CC BY
25Interventional cardiology
Современное состояние проблемы транскатетерного репротезирования клапанов сердца по методике «клапан-в-клапан»
Т.Э.Имаеви, А.Е.Комлев, А.С.Колегаев, П.М.Лепилин, Р.С.Акчурин
Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а
Методика транскатетерного протезирования клапанов сердца, широко используемая в клинической практике в настоящее время, нашла свое применение и в проблеме повторного протезирования. Транскатетерное репротезирование клапанов сердца подразумевает имплантацию биопротеза «клапан-в-клапан» и на сегодняшний день является единственным методом, который позволяет существенно снизить риски оперативного лечения. Ниже описаны основные принципы планирования процедуры имплантации «клапан-в-клапан», а также современное состояние проблемы и перспективы развития данного направления.
Ключевые слова: аортальный клапан, митральный клапан, репротезирование клапана, техника «клапан-в- клапан», пациенты высокого хирургического риска, транскатетерное протезирование аортального клапана,транскатетерная имплантация аортального клапана, биологические протезы клапанов сердца, повторная операция на сердце, структурные заболевания сердца, транскатетерное протезирование митрального клапана. ^imaev. timur@mail.ru
Для цитирования: Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Колегаев А.С. и др. Современное состояние проблемы транскатетерного репротезирования клапанов сердца по методике «клапан-в-клапан». Consilium Medicum. 2016; 18 (5): 89-92.
The current status of transcatheter heart valve replacement, using the valve-in-valve technique
T.E.Imaev^, A.E.Komlev, A.S.Kolegaev, P.M.Lepilin, R.S.Akchurin
A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a
Transcatheter heart valve replacement is widely used in clinical practice, and this technic founds the application in repeated valve replacements nowadays. Transcatheter heart valve re-replacement is a procedure of valve-in-valve implantation into a deteriorated bioprosthesis and is the only method which can significantly reduce the risk of surgical treatment, nowadays. The article describes the basic principles in the planning of valve-in-valve implantation, as well as the current status of the problem and the prospects for the development of this direction.
Key words: aortic valve, mitral valve, valve re-replacement, the valve-in-valve technique, high risk surgical patients, transcatheter aortic valve replacement, biological prosthetic heart valves, repeated cardiac surgery, structural heart disease, transcatheter mitral valve prosthesis. ^imaev. timur@mail.ru
For citation: Imaev T.E., Komlev A.E., Kolegaev A.S. et al. The current status of transcatheter heart valve replacement, using the valve-in-valve technique. Consilium Medicum. 2016; 18 (5): 89-92.
Введение
Патология клапанного аппарата сердца по частоте встречаемости занимает 2-е место после ишемической болезни сердца среди пациентов кардиохирургическо-го стационара. Единственным радикальным методом лечения тяжелого клапанного стеноза или недостаточности является хирургическая коррекция порока. На сегодняшний день существует 2 типа протезов клапанов сердца: механический и биологический. С увеличением средней продолжительности жизни все чаще оперативному лечению подвергаются больные старшей возрастной группы (65 лет и более), имеющие ряд сопутствующих заболеваний. В связи с этим при выборе типа имплантируемого протеза существует тенденция к большей частоте использования биопротезов, очевидным преимуществом которых является отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии. Возможность отказаться от постоянного приема непрямых антикоагулянтов может быть привлекательной для более молодых пациентов, которые ведут активный образ жизни и не желают быть привязанными к регулярному лабораторному контролю международного нормализованного отношения, а также актуальна у женщин в репродуктивном возрасте. Кроме того, биологические протезы обладают более высокой эффективной площадью открытия, что в совокупности с аналогичной натив-ному клапану трехстворчатой структурой обусловливает более низкий остаточный градиент, делая их гемоди-намически выгодными в сравнении с механическим протезами. Однако основным недостатком биопротеза является относительно непродолжительный срок службы - 15-20 лет. Структурная дегенерации створок мо-
жет быть обусловлена разными причинами (кальцифи-кация, повреждение створок, эндокардит, тромбоз, па-рапротезные фистулы и т.д.), в конечном счете приводя к тяжелой дисфункции протеза и необходимости реопе-рации. Благодаря достижениям современной кардиологии увеличивается доля больных, требующих повторной операции по поводу развившихся дегенеративных изменений ранее имплантированных биопротезов. В связи с этим возрастает актуальность проблемы повторного протезирования клапанов сердца, результаты которого уступают таковым при первичном вмешательстве. Например, у 80-летнего мужчины с минимально выраженной сопутствующей патологией риск связанной с повторным вмешательством на клапанном аппарате сердца летальности по шкале ЭТЭ составляет 10%, многократно увеличиваясь при наличии тяжелого комор-бидного фона или тяжелого предоперационного статуса. Несомненно, решение вопроса в пользу повторного оперативного вмешательства непростое, поскольку трудности могут возникнуть уже на этапе доступа к сердцу. Зачастую кардиолиз может продолжаться несколько часов и сопровождаться высоким риском геморрагических осложнений.
