CC BY
56
9. Замиралов В.С. Анализ результатов комплексной проверки актов экспертиз трупов за 1993-1996 гг. //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва,1999. - с. 154-156.
10.Замиралов B.C. Схема (алгоритм) проверки актов (заключений) экспертиз трупов //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва,1999. - с. 158-168.
11.Замиралов B.C., Грищенков С.А. Контроль качества "Заключений эксперта " (экспертиз трупов) //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва,1999. - с. 36-39.
12.Замиралов В.С., Сиротов Г.С. Сличение клинического заключительного и патологоанатомического диагнозов по материалам бюро СМЭ Московской области //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) -Москва,1999. - с. 111-113.
13.Заславский Г.И. Оценка качества экспертизы трупа в случаях убийств //материалы 4 Всероссийского съезда "Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины". - Владимир-Москва, 1996. - ч. 1. - с. 9-11.
14.Коковихин А.В. Перспективы внедрения системы управления качеством в судебно-медицинской экспертизе. //Проблемы экспертизы в медицине. - 2004. - № 3. - с. 3-4.
15. Лукаш А.А. О путях улучшения качества судебно-медицинских экспертиз//Вопросы судебной медицины. - Ленинград, 1977. - с. 15-18.
16.Мельников В.С. Критерий качества в аспекте судебно-медицинской экспертной деятельности // Суд.-мед. экспертиза. - 2000.
- №6. - с. 47.
17.Мельников В.С. Опыт использования управленческих решений при создании новой структуры в районном звене судебно-медицинской службы // материалы 3 Всероссийского съезда судебно-медицинских экспертов. - Саратов, 1992. - ч. 1. - с. 25-27.
18.Мельников В.С. Отдельные аспекты организации судебно-медицинской службы региона //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 1998. - в. 3. - с. 56-61.
19.Мельников В.С., Мельников О.В., Семенов Е.Н. О системе качества судебно-медицинской экспертной деятельности//Материалы XVII Пленума ВОСМ "Судебно-медицинская оценка качества оказания медицинской помощи". - Владимир-Москва, 2003. - с. 15-17.
20.Новоселов В.П., Денисов В.Н., Финченко Е.А. Проблемы организации и управления судебно-медицинской службой: монография. -Новосибирск, 1996. - с. 30-42.
21.Поздеев А.Р., Смирнов С.В., Жихорев В.И., Закиров Т.Р. Судебные медики Удмуртии о состоянии экспертной деятельности и медицинских дефектах. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2004. - № 2. - с. 23-25.
22.Сводные отчеты о деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы РФ. - 1999-2003 гг.
23.Сводные отчеты о деятельности ГУЗОТ "Пермское областное бюро СМЭ".. - 1999-2003 гг.
24.Семячков А.К. Механизмы соблюдения сроков производства экспертиз //материалы 3 Всероссийского съезда судебно-медицинских экспертов. - Саратов, 1992. - ч. 1. - с. 27-30.
25.Урман С.И. Исследование трупов с неустановленной причиной смерти по результатам тематической проверки за 1989 г. // Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области). - Москва, 1999. - с. 141-144.
26. Урман С.И. Экспертиза трупов в случаях повешений (по результатам тематической проверки) // Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва, 1999. - с. 147-149.
27. Урман С.И., Замиралов В.С. Поражение техническим электричеством (по результатам тематической проверки) //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва, 1999. - с. 157-158.
28.Фадеев С.П. Вопросы качества в судебной медицине // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск, 2002. - с. 35-37.
© Н.И. Максимов, A.C. Димов, В.В. Трусов, С.А. Маризин, Н.Е. Шмыкова, К.В. Аксенов, И.М. Тухватуллина, 2004
УДК 616.12:616.12-008.46:616.12-008.331.1:616.132-008.64-07:616.379-008.64.
Н.И. Максимов, A.C. Димов, В.В. Трусов, С.А. Маризин, Н.Е. Шмыкова, К.В. Аксенов, И.М. Тухватуллина СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ВЕДУЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Кафедра госпитальной терапии (зав. кафедрой - профессор Н.И. Максимов)
Ижевской государственной медицинской академии; кафедра внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения, военно-полевой терапии (зав. кафедрой - профессор В.В. Трусов)
Ижевской государственной медицинской академии
Приведены многочисленные ссылки на исследования последних 30 лет, показывающие высокий уровень ошибочной диагностики при распознавании артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и сердечной недостаточности, которые являются лидирующими заболеваниями, наносящими наибольший социальноэкономический урон в России.
Ключевые слова: диагностика, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность.
N.I. MaksimovA.S. Dimov,V.V. Trusov,S.A. Marizin,N.E. Shmikova,K.V. Aksenov,I.M. Tuhvatullina CONTEMPORARY CONDITION OF A PROBLEM OF THE QUALITY DIAGNOSIS LEADING OF CARDIOVASCULAR DISEASE
Izhevsk
There are many foot-notes for investigations of the last 30 years, which show a high level of diagnostic mistakes distinguishing ischemic heart disease, hypertensive men, diabetes, chronic heart failure in this article. These diseases are the main diseases, which make the strongest social and economical damage for Russia.
Key words: diagnosis, ischemic heart disease, hypertensive men, diabetes, chronic heart failure.
К концу XX века стало совершенно очевидным, что ве- ли артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь
дущими заболеваниями среди кардиальной патологии ста- сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) второго типа и как их
итог - хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В развитии этого квартета заболеваний доказана роль изменений нейрогормональной (симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдестероновой) системы и дисфункции эндотелия, носящих спиралевидный и необратимый характер [1,3]. Это во многом соответствует идее А.Л. Мясни-кова, что эта группа заболеваний, вероятно, есть различные варианты, различные стороны одной патологии.
Этот феномен, а также увеличивающаяся распространённость рассматриваемых заболеваний, имеющих характер эпидемии, диктует необходимость улучшения качества и своевременность их диагностики в случаях, имеющих демонстративную клиническую картину, а также разработку методов превентивной диагностики для распознавания доклинических стадий этих заболеваний.
Несмотря на очевидность и актуальность проблемы число работ, посвященных дефектам врачебной деятельности (диагностическим ошибкам) при первичной диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы остается недостаточным.
В целом частота ошибок при догоспитальной диагностике достигает 44% случаев [17,28], а при отдельных заболеваниях выше: в частности, при первом обращении с АГ - 45,9%, с ИБС - в 17,8 - 52% [13], сХСН - 25-50% [21,27].
Последняя оказалась основным фактором, снижающим качество жизни, опережая в этом онкопатологию, инсульты, инфаркты миокарда и все другие заболевания [2,24]. Предполагается, что ХСН встречаются значительно чаще, поскольку в половине случаев систолическая дисфункция ЛЖ протекает бессимптомно и остается неясным, как часто ХСН диагностируются на практике [25], а диастолическая дисфункция левого желудочка определяется только у 30-50% больных с ХСН [22]. Несвоевременная диагностика ХСН приводит к поздней, малоэффективной и экономически невыгодной терапии, и как результат этого, в отличие от прочих сердечных заболеваний, распространенность ХСН постоянно растёт [18]. Существует мнение, что диагностика ХСН, основанная только на клинических критериях может привести к ложноположительным результатам почти в 50% случаев [ 19,30].
Среди этого квартета заболеваний самой распространённой является АГ. Распространенность АГ за последние 15-20 лет стала больше и достигла 41,1% у женщин и 39,2% у мужчин [5]. В её структуре АГ I ст. встречается, примерно, в 3 раза чаще, чем II ст. и почти в 10 раз чаще, чем III ст., соответственно в 30-83%, 10,6-25% и 1-7% случаях [6,10]. Это предполагает, что лиц, угрожаемых по АГ или находящихся в преморбидном состоянии, имеется еще больше. По-видимому, в связи с этим, оказалось, что стратегия, направленная на работу только с группой высокого риска по АГ, не изменяет эпидемиологическую ситуацию [16].
Необходимость выявления скрытых (доклинических) стадий ИБС на догоспитальном этапе диктуется тем, что по данным Фремингемского исследования внезапная коронарная смерть, причиной которой до 74% является острый инфаркт миокарда [23],и нефатальный инфаркт миокарда являются первым проявлением ИБС у 59,3% мужчин и 43,5% женщин [20]. В остальных случаях ИБС проявляется классической стенокардией напряжения, диагностика которой при грамотно проведенном опросе больного составляет около 96% [13]. Тем не менее, правильная диагностика стенокардии в поликлинических условиях достигает лишь 46-52% [4]. Особенные трудности возни-
кают при диагностике ИБС без клинических проявлений, при безболевой ишемии миокарда (ББИМ), определяющей в значительной степени фатальность этого заболевания [26], которая встречается у 2,5-10% мужчин без жалоб и у 58% больных АГ [8,11].
В диагностике ББИМ использование более сложных и информативных методов, например, Холтеровского мо-ниторирования ЭКГ, несмотря на его физиологичность, затруднено высокой стоимостью и сложностями дифференциации гипертрофических и ишемических изменений в миокарде, а также обнаружением у 50% обследуемых без кардиальной патологии диагностически значимой депрессии сегмента БТ [13,14]. Недостатками метода стресс-ЭхоКГ являются проблемы стоимости, доступности, субъективности оценок данных в связи с несовершенством количественного анализа, трудности визуализации у части больных и т.д. [11].
Эти методы (как и более сложные: радионуклидная вентрикулография, позитронно-эмиссионная и магнитнорезонансная томография и т.д.) используются лишь в крупных специализированных кардиологических центрах, что ограничивает их доступность для врачей общей практики. Кроме того, при высокой степени информативности они в основном выполняют верифицирующую роль, являются избыточными при обследовании практически здоровых лиц.
В последние десятилетия наблюдается стремительный рост заболеваемость СД во всем мире, и по распространенности он занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. СД является одной из лидирующих причин общей заболеваемости и смертности населения. По данным экспертов ВОЗ в настоящее время на нашей планете насчитывается около 175 млн. больных сахарным диабетом, к 2010 г. их количество увеличится до 240 млн., а к 2025 г. общее число больных СД достигнет 300 млн. Каждые 12-15 лет число больных СД удваивается. В России на 01.01.2001 г. насчитывалось по обращаемости 2.047.883 больных СД. Вместе с тем проведенные выборочные эпидемиологические исследования в ряде городов России показывают, что фактическая распространенность превышает регистрируемую в 3-4,5 раза [1].
Несмотря на многообразие форм, основная часть больных СД (80-95%) имеют второй тип. Анализируя данные о распространенности СД второго типа (СД-2) среди взрослого населения всего мира группа экспертов ВОЗ по изучению сахарного диабета (1997) сформулировала заключение, что среди взрослого населения мира развивается эпидемия СД-2, что, вероятнее всего, связано с особенностями образа жизни населения и происходящими социальноэкономическими изменениями. Наибольший риск развития СД-2 наблюдается у населения развивающихся стран, в группах населения индустриальных стран с низким уровнем дохода, а также в популяциях этнических меньшинств [1].
По данным многочисленных эпидемиологических исследований у 50-60% больных СД-2, ввиду отсутствия или неяркости симптомов заболевания, диагноз устанавливается через 7-15 лет, когда появляются осложнения [7]. Так, например, скрининг в Омске (среди 8034 обследованных) выявил 4,9% случаев вновь выявленного СД, а в Санкт-Петербурге (среди 341096 лиц, имеющих факторы риска) скрытый (недиагностируемый) СД - в 0,78% случаях и уточнил в сторону повышения уровень распространенности СД на 25,3% [9,15].
Заключение. Значительная распространенность рас- и большое социально-экономическое значение данной
смотренной группы заболеваний, массовый характер ди- патологии, требуют создания простых, доступных и дос-
агностических актов, свершаемых на догоспитальном товерных способов диагностики и прогноза этих забо-
этапе, высокий уровень недиагностированных случаев леваний.
Литература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кривинская В.М. Дифференциальный диагноз и лечение эндокринных заболеваний. - М.:Ме-дицина,2002.-751 с.
2. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России - опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Журнал сердечная недостаточность. - 2003. - Т.4. - № 1(17). - С. 9-11.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса. // Журнал сердечная недостаточность. - 2002. - Т.3. № 2. - С. 57-58.
4. Бехбудова Д.А., Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В. и др. Диспансерицация больных ишемической болезнью сердца. // Сов. Медицина. -1986. - № 1. - С.57-62.
5. Бритов А.Н., Елисеева Н.А., Деев А.Д. и др. Рост факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по результатам проспективного (15-летнего) популяционного исследования организованной московской популяции. // От исследований к клинической практике: Тез. докл. Росс. нац. конгр. кардиологов. 8-11.10.2002. - С-Пб., 2002. - С. 60.
6. ГалявичА.С., Камалов Т.Н. О распространённости артериальной гипертонии в сельском и городском районах. //От исследований к стандартам лечения: Тез. докл. Росс. нац. кард. конгр. 07.-09.10.2003. - М., 2003. - С. 77.
7. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. - М.:Универсум Паблишинг,2003.- 455 с.
8. Закирова А.Н., Ханнанова Г.М., Фахретдинова Е.Р. Бессимптомная и малосимптомная ишемия миокарда у больных гипертонической болезнью. // От исследований к клинической практике: Тезисы докладов. Росс. нац. конгр. кардиологов. - 8-11.10.2002. - С-Пб., 2002. - С.-145.
9. Карпова И.А. Клиническая эффективность и организация программы скрининга сахарного диабета в Санкт-Петербурге: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Санкт-Петербург, 2001.
10.Куделькина Н.А., Ненарочнов С. В. Артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка (популяционное исследование). //МЗРФ, ВНОК, РКНПК, ГНИЦМЗ РФ. "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Тезисы. - М., 2001 - С. - 84.
11.Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца. // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2002. - Том 1. - № 6(6).- С. 294-305.
12.Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение. // Сердце: журнал для практикующих врачей.
. 2002. - Том 1. - № 6(6).- С. 276-282.
13.Марцевич С.Ю., Загребальный А.В., Кутишенко Н.П. и др. Бессимптомная ишемия миокарда: возможность ошибочной диагностики. //Тер. архив 1999. -№ 12. - С. 11-13.
14.Рябыкина Г.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечно-сосудистой патологией. // Сердце: Журнал для практикующих врачей. . 2002. - Т.1.-№ 6(6).- С. 283-292.
15. Сайфуллина М.Л., Власенко Т.С., Горячева М.В. и др.//Результаты скрининга сахарного диабета 2 типа в Омске. - Клиническая фармакология и терапия.-2003.-2.-С 90-92.
16.Трубачева И.А., Перминова О.А., Шатров С.В., Карпов Р.С. и др. Изучение особенностей распределения уровней артериального давления и распространенности артериальной гипертонии среди взрослого населения Томска //Кардиология. - 2003. - № 11. - С. 27-31.
17.Шестаков В.П. О качестве диагностики в терапевтических стационарах // Сов. здравоохранение. - 1978. - № 4. - С. 21-24.
18. Cleland J.G.F. Screening for left ventricular dysfunction and chronic heart failure: Should it be done and, if so, how? // Disc Manage Health Outcomes. - 1997. - V 4. - P 169-184.
19.Cleland J.G.F.,Cowbum P.J.,MacMurray J.J.V. Heart failure: a systematic guide to clinical practice. In: Cleland J.G.F.,ed. London,Science Press; 1997.
20.D'Agostino R.B. Primary and subsequent coronary risk appraisal: new results from the Framingham Study / R.B. D'Agostino, M.W. Russel, D.M. Huse et al. //Am. Heart J. - 2000. - V. 139. - Р. 272-281
21.Davies M.K. Prevalence of heart failure in 'high risk' groups / Davies М.К. // J. Am. Coll. Cardial. - 1998. - № 31. - Р. 85-91.
22.Dougherty A.H.,Naccarelli G.V.,Gray E.L.,Hicks.,Gold stein R.A. Congestive heart failure with normal systolic function. //Am. J. Cardiol.
- 1884. - V 54. -P 778-782.
23.Farb A. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent case of coronary thrombosis in sudden coronary death / A Farb, A.P. Burke, A..L. Tanget al. // Circulation. - 1996. - V. 93. - Р. 1354-1363.
24.Kalon K. Ho L, Pinsky J.L., Kannel W.B., Lewy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol. 1993. - V 22.
- P 6-13.
25.McDonagh Т.А.Morrison С.Е.,Lawrence A. et al. Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. // Lancet. - 1997. - V.350. - P. 829-833.
26.Pepine K.J. Relation between clinical and ischemic findings at baseline and ischemia-related adverse outcomes at 1 year in the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study / K.J. Pepine, B. Sharaf, T.C. Andrews et al.//J. Amer. Coll. Cardiol. - 1997. -V.29. - Р.1483-1489.
27.Remes J. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care / J. Remes,H. Miettinen,A. ReunanenK Pyorala // Eur. Heart J. - 1991. - № 12. - Р. 315-321.
28.Schrombgens H.H. Fehldeutungen in der Allgemeinpraxis. // Z. Allgemeinmed. - 1979. - H. 55. - № 14. - S. 843-846.
29.Stone P.H. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography, exercise treadmill testing, and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year (The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot [ACIP] Study / A.L. Stewart, S. Greenfield, R.D. Hays et al. //Am. J. Cardiol. - 1997. - V. 80. - Р.1395-1401.
30. Wheeldon N.M., Mac.Donald T.M., Flucker C.J. et al. Echocardiography in chronic heart failure in the community. // Q. J. Med. -1993. - V. 86. - P. 17-23.
