Современное состояние средств реминерализации эмали Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

Современное состояние с редств реминерализации эмали

ЬНЛ

ML

Laurence J. Walsh

Профессор.

УниверситетКвинслэнд (Лвстр алия)

Ретюме

В последние годы сложилась такая ситуация, что практикующему стоматоло-гуоченьпртстопотерять орвента^юсредимножес тва со ставов^ектамир^мых фергтпроминерализации эмалт.

Ei ^аанной процасгреминералинании,ир эт^нй ттаси

тр^н^т^ ванокртнтых пкрдтктов и метояж оетонтнстнм, стр-

Дыпцпытатьоятаообцттопя в аюжсвшемтя птнормнии.

Харакаерисеика, кааоиыедоажны и иде аутнмту^ии^^^^а изу-

юв(емт^г^мтн л^^цнаы в таелицн1 [ 1 ],ито позтвлцет сравникь тейпвсе сущтст-

Кточетыесюрвс.

ТУЕ CUO кеттт SBAPеИOFT00УУПBEMT0FPRTNAMEL REM ITERA^IX ION

1_тнгвпсе.н Walsh

Прмр^с^пу

In гпсетв ynays ¡н |рт bкcоmрeasoУm theBрntтipractiti^r^^^ ^о рекртючоп^ет терасОтрАж Ьтке Ауо> оИУкр an у атогШ ипЮса h,)ve beeпрroмotу0хs нgeоtFfнт remineralizing enamel.

TT¡гпtt¡de|ooksatЭекрrosеspнfrиm\neLiz-tion, апт ЛктШаЬ exaмтнs воте счгсеы pтo.:laтtвиnеTTeraттs, to try to m-ke sen^iirf tlr ттitsгюНо-«адо!es, огапдеп anBpM^^n>^e ^огатне^кт nf an ideollоrюiтуrтlizing рдеп FrнcummFroeНioПamОтВЧ, этИем g^osp measarопSHowЫloнvFiiaЫн АTteоаls a nOTedM lo^s воrCoro.

Keywords: remineralizing enamel.

Минералы, содержащиеся вэмали: н азадепррроде

Эмазьчелоте ка с о(^тгоит:репризар иззрдрокзрапатита, атмиет сложлый состав, включающийо презеленннтклил-корбтнат-апатчтоа, стьочвляют

98% ео веруо96% по объемуотоащейвпл1дшны(с еоееим воды).

Среди элит тещезтв Д^тпраитр^о^вляетеи^зрепкл^с-лотораитворзмым, ч^м]гидиоклрлп£^ь^^о,:^:)^^]:^1^1п л стою очертдьмочее растыорим, Хрдя

эдд ялриет^^я[^ескоао^о упрдщеевын пд^^оо(^:п( иед ртссмттртркиосновидтхааадидтх сталооизее инь, хтв соотношение компонентов, необходимых для ремине-рализции, таково: 10 ионов кальция, 6 фосфат-ионов, рноожо 2фт°еид-итре рро 1 еадрдксдоьныйивн еом ит]^(^он;^^-рел — т.е. 5:Р:1. изодосчуп-

рорть дтздмеи являтттявожнпршим ограничивающим .октором в прецесси реминьзтлизоиии эмиел. В иеда етзг^^лб^^иа^тьт проблемд,т.к. б^^ьшь^^оо^ит споизнений кальция илдхдраствирамы.Для peмрнeчдзмс9ЛPИPоьД-ходимы ионы кальция и фосфата (идеально в сочетании

Таблица 1

Требования, предъявляемые к идеальному реминерализующему продукту

Параметр Технология fTCP - используется в ClinPro™ Tooth Crème Технология CPP-ACP -используется в GC Tooth Mousse и Tooth Mousse Plus

Диффундирует в подповерхностные слои или доставляет кальций и фосфор в эти области Подповерхностные эффекты глубиной до 15 мкм (тест микротвердости). На время написания статьи нет клинических исследований. Подповерхностные эффекты глубиной до 150 мкм (тест микротвердости и минеральный анализ формирующихся апатитов). Визуальное и рентгенологически подтверждаемое уменьшение белого пятна в исследованиях на пациентах

Не доставляет кальций в избыточном количестве NA Да

Не способствует формированию зубного налета NA Да

Работает при «кислотных» уровнях рН Нет Да (до pH 5.3)

Стимулирует реминерализующие свойства слюны NA Да

Демонстрирует преимущества по сравнению с фтором (для новых материалов) Лабораторные данные - Да Модели на животных - NA Клиника - NA Лабораторные данные - Да Модели на животных - Да Клиника - Да

Параметры идеального материала базируются на работе Zero, 2006 [1]. NA = нет данных.

