CC BY
99
УДК 616-092
С. К. ПОДДУБНЫЙ Л. К. ЧЕРНЫШЕВ
Омская государственная медицинская академия
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В статье рассматриваются вопросы этиологии и развития полиорганной недостаточности при различных критических состояниях. Выделяются и обосновываются фазы развития патологического процесса, а также последовательность вовлечения физиологических систем организма при формировании синдрома полиорганной недостаточности, которая практически всегда носит полисистемный характер. Обращается внимание на слабую изученность критериев оценки тяжести полиорганной недостаточности.
Прогресс, достигнутый в использовании новых медицинских технологий при критических состояниях, производстве антибактериальных и иммунотроп-ных препаратов, способствовал снижению летальности и инвалидизации [13]. В то же время, одной из актуальных проблем и приоритетных направлений развития современной медицины является всестороннее изучение механизмов развития критических состояний у больных сепсисом и травматической болезнью, поиск путей коррекции возникающих при этом полиорганных нарушений [3, 4,29].
В нашей стране большой вклад в изучение патогенеза, разработку методов диагностики, профилактики и лечения полиорганной недостаточности (ПОН) внесли Е.С.Золотокрылина, Ю.Н.Шанин, А.П. Зиль-бер, В.Л.Кассиль, В.А.Гологорский, Б.Р.Гельфанд, О.А.Долина, Р.Н.Лебедева и др. Изучение синдрома ПОН проводили и омские ученые: В.Н.Лукач, В.Т. Долгих, Б.А.Рейс, А.К.Чернышев и др. [6,7,12, 15,19].
По данным исследователей [27,31 ], ПОН остается основной причиной смерти среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров и занимает около 75-80% общей летальности. При этом уровень летальности в случаях развития ПОН на фоне септического процесса достигает 32-94%. Большие колебания летальности объясняются отсутствием единых критериев диагностики и стертостью клинической картины ПОН [38].
Сегодня под ПОН большинство исследователей [17, 18,23,28] понимают независимо от причины тяжелую неспецифическую стресс-реакцию организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности (легочной, сердечной, почечной и т.д.). При этом главной особенностью ПОН является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или физиологической системы до такой глубины, после достижения которой орган или система неспособна функционировать по поддержанию жизненно важных функций. В этом случае функционирование различных органов и систем уже не может восстанавливаться самостоятельно и требует частичного или полного замещения.
Существуют современные классификации ПОН -Английского Королевского госпиталя, Doughty L., OSF, Wilkinson D. et al., и др. В 1992 году опубликованы рекомендации Конференции в Чикаго по шкальной оценке, связанной с сепсисом органной недостаточности (шкала SOFA), которая получила широкую международную известность [23]. Однако указанные классификации построены на компромиссных договорных началах и содержат спорные вопросы.
В свете современных представлений о системной воспалительной реакции выделяют два вида ПО Н. Первичная ПОН является прямым результатом воздействия определенного повреждающего фактора любой этиологии. При этом признаки органной дисфункции проявляются рано. Примером такого вида ПОН может явиться полиорганная дисфункция при полйтравме, тяжелых ожогах. Также выделяют посттравматическую, постгеморрагическую, септическую, панкреато-генную и постреанимационную ПОН [1, 7, 32]. Вторичная ПОН развивается после латентной фазы и является результатом генерализованного системного ответа организма на повреждающий фактор. Септический вариант ПОН можно рассматривать как классическую вторичную органную недостаточность, проявление крайне тяжелого системного ответа на инфекцию [6, 9, 38].
Рост распространенности ПОН связывают с различными факторами. Это постарение населения, увеличение продолжительности жизни лиц с тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями (хронический обструктивный бронхит, почечная недостаточность, сахарный диабет, лейкозы и др.), более широкое включение в схемы терапии глюкокортико-идов, цитостатиков, повышение инвазивности лечения, проявляющееся в расширении показаний к обширным радикальным операциям, длительной катетеризации вен и артерий, экстракорпоральной детокси-кации, наличие нескольких очагов инфекции, а также госпитальная инфекция. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер повреждающего фактора и исходное функциональное состояние самого органа [9].
Исследованиями в отечественной [ 1,6,14,22] и иностранной литературе [38, 40] показано, что фактор,
инициирующий критическое состояние, может быть самым разным по происхождению — инфекция, травма, ишемия, кровопотеря, ожоги. Критические состояния всегда приводят к развитию полиорганной дисфункции, а в последующем и ПОН. Это проявляется нарушениями гомеостаза, гипоксией тканей, нарушением клеточного метаболизма, психофизиологическими расстройствами, а при присоединении септического процесса — системным воспалительным ответом и токсикозом.