Транскатетерная имплантация аортального клапана (АК) в настоящий момент является методом выбора у пациентов высокого хирургического риска с тяжелым стенозом нативного АК. Доказанная эффективность и безопасность данной методики позволили предложить ее дальнейшее развитие, что нашло отражение в появлении метода «клапан-в-клапан», предназначенного для коррекции развившейся структурной дегенерации ранее имплантированного бипротеза.
Рис. 1. Рентгенологическая картина разных видов биопротезов, применяемых в современной практике: а - Perimount (Edwards Lifesciences); б - Magna (Edwards Lifesciences); в - Carpentier - Edwards Porcine (Edwards Lifesciences); г - Carpentier - Edwards Porcine SAV (Edwards Lifesciences); д - Trifecta (St. Jude); е - Hancock II (Medtronic); ж - Epic (St. Jude); з - Soprano Armonia (Sorin); и - Mitraflow (Sorin); к - Mosaic (Medtronic); л - Aspire (Vascutek).
——- ■о
EÜ ]о
Pv^y le-- [ . ^ ■■■
W О О
^ 9
Рис. 2. Схема биопротеза АК.
Примечание. ВР - внутренний размер; НР - наружный размер; РП - размер протеза.
Рис. 3. Сайзинг эндопротеза АК в соответствии с размером ранее имплантированного биопротеза: а - створки свиного клапана фиксированы к внутренней поверхности каркаса; б - створки из бычьего перикарда фиксированы к внутренней поверхности каркаса; в - створки фиксированы к наружной поверхности каркаса.
Примечание. РЭП - размер эндопротеза.
а
б
в
г
д
е
ж
з
и
к
л
Аспекты планирования процедуры «клапан-в-клапан»
Ведущим обстоятельством в планировании данного вмешательства являются вид и конструктивные особенности ранее имплантированного биопротеза АК (каркасный или бескаркасный, рентген-негативный или рентген-позитивный), а также его размерные характеристики. Большинство используемых биопротезов имеют в своей конструкции 3 компонента: каркас (с тремя стойками для фиксации биологической ткани), створки и пришивное кольцо. Рентгеноконтрастность каркасного протеза зависит от материала, из которого выполнен корпус (полипропилен, металлический сплав, полиформальдегидная
смола, титан и т.д.). Рентгеноконтрастность первичного протеза существенно облегчает позиционирование транскатетерного клапана во время процедуры «клапан-в-клапан». Рентгенографический вид разных биопротезов изображен на рис. 1.
Большинство каркасных протезов АК имеют 3 основных размера (рис. 2), которые имеют значение при планировании обсуждаемой методики: внутренний и наружный диаметры и номинальный размер протеза.
При выборе транскатетерного клапана для процедуры «клапан-в-клапан» наиболее важен внутренний размер ранее имплантированного протеза, а также поверхность каркаса, к которой фиксируется биоматериал. В зависимости от модели биопротеза его створки могут крепиться к наружной поверхности каркаса (рис. 3, в), когда размер необходимого транскатетерного клапана должен соответствовать внутреннему размеру деградированного биопротеза, или ко внутренней поверхности, когда размер транс-катетерного клапана должен подбираться с учетом разницы между внутренним диаметром биопротеза и толщиной материала створок [створки свиного клапана (рис. 3, а) или бычий перикард (рис. 3, б)].
Пример несоответствия номинальных размеров первичного протеза и транскатетерного клапана продемонстрирован на рис. 4.
Другим важным моментом в обеспечении безопасности имплантации по методу «клапан-в-клапан» являются пози-
interventional cardiology
Рис. 4. Разница между указанным внутренним диаметром и истинным внутренним диаметром, измеренным с помощью расширителя Гегара, на примере некоторых биопротезов: a - Porcine (Р - 29, ВД - 27, РГ - 24); б - Soprano (Р - 22, ВД - 21,7, РГ - 21); в - Trifecta (Р - 23, РГ - 21); г - Magna (Р - 29, ВД - 28, РГ - 27); д - Mosaic (Р - 29, ВД - 26, РГ - 23).
Примечание. Р - размер протеза, указанный производителем; ВД - внутренний диаметр каркаса протеза; РГ - размер расширителя Гегара.