с фторидом) — для создания новой поверхности поверх существующей кристаллической структуры. Кроме того, это должно происходить в подповерхностных поражениях — простого осаждения недостаточно.

Взгляд на реальность

Для истинной оценки потенциальных реминерали-зующих агентов ее необходимо проводить в реальных условиях — например, используя модель in situ, в рамках которой образцы эмали вносятся в ротовую полость пациента, а затем извлекаются для оценки произошедших изменений в их минеральном составе. Этот подход обязателен для того, чтобы учесть эффекты воздействия слюны, в особенности содержащихся в ней гликопротеинов (которые адсорбируются поверхностью зуба с формированием пленки) и фосфопротеинов (которые регулируют поглощение кальция). Ранние пленочные протеины, кислотные протеины, богатые пролином, а также статерин способствуют реминерализации эмали, привлекая и связывая ионы кальция, прикрепляясь к гидроксиапатиту и замедляя рост кристаллов и осаждение солей фосфата кальция [2].

Исследования in situ, в которых осуществляется изучение образцов эмали, побывавших во рту пациента, позволяют в полной мере учесть воздействие слюны. В свою очередь, «лабораторные» модели не учитывают вовлеченность слюны в процесс, что может приводить к малоосмысленным интерпретациям с точки зрения клинической практики [3]. Это является проблемой, с которой приходится сталкиваться как в давних, так и довольно свежих публикациях, посвященных реминерализации. Особенно актуальным это становится в случаях, когда исследователи отдают предпочтение «сухому», а не «естественно влажному биологическому» подходу при планировании и проведении экспериментов.

Вот один из свежих (июль 2009 г.) примеров — реклама, в которой сравниваются недавно выпущенная зубная паста (3M Espe ClinPro™ Tooth Crème) с уже успевшим себя зарекомендовать реминерализующим агентом местного применения (GC Tooth Mousse Plus™): «Представляем Clinpro™ Tooth Crème с формулой-победителем, которая помогает предотвратить появление кариеса. Укрепляет зубы и восстанавливает поражения в стадии белого пятна лучше, чем GC Tooth Mousse Plus» (цитируется по интернет-сайту 3M). Это утверждение логически приводит читателя к мысли о том, что (1) существуют опубликованные результаты, доказывающие, что ClinPro может заметно уменьшать интенсивность поражения в стадии белого пятна в ротовой полости пациента; (2) проводилось прямое сравнение Clinpro™ Tooth Crème и Tooth Mousse Plus в контролируемом клиническом исследовании и было обнаружено статистически достоверное превосходство одного препарата над другим; (3) существуют полученные в рамках контролируемого клинического исследования доказательства того, что формула Clinpro™ Tooth Crème предотвращает кариес зубов (замедляет кариозный процесс), по крайней мере не хуже, чем традиционные зубные пасты. К сожалению, на момент написания статьи ни одно из этих утверждений не является корректным.

«Сухой» подход, который был использован для оценки Clinpro™ Tooth Crème с точки зрения количества выделяе-

мого из зубной пасты фтора (тест стандартной конфигурации, используемый при регистрации зубных паст в FDA), не является истинным мерилом (или даже его суррогатом) фактической реминерализации эмали в реальных клинических условиях. Также известно, что лабораторные протоколы испытаний in vitro, в которых применяются ионные растворы, имеют существенные ограничения и не могут имитировать вовлеченные комплексные биологические процессы [4, 5]. Реминерализация — это не просто химическая реакция, это естественный биологический процесс.

Кроме того, стоит заметить, что проводить сравнение этих препаратов вообще довольно затруднительно, поскольку Clinpro™ Tooth Crème является фторсодержащей зубной пастой и, соответственно, должен выделять некоторое количество фтора; тогда как Tooth Mousse Plus — это pH-зависимый реминерализующий крем длительного действия, который не выделяет значительных количеств фторида, кальция и фосфата до тех пор, пока этот процесс не будет запущен изменением кислотных условий, т.е. уровня pH. Более подробно состав обоих продуктов и другая относящаяся к ним информация представлены в табл. 2.