Почти 90% случаев ПОН имеют инфекционную природу (сепсис). Возбудителями сепсиса могут являться бактерии, грибки, простейшие и вирусы. В более 95% случаев сепсис представляет собой генерализованное инфекционное заболевание бактериальной природы. На сегодняшний день в большинстве медицинских центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли таких бактерий как Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Enterococ-cus spp. Широкое использование инвазивных методов лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условнопатогенными микроорганизмами, в особенности S. epidermidis. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицатель-ными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acineto-bacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae. Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречавшихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium, Stenotrophomonasmaltophilia, Flavobacterium spp. Перестал быть исключением сепсис, вызываемый грибами (обычно рода Candida) [5,9,34].
В развитии синдрома ПОН выделяют три основных фазы: индукционную, каскадную и фазу вторичной аутоагрессии.
В индукционную фазу происходит синтез ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа (SIRS - Sistem Inflamathory sindrom). SIRS — это генерализованная реакция организма на воздействие неспецифического фактора агрессии инфекционной или неинфекционной природы. Повреждающие воздействия переводят поли-морфноядерные нуклеары (нейтрофилы, базофилы) и эндотелиоциты в состояние «кислородного взрыва». Результатом данной трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества субстанций, обладающих разнонаправленными эффектами и являющимися медиаторами ПОН. В настоящее время известно уже около 200 таких веществ.
Первичными модуляторами системного воспалительного ответа являются цитокины. Цитокины — низкомолекулярные белки, чья биологическая активность осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. В последнее время было идентифицировано несколько ключевых цитокинов — фактор некроза опухоли TNFa и TNFp, интерлейкины (IL-1, IL-6, IL-10). Они способны оказывать как местное, так и дистантное воздействие. Общим для всей группы цитокинов является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов, а также гиперкатаболический и гипердинамические эффекты. Именно цитокины являются медиаторами первого ряда, которые сами способны вызывать каскады гуморальных реакций (33,39].
Первичное действие цитокинов направлено на изменение генного ответа. Так, TNFa и IL-1 оказывают прямое транскрипционное воздействие на продукцию IL-6. В других случаях было отмечено синергичное действие IL-1 и IL-6, приводящее к развитию максимального ответа на повреждение. Под воздействием высоких концентраций цитокинов: фактора некроза опухоли, IL-1 и 6, интерферона-у у экспериментальных животных происходили существенные изменения в общем пуле свободных аминокислот плазмы. При этом установлена зависимость между уровнями цитокинов и ряда аминокислот — аргинина, орнитина, глута-мина, фенилаланина, пролина, аланина, а также выраженностью катаболизма, расстройствами кислородного транспорта, функциональными нарушениями в жизненно важных органах. [33].
Фактором инициирования SIRS является и эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную субстанцию (LPS, АПС). Токсический эффект обусловлен входящим в его состав липоидом А. Выделение эндотоксина наблюдается в период гибели микробной клетки, в том числе под действием антибактериальной терапии. Значение имеет как «агрессивная» антиби-отикотерапия, приводящая к лавинообразному поступлению в кровоток эндотоксина из разрушенных микробов, так и применение субтерапевтических доз антибиотиков, используемых с профилактической целью. Объясняется это тем, что большинство антибиотиков в субтерапевтических дозах угнетает разделение поделившихся бактериальных клеток с образованием длинных нитевидных структур - филаментов. Вследствие этого отмечается увеличение биомассы и продукции эндотоксина. Особую роль здесь играют резервные возможности селезенки, которая обеспечивает не только общую детоксикацию, но и соответствующий уровень антител к ЛПС эндотоксина [1,9].
Выделившийся эндотоксин активирует многочисленные биологические системы: кининовую, систему коагуляции, комплемента, клетки периферической крови — нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, а также макрофаги, эндотелиоциты с освобождением множества медиаторов. Данное состояние («метаболическая анархия») сопровождает ПОН и проявляется повышением уровня лактата, общих липосахаридов, простагландинов, ростом активности циклоксигена-зы, коагулопатией, низким уровнем циркулирующих антител. Токсическое влияние ЛПС эндотоксина проявляется целым комплексом нарушений, обусловленных одновременным повреждением как циркулирующих клеток в крови, так и эндотелиоцитов.
