CC BY
36гия,
УДК: 616.33 006.6 036.22 08 036.8
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ
РАСУЛОВА НАФИСА РАШИДОВНА
врач ординатор Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр онкологии и радиологии Бухарский филиал, республика Узбекистан, г. Бухара,
ORCID - 0000-0001-8215-8378 АННОТАЦИЯ
Цель: рассмотреть доступные терапевтические альтернативы для лечения аденокарциномы желудка. Методы. Был проведен обзор отдельных статей о междисциплинарном лечении аденокарциномы желудка в базах данных Pubmed и Medline в период с 2000 по 2017 год. Результаты: Есть несколько действительных альтернатив с хорошими результатами для лечения рака желудка: химиолучевая терапия или химиотерапия в адъювантном сценарии; периоперационная химиотерапия; и химиолучевая терапия после неоадъюванта с изолированной химиотерапией. Заключение. Оптимальный режим лечения еще не установлен и зависит от ряда факторов, особенно от типа применяемой хирургической резекции. Следовательно, терапевтическое решение должно приниматься междисциплинарной группой, оценивающей личные характеристики пациента, биологию опухоли, остаточное заболевание, риски и побочные эффекты.
Ключевые слова: рак желудка, лечение, химиотерапия, лучевая терапия.
CURRENT STATUS OF THE MULTIDISCIPLINARY TREATMENT OF
GASTRIC ADENOCARCINOMA
RASULOVA NAFISA RASHIDOVNA
attending physician Republican specialized scientific and practical medical center for oncology and radiology Bukhara branch, Republic of Uzbekistan, Bukhara. ORCID - 0000-0001-8215-8378 ABSTRACT
Objective: To review the available therapeutic alternatives for the treatment of gastric adenocarcinoma. Methods: A review of selected articles on multidisciplinary treatment of gastric adenocarcinoma in the Pubmed and Medline databases between 2000 and 2017 was carried out. Results: There are several valid alternatives, with good results for the treatment of gastric cancer: chemoradiotherapy or chemotherapy in the adjuvant scenario; perioperative chemotherapy; and chemoradiotherapy after neoadjuvance with isolated chemotherapy. Conclusion: However, the optimal treatment regimen is not yet established, and depends on a number of factors, especially the type of surgical resection employed. Therefore, the therapeutic decision should be made by a multidisciplinary team, assessing patient's personal characteristics, biology of the tumor, residual disease, risks and side effects.
Key words: stomach cancer, treatment, chemotherapy, radiotherapy.
ОШКОЗОН АДЕНОКАРЦИНОМАСИНИ ТУРЛИ МУОЛАЖАЛАР БИЛАН ДАВОЛАШНИНГ ХОЗИРГИ ЗАМОН ХОЛАТИ
РАСУЛОВА НАФИСА РАШИДОВНА
Республика ихтисослаштирилган онкология ва радиология илмий-амалий тиббиёт маркази Бухоро филиали ординатор врачи, Узбекистон Республикаси, Бухоро.
ORCID - 0000-0001-8215-8378
АННОТАЦИЯ
Мацсад: ошцозон аденокарциномасини даволаш учун мавжуд терапевтик алтернативаларни куриб чициш. Методлар: 2000 йилдан 2017 йилгача Pubmed и Medline маълумотлар базаларида ошцозон аденокарциномасини турли даволаш буйича танланган мацолаларнинг шаруи утказилди. Натижалар: Ошцозон саратонини даволаш учун яхши натижаларга ега булган бир нечта самарали алтернативалар мавжуд: кимёвий радиотерапия ёки ёрдамчи сценарий буйича кимётерапия; периоператив кимётерапия; изоляция цилинган кимётерапия билан адьювант кимёвий радиотерапия. Хулоса. Оптимал даволаш режими уали урнатилмаган ва бир цатор омилларга, айницса цулланиладиган жарроулик резекция турига боглиц. Шунинг учун терапевтик царор беморнинг шахсий хусусиятларини, усмалар биологиясини, цолдиц касалликларни, хавфларни ва ён таъсирларни бауолайдиган куп тармоцли гуруу томонидан цабул цилиниши керак.
Калит сузлар: ошцозон саратони, даволаш, кимётерапия, радиацион терапия.
Приблизительно 20000 новых случаев рака желудка были диагностированы в Узбекистане в 2016 году - [10]. Из-за агрессивности этого заболевания менее 20% этих пациентов, как ожидается, будут живы через пять лет, подтверждая, что это заболевание остается проблемой общественного здравоохранения в страна. Полная хирургическая резекция остается единственной терапевтической альтернативой, способной обеспечить возможность излечения у пациентов, у которых диагностирована аденокарцинома желудка. Несмотря на это, по-прежнему существуют конфликты по поводу наиболее подходящего времени для введения лечения,
выбора химиотерапевтических препаратов, использования лучевой терапии и идеального выбора пациентов - [4].
Современное лечение рака желудка развивалось в последние 20 лет, и для его лечения необходимо участие многопрофильной команды. Альтернативы, которые традиционно определяются хирургом, такие как степень хирургической резекции и лимфаден-эктомия, влияют на варианты дополнительного лечения, предлагаемые онкологом, делая связь между этими экспертами существенной, чтобы выбрать лучшие терапевтические варианты, индивидуализируя потребности пациентов - [2].
Целью данного обзора является изучение современных альтернатив дополнительного лечения, используемых при аденокарциноме желудка, на основе анализа документов, основанных на фактических данных.
Методы
В период с 2000 по 2017 год был проведен обзор соответствующих работ, основанных на базах данных Pubmed и Medline, в которых сопоставлены дескрипторы: рак желудка, лечение, химиотерапия и лучевая терапия. Из выбранных статей были применены следующие фильтры: проспективное рандомизированное исследование, люди и английский язык.
Результаты
Крайне важно, чтобы до постановки терапевтического решения была проведена тщательная постановка, поскольку при наличии метастатической болезни хирургическое вмешательство не должно предлагаться - [6].
Низкая выживаемость аденокарциномы желудка из-за высоких показателей местного рецидива после хирургического лечения первоначально лечилась только лучевой терапией, но результаты были обескураживающими - [7]. Несмотря на теоретическую
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №1 - январь-февраль (41) 2020
потенциальную пользу, изолированная химиотерапия не считалась полезной в качестве рака желудка. Адъювантное лечение - [11] у прооперированных пациентов - [8]. До настоящего времени рак желудка считался невосприимчивой к химиотерапии опухолью. Первое исследование (^0116 / SWOG9008) - [13], которое показало преимущества комбинированного лечения, было опубликовано в 2001 году. В нем сравнивались результаты химиотерапии (флуорацил и лейковорин), связанной с лучевой терапией, на стадии от В до IV без отдаленных метастазов адъювант к хирургической резекции с изолированными результатами операции. Средняя выживаемость в группе изолированной хирургии составила 27 против 36 месяцев в группе междисциплинарного лечения (р = 0,005). Анализ безрецидивной выживаемости (31% против 48%) и общей выживаемости (41% против 50%) в течение трех лет явно благоприятствовал пациентам с адъювантным лечением. Анализ местоположения рецидивов показал, что число местных рецидивов было ниже в группе, проходящей курс химиотерапии, по сравнению с группой, получавшей только хирургическое вмешательство (19% против 29%) - [1]. Кроме того, это исследовательская группа химиолучевой терапии по сравнению с аналогичной группой пациентов, оперированных лимфаденэктомией D2 в Японии, показала, что 5-летняя выживаемость, показанная в японском исследовании, была значительно выше - [9], предполагая, что хорошо выполненная лимфаденэктомия может давать те же результаты, что и адъювантное лечение - [3]. Другим недостатком этого метода лечения является незначительная токсичность ассоциации химиотерапии и лучевой терапии в послеоперационном периоде гастрэктомии. Тридцать шесть процентов пациентов в группе лечения не смогли завершить протокол лечения из-за токсичности.
Несмотря на неадекватный спор по лимфаденэктомии, преимущества в выживаемости были статистически значимыми и подтвердились после 10-летнего последующего анализа. Таким образом, спор о том, можно ли улучшить местно-регионарный контроль с помощью химиолучевой терапии у пациентов с хорошо выполненной резекцией лимфатического узла, не был прояснен в этом исследовании. Тем не менее, представляется очевидным, что существует дополнительное преимущество дополнительного лечения с помощью адъювантной химиолучевой терапии у пациентов, которые оперированы без адекватной лимфаденэктомии - [12].
Комбинированное лечение у пациентов с D2-лимфаднэктомией.
Существенные различия обнаруживаются в выживаемости пациентов, получавших лечение аденокарциномой желудка, при сравнении лечения в Японии с лечением на Западе. Несмотря на гипотезы о различиях в биологии опухолей, нет никаких доказательств, подтверждающих это утверждение. До начала 2000-х годов стандартное лечение аденокарциномы желудка в Японии основывалось только на гастрэктомии с лимфаденэктомией D2, и результаты были намного лучше любых комбинированных лечений в остальном мире. Адъювантное химиотерапевтическое исследование было начато после того, как исследования фазы II показали частоту ответа более 40% при пероральном приеме препарата S-1, полученного из 5-фторацила. Предложение состояло в том, чтобы измерить использование химиотерапии, начатой через шесть недель после операции и назначенной через год. После регистрации и рандомизации 1509 человек на стадиях II и III первый межинтернетный анализ продемонстрировал значительно лучшие результаты у пациентов, получавших химиотерапию (трехлетняя выживаемость: 80% против 70%, р = 0,003), и исследование должно
было быть прекращено. Дальнейший анализ данных подтвердил 33-процентное увеличение 5-летней выживаемости у пациентов, получающих химиотерапию, с общей выживаемостью 71,7% против 61,1% 24. В этом исследовании подчеркивается качество хирургических процедур, поскольку более 99,8% пациентов прошли адекватную лимфаденэктомию - [5].
Эти данные подтверждают текущие рекомендации в Японии, рекомендующие адъювантную химиотерапию в качестве стандартного лечения для пациентов II-III стадии после резекции R0 с лимфаденэктомией D212. К сожалению, препарат, использованный в этом исследовании, продемонстрировал различное кинетическое поведение у кавказцев, влияющее на толерантность к лекарственным средствам и их эффективность в западной популяции.
Другим недавним исследованием было CLASSIC2, проведенное в Азии, в котором схема XELOX применялась в течение восьми циклов у 1035 человек после гастрэктомии с лимфаденэктомией D2 для локально распространенных опухолей. После среднего периода наблюдения 34,4 месяца безрецидивная выживаемость в группе, получавшей лечение, была значительно выше через три года (74% против 60%; р <0,0001). Нежелательные явления 3 или 4 степени отмечались примерно у половины пациентов с тяжелой токсичностью, о которых сообщалось у 7% из них, в соответствии с известными профилями безопасности химиотерапевтического лечения. Окончательная публикация данных исследования показала, что 5-летняя выживаемость в группе химиотерапии составила 78% против 69% тех, кто перенес только хирургическую резекцию, с уменьшением риска смерти от опухоли на 31% -[12].
Основываясь на результатах этих исследований, настоятельно рекомендуется, чтобы адъювантное лечение после резекций с
лимфаденэктомией D2 приносило клиническую пользу пациентам с резектируемой аденокарциномой желудка. Аргумент, что отличная операция отменяет преимущества химиотерапии, практически заканчивается этими результатами. Мета-анализ со значительным числом пациентов (3838) продемонстрировал абсолютное преимущество 5,8% в 5-летней выживаемости (49,6 против 55,3%) и 7,4% через 10 лет (37,5 против 44,9%) у пациентов, получавших адъювантную химиотерапию. после гастрэктомии.
В Европе проводится предварительное исследование CRITICS28, в котором сравниваются три цикла химиотерапии с эпирубицином, цисплатином и капецитабином с последующей хирургической операцией. После резекции пациенты рандомизи-руются для получения трех циклов таких препаратов или радиотерапии 45 Гр в сочетании с капецитабином и цисплатином. Оценка включала пациентов на стадиях от IB до IVA на основе эндоскопического ультразвука и компьютерной томографии. Только 17% опухолей были от гастроэзофагеального соединения. Лимфаденэктомия D3 была выполнена у 37% пациентов. Не было различий ни в выживаемости пациента с лучевой терапией или без нее, ни в 5-летней выживаемости.
Этот анализ данных, основанный на хорошо проведенном рандомизированном проспективном исследовании, показывает, что послеоперационная лучевая терапия не добавляет улучшения выживаемости пациентам с отрицательными лимфатическими узлами, когда хирургическая резекция была выполнена хорошо. Ожидаются результаты ARTIST-II для определения его потенциальной пользы у пациентов с поражением лимфатических узлов, и в настоящее время его использование должно быть ограничено пациентами, которые подвергаются неадекватной лимфаденэкто-мии.
Вывод
Недавние исследования показали, что лечение неэффективно с помощью эффективных химиотерапевтических средств и агентов с лучшей переносимостью, а также с системами улучшения лучевой терапии. В ближайшем будущем ожидается лучшее понимание молекулярных основ рака желудка, что позволит включить новые терапевтические мишени. Должны быть введены многообещающие достижения в иммунотерапии, уже показанные при других опухолях, и они могут добавить преимущества в будущем лечении этого заболевания. Решение о лечении должно приниматься междисциплинарной группой, оценивающей личные характеристики пациента, агрессивность опухоли, остаточное заболевание, хирургические риски и способность пациента переносить лечение, которое не лишено побочных эффектов. Технологические достижения и разработка новых терапевтических альтернатив показывают, что будущее лечения рака желудка является многообещающим. Тем не менее, это все еще зависит от соответствующей и безопасной хирургической процедуры.
Список литературы:
1. Национальный институт рака - министерство Бразилии. Оценки заболеваемости и смертности от рака не в Бразилии - 2016. Получено из Интернета 03/10/2017. Доступно по адресу: http://www.inca.org.br.
2. Al-Batran SE, Hofheinz RD, Pauligk C, Kopp HG, Haag GM, Luley KB, et al. Гистопатологическая регрессия после неоадъювантного доцетаксела, оксалиплатина, фторурацила и лейковорина по сравнению с эпирубицином, цисплатином и фторурацилом или капецитабином у пациентов с резектируемой желудочной или гастроэзофагеальной связью и аденокарциномой (результаты FLOT4-AIO 2-й фазы): метка, рандомизированное исследование фазы 2/3. Lancet Oncol. 2016 дек.;17(12):1697-1708.
3. Bang Y, Kim YW, Yang H, Chung HC, Park YK, Lee KH, et al. Адъювант капецитабин и оксалиплатин при раке желудка после гастрэктомии D2 (CLASSIC): открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Lancet. 2012;379:315-21.
4. Fujitani K, Yang HK, Mizusawa J, Kim YW, Terashima M, Han SU, et al. Гастрэктомия плюс химиотерапия в сравнении с химиотерапией только для прогрессирующего рака желудка с одним неизлечимым фактором (REGATTA): фаза 3, рандомизированное контролируемое исследование. Lancet Oncol 2016; 17:309-318.
5. Kundel Y, Purim O, Idelevich E, Lavrenkov K, Man S, Kovel S, et al. Postoperative chemoradiation for resected gastric cancer - is the Macdonald Regimen Tolerable? a retrospective multi-institutional study. Radiation Oncology 2011, 6:127-6
6. Lee J, Lim DH, Kim S, Park SH, Park JO, Park YS, et al. Фаза III исследования сравнения капецитабина с цисплатином и капеци-табина с цисплатином с одновременной лучевой терапией капецитабином при полностью резецированном раке желудка с расслоением лимфатического узла D2: исследование ARTIST. J Clin Oncol. 2012 Jan 20;30(3):268-73.
7. Noh SH, Park SR, Yang HK, Chung HC, Chung IJ, Kim SW, et al. Адъювантный капецитабин плюс и оксалиплатин при раке желудка после гастрэктомии D2 (CLASSIC): 5-летнее наблюдение открытого рандомизированного исследования фазы 3. Lancet Oncol 2014;15:1389-96.
8. Sasako M, Sakuramoto S, Katai H, Kinoshita T, Furukawa H, Yamaguchi T, et al. Пятилетние результаты рандомизированного исследования фазы III, сравнивающего адъювантную химиотерапию с S-1 и хирургическое вмешательство только на стадии II или III рака желудка. J Clin Oncol. 2011 ноябрь. 20;29(33):4387-93.
9. Schwarz RE. Современное состояние лечения злокачественных заболеваний: текущее лечение рака желудка J Gastrointest Surg. 2015;19:782-788.
10. Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, Hundahl SA, Estes NC, Ajani JA, et al. Обновленный анализ SWOG-ориентированного межгруппового исследования 0116: исследование фазы III адъювант-ной радиохимиотерапии в сравнении с наблюдением после лечебной резекции рака желудка J Clin Oncol. 2012 Jul 1;30(19):2327-33.
11. Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D; Комитет по руководству ESMO. Рак желудка: ESMO Руководство по клинической практике для диагностики, лечения и наблюдения. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v38-v49.
12. Verheij M, Jansen EM, Velde CV, Boot H, Cats A, Meijer J, et al. Многоцентровое рандомизированное исследование III фазы неоадъювантной химиотерапии с последующей хирургией и химиотерапией или хирургией и химиолучевой терапией при резектабель-ном раке желудка: первые результаты исследования CRITICS. J Clin Oncol 2016;34(suppl) [abstract: 4000].
13. Ychou M, Boige V, Pignon JP, Conroy T, Bouché O, Lebreton G, et al.: Периоперационная химиотерапия по сравнению с хирургическим