Что касается Clinpro™ Tooth Crème, непонятно, какое количество содержащегося в нем кальция является биодоступным, а какая его часть будет выведена из полости рта вместе с зубной пастой по окончании процесса чистки зубов. Приняв в рассмотрение наиболее благоприятный сценарий, подразумевающий наличие сравнимого объема каждого из продуктов, Clinpro™ Tooth Crème может обеспечить доставку небольшого количества несвязанного и нестабилизированного кальция в течение двух минут чистки зубов, после чего он будет удален изо рта. При этом Tooth Mousse Plus обеспечивает доставку значительного количества стабилизированного кальция в течение продолжительного периода времени. Поэтому следует ожидать значительного различия в клинических эффектах — за счет различных уровней выделения кальция и его стабильности, а вовсе не за счет уровней содержания в продуктах фторида, которые, кстати, весьма схожи. Так существуют ли какие-либо клинические доказательства визуально заметного уменьшения поражений в стадии белого пятна в ротовой полости пациента? Имеется опубликованная работа, демонстрирующая, что при использовании GC Tooth Mousse наблюдалось нечто похожее у пациента, который проходил лечение у автора работы в 2004 году в течение 12 недель [6]. Однако гораздо более важным является недавнее контролируемое клиническое исследование, в котором задокументировано видимое уменьшение белых пятен у ортодонтических пациентов через 12 недель. Было показано, что это достигнуто благодаря использованию Tooth Mousse — результат намного превосходит таковой у традиционных 1000 ppm фторсодержащих зубных паст [7, 8]. В отличие от них, Tooth Mousse и Tooth Mousse Plus содержат в своем составе 900 ppm фторида (за счет добавления 0,2% фторида натрия). На данный момент имеется лишь ограниченное исследование использованной в Clinpro™ Tooth Crème технологии TCP [9, 10]. Соответственно, пока было бы преждевременным делать заключения о превосходстве одного продукта над другим — до тех пор, пока не будут проведены адекватные клинические исследования.

Пальма первенства — у природы

Стабилизация ионов кальция, чтобы биодоступный кальций мог доставляться при возникновении необходимости, является важной биологической проблемой, оказывающей влияние не только на ткани зубов, но и на все твердыетканитела. Кпримеру,в молокеказеин-фос-фопептиды(СРР)стабилизирнютионы кальцимифосра-товзаочеофоруирораниякомплексо в. Фнтр аткатецнтв этих комплувсирявиеетсуеиодоступнымдлякишечнту абсорбции,унтотаеишан иткпднк1Р1 сейчазприменяеткк

е (жодоступныииуеуе^ем е[ Фт офатт м тпндеодящей форме иаоптимаденым молеку-л!^;рньм соотношением для ртминерализацииагодоаверх-

осдатекв усдфо-

pниерюмеш)oгoезнекв втмсейоваФиы за тзаФмoдeйcтвис, котороепртисхндатмдж^казеиоами и кальцийфосфа-тами в коровьем молоке [12]. Понимание естественных процессов стабилизации, транспортировки и доставки

Таблица 2

Пошаговое сравнение 2 продуктов

ClinPro Tooth Creme GC Tooth Mousse Plus

Разработка технологии TCP (США). 3 лабораторных исследования физических параметров. Отсутствие клинических исследований или систематических обзоров. CPP-ACP (Австралия) Большой список литературы (> 45 опубликованных работ), включая рандомизированные контролируемые клинические исследования и систематические обзоры

Производство Химический синтез TCP, за которым следует измельчение с созданием частиц с поверхностью, покрытой слоем SLS Изолят очищенных натуральных пептидов, полученный из казеин-протеинов коровьего молока, проходит через определенные взаимодействия с формированием наночастиц ACP

Количество фторида 950 ppm, источник - 0.21% NaF 900 ppm, источник - 0.2% NaF

Ингредиенты на основе кальция 0.5 % TCP (500 ppm) Ca3P2O8 10% CPP-ACP (10,000 ppm)