Важная роль в запуске SIRS принадлежит также:
1. эйкосаноидам — продуктам распада арахидоно-вой кислоты. К ним относят тромбоксаны, лейкотри-ены, эпоксиды. Совокупные эффекты характеризуются развитием бронхоконстрикции, повышенной проницаемостью мембран, микротромбозом, адгезией, агрегацией, дегрануляцией лейкоцитов;
2. оксиду азота (NO) — эндотелий-расслабляющему фактору (вазодилататору). Он воздействует через систему гуанилатциклазы и вызывает вазоплегию, часто сопровождающую клинику рефрактерного шока;
3. интерферонам — низкомолекулярным белкам, активирующим эндотелий. Они способствуют выбросу других цитокинов, образованию факторов роста;
4. фактору, активирующему тромбоциты, который усиливает агрегацию тромбоцитов и нейтрофи-лов. Он способствует освобождению оксидантов, образованию продуктов цикло- и липооксигеназы в метаболизме арахидоновой кислоты. Непосредственное
его воздействие приводит к изменению тонуса и проницаемости сосудов;
5. фибронектину — белку, существующему в двух основных формах. Тканевая форма обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток. Циркулирующая вызывает адгезию частиц, подлежащих уничтожению, к макрофагам и эндотелию;
6. кислородным радикалам, которые повреждают эндотелиальную мембрану, клетки легочного интер-стиция, участвуют в образовании хемотаксического липида, притягивающего лейкоциты.
Основными факторами, усугубляющими «меди-аторно-цитокиновую бурю», являются гипоксия и дизоксия, глубокие нарушения микроциркуляции, аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих иммунных комплексов, биогенных аминов и продуктов перекисного окисления липидов.
Исследования патогенеза SIRS [33,37,38] позволили сформировать представление о изменениях в метаболизме липидов, протеинов, углеводов. Наиболее часто возникающим расстройством является спонтанная гипергликемия. При этом выработка глюкозы в печени увеличивается в ответ на выброс адреналина, норадреналина, глюкагона и кортизола. На фоне гипергликемии тем не менее наблюдается усиления глю-конеогенеза. Аминокислоты мобилизуются из скелетной мускулатуры и транспортируются в печень д ля синтеза глюкозы и медиаторов системного повреждения. Наиболее выражены метаболические эффекты у IL-6 и фактора некроза опухоли TNFa. Основной чертой всей совокупности изложенных изменений обмена веществ является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим же субстратам.
Развитие каскадной фазы сопровождается дальнейшей активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови, развитием острого повреждения легких и других патологических процессов.
В результате «цитокинового взрыва» развиваются цитолитические реакции (гемолиз эритроцитов, лизис лейкоцитов, бактерий). Поступающий в кровоток активный тромбопластин запускает первичный гемостаз и ферментативную коагуляцию. В сосудах микроцирку ляторного русла появляются микротромбы. Под влиянием цитокинов и активируемых ими других медиаторов воспаления, например фактора активации тромбоцитов, эйкозаноидов, NO, гистамина, серото-нина и др., повреждаются эндотелиоциты сосудов тканей и органов и увеличивается проницаемость сосудистой стенки, изменяется свертывание крови, состояние калликреин-кининовой системы, возникают тромбозы, тромбоэмболии, развивается синдром дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Выход жидкой части крови за пределы сосудистого русла способствует нарушению реологических свойств крови и тканевой перфузии. Таким образом, инфекция, тяжелая механическая травма, вызывая различные нарушения в системе регуляции свертывания крови, приводит к тяжелым, подчас смертельным осложнениям [20,25, 36, 40].
С рассматриваемых позиций ДВС является осложнением SIRS и предшественником ПОН, а ПОН следует рассматривать как наиболее тяжелую степень SIRS-генерализованного воспаления, вызывающего повреждение органных функций. По современным представлениям генерализация инфекционного процесса представляется как переход от SIRS к полиорган-
ной дисфункции. Процесс протекает фазно, с разной степенью интенсивности и в итоге развивается ПОН [3, 10, 30].
В фазу вторичной аутоагрессии, предельно выраженной органной дисфункции и стабильного гиперметаболизма организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза. Так, развитие ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма («аутоканнибализ-ма»). Гиперметаболизм представляет собой генерализованную реакцию, при которой происходит мобилизация энергии и субстратов для поддержания воспаления, иммунных реакции и регенерации ткани. Именно синдрому гиперметаболизма отводится ведущая роль в патогенезе ПОН. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур, что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз [7,18, 32].
