям, сокращает реабилитационный период, что немаловажно для работающих пациентов. Тем более очевидны преимущества эндоскопической абдоминопластики, при которой инцизионная отслойка тканей минимальна и ограничивается уровнем диастаза прямых мышц. Применение эндоскопической техники позволяет максимально сократить длину послеоперационных рубцов и уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, таких как гематома, серома, некроз лоскута.
Для предотвращения развития осложнений при классической абдоминопластике мы интраопе-рационно применяем превентивные меры- сохраняем 2-3 мм ткани на апоневрозе вне области швов( для профилактики лимфореи), и накладываем разгрузочные (лестничные) швы между кожно -жировым лоскутом и апоневрозом( для уменьшения объема послеоперационной полости).
В нашей практике мы практически не используем редкие методики, из-за высокого риска развития осложнений и редкой возможности получения хорошего эстетического результата.
В заключение можно отметить, что внедрение современных технологий позволяет достичь оптимального результата при адекватном применении разработанных методик. Тенденции дальнейшего развития современной абдоминопластики заключаются в повышении эффективности имеющихся в наличии, и разработке новых, менее инвазивных технологий
Список использованной литературы
1. Белоусов А.Е.Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия-СПб,1998г.
2. КурбановУ.А.,ДжанобиловаС.М. Значение абдоминопластики в хирургии передней брюшной стенки//Анналы пластической реконструктивной и пластической хирургии-2006-№3-с.40- 48
3. Ушаков Н.Г. Абдоминопластика у пациентов с послеоперационными вентральными гры-жами//Анналы пластической реконструктивной и пластической хирургии-2007-№1-с.85- 86
4. Crunnel.B., Boivin.D., Vanrenterghum L., Chevalier 1.Дермолипопластика//Эстетическая медицина - 2002 , №3- с.254-267
5. Melvin A. Shiffman, Sid Mirrafati (Eds.)Aes-thetic Surgery of the Abdominal Wall.2005
6. Santoni-Rugiu P., Sykes P. J. A History of Plastic Surgery 2007
7. Nahai Foad, The art of aesthetic surgery. Principles & Techniques. 2005
8. Eisenmann-Klein M., Neuhann-Lorenz C. (Eds.)Innovations in Plastic and Aesthetic Surgery 2008
9. 9.Ramirez Oscar M., Daniel Rollin K.Endo-scopic plastic surgery. 1995
10. Sadri O. Sozer, M.D.,1 and Francisco J. Agullo, M.D. Triple Plication in Miniabdominoplasty Aesth. Plast. Surg. 30:263_268, 2006
11. Martin Iglesias, MD, Leonardo Bravo, MD, Claudia Chavez-Munoz, MD, and Alexandra BarajasOlivas, MD Endoscopic Abdominoplasty аn Alternative Approach .Ann Plast Surg 2006;57: 489-494.
12. Farhad Hafezi, MD, FACS, and Amirhossein Nouhi, MD. Safe Abdominoplasty With Extensive Lip-osuctioning.Ann Plast Surg 2006;57: 149-153)
13. Richard A. Baxter, M.D., F.A.C.S. . Controlled Results with Abdominoplasty Aesth. Plast. Surg. 25:357-364, 2001
14. Fabio Xerfan Nahas, M.D., F.A.C.S. A Pragmatic Way to Treat Abdominal Deformities Based on Skin and Subcutaneous Excess.Aesth. Plast. Surg. 25:365-371, 2001
15. Pascal J.F., and C. Le Louarn .Remodeling Bodylift with High Lateral Tension..Aesth. Plast. Surg. 26:223-230, 2002
16. Bruce A. Mast, MD Safety and Efficacy of Outpatient Full Abdominoplasty (Ann Plast Surg 2005;54: 256-259)
17. Roger U. Gmu.r, MD, Andrej Banic, MD, PhD, and Dominique Erni, MD Is It Safe to Combine Abdominoplasty With Other Dermolipectomy Procedures to Correct Skin Excess After Weight Loss. Ann Plast Surg 2003;51: 353-357
18. Ewart Christopher J., MD Lankford Angela B., BSMabel G. Gamboa, Successful Closure of Abdominal Wall Hernias Using the Components Separation Technique Ann Plast Surg. 2003;50:269-274.
19. Robertson J. Douglas, MD, Jorge I. de la Torre, MD, FACS,Paul M. Gardner, MD, CS,John H. Grant, III, MD, R. Jobe Fix, MD, FACS,Luis O. Vasconez, MD, FACS.Abdominoplasty Repair for Abdominal Wall Hernias Ann Plast Surg. 2003;51:10-16
20. Lockwood T High-lateral-tension abdomi-noplasty with superficial fascial system suspension. Plast ReconstrSurg 1995;96:603-615