Ионные концентрации 48 mM Кальций 32 mM Фосфат 50 mM Фторид (предполагаемое максимальное выделение; данных по биодоступности нет) 325 mM Кальций 187 mM Фосфат 48 mM Фторид (измеренная биодоступность, 90% ионов высвобождаются в течение 30 минут)

Соотношение ионов Кальций : Фосфат : Фторид 1 Ca: 0.6 P: 1 F 6.8 Ca : 4 P : 1 F

Выделение ионов кальция Пока не документировано для данного продукта Полное высвобождение ионов кальция через 30 минут вслед за "кислотным ударом"

Метод нанесения Зубная паста, смывается после использования Крем местного применения, остаётся на месте

Время действия 2 минуты (длительность процедуры чистки зубов) 2-3 часа (связывание протеинов, а затем медленный протеолиз)

Взаимодействие со слюной Слюна растворяет покрытие частиц на основе SLS (детергент). Фосфопротеин CPP-ACP согласованно работает с фосфопротеинами слюны для доставки и стабилизации кальция

Увеличение количества кальция в слюне и зубном налете Нет данных Да - свойство фосфопротеинов

Стабилизация ионов кальция в слюне и в жидкости, входящей в состав налета, для предотвращения осаждения Нет Да - свойство фосфопротеинов

Связывание с пленкой или мягкими тканями Нет Да - свойство фосфопротеинов

кальция применительно к стоматологии позволило профессору Eric Reynolds с коллегами в Университете Мельбурна разработать технологию CPP-ACP и включить ее в жевательные резинки (например, Recaldent gum™ и Trident White™) и в стоматологические кремы Tooth Mousse.

Существует множество клинически и лабораторных доказаеельствэффектиессстиСРР-АСРе качеслое реми-нерализующего и аньикуриозтоге агента — последнее быиулчтдемонстриротенокаенаживттных,вски ва че-лосвчечкихкериозныивгоселян л18Су[2,3,6-8, 12-ТС]. Маиес-се т]И1яется рНсзеввсимым.при повышении кН растел уровень связыеечлеАСТи со^елизациитчободс нога и^1^1^1^тс1еаосфат^^,о^к^мс^]^а^с^»лс1^с^нтгеу^с^и^еоил-ж^^нртлТос^^оа ^(^осил-

венным отлIаïaeтcт«aнлннaлeтуымлдеСльтилc,

кромстогб^ществуютдосчаттельецва того, что СРР-АСР может влиять на свойства и поведение зубного налета за

счет (1) связывания молекул mutans streptococci и, соответственно, уменьшения их проникновения в зубной налет, (2) повышения количества ионов кальция в налете с подавлением его ферментации; и (3) обеспечения протеиновой и фосфатной буферизации pH жидкости, содержащейся в налете, — для подавления ускоренного роста ацидурических организмов в условиях избыточного количества ферментируемых углеводов.

Заключение

Глядя на имеющуюся на сегодняшний день доказательную базу, важно четко провести границу между об суждаемыми продуктами. По сути, между ними только две общие позиции — схожие номинальные концентрации фторида и в обоих использована ванильная отдушка. На самом деле необходимы данные по испытаниям на людях in situ и клиническим исследованиям с тем, чтобы доказать выигрышность применения Clinpro™ Tooth Crème по сравнению с другими традиционными 1000 ppm фторсодержащими зубными пастами и обосновать включение TCP в формулу пасты.

Врачам-стоматологам необходимо помнить, что для того, чтобы убедиться в выигрышности новой технологии, нужны серьезные затраты времени (и средств), а «краткий обзор» хорош при быстром сравнении различных продуктов и их терапевтических свойств.

Литература

1. Zero D.T. Dentifrices, mouthwashes, and remineralization/ caries arrestment strategies. BMC Oral Health. 2006; 6 (Suppl 1): S9-S22.

2. Huq L., Cross K.J., Ung M., Reynolds E.C. A review of protein structure and gene organization for proteins associated with mineralised tissue and calcium phosphate stabilization encoded on human chromosome 4. Arch Oral Biol. 2005; 50: 599-609.

3. Reynolds E.C. Calcium phosphate-based remineralization systems: scientific evidence? Aust Dent J. 2008; 53(3): 268-73.

