CC BY
26
ПЕРЕДОВАЯ
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ЗНАЧЕНИЕ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ В ОПТИМИЗАЦИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В.В. Солодовников, Ю.И. Гайнуллина, Е.В. Елисеева1, В.Я. Кривелевич
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края, кафедра клинической фармакологии Владивостокского государственного медицинского университета, г. Владивосток
Эффективно работающая служба клинической фармакологии способна качественно решать проблемы не только клинического, но и экономического характера [3]. В то же время существенная часть проблем, связанных с использованием лекарств, носит организационный характер, и их решение требует активного взаимодействия клинических фармакологов и организаторов здравоохранения. Для этого, в свою очередь, организаторы здравоохранения должны быть убеждены в необходимости работы клинического фармаколога, знать подходы, способствующие обеспечению рациональной фармакотерапии в медицинских организациях.
Одним из важнейших направлений деятельности врача клинического фармаколога является организация в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) рационального использования антибактериальных препаратов. До 35 % госпитализированных больных получают системные антибиотики [12]. Потери общества из-за нерациональной антибиотикотерапии огромны [11]. Существуют различные пути оптимизации антимикробной терапии, в том числе
1 Елисеева Екатерина Валерьевна, зав. кафедрой, д. м. н., профессор.
690002, Владивосток, проспект Острякова, 2, ГОУ ВПО ВГМУ, кафедра клинической фармакологии.
Тел. 8 (4232) 77-01-08.
E-mail: yeliseeff@rbcmail.ru.
повышение квалификации врачей в области клинической фармакологии, внедрение ограничительных программ, программ ротации, анти-биотикопрофилактики в хирургии и т. д. [9]. В ряде исследований показано, что система ограничения применения антибактериальных препаратов позволяет сократить затраты клиник при проведении антибактериальной терапии на 30—40 % [9], поэтому программам инфекционного контроля и программам, направленным на ограничение применения антибиотиков, отводится лидирующее место [4, 13].
Несмотря на то что специальность клинического фармаколога в России введена более 10 лет назад [3], в большинстве ЛПУ существует дефицит врачей данной специальности, высокая текучесть кадров врачей клинических фармакологов [1] , что не позволяет эффективно внедрять программы рациональной антибиотикоте-рапии. Причин тому несколько.
Во-первых, важная проблема — «посягательство» на полномочия лечащего врача, вторжение «в таинство лечения», создание новой ступени контроля [3]. Данная проблема актуальна не только для России. Так, Tan et al. (2006) провели интервью среди хирургов, анестезиологов и менеджеров здравоохранения с целью выяснения причин, мешающих выполнению принципов периоперационной антибиоти-копрофилактики. Были названы: организационные проблемы, конфликты между врачами и
клиническими фармакологами [17]. Отмечено также, что эффективность внедрения ограничительных программ высока только при наличии у клинического фармаколога достаточных административных полномочий [2, 14, 16].
Во-вторых, специалист, контролирующий закупку лекарственных средств в ЛПУ, не всегда ориентируется на мнение клинического фармаколога [7]. В-третьих, имеет место диссонанс в подходах врачей и организаторов здравоохранения к организации формулярной системы, программам авторизации при назначении антибактериальных препаратов. Так, до настоящего времени, несмотря на наличие убедительных данных об эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики [6, 15], не во всех ЛПУ реализуются ее принципы.
Мы проанализировали типичную практику использования антибактериальных препаратов в ЛПУ Приморского края, республики Саха (Якутия) и Еврейской автономной области с целью изучения возможностей службы клинической фармакологии на примере оптимизации использования антибактериальных лекарственных средств.
Проведено анонимное анкетирование 378 практических врачей, 189 организаторов здравоохранения (главные врачи и заместители главных врачей по профилям лечебной работы) и 44 врачей клинических фармакологов. Среди респондентов преобладали врачи терапевты (31,5 %), педиатры (14,6 %) и хирурги (11,6 %). В группе специалистов со стажем практической работы более 10 лет преобладали организаторы здравоохранения (92,6 %); практические врачи составили 72,7 %, клинические фармакологи — 61,4 %. В группах специалистов со стажем работы менее 1 года, 1—5 лет и 6—10 лет преобладали клинические фармакологи (соответственно 22,7, 54,5 и 22,7 %).
В ходе анкетирования установлено, что в большинстве ЛПУ (74,6 %) служба клинической фармакологии отсутствует. Среди причин отсутствия данного специалиста в ЛПУ организаторы здравоохранения указали: «отсутствие ставок» (87,2 %), «нет желающего» (9,9 %), «не вижу необходимости» (2,8 %).
Доступ к медицинским базам данных практические врачи имели в 70,5 %, организаторы здравоохранения — в 28,6 % случаев. Только 39,4 % практических врачей и 19,6 % органи-
заторов здравоохранения отметили, что умеют оценивать статистическую значимость исследований. Мы не анализировали доступность медицинских баз данных для клинических фармакологов, так как работа с такими базами является одной из основных функций этих специалистов. Также мы полагали, что клинические фармакологи обязаны знать основы медицинской статистики.
При анализе отношения к основным направлениям организации службы клинического фармаколога отмечено, что практические врачи чаще, чем организаторы здравоохранения, отвечали, что в ЛПУ существует реально действующая формулярная система (рис. 1).
На вопрос: «Проводятся ли в Вашем ЛПУ программы авторизации на назначение антибактериальных препаратов?» 11,1 % организаторов здравоохранения ответили «да», 69,3 % — «нет», 19,6 % — «затрудняюсь ответить». В то же время большинство практических врачей считали, что в их ЛПУ реализованы программы авторизации при назначении антибактериальных препаратов (рис. 2).
Рис. 1. Сравнительный анализ мнения респондентов о наличии в ЛПУ реально действующей формулярной системы
Рис. 2. Мнение респондентов о наличии программ авторизации при использовании антибактериальных препаратов
На вопрос о том, проводится ли в ЛПУ ротация антибактериальных препаратов, отрицательно ответили 59,3 % организаторов здравоохранения и 25,7 % практических врачей. Практические врачи чаще, чем организаторы здравоохранения, считали, что в ЛПУ существуют программы периоперационной антибиоти-копрофилактики (45,2 и 43,9 % соответственно). Относительно программы инфекционного контроля взгляды организаторов здравоохранения, практических врачей и врачей клинических фармакологов разделились. На данный вопрос не смогли ответить 26,2 % практических врачей и 12,7 % организаторов здравоохранения. Организаторы здравоохранения чаще, чем практические врачи, отвечали, что в ЛПУ система инфекционного контроля отсутствует (38,6 и 14,0 % соответственно; рис. 3).
Большинство организаторов здравоохранения (70,9 %) признали, что в ЛПУ не проводятся фармакоэкономические исследования. В тех ЛПУ, где работали врачи клинические фармакологи, фармакоэкономические исследования проводились чаще — в 63,6 % случаев.
Неоднозначными были ответы организаторов здравоохранения на вопрос о регулярности проведения в ЛПУ ABC- и VEN-анализов: в подавляющем большинстве случаев респонденты не знали о том, проводится ли такой анализ. В то же время в ЛПУ, где работали врачи клинические фармакологи, такой анализ был регулярным: раз в год или чаще (рис. 4).
59,5 % врачей и 65,6 % организаторов здравоохранения полагают, что функции назначения антибактериальных препаратов должны быть разделены: в большинстве случаев назначает антибиотикотерапию лечащий врач, а клинический фармаколог — только в ситуации использования препаратов резерва. Но 6,4 % вра-
Рис. 4. Мнение респондентов о проведении ABC- и VEN-анализов в ЛПУ
Рис. 5. Мнение респондентов о том, кому должно принадлежать право назначения антибактериальных препаратов
Рис. 3. Результаты опроса об успешности реализации программы инфекционного контроля
Организаторы здравоохранения Клинические фармакологи
Рис. 6. Варианты ответа на вопрос об улучшении структуры врачебных назначений, если должность клинического фармаколога будет приравнена к статусу заместителя главного врача
чей и 3,2 % организаторов здравоохранения думают, что антибактериальную терапию должен назначать только клинический фармаколог, а 34,1 % врачей и 31,2 % организаторов здравоохранения считают, что право в назначении лечения принадлежит лечащему врачу (рис. 5).
На вопрос о том, улучшится ли структура врачебных назначений, если должность клинического фармаколога будет приравнена к статусу заместителя главного врача, большинство респондентов ответили положительно (рис. 6).
Респонденты предлагали разные решения для улучшения службы клинической фармакологии и состояния лекарственного обеспечения. Самой важной проблемой была названа нехватка кадров (73,0 %), в качестве путей ее решения предлагалось введение ставок клинического фармаколога, расширение службы, а также поиск специалистов. Вторыми по частоте (14,8 %) были пожелания по увеличению количества достоверной информации о лекарственных средствах; далее следовали рекомендации повысить статус врача клинического фармаколога, придать ему административные полномочия (4,2 %), развивать территориальную службу клинической фармакологии. 14,8 % организаторов здравоохранения не высказали никаких предложений.
63,1 % практических врачей не ответили на вышеуказанный вопрос. В остальных ответах преобладали пожелания по расширению службы (12,9 %), развитию образовательных программ (9,5 %), расширению полномочий клинического фармаколога (3,7 %), развитию формулярной системы (1,1 %), созданию службы госпитального «антибиотикотерапевта», запрету продажи антибактериальных препаратов без рецепта врача (2,4 %).
Главное пожелание врачей клинических фармакологов заключалось в расширении полномочий службы клинической фармакологии (22,7 %) и изменении менталитета как организаторов здравоохранения, так и практических врачей. В качестве путей выхода из сложившей -ся ситуации предлагали введение образовательных программ по клинической фармакологии для организаторов здравоохранения и практических врачей.
Организаторы здравоохранения хорошо знакомы с функциями клинического фармаколога и ролью его для адекватного лекарственного обеспечения в ЛПУ. Результаты нашего анкетирования свидетельствуют о том, что большинство организаторов считают, что для улучшения ситуации с назначением лекарственных средств должность клинического фармаколога должна быть приравнена к статусу заместителя главного врача. Однако практические врачи все еще недостаточно осведомлены о службе клинического
фармаколога. Между тем клиническая фармакология сегодня — дисциплина, позволяющая значительно улучшать не только качественные, но и экономические показатели медицинской помощи. Клинический фармаколог сегодня — это не только помощник в терапии, но, по сути, главный экономист в больнице [3]. Общество призвано популяризировать эту специальность, что требует содействия как медицинской общественности, так и должностных лиц [7].
Особо хочется отметить проблему, выявленную в отношении реализации программ инфекционного контроля. Так, например, по данным официальной статистики, в России почти нет инфекций в области хирургического вмешательства [5]. Это можно объяснить отсутствием должного внимания к вопросам внутрибольнич-ных инфекций [8], их «гипорегистрации» и развития отечественной системы инфекционного контроля в рамках устаревшей модели, в которой главный упор сделан на выполнение устаревших требований санитарно-гигиенических стандартов [10]. Результаты проведенного анкетирования свидетельствуют о недостаточном уровне внедрения программ рациональной анти-биотикотерапии в ЛПУ.
Таким образом, анкетирование организаторов здравоохранения, практических врачей, клинических фармакологов позволяет выявить основные проблемы в сфере организации службы клинической фармакологии, использования антибактериальных препаратов и наметить пути их эффективного решения. Для эффективной реализации программы рационального использования антибактериальных препаратов наряду с проведением образовательных мероприятий необходимо внедрение программ авторизации, в том числе за счет расширения административных полномочий клинического фармаколога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беллина Е.И., Раенко В.Ф., Романова H.H., Тарасе-вич A.A. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2007. — № 7. — С. 7—12.
2. Белобородова Н.В., Прошин В.А., Куликова Л.А. // Лечащий врач. — 2001. — № 10. — С. 1—3.
3. Белоусов Ю.Б. // Качественная клин. практика. —
2002. — № 2. — С. 3—5.
4. Гостищев В.К. // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод. рекомендации — М.: Универсум Паблишинг, 1997. — С. 2—11.
5. Еремин С.Р., Зуева Л.П. // Инфекции в хирургии. —
2003. — Т. 1, № 2. — С. 58—61.
6. Каншин H.H., Воленко A.B., Файнберг К.А. и со-авт. // Хирургия. — 1991. — № 3. — С. 119—123.
7. Михайлова Д.О. // Фармацевтический вестн. —
2004. — №4 (325) от 3 февраля 2004.
8. Мыльникова И.С. // Качество мед. помощи. — 1998. — № 4. — С. 19—20.
9. Розенсон О.Л., Страчунский Л.С. // Рус. мед. журн. — 1998. — Т. 6, № 4. — С. 251—258.
10. Строганов В.П. // Инфекции и антимикробная терапия. — 2000. — № 2 (3). — С. 96—98.
11. Ушкалова Е.А. // Вестн. РУДН, Сер. «Медицина». — 2000. — № 1. — С. 126—128.
12. A guide to infection control in the hospital // R. Wenzel, T. Brewer, J.-P. Butzler by ed. — London: BC Decker, Inc Hamilton, 2002.
13. Kanter G., Connelly N.R., Fitzgerald J. // Anesth. An-alg. — 2006. — Vol. 103. — P. 1517—1521.
14. Mainous A.G., Hueston W.J., Love M.M. et al. // Fam. Med. — 2000. — Vol. 32. — P. 22—29.
15. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. — 1999. — Vol. 20 — P. 247—280.
16. O'Connor P.J., Amundson G., Christianson J. // J. Fam. Pract. — 1999. — Vol. 48. — P. 690—697.
17. Tan J.A., Naik V.N., Lingard L. // Qual. Saf. Health Care. — 2006. — Vol. 15 (1). — P. 32—38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId= 3051&itool=AbstractPlus-def&uid=16456207&db= pubmed&url=http://qhc.bmjjournals.com/cgi/pmidlook-up?view=long&pmid=1645620