Гиперметаболическая полиорганная недостаточность может возникнуть под воздействием любого этиологического фактора - острой кровопотери, сепсиса, политравмы, ишемии, тяжелого воспалительного процесса (острый панкреатит). Современная трехфазная модель патогенеза ПОН рассматривает синдром гиперметаболизма, с одной стороны, как основной компонент формирования полиорганной дисфункции, с другой - именно течение синдрома гиперметаболизма, его коррекция или прогрессирование определяет исход при ПОН.
Гиперметаболизм проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, тахикардией и тахипноэ. Также характерно появление диффузных легочных инфильтратов, снижение легочного комплайнса, прогрессирующая артериальная гипоксемия, увеличение минутного объема вентиляции. Гиперметаболизм сопровождается увеличением сердечного выбросай соответственно сердечного индекса более 4,5 л/мин/м2, снижением общего сосудистого сопротивления, гипергликемией, ги-перлактатемией, увеличением потребления кислорода свыше 180 мл/мин/м2 и экскрецией с мочой азота более 15 г/сут. Отмечается также увеличение уровней креатинина и билирубина сыворотки крови, прере-нальная гиперазотемия. При лечении пациентов с гиперкатаболизмом имеет место прогрессивно возрастающая потребность в волемической и инотропной поддержке для обеспечения адекватной тканевой перфузии, Повреждение функции нервной системы проявляется в виде энцефалопатии, периферической моторной и сенсорной нейропатии. Возникновение стрессовых язв, осложненных кровотечением, диареи или пареза кишечника характерно для вовлечения в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. Достаточно часто гиперметаболизм манифестируется коагулопатией, тромбоцитопенией, ДВС-синдро-мом [7,8,23]. Показатели летальности при синдроме гиперметаболизма колеблются от 25 до 40%. Гиперметаболизм может поддерживаться длительное время либо за счет недостаточной санации первоначального очага, либо из-за появления нового очага инфекции.
При гиперметаболизме скорость обмена веществ увеличивается в два и более раз по сравнению с основным обменом. Это сопровождается значительным увеличением потребления кислорода, отрицательным азотистым балансом, гиперпродукцией С02, увеличением минутной вентиляции до 15-20 л. Тканевая дизоксия служит базой для формирования аномального механизма экстракции кислорода периферическими тканями. Происходит это за счет недостаточной деса-турации поступающего в капилляры оксигемоглоби-
на. При этом системный выброс цитокинов, катехола-минов, ангиотензина II, простагландинов способствует формированию тканевого шунта со снижением перфузии.
Обмен углеводов, липидов и протеинов имеет принципиальные отличия от метаболизма в условиях нормы. Имеет место увеличение интенсивности процессов гликогенолиза и глюконеогенеза, причем введение экзогенной глюкозы и инсулина никак не сказывается на скорости биохимических реакций. Основными субстратами для глюконеогенеза являются глутамин, аланин, глицин, серин и глицерол. Несмотря на повышенную продукцию гепатоцитами глюкозы, синтез инсулина не увеличивается, что приводит к спонтанной гипергликемии. В то же время периферические ткани продолжают выбрасывать большие количествалактата в системный кровоток для синтеза глюкозы в печени. Избыточное поступление в организм глюкозы (более 5 г/кг/сут) приводит к гиперо-смолярному синдрому, жировой инфильтрации печени, увеличению продукции углекислоты [15, 35]. Ги-пераланинемия и гиперглутаминемия в течение первых трех-четырех суток заболевания развиваются за счет утилизации аминокислот скелетной мускулатуры для активного глюконеогенеза; гиперлактатемия, гиперпируватемия и увеличение соотношения лак-тат/пируват — из-за подавления активности пиру-ватдегидрогеназы и сохранения нормального редокс-потенциала клеточного цитозоля.