ция (интра- или супраанулярная) и высота стойки корпуса ранее установленного протеза, а также высота отхожцения устьев коронарных артерий от плоскости фиброзного кольца АК. В случае бескаркасных биопротезов при низком отхожцении коронарных артерий существует высокий риск окклюзии отжатой створкой пришитого протеза.
С целью минимизации возможных осложнений и упрощения процецуры сайзинга были созцаны специальные электронные приложения цля расчета необходимой моце-ли и размера транскатетерного протеза АК в соответствии с моделью ранее имплантированного биопротеза (ViV Aortic, ViV Mitral).
На рис. 5 представлен пример имплантации двух разных транскатетерных биопротезов по методике «клапан-в-кла-пан» in vivo.
P.Wenaweser и соавт. в 2007 г. описали первый случай им-платации биоклапана CoreValve больному с тяжелой регур-гитацией на ранее установленном биопротезе АК.
Анализ исследований, посвященных проблеме транска-тетерного протезирования клапана по методике «клапан-в-клапан» в разные позиции (аортальная, митральная, три-куспидальная и легочная), продемонстрировал высокую безопасность и эффективность данного метода у пациентов высокого хирургического риска. В 2008 г. N.Piazza и со-авт. опубликовали серию из 5 повторных имплантаций в аортальную позицию, образно сравнив данную процедуру с русской матрешкой.
V.Bapat и соавт. в 2012 г. опубликовали собственный опыт 23 имплантаций протеза Edwards Sapien в биопротез АК.
Рис. 6. Митральное репротезирование с использованием трансапикального доступа.
Рис. 5. Модель имплантации эндопротезов СогеУа^е и Edwards SAPIEN XT в протез Magna: а, в - внешний вид; б, г, д, е - рентгенологическая картина.
Средний риск оперированных больных по шкале log Euro-Score составил 31,8±20,3%, в большинстве случаев процедура выполнялась трансапикально. В течении 30 дней после вмешательства не было отмечено ни одного летального исхода, при этом средний остаточный градиент давления на транскатетерном протезе составил 9,13±4,9 мм рт. ст.
Данные существующего на сегодняшний день регистра VIVID (Valve-in-Valve International Date), в который было включено 575 имплантаций (190 из них были выполнены в митральную позицию - 157 «клапан-в-клапан» и 33 «кла-пан-в-кольцо») продемонстрировали хорошие гемодина-мические и клинические результаты. В настоящий момент в ходе имплантации «клапан-в-клапан» наиболее широко применяются следующие модели транскатетерных биопротезов: Edwards SAPIEN XT, SAPIEN 3, Medtronic CoreValve, CoreVаlveEvolut R, St.Jude Portico, Boston Scientific Lotus, Accurate TA Symetis.
Удовлетворительные результаты лечения и очевидные преимущества перед традиционным репротезированием в отношении безопасности привели к популяризации методики «клапан-в-клапан» и широкому внедрению ее в клиническую практику. Однако данный метод не лишен недостатков и имеет ряд ограничений. Остается неизвестной долгосрочная эффективность метода, которая будет оценена с накоплением достаточного количества наблюдений в отдаленный период. Также не решен вопрос о целесообразности использования данного вида вмешательства у больных с узкими фиброзными кольцами и малыми размерами ранее имплантированных клапанов. Принимая решение в пользу выполнения транскатетерного протезирования по методике «клапан-в-клапан» у таких больных, следует иметь в виду развитие феномена пациент-протезного несоответствия вследствие так называемого эффекта матрешки, когда эффективная площадь каждого последующего имплантированного клапана будет заведомо меньше предыдущего. Одним из возможных способов решения данной проблемы является имплантация транскатетерно-го клапана с супрааннулярным механизмом функционирования створок.
До широкого внедрения метода «клапан-в-клапан» в клиническую практику многие оперирующие хирурги отрицательно относились к выбору биологического протеза у пациентов моложе 65 лет ввиду их меньшей износостойкости по сравнению с механическим. Тем не менее с учетом рассмотренных ограничений безопасность и эффективность обсуждаемой методики позволяют в ряде случаев применять биопротезирование у больных более молодого возраста, заблаговременно планируя использование транскатетерного подхода при необходимости повторного оперативного вмешательства в будущем.
Наш собственный опыт транскатетерной имплантации биопротеза Edwards SAPIEN XT как в митральную позицию, так и в аортальную, по методике «клапан-в-клапан», представлен 6 случаями. У всех больных с патологически измененным аортальным биопротезом мы применяли трансфеморальный доступ, а в случае митрального репро-тезирования прибегали к трансапикальной имплантации (рис. 6). Случаев интраоперационной и 30-дневной летальности не было, остаточные градиенты давления на протезе не превышали референсных значений.