4. White D.J. The application of in vitro models to research on demineralization and remineralization of the teeth. Adv Dent Res. 1995; 9(3):175-93.

5. Roberts A.J. Role of models in assessing new agents for caries prevention — non-fluoride. Adv Dent Res. 1995; 9(3): 304-11.

6. Walsh L.J. GC Tooth Mousse Portfolio, 4th edn. 2006. Singapore, GC Asia Dental Pte Ltd. pp. 14-15.

7. Morgan M.V., Bailey D.L., Adams G.G., Tsao C., Hyslop A., Escobar K., Manton D., Reynolds E.C. A clinical trial measuring white spot lesion progression and regression. J. Dent Res (Sp. Iss). IADR 2008. Toronta, Abstract 0112.

8. Clinical trial of Tooth Mousse on white spot lesions. J Dent Res 2009.

9. Karlinsey R.L., Mackey A.C. Solid-state preparation and dental application of an organically modified calcium phosphate. J Mater 2009 (In press).

10. Karlinsey R.L., Mackey A.C., Stookey G.K. In vitro remineralisation efficacy of NaF systems containing unique forms of calcium:pilot study. Am J Dent. 2009.

11. Karlinsey R.L., Mackey A.C., Stookey G.K., Pfarrer A. In vitro assessments of experimental NaF dentifrices containing

a prospective calcium phosphate technology. Am J Dent (In press). 2009.

12. Cross K.J., Huq N.L., Palamara J.E., Perich J.W., Reynolds E.C. Physic o chemical characterization of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate nanocomplexes. J Biol Chem. 2005; 280(15): 15362-9.

13. Walsh L.J. Tooth Mouse: anthology of applications. 2007, Singapore: GC Asia Pte Ltd.

14. Cross K.J., Huq N.L., Reynolds E.C. Casein phosphopeptides in oral health — chemistry and clinical applications. Curr Pharm Des. 2007; 13(8): 793-800.

15. Reynolds E.C. Anticariogenic complexes of amorphous calcium phosphate stabilized by casein phosphopeptides: a review. Spec Care Dentist. 1998; 18(1): 8-16.

16. Reynolds E.C. Remineralization of enamel subsurface lesions by casein phosphopeptide-stabilized calcium phosphate solutions. J Dent Res. 1997; 76(9): 1587-95.

17. Manton D.J., Walker G.D., Cai F., Cochrane N.J., Shen P., Reynolds E.C. Remineralization of enamel subsurface lesions in situ by the use of three commercially available sugar-free gums. Int J Paediatr Dent. 2008; 18(4): 284-90.

18. Walker G., Cai F., Shen P., Reynolds C., Ward B., Fone C., Honda S., Koganei M., Oda M., Reynolds E. Increased remineralization of tooth enamel by milk containing added casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. J Dairy Res. 2006; 73(1): 74-8.

19. Morgan M.V., Adams G.G., Bailey D.L., Tsao C.E., Fischman S.L., Reynolds E.C. The anticariogenic effect of sugar-free gum containing CPP-ACP nanocomplexes on approximal caries determined using digital bitewing radiography. Caries Res. 2008; 42(3): 171-84.

20. Reynolds E.C., Cai F., Cochrane N.J., Shen P., Walker G.D., Morgan M.V., Reynolds C. Fluoride and casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. J Dent Res. 2008; 87(4): 344-8.

21. Cochrane N.J., Saranathan S., Cai F., Cross K.J., Reynolds E.C. Enamel subsurface lesion remineralisation with casein phosphopeptide stabilised solutions of calcium, phosphate and fluoride. Caries Res. 2008; 42(2): 88-97.

22. Iijima Y., Cai F., Shen P., Walker G., Reynolds C., Reynolds E.C. Acid resistance of enamel subsurface lesions remineralized by a sugar-free chewing gum containing casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. Caries Res. 2004; 38(6): 551-6.

©2009. Originally published in Dental Inc. July/August 2009 Reprinted with permission.

ftkrarftway

medical

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании ДЖИ СИ в России: ООО «Крафтвэй Медикал» 129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: /495/ 232-69-33, факс: /495/ 737-78-88 E-mail: dental@kraftway.ru www.kraftwaydental.ru