CC BY-ND
31
МАРТ №3 (21С)
ЗНиСО
33
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ
С.А. Стерликов1, Е.М. Богородская2, Д.А. Кучерявая1, В.И. Вечорко3
CURRENT STATE OF THE ORGANIZATION OF PREVENTIVE FLUOROGRAPHIC SURVEYS IN RUSSIA
S.A. Sterlikov, E.M. Bogorodskaya, D.A. Kucheryavaya, V.I. Vechorko
'Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава, 2НИИ фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего и профессионального образования Московский Государственный медицинский универститет им. И.М. Сеченова, Муниципальное учреждение здравоохранения «Ивантеевская Центральная городская больница»
В статье охарактеризовано планирование и осуществление профилактических флюорографических осмотров населения. Приведены характеристики обследования отдельных его групп. Даны рекомендации по повышению результативности флюорографических осмотров.
Ключевые слова: флюорографические осмотры, туберкулёз, нормативы.
The article describes planning and implementation of preventive fluorographic examinations of the population. Characteristics of a survey of its individual groups are shown.
Recommendations to improve performance of fluorographic examinations are given.
Keywords: fluorographic surveys, tuberculosis, legislation.
Профилактические флюорографические осмотры (ПФО) — важный компонент раннего выявления больных туберкулёзом. В течение последних 4-х лет материально-техническая база флюорографических подразделений зна-
чительно укрепилась путем поставок современной цифровой флюорографической техники, которая проводилась в рамках национального Проекта «Здоровье». К сожалению, при поставках современной рентгенодиагностиче-
34
ЗНиСО
МАРТ №3 (216)
ской техники, работа по организации массовых флюорографических осмотров проводилась недостаточно. В связи с этим мы исследовали организацию ПФО в муниципальных учреждениях здравоохранения, на базе которых и происходит раннее выявление больных туберкулёзом.
Материалом для исследования послужили результаты анкетирования 246 лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), проводящих ПФО. Поскольку распределение исследуемых признаков не было нормальным (по тесту Лильефорса), из стандартных статистических методов использовали только вычисление доли признака (в %) и коэффициента корреляции по Спирмену.
Результаты и обсуждение. Правильное составление плана ПФО — необходимый компонент своевременного выявления больных туберкулёзом. В 6,2 % учреждений планировали к обследованию всё подлежащее взрослое население. В 33,2 % учреждений план ПФО составлял от 70 до 100 %, что также приемлемо. Значительная часть учреждений (46,1 %) планировала к осмотру от 50 до 70 %. 12,9 % учреждений планировали к осмотру менее половины населения, что свидетельствует о нарушении действующего законодательства [1] и официальных методических рекомендаций [2, 3]. 1,7 % учреждений не указали планы ПФО. Выполнили и перевыполнили свой план 14,0 % учреждений. 4,3 % учреждений выполнили менее 50 % от плана, а 81,7 % учреждений выполнили от 50 до 100 % плана.
В табл. 1 представлены сведения о фактическом обследовании населения и его связи с планированием.
Из данных, представленных в табл. 1, следует 2 вывода. Во-первых, взаимосвязь между планированием и фактическим обследованием населения — прямая (коэффициент корреляции по Спирмену = 0,63; р < 0,0001). Впол-
не вероятно, что для улучшения объёмных показателей ПФО населения целесообразно установить контроль планирования профилактических флюорографических осмотров. Во-вторых, почти 1/3 учреждений нарушала установленный норматив [1] обследования населения.
В соответствии с действующим законодательством имеется ряд лиц, которым необходимо проводить ПФО дважды в год. Это военнослужащие, работники родильных отделений, лица из контакта с больными туберкулёзом, лица, снятые с диспансерного учёта противотуберкулёзного диспансера (ПТД) в течение первых 3-х лет после снятия с учёта, ВИЧ-инфицированные, пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях, а также освобождённые из следственных изоляторов (СИЗО) и исправительных учреждений в течение первых двух лет после освобождения. Ежегодным ПФО подлежат лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом, больные хроническими заболеваниями органов дыхания, желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы, сахарным диабетом, а также работники учреждений для детей. Также мы запросили сведения об учёте и обследовании неорганизованного населения, поскольку среди них часто обнаруживают больных с запущенными формами туберкулёза. Дети в возрасте 15—17 лет (подростки) относятся к группе особого внимания. Именно в этом возрасте происходит повышение повозрастного показателя заболеваемости туберкулёзом. Результат обследования указанных групп населения представлен в табл. 2.
Может показаться парадоксальным, что охват ПФО всего взрослого населения хуже охвата осмотрами отдельных его групп. Однако это легко объясняется тем, что в ЛПУ с недостаточным учётом обследования отдельных групп населения работа по охвату осмотрами
Таблица 1. Планирование и фактическое обследование подлежащего взрослого населения
Фактическое обследование, % Доля ЛПУ, % План обследования (в % от подлежащего взрослого населения)
< 70 % 50 -70 % < 50 %
> 80 % 3,4 100,0 - -
60 - 80 % 34,9 67,1 32,9 -
50 - 60 % 28,9 29,4 69,1 1,5
< 50 % 32,8 15,5 45,5 39,0
МАРТ №3 (216)
ЗНчСО
35
Таблица 2. Результаты фактического обследования различных категорий населения в ЛПУ ПМСП
Анализируемая группа Число и доля ЛПУ % учреждений, обследовавших группу на: Средний объём обследования группы, %
абс. % > 80 % 50—80 % < 50 %
Подлежащие ПФО 2 раза в год 205 83,3 63,8 26,5 9,7 75,2
Подлежащие ежегодным ПФО 230 93,5 66,8 30,1 3,1 91,9
Неорганизованное население 163 66,3 47,9 34,4 17,8 71,6
Подростки 213 86,6 76,1 20,2 3,8 91,3
Всё взрослое население 246 100,0 3,4 63,8 32,8 57,0
всего населения также поставлена недостаточно. Хуже всего ведётся учёт неорганизованного населения, и эта же группа населения хуже всего обследуется. Данное обстоятельство является следствием «поломки» механизмов, обеспечивающих работу в данном направлении (ликвидация флюорокартотек, должностей флюорорегистраторов, слабая участковая работа, бездействие органов исполнительной власти и т. п.). Недостаточно обследуется и группа населения, подлежащая обследованию 2 раза в год, что обусловлено социальным составом данной группы. Очевидно, что военнослужащие и работники родильных отделений будут проходить ПФО, поскольку это является необходимым условием их допуска к работе. Обследование остальных лиц этой группы требует значительных усилий со стороны участковой службы, и, в результате, выполняется плохо. Наилучшим образом обследована группа лиц, подлежащих ежегодному обследованию. Это обусловлено тем, что они (за исключением социальных групп высокого риска) часто посещают ЛПУ, и достаточно
легко могут быть обследованы флюорографически. Охват ПФО подростков также не вызывает каких-либо опасений.
Валовые показатели обследования населения, а также отдельных его групп не дают полной картины о состоянии работы. Это обусловлено тем, что ежегодно могут проходить ПФО одни и те же лица, в то время как основной резервуар инфекции находится в группе населения, длительно не проходивший ПФО. Оценить численность этой группы можно путём учёта лиц, не обследованных 2 года и более. Такой учёт проводился в 91,5 % ЛПУ ПМСП. В среднем по выборке доля этих лиц составила 7,9 %. Распределение ЛПУ по величине прослойки не обследованного 2 и более года населения представлено на рис. 1.
Лишь в 36 % учреждений ситуацию с регулярным обследованием всех групп населения можно признать удовлетворительной. В 22,2 % доля лиц, не обследованных 2 года и более велика, а в остальных 41,8 % случаев — крайне велика.