Вывод
Транскатетерное репротезирование клапанов сердца по методике «клапан-в-клапан» является безопасной и эффективной альтернативой традиционному репротезирова-нию, что находит отражение в увеличении количества подобных операций. Данный вид лечения, несомненно, является приоритетным у пациентов высокого риска, которым по тем или иным причинам показано репротезирова-ние ранее имплантированных клапанов.
Литература/References
1. Raval J, Nagaraja V, Eslick GD, Denniss AR. Transcatheter Valve-in-Valve Implantation: A Systematic Review of Literature. Heart, Lung and Circulation 2014; 23:
1020-8.
2. Gurvitch R, Cheung A, Wood DA et al. Transcatheter. Valve-in-Valve Implantation for Failed Surgical Bioprosthetic Valves. J Am Coll Cardiol 2011; 58 (21).
3. Bapat V, Mydin I, Chadalavada S et al. A Guide to Fluoroscopic Identification and Design of Bioprosthetic Valves: A Reference for Valve-in-Valve Procedure. Cathet Car-diovasc Int DOI 10.1002/ccd.
4. Piazza N, Bleiziffer S, Brockmann G et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation for Failing Surgical Aortic Bioprosthetic Valve. J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4 (7): 721-32.
5. Piazza N, Bleiziffer S, Brockmann G et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation for Failing Surgical Aortic Bioprosthetic Valve: From Concept to Clinical Application and Evaluation (Part 2). JACC: Cardiovascular Interventions 2011; 4 (7): 733-42.
6. Descoutures F, Himbert D, Maisano F et al. Transcatheter valve-in-ring implantation after failure of surgical mitral repair. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44 (1): e8-15.
7. Silberman S, Oren A, Dotan M. Aortic valve replacement: choice between mechanical valves and bioprostheses. J Card Surg 2008; 23: 299-306.
8. Brown JM, O'Brien SM, Wu C et al. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 82-90.
9. Vogt PR, Brunner-LaRocca H, Sidler P. Reoperative surgery for degenerated aortic bioprostheses: predictors for emergency surgery and reoperative mortality. Eur J Car-diothorac Surg 2000; 17: 134-9.
10. Jones JM, O'Kane H, Gladstone DJ. Repeat heart valve surgery: risk factors for operative mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 913-8.
11. Ruel M, Kulik A, Rubens FD. Late incidence and determinants of reoperation in patients with prosthetic heart valves. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 364-70.
12. Jaussaud N, Gariboldi V, Giorgi R. Risk of reoperation for aortic bioprosthesis dysfunction. J Heart Valve Dis 2009; 18: 256-61.
13. Wenaweser P, Buellesfeld L, Gerckens U, Grube E. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic regurgitation in degenerated bioprosthesis: the first valve in valve procedure using the CoreValve revalving system. Cathet Cardiovasc Int 2007; 70: 760-4.
14. Pasic M, Unbehaun A, Dreysse S et al. Transapical aortic valve implantation after previous aortic valve replacement: clinical proof of the "valve-in-valve" concept. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142: 270-7.
15. Kempfert J, Van Linden A, Linke A et al. Transapical off-pump valve-in-valve implantation in patients with degenerated aortic xenografts. Ann Thorac Surg 2010; 89: 1934-41.
16. Dvir D, Webb J, Brecker S et al. Transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves: results from the global valve-in-valve registry. Circulation 2012; 126: 2335-44.
17. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide-lines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the manage-ment of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Soci-ety of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1-e148.
18. Bruschi G, Barosi A, Colombo P et al. Direct transatrial transcatheter SAPIEN valve implantation through right minithoracotomy in a degenerated mitral bioprosthetic valve. Ann Thorac Surg 2012; 93: 1708-10.
19. Montorfano M, Latib A, Chieffo A et al. Successful Percutaneous Anterograde Transcatheter Valve-in-Valve Implantation in the Mitral Position. JACC: Cardiovascular Interventions 2011; 4: 1246-7.
20. Webb JG, Wood DA, Ye J et al. Transcatheter valve-in-valve implantation for failed bioprosthetic heart valves. Circulation 2010; 121: 1848-57.
21. Cheung AW, Gurvitch R, Ye J et al. Transcatheter transapical mitral valve-in-valve implantations for a failed bioprosthesis: a case series. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 711-5.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Имаев Тимур Эмвярович - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний отд. сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК. E-mail: imaev.timur@mail.ru.
Комлев Алексей Евгеньевич - врач-кардиолог ОССХ ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК
Колегаев Александр Сергеевич - канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний отд. сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Лепилин Петр Михайлович - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний отд. сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Акчурин Ренат Сулейманович - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. отд. сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК
