CC BY
63
Шишки нну к и
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕРАВЕНСТВА В ЗДОРОВЬЕ: ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ, ГЕНДЕРНЫЕ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
(ОБЗОР)
А. В. Курбатов, К. Р. Амлаев, К. А. Муравьев
THE CONTEMPORARY CONDITION OF THE HEALTH INEQUALITY PROBLEM: ECOLOGICAL, GENDER, ECONOMIC ASPECTS (REVIEW)
Kurbatov A. V., Amlaev K. R.,
Muraviov K. A.
The article describes the role of ecological, gender, economic factors in their integrity in the formation of health inequality. It is emphasized, that sex is also an important factor in the give process. The results of multiple investigations explaining the mechanism of ecological factors effect upon the citi-zens'social welfare are presented.
Key words: health inequality, gender differences, ecological factors, social-economic status.
В статье описывается роль экологических, гендерных, экономических факторов в их взаимосвязи в формировании неравенства в здоровье. Подчеркивается, что пол также является важным фактором, в данном процессе. Приведены результаты многочисленных исследований, объясняющих механизмы воздействия экологических факторов на социальное благополучие жителей.
Ключевые слова: неравенство в здоровье, гендерные различия, экологические факторы, социально-экономический статус.
УДК 614.2:614.255.1
Возрастающее количество исследований по изучению связи между бедностью и здоровьем указывает на то, что низкий доход в сочетании с неблагоприятными демографическими факторами и недостаточной внешней поддержкой вызывает стресс и жизненные кризисы, которые являются факторами риска для детей и могут провоцировать развитие психических расстройств детского возраста. Бедность и неблагоприятное социальное положение сильнее всего связаны с недостаточно развитыми навыками и умениями у детей и низкими достижениями в учебе (14). Расстройство поведения и гиперактивное расстройство с дефицитом внимания связаны с бедностью семьи, это наиболее заметно у детей в семьях, сталкивающихся с постоянными экономическими трудностями. Результаты ранних исследований, проводившихся в Великобритании, свидетельствуют о том, что риск развития расстройств в крупных городах в два раза выше, чем в небольших (9).
Kaplan G. A. et al, (12), изучив социально-экономическое положение в детстве и когнитивное функционирование у взрослых, пришли к заключению, что более высокое социально-экономическое положение в детстве и более высокий уровень образования обусловливают адекватный уровень когнитивного функционирования в период зрелости, при этом матери и отцы независимо друг от друга способствуют развитию творческого когнитивного функционирования
своих детей и когнитивных способностей в более позднем периоде жизни.
Беспорядочное, сопровождающееся угрозами, суровое воспитание, отсутствие надзора и слабое чувство привязанности между родителем и ребенком усугубляют эффекты бедности и другие структурные факторы относительно делинквентности несовершеннолетнего. В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников один из наиболее важных предикторов делинквентности в детском возрасте была бедность (18). Было также установлено, что после внесения поправки на образование матери и поведение в раннем детском возрасте бедность влияла на отставание в учебе и на делинквентность (15). Eyler и Behnke (17), изучив результаты в течение первых двух лет у детей, которые в пренатальном периоде подвергались воздействию наиболее распространенных психоактивных веществ, пришли к заключению, что у детей, живущих в бедности, явно обострялись признаки воздействия этих веществ.
Параметры социально-экономического статуса, такие как размер дохода, характер трудовой занятости и уровень образования, являются мощными детерминантами экологического риска в отношении здоровья. Ген-дерные характеристики и этническая принадлежность могут не только модифицировать отношения между социально-экономическим статусом, окружающей средой и здоровьем, но и прямо влиять на уровни воздействия и неравенства в отношении здоровья, вытекающие из биологических, социальных, культурных и поведенческих различий. Эти взаимоотношения могут также зависеть от возрастных аспектов.
По данным большинства исследований, представители нижестоящих социально-экономических групп в большей степени подвержены воздействиям вредных экологических факторов (10).
Исследования, проведенные в Европе, убедительно доказали, что семьи с низким уровнем дохода нередко живут в неадекватных жилых зданиях, часто с наличием сырости и плесени, что влияет на здоровье органов дыхания и является причиной аллерги-
ческих расстройств. Дефицит финансовых ресурсов для приобретения энергоносителей ("энергетическая, или топливная бедность") и низкий доход в целом ведут к более интенсивному использованию твердых видов топлива для отопления жилища, что, как было показано, повышает уровень воздействия загрязнителей воздуха, таких как окись углерода, бензолы, взвешенные частицы и формальдегид. Женщины, вследствие своих семейных ролей и большей длительности времени, проводимого дома, в большей мере подвержены воздействию загрязнителей окружающей среды в помещениях.
Одно из основных и стойких неравенств, тесно связанных с доходом и другими аспектами социально-экономического статуса, касается наличия санитарных удобств в жилище. Семьи с низким уровнем дохода чаще всего не имеют собственной ванны или душа.
Во многих государствах-членах ЕС, особенно в восточной части ЕС, остается существенной проблемой перенаселенность жилищ. В целом по ЕС от недостатка жилой площади страдает каждая четвертая семья в группе с наиболее низким уровнем дохода, но лишь каждая седьмая - с высоким уровнем дохода.
Люди, арендующие жилье, проживающие в общежитиях, коммунальных квартирах, наиболее подвержены заболеваниям по сравнению с обладателями отдельных квартир. Это обусловлено и неблагоприятными условиями проживания, и тем фактом, что отдельное жилье служит своего рода психологическим «убежищем», позволяющим чувствовать свою защищенность.
Наиболее острой проблемой являются не только физические условия проживания, но и социальная среда, создаваемая в результате неадекватного городского планирования и рыночных механизмов, проявляющихся в виде комфортабельных районов для «богатых» и неблагополучных в социальном отношении районов для «бедных». Очень часто это районы с высокими уровнями распространенности преступности, наркомании, безработицы и других социальных проблем.
Одна из наиболее прочных и устойчивых зависимостей, связывающих социальные неравенства и местонахождение жилища, относится к качеству атмосферного воздуха. В целом, малообеспеченные семьи, как правило, живут в пределах или поблизости от крупных городских и индустриальных зон и рядом с основными автомагистралями, таким образом, в большей мере подвергаясь воздействию загрязненного окружающего воздуха.
В Швеции уровни воздействия двуокиси азота на территориях, прилегающих к жилым домам, почти вдвое выше для групп населения с низким доходом по сравнению с группами с высоким доходом (13). В Финляндии этот показатель для работающего населения составляет 16 мкг/м3, для безработных - 42 мкг/м3 (20).
Что касается интенсивности воздействия, представители более привилегированных социально-экономических групп, как правило, имеют больше возможностей защитить воздух в своих домах от атмосферных загрязнителей с помощью более качественных систем вентиляции и менее подвержены их воздействию во время передвижений (если при этом пользуются, например, не мопедом, а автомобилем, оснащенным системой кондиционирования воздуха).
Следующие по значению риски, после загрязнения воздуха, связанные со средой проживания и характеризующиеся социальным градиентом, - это отсутствие зеленых зон, общая неблагоустроенность территории, воздействие шума и близость загрязненных или загрязняющих объектов. Представители менее привилегированных социально-экономических групп проводят относительно больше времени в неблагополучных районах и на неблагоустроенных территориях, при этом имеется также прямая ассоциация с показателями психического здоровья, такими как тревога и депрессия. Криминогенная уличная обстановка также прочно коррелирует с неблагоустроенностью территории и низким социальным статусом проживающих семей. В качестве одного из основных аспектов неравенства часто приводят доступ к зеленым зонам, как
показатель благоустройства окружающей среды, при этом более низкие уровни такого доступа характерны для районов преимущественного проживания групп с низким доходом.
В Швейцарии семьи с низким социальным статусом подвержены наиболее интенсивному воздействию шума, которое систематически превышает принятые в стране предельно допустимые значения (11).
Неравенства в отношении экологических рисков в различные периоды жизни имеют разную степень выраженности. Дети раннего возраста и пожилые люди проводят относительно больше времени дома. Если это сочетается с тяжелыми социальными обстоятельствами, определяющими менее благоприятные условия жизни, то имеющаяся повышенная уязвимость к определенным опасным факторам домашней или окружающей жилище среды может вести к более выраженным нарушениям здоровья среди этих возрастных групп (10).
Значительная доля бремени болезней среди детей в Европе обусловлена воздействиями экологических факторов, при этом недавно полученные фактические данные показывают, что такие воздействия в детстве могут также стать причиной углубления неравенств в отношении здоровья на последующих этапах жизни. Тем не менее, проблеме социальных неравенств в отношении экологических рисков для здоровья детей посвящены лишь единичные исследования, информация по странам Восточной Европы носит особенно скудный характер. Поэтому современный уровень знаний об экологических неравенствах среди детей и подростков в Европе в значительной мере сводится к общим фактическим сведениям о социальных неравенствах по населению в целом, как это суммировано выше. Однако хорошо известно, что воздействие экологических вредностей на детей носит более разрушающий характер в силу более высокой физиологической уязвимости детского организма.
Несмотря на относительный дефицит фактических сведений об экологических неравенствах среди пожилых людей, имеющиеся литературные данные указывают на
то, что градиенты экологических воздействий в пожилом возрасте реализуются по трем основным факторам: более низкий материальный уровень, повышенная уязвимость к факторам риска, сниженные функциональные возможности организма.
Неблагоприятные воздействия, характерные для этой ситуации, отчасти связаны с загрязнением воздуха (вследствие отопления и приготовления пищи), но основные проблемы - это неблагоприятный температурный микроклимат и "топливная бедность". Жители пожилого возраста рассматриваются как основная группа риска в отношении воздействия холода во время зимы (вследствие топливной бедности), и они наиболее уязвимы в ситуациях экстремальной жары (вследствие жилищных условий и повышенной физиологической уязвимости).
По оценкам, около двух третей населения старше 65 лет имеют те или иные виды физических ограничений, но при этом лишь 30-40% европейского жилищного фонда может быть квалифицировано как "доступное" для лиц с подобными ограничениями (16).
Исследования, проведенные по всему миру, свидетельствуют о том, что пол также является важным фактором, определяющим неравенство в здоровье.
Российской спецификой является сверхсмертность мужчин и беспрецедентный разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин (12-14 лет).
Привлечение в связи с этим общественного внимания к проблемам здоровья мужчин в современной России оставляет, подчас, в тени тот факт, что, как свидетельствуют данные медицинской статистики и опросов населения, более высокие показатели нездоровья устойчиво демонстрируют женщины.
Пониженный статус осознаваемого здоровья российских женщин - не только по сравнению с мужчинами-соотечественниками, но и женщинами других стран, подтверждается также при расчете ожидаемой продолжительности здоровой жизни. Так, по данным наших ведущих демографов, существующее колоссальное отставание в ожидаемой продолжительности здоровой жизни
двадцатилетних (как среди российских мужчин, так и женщин) от стран Западной Европы (13 лет), у мужчин достигается за счет уровня смертности (особенно в трудоспособных возрастах), а у женщин - пониженного статуса здоровья (преимущественно в старших возрастах) (4, 5).
Вообще, так называемый гендерный парадокс, суть которого сводится к простой формуле «женщины болеют чаще, мужчины умирают раньше», являясь общемировой тенденцией, характерной, по крайней мере, для всех цивилизованных стран, издавна привлекает к себе внимание исследователей.
В соответствии с теорией неравного воздействия, женщины демонстрируют повышенный уровень нездоровья вследствие ограниченности своего доступа к материальным и общественным ресурсам, способствующим сохранению, а также повышенного стресса, связанного с реализацией ген-дерных и семейных ролей.
Женщины занимают иные, по сравнению с мужчинами, структурные позиции: они чаще не работают, заняты в иных профессиях, у них, в целом, ниже доходы; они чаще воспитывают детей в одиночку. Отмечаются также гендерные различия в стереотипах поведения: среди мужчин больше распространены курение, потребление алкоголя, несбалансированная диета, в то время как женщины менее физически активны.
Эмпирически подтверждается также то, что женщины испытывают больший груз ответственности в выполнении своих социальных ролей.
Согласно второму подходу - различий в уязвимости, женщины демонстрируют большее количество проблем со здоровьем в силу того, что они иначе, нежели мужчины, реагируют на материальные, поведенческие и социально-психологические условия, формирующие здоровье.
Так, в соответствии с данными эмпирических исследований, полная занятость в сочетании с заботой о семье, а также наличие социальной поддержки являются более важными предикторами хорошего здоровья скорее для женщин, нежели для мужчин. Курение и потребление алкоголя,
напротив, - более значимые детерминанты статуса здоровья мужчин; в то время как избыточный вес и недостаточная физическая активность в большей мере отражается на здоровье женщин. Взрослея, образованные девушки чаще создают меньшие и более здоровые семьи. Показатели выживаемости у их детей выше, и они имеют больше шансов получить образование, чем дети менее образованных матерей (1).
Наличие табачного дыма в окружающей среде имеет более серьезные последствия для здоровья девочек, которые более уязвимы, чем мальчики, к неблагоприятному воздействию дыма на функции легких (19).
Исследования, проведенные в РФ, показали, что российские женщины - так же, как и представительницы других стран, демонстрируют в среднем пониженные показатели здоровья по сравнению с мужчинами.
В то время как у женщин значимыми детерминантами физического функционирования выступают уровень образования, осознание личной ответственности за здоровье, а также возможность посвятить какое-то время заботе о себе лично; физическое состояние мужчин в большей степени оказывается зависимым от сбалансированности диеты и превентивной активности. Физическое здоровье мужчин оказывается особенно уязвимым к внешним воздействиям на определенной стадии жизненного цикла - а именно в течение предпенсионного десятилетия (51-60 лет). Особенно очевидны ген-дерные различия в механизмах формирования здоровья при анализе уровней осознаваемого благополучия. (2, 3, 6, 7, 8,).
Важной проблемой общественного здравоохранения остается получение медицинской помощи женщинами в ряде стран. Существует достаточное количество свидетельств, показывающих, что женщины испытывают гендерно обусловленные ограничения на доступ к медицинскому обслуживанию, и - в частности - это относится к женщинам из беднейших слоев. Ограниченность государственных расходов на здравоохранение затрагивает и мужчин, и женщинам, но в условиях дефицита семейного бюджета потребности женщин в поддержа-
нии здоровья оказываются наименее приоритетными.
Аналогичные проблемы имеются и относительно идентификации и измерения насилия, домашнего насилия и сексуальных злоупотреблений.
Продолжительность жизни женщин в Америке зависит от этнических факторов: белые женщины живут в среднем 82,2 года, а черные - 75,5 лет. Младенческая смертность среди черных достигает 13,6 на 1000 живорожденных, среди китайцев младенческая смертность в Америке составляет лишь 3,5 на 1000 детей. Материнская смертность черных женщин старше 35 лет составляет 71,0 на 100 000 родов, а белых женщин только 11,4. Заболеваемость раком молочной железы выше среди белых женщин, но выживаемость в течение 5 лет после лечения на 15% ниже среди черных женщин, потому что у них опухоль выявляется на более поздних стадиях развития. Латиноамериканки страдают раком шейки матки в два раза чаще, чем белые американки, и смертность от этого заболевания у них на 40% выше. Американские индианки получают дородовую помощь в 69% случаев, а американские японки в 90%. Заболеваемость ВИЧ и СПИДом составляет на 100 000 женщин 2,3 среди белых, 11,8 среди латиноамериканок и 50,0 среди черных. Младенческая смертность в два раза выше среди детей, рожденных белыми матерями без среднего образования по сравнению с рожденными белыми матерями с высшим образованием (1).
Мужской пол также имеет ряд специфических особенностей, которые способствуют формированию у его представителей неравенства в здоровье.
Так, психическое здоровье мужчин в значительной мере определяется тем, какое положение они занимают в обществе. Крайне любопытен при этом тот факт, что связь психического здоровья мужчин с ключевыми маркерами социальной позиции - образованием и уровнем материальной обеспеченности, носит прямо противоположный характер. В то время как высокий уровень материальной обеспеченности благотворно отражается на психическом самочувствии
мужчин, с ростом образования проявляется отчетливая тенденция к ухудшению показателей психического здоровья.
Осознаваемое же благополучие женщин в большей мере детерминировано поведенческими факторами; нервно-психическими воздействиями, испытываемыми в семейной сфере; и выраженностью личностного психологического ресурса, позволяющего справляться со стрессами (1).
Недостаток понимания или "гендерная слепота" со стороны разработчиков политики часто ведет к гендерным предубеждениям и к приоритизации интересов мужчин при принятии решений. Таким образом, необходимы не только ясное понимание всей совокупности связанных с гендерными отношениями проблем, но и политическая воля, направленная на преодоление неравенства между мужчинами и женщинами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН [Электронный ресурс]. - Электрон. дан. - Тунис, 1998. - Режим доступа:
http://www. gender. ru/russian/digest/2002-01/analize/complex. shtml
2. Журавлева И. В. Здоровье подростков в со-циоструктурном контексте / И. В. Журавлева // Социальное расслоение и социальная мобильность. - М.: Наука, 1999. - С. 124- 143.
3. Журавлева И. В. Отношение к здоровью индивида и общества / И. В. Журавлева. - М.: Наука, 2006. - 238 с.
4. Масленникова Г. Я. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе / Г. Я. Масленникова, Р. Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепл. здоровья. -2002. - № 6. - С. 17-20.
5. Медицинские и социально-экономические потери, обусловленные курением мужского населения России / Г. Я. Масленникова [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепл. здоровья. - 2004. - № 3. - С. 5-9.
6. Назарова И. Б. Здоровье занятого населения / И. Б. Назарова. - М. : МАКС Пресс, 2007. - 526 с.
7. Русинова Н. Л. Продолжительность жизни в регионах России: значение экономических факторов и социальной среды / Н. Л. Руси-нова, Л. В. Панова, В. В. Сафронов // Журн. социологии и социальной антропологии. -2007. - № 1. - С. 140-161.
8. Русинова Н. Л. Социально-статусные группы: различия в субъективном здоровье /
Н. Русинова, Дж. Браун // Петербургская социология. - 1997. - № 1. - С. 38-59.
9. Attainment and adjustment in two geographical areas. III: Some factors accounting for area differences / M. Rutter [et al.] // British J. of Psychiatry. - 1975. - Vol. 126. - P. 520-533.
10. Braubach M. Social inequities in environmental risks associated with housing and residential location - a review of evidence / M. Braubach, J. Fairburn // Eur. J. of Public Health. -2010. - Vol. 20, № 1. - P. 36-42.
11. Braun-Fahrlander, C. Die soziale Verteilung von Umweltbelastungen bei Kindern in der Schweiz / C. Braun-Fahrlander // Umweltgerechtigkeit. Die soziale Verteilung von Umweltbelastungen / ed. G. Bolte, A. Mielck. -Weinheim : Juventa, 2004. - P. 155-173.
12. Childhood socioeconomic position and cognitive function in adulthood / G. A. Kaplan [et al.] // International J. of Epidemiology. -2001. - Vol. 30. - P. 256-263.
13. Children's exposure to nitrogen dioxide in Sweden: investigating environmental injustice in an egalitarian country / B. Chaix [et al.[ // J. of Epidemiologyand Community Health. - 2006. -Vol. 60. - P. 234-241.
14. Consequences of Growing Up Poor / ed. G. J. Duncan, J. Brooks-Gunn. - New York : Russell Sage, 1997. - P.132-189
15. Effects of poverty on academic failure and delinquency in boys: a change and process model approach / L. Pagani [et al.] // J. of Child Psychology and Psychiatry. - 1999. - Vol. 40. - P. 1209-1219.
16. European Disability Forum [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
http://cms. horus. be/files/99909/MediaArchive/p
df/disability%20and%20social%20excl usion%20in%20the%20eu.pdf accessed 28 December 2009.
17. Eyler F. D. Early development of infants exposed to drugs prenatally / F. D. Eyler, M. Behnke // Clinical Perinatology. -1999. - Vol. 26. - P. 107-150.
18. Farrington D. P. The development of offending and antisocial behaviour from childhood: key finding from the Cambridge Study in Delinquent Development / D. P. Farrington // J. of Child Psychology and Psychiatry. - 1995. - Vol. 36. -P. 929-964.
19. Gender differences in the impact of adolescent smoking on lung function and respiratory symptoms. the Nord-Trondelag Health Study, Norway, 1995-1997/ T. L. Holmen [et al.] //Respiratory Medicine. - 2002. - Vol. 96, № 10. - P. 796-804.
20. Sociodemographic descriptors of personal exposure to fine particles (PM2.5) in EXPOLIS Helsinki / T. Rotko [et al.] // J. of Exposure Analysis and Environmental Epidemiology. -2000. - Vol. 10. - P. 385-393.
Об авторах
Курбатов Александр Вячеславович, администрация города Ставрополя, первый заместитель главы. Соискатель кафедры «Общественное здоровье и здравоохранение» ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии. кит672002@ mail.ru
Амлаев Карэн Робертович, ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии, ассистент кафедры «Общественное здоровье и здравоохранение», доктор медицинских наук. Главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» города Ставрополя. кит672002@ mail.ru
Муравьев Константин Александрович, МУЗ
"Городская больница №3" г. Ставрополя, главный врач кандидат медицинских наук. Сфера научных интересов - общественное здоровье и организация здравоохранения, хирургические болезни.
кит672002@ mail.ru