Для обмена липидов Характерно усиление липо-лиза и торможение липогенеза. Увеличивается оборот жирных кислот с длинной и средней цепью. Изменяется плазменный профиль жирных кислот: концентрация фолиевой кислоты увеличивается, а линолено-вой и арахидоновой снижается. Клиренс триглице-ридов с длинной цепью уменьшается за счет подавления активности липопротеинлипазы жировой ткани и скелетной мускулатуры. Выброс цитокинов способствует снижению утилизации жирных кислот и три-глицеридов за счет подавления активности липопротеинлипазы [9],
В значительной степени возрастает катаболизм белков. Несмотря на ускоренный синтез протеинов, реакции распада и потребления белков создают отрицательный азотистый баланс, способствуют прогрессивному снижению массы тела. Аминокислоты мобилизуются из скелетной мускулатуры, соединительной ткани, нефункционирующего кишечника и поддерживают раневой процесс, клеточные воспалительные реакции и синтез печенью «острофазовых» протеинов. Суточная экскреция аминокислот с мочой достигает 25-30 г и не подвергается полной коррекции парентеральным введением донаторов азота и энергии. Дополнительно имеют место процессы перераспределения аминокислот, увеличение скорости их окисления, особенно в скелетной мускулатуре. Скорость синтеза белка реактивна по отношения к вводимым экзогенным аминокислотам и энергии (необходимое количество аминокислот составляет 1,5-2,0 г/кг/сутки). Прогрессирование полиорганной дисфункции характеризуется увеличением абсолютной и относительной скорости катаболических процессов. Уреоге-нез усиливается и уровни ароматических аминокислот в плазме также возрастают [3].
Следствием прогрессирующего течения гиперметаболизма является абсолютный или относительный перфузионный дефицит, Это сопровождается не только клиникой расстройств микроциркуляции, ги-потензией, олигурией, но и белково-энергетическая недостаточностью с последующим истощением (ка-
хексией), замыкается порочный круг синдрома ПОН, что характеризуется прогрессированием ПОН [12].
Проведенные в нашей стране и за рубежом исследования позволили выявить общую закономерность формирования синдрома ПОН. В большинстве случаев в самом общем виде последовательность вовлечения систем при ПОН выглядит следующим образом: синдром дыхательных расстройств, энцефалопатия, синдром почечной дисфункции, синдром печеночной дисфункции, стресс-язвы желудочно-кишечного тракта [11].
Основная причина дисфункции легких при ПОН — повреждение эндотелия. В значительной степени это повреждение есть результат активации нейтрофилов, прилипающих к эндотелиальной поверхности и освобождающих медиаторы воспаления. На этом фоне легко развивается микроэмболизация капилляров, а активированные нейтрофилы способны мигрировать через сосудистый эндотелий в интерстиций. Вода, электролиты, альбумин также проходят в ткани, нарушая газообменную функцию легких [9].
В формировании ПОН важная роль принадлежит кишечнику. Нарушения микроциркуляции ведут к патологической проницаемости слизистой оболочки и сопровождаются транслокацией бактерий и эндотоксинов в мезентериальные лимфатические сосуды, портальную систему, а затем в систему общей циркуляции, поддерживая тем самым генерализованный инфекционно-воспалительный процесс.
Впервые Дж.Меакинс и Дж.Маршалл в 1986 году выдвинули гипотезу развития ПОН в результате изменения проницаемости слизистой кишечника, транслокации бактерий и токсинов в систему гемоциркуля-ции. Высокое содержание бактерий в просвете кишечника, предрасположенность слизистой к ишемии, гипоксии и атрофии — все это служит основой для бактериальной транслокации. В дополнение к бактериям и эндотоксинам, повреждение кишечника может привести к активации нейтрофилов и выбросу мощных медиаторов системного воспаления - цитокинов, эйко-саноидов и др. Это обстоятельство усугубляет расстройства органной перфузии и ПОН [5,24,25,32,35].
Гиповолемия, синдром ДВС вызывают гипоксичес-кие канальцевые некрозы в ткани почек, развивается острая почечная недостаточность — ОПН (Acule Renal Failure) [20,32,40]. В результате дисфункции почек, кишечника, печени появляются новые повреждающие факторы: промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин); медиаторы регуля-торных систем (калликреин-кининовой, свертывающей и др.); продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, спирты); вещества кишечного происхождения (индол, скатол идр.), усугубляющие ПОН.
При ПОН отмечаются изменения различных органов иммунной системы, общей популяции Т-лимфо-цитов, снижение содержания активированных Т- и B-лимфоцитов, изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, дефицит системы моноцитов и макрофагов, зернистых гранулоцитов, снижение активности фагоцитоза, образование патогенных аутоиммунных комплексов. Наблюдается нарушение смены синтеза IgM и IgG. Избыток противовоспалительных цитокинов (PGE,, PGEj, IL-10) приводит к эндот-оксиновой толерантности моноцитов и возникает разбалансировка всех звеньев иммунореактивности [1,2,16,31,34].
Заключение.
Таким образом, приведенный обзор литературы позволяет предположить, что в механизме ПОН важную
роль играет тканевой отек, нарушение микроциркуляции, превалирование анаэробного гликолиза, патологическое нарастание концентрации внутриклеточного кальция, чрезмерная интенсификация процессов ПОЛ, повреждение митохондрий и усиление энергетического дефицита. Вместе с тем, несмотря на большой объем проведенных исследований, приходится признать, что работа по изучению патогенеза ПОН далека от завершения. Во многом это связано с недооценкой начального, развивающегося в первые часы, каскада физиологических реакций, которые очень часто в дальнейшем приводят к ПОН, снижают возможность полной реабилитации и повышают вероятность летального исхода. В связи с этим необходимо более полное изучение развивающихся в первые часы после действия агрессора процессов, происходящих в тканях.
Несмотря на во многом сформированные представления об этиологии, патогенезе, патофизиологии синдрома ПОН, до настоящего времени отсутствует ясная картина достаточно простых, приемлемых для большинства отделений реанимации и интенсивной терапии ранних клинических и лабораторных признаков, которые бы свидетельствовали о высокой вероятности развития или подтверждали наличие полиорганных нарушений у конкретного пациента. Наиболее перспективным может быть создание доступных систем ранней диагностики, что позволило бы проводить коррекцию до развития декомпенсиро-ванной стадии синдрома ПОН.
Библиографический список
1. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Коротаев А.Л. Современный метод оценки эндогенной интоксикации при разлитом перитоните // Актуальные проблемы перитонита и острого панкреатита: XXI Всероссийский съезд хирургов. — М., 1995. - С. 16-17.
2. ВинницкийЛ.И., Витвицкая И.М., Попов О.Ю. Иммунная терапия сепсиса - миф или реальность //Анестезиология и реаниматология. -1997. — № 3. -С. 89-96.
3. Гельфанд Б. Р. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему Ч. 1 //Вестник интенсивной терапии. - 1996. - №4. - С.29-34.
4. Гельфанд Б.Р. и др. Абдоминальный сепсис. Стратегия и тактика лечения. 4.2// Вестник интенсивной терапии, — 1997.
- № 1, - С. 73-79.
5. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Селективная деконтаминация и дегоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии//Вестник интенсивной терапии. - 1995. — №1.
- С.8-11.
6. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. и др. Синдром полиорганной недостаточности при хирургическом сепсисе//Хирургический сепсис. - М., 1982. - С. 158-159.
7. Золотокрылина Е.С. Полиорганная недостаточность как одно из проявлений постреанимационной болезни у пациентов реанимационных отделений // Реаниматология на рубеже XXI века: Матер. Междунар. симпоз. - М., 1996 - С. 32-35.
8. Иванов Д.О., ШабаловН.П., Шабалова H.H. Характеристика анте- и интранатального периодов у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией // Перинатальные грани ре-продуктологии и детской гинекологии. - СПб., 1997. - С. 10-12.
9. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. — М.: Издатель Мокеев, 2000. - 369 с.
10. Кузнецов H.H. и др. Синдром эндогенной интоксикации при критических состояниях у детей раннего возраста // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №6. - С. 21-24.
11. Лебедева Р.Н., Полуторнова Т.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности //Анестезиология и реаниматология, - 1995. - №2, - С. 83-88.
12. Лукач В.Н., Подойников М.В., Кривоносое Л.К., Сем-ченко Л.Ю., Яцинюк Б.Б. Клинико-морфологическая характеристика синдрома полиорганной недостаточности у больных сепсисом и септическим шоком // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: матер, науч.-практ. конф. «Неотложная хирургия». —Омск, 2000. — Т.2. - С. 469-471.
13. Мороз В.В. Реаниматология - новый этап в медицине // Вестник РАМН. -1997. -№ 10. - С. 3-6.
14. Москаленко В.З. и др. Клиническая стандартизация общего адаптационного синдрома у детей с острыми хирургическими процессами живота//Детская хирургия. — 1997. — №2. - С.51-56.
15. Пальянов С В., Долгих В.Т., Чернышев А.К. Особенности углеводного метаболизма головного мозга при экспериментальном сепсисе //Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии: Матер, науч. конф.— Омск, 2002. - С. 173-181.
16. Рокитский М.Р. Принципы интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний новорожденных. — Казань: Тан-Заря, 2000. - 22 с.
17. Руднов В.А. Сепсис. Терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия Ч. 1// Вестник интенсивной терапии. - 1997. - №3. - С. 33-36.
18. Руднов В.А. Сепсис. Терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия 4.2 // Вестник интенсивной терапии. - 1997. - №4. - С. 40-45.
19. Толкач А.Б., Рейс Б.А., Долгих В.Т. и др. Оценка эффективности проводимой терапии у больных с хирургическим сепсисом // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2000. — С. 239-240.
20. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Варианты течения ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе. - СПб, 1997.
- С. 10.
21. Шано В.П. и др. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа//Анестезиология и реаниматология. — 1998.
- № 4. - С. 60-65.
22. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний — М.,
1994. - С. 24-28.
23. American College of Chest Physicians /Society of Critical Care Medicine Consensus Conference; Defininitions lor sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis//Chest. - 1992. - V. 101. — P. 1644-1655.
24. Bacterial Translocation Occurs in Human after Traumatic Ijury: Evidence using Immunofluorescence //J. Trauma. - 1993.
- № 43. - P. 586-590.
25. Baker J.W., Deitch E.A., Berg R.D., Specian R.D. Hemorrhagic shock induces bacterial translocation from the gut //Trauma. - 1988. - V. 28. - P. 896-906.
26. Baue A.E. Recovery from multiple organ failure //Am,J, Surg. - 1985. - V. 149. - №3. - P. 420-421.
27. Baue A.E., Chandry J. Prevention of multiple system failure//Surg. Clin. N.Amer. - 1980. - V.60, - №5. - P. 1167-1178.
28. Bone R.C., Cerra F.B., Sprung C.L. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapyinsepsis//Crit. Care Med. - 1992,- №20. - P.864-874.
29. Bone R.C., Grodzin C.J., Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process//Chest. - 1997. - V. 112(1). - P. 235-243.
30. Borzolla A.P., Polk, H.C. Multiple system organ failure // Surg. Clin. N.Am. - 1983. - V. 63 - Ne 2. - P. 315-36.
31. Botha A.J., Moore H.H., Fontes B. Postinjury neutrophil priming and activation states: therapeutic challenges //Shock, -
1995. - V. 3. - P. 157-166.
32. Deitch E.A. Gut failure: Its role in the multiple organ failure syndrome /In: Multiple organ failure-pathophysiology and
basic conceps of therapy. - Stuttgart, N.Y.: Thieme Verlag, 1990.
- P,40-59.
33. Dinarello C.A., Cannon J.G. Cytokine measurements in septic shock//Ann. Intern. Med. - 1993, - V. 119(8). - P. 853854.
34. Docke W.D., Reinke P., Syrbe U. et al. Immunoparalysis in sepsis — from phenomenon to treatment strategies //Transplantation medicine. - 1997. - No 9. - P. 55-65.
35. Edward J. D. Management of Septic Chock //BMJ. - 1993.
- V. 306. - P.1661-1664.
36. Parker M.M. Pathophysiology of Cardiovascular Dysfunction in Septic Shock//N. Horiz. - 1998. - V. 6.- №2. - P.m 130-138.
37. Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N. etal. SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients //Ibid. - 1995. - V. 21. - P. 302-309.
38. Salvo J., de Cian W., Musicco M. et al. The Italian sepsis study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock //Intensive Care Med. — 1995. - V. 21. - P. 244-249.
39. Schlag G., Red H. Mediators of sepsis /In: Septic shock. -Berlin: Springer Verlag, 1987. - P. 51-73.
40. Sraskandan S., Cohen J. The pathogens of septic shock // J.Infect. - 1995. - V. 30(3). - P. 201-206.
ЧЕРНЫШЕВ Андрей Кириллович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии. ПОДДУБНЫЙ Сергей Константинович, кандидат биологических наук, ассистент кафедры нормальной физиологии.
В историческом ракурсе
Эдвард Дженнер и его гениальная догадка
Исторически так сложилось, что слава первооткрывателя вакцинации принадлежит Пас-теру. Это не совсем справедливо, хотя бы потому что даже сам термин «вакцинация» был изобретен Эдвардом Дженнером, английским врачом, благодаря его гениальной идее вакцинации (т.е. прививки некоей чужеродной материей в целях защиты от конкретной инфекции). В 1768 г. Дженнер еще не знал об антигенах, инфекциях и их возбудителях, поэтому не мог теоретически обосновать свое открытие и сделал это только Луи Пастер, спустя 100 с лишним лет.
Древнейшие индусские, египетские, китайские памятники литературы содержат упоминание о повальных болезнях, в том числе и об оспе, и о том, что единожды переболевший человек больше не заболевал оспой. В истории Пелопонесской войны (5 век до н.э.) это обстоятельство нашло очень точное описание. Фукидид описывает, что несмотря на повальный характер заболеваний, никто не заболевал дважды, во всяком случае смертельно, и что для захоронения трупов и ухода за больными использовались переболевшие. Эти наблюдения привели к первым интуитивным попыткам защититься от инфекции при помощи искусственного заражения инфекционным материалом. Есть основания полагать, что этим методом впервые воспользовались древние китайцы в 11 веке до н.э., вкладывавшие оспенные струпья от больных в нос здоровым; иногда эти струпья высушивали, измельчали и вдували в нос. В Древней Индии брамины натирали кожу до ссадин и прикладывали к ней измельченные оспенные струпья. В Грузии здоровых кололи зараженными иглами. Также прививали путем непосредственного контакта с больным — пораненным предплечьем здоровый человек касался оспенных гнойничков больного.
Вариоляция приводила к болезни в легкой, но не смертельной форме и невосприимчивости к натуральной инфекции. Иногда привитое заболевание становилось смертельным, но в меньшем числе случаев, нежели чем при обычной инфекции.
В 1725 г. Монтэгю принес этот метод в Европу. Несмотря на отчаянное сопротивление духовенства, вариоляция нашла самое широкое распространение во Франции, Германии и других странах Западной Европы. После официального постановления Сорбонны (прежде всего религиозного, а уже гораздо позже чисто учебного заведения), гласящего «То, что может быть полезно людям, не является оскорблением для Бога», сопротивление духовенства было преодолено. Были совершены многочисленные попытки перенести идею вариоляции на другие заболевания — скарлатину, дифтерию и др., впрочем безуспешные. Вскоре общий восторг вариоляцией сменился охлаждением к этой идее. В Европе вариоляция применялась вплоть до 1840 г. (Англия). Несомненная польза идеи вариоляции состояла в подготовке почвы для идеи вакцинации, провозглашенной Эдвардом Дженнером.
Несколько врачей до Дженпера сообщали о том, что вариоляция, т.е. прививка натуральной человеческой оспы переболевших коровьей (!) оспой не приводит к заболеванию. Другое анонимное сообщение в немецком научном журнале в 1769 г. гласит, что скотоводы, переболевшие коровьей оспой, считают себя в полной безопасности от человеческой оспы.
Но только Дженнер догадался, что перенесенная коровья оспа является защитой от человеческой и что прививать нужно не человеческую, а именно коровью оспу. Последовал блестящий классический публичный опыт с вакцинацией человека (мальчика Джемса Фиппса) коровьей оспой с последующей безуспешной попыткой заразить его оспой человеческой. Так и появился на свет термин вакцинация от латинского vacca, то есть «корова».
В 1796 г. Дженнер на 75 страницах излагает свои 25-летние наблюдения о вариоляции и о том, что иммунитет к коровьей оспе защищает и от человеческой. Эта работа стала повсеместно известной, в течение последовавшихдвухлетпо методу Дженнера в Европе было привито 100 тысяч человек. В 1800 г. Дженнер был представлен английскому королю, а в 1801 была выбита медаль в его честь. В 1802 г. Дженнер получил награду от парламента в 10 тысяч фунтов (судя по всему, астрономическая тогда сумма) и позже еще одну — 20 тысяч фунтов.
Но не все шло так гладко, с самых первых шагов вакцинации появились и оголтелые ее противники, обвинявшие Дженнера во всех смертных грехах, отрицавшие пользу вакцинации, публиковавшие пасквили на Дженнера и его метод Судите сами: «Прививки коровьей оспой приведут к вырождению рода человеческого в коров». Как это похоже на современных противников вакцинации!
По всей видимости, вакцинация и ее противники — это как два полюса магнита, которые существовали, существуют и будут существовать всегда, причем методы последних не претерпят существенного изменения. Люди, не способные на свои собственные идеи, пытаются сделать себе имя на отрицании чужих успехов. Что ж, история ставила и ставит все на свои места. Сейчас уже никто не помнит имен тех противников, а имя Эдварда Дженнера, спасшего миллионы жизней, будут вспоминать многие поколения благодарных потомков. Выражаем свою благодарность и мы.
По материалам сайта http://www.privivka.ru