Социально-дезадаптированный контингент представляет особую эпидемиологиче-
40.0
35.0
30.0
| 25,0
| 20,0 с;
^ 15,0
10.0 5,0 0,0
36,0
22,2
22,2
7,6
5,3
6,7
0-5%
5-10% 10-15% 15-20% 20-25%;
Доля лиц, не обследованных 2 года и более
>25%
Рис. 1. Распределение ЛПУ ПМСП по доле лиц, не обследованных 2 года и более
3С
ЗНиСО
МАРТ №3 (21С)
скую опасность распространения туберкулёза [4]. Важной причиной ухудшения эпидемической ситуации по туберкулёзу и фактором риска по заболеванию им является миграция населения [5]. В ходе проведения исследования мы запрашивали число обследованных лиц без определённого места жительства (БОМЖ), лиц, доставленных из изоляторов временного содержания (ИВС), а также мигрантов. Наибольшей была доля ЛПУ, обследующих мигрантов — 59,3 %. Лиц БОМЖ обследовали менее чем в половине (45,9 %) ЛПУ, а система обследования лиц, доставленных из ИВС, работала лишь в 28,0 % учреждений. Наиболее перспективно обследование последней категории лиц: по своему социальному составу и социальной дезадаптации они близки к контингенту СИЗО, но при этом характер их правонарушений таков, что в СИЗО переводят менее ХА контингента ИВС.
Важная составляющая, обеспечивающая должную эффективность проведения ПФО — двойное независимое чтение флюорограмм. В ходе исследования мы запрашивали систему чтения флюорографических снимков, принятую в ЛПУ и организацию журнала чтения флюорограмм. Двойное чтение флюорограмм применялось в 38,6 % ЛПУ. Ещё в 36,0 % ЛПУ применялось условное двойное чтение (одна флюорограмма читалась одним и тем же рентгенологом дважды). Одинарное чтение применялось в 25,4 % ЛПУ. Однако при прояснении организации журнала для чтения, выяснилось, что независимое чтение применяется лишь в 8,9 % учреждений. Во всех остальных случаях независимое чтение флюорограмм не проводилось, а в 5,1 % учреждений журнал для чтения вообще отсутствовал. Отсутствие раздельных журналов 1 и 2 чтения снижает качество ПФО, и должно исправляться максимально быстро. Особенно следует отметить такое явление, как запись результатов в программу, входящую в комплект поставки цифровых флюорографов. Лишь в единичных, малораспространённых случаях она позволяет надёжно скрывать результаты первого чтения флюорограмм при проведении второго чтения. В подавляющем большинстве случаев программа не позволяет организовать независимое прочтение флюорограмм двумя специалистами. При этом, создаётся иллюзия того, что журналы для чтения флюорограмм не нужны. Необходимо проводить постоянную разъяснительную работу о
необходимости ведения раздельных журналов для первого и второго чтения, несмотря на наличие программы.
Таким образом, основное внимание кураторов ЛПУ ПМСП (главных нештатных рентгенологов и сотрудников противотуберкулёзных учреждений), а также контролирующих органов должно быть направлено на следующие разделы работы:
— контроль планирования ПФО;
— планирование обследования и оценивание результатов обследования групп населения, подлежащих обследованию в установленные нормативами [2] сроки;
— выделение и планирование ПФО неорганизованного населения;
— выделение и оценка группы лиц, не обследованных 2 года и более. Применение данного индикатора при оценке работы сотрудников участкового звена;
— обеспечение обследования на туберкулёз лиц, доставляемых из ИВС;
— правильная организация двойного или условного двойного чтения флюорограмм.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Постановление Правительства Российской Федерации № 892 от 25.12.2001 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации».
2. Коломиец В.М., Амельченко А.А., Кудинов С.М., Малыхина Т.И., Рачина Н.В. Организация выявления больных туберкулёзом в амбулаторнополиклинических и больничных учреждениях: Методические рекомендации. Утв. 20 июля 2007 г. № 5589-РХ.
3. Организация дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления заболеваний органов грудной полости: Методические указания. Утв. Минздравмедпро-мом РФ, Государственным комитетом санитарноэпидемиологического надзора РФ 22 февраля 1996 г. № 95/42.
4. Гайдаров Г.М., Хантаева Н.С. Организация выявления туберкулёза среди населения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. № 1. С. 46—49.
5. Watkins R.E., Planr A.J. Predict tuberculosis among migrant groups. Epidemiol. Infect., 2002. 129(3): Р. 623—628.
Контактная информация:
Стерликов Сергей Александрович, тел.: 8(495)507-82-21, e-mail: sterlikov@list.ru
Contact information:
Sterlikov Sergey Aleksandrovich, tel.: 8 (495) 507-82-21, e-mail: sterlikov@list.ru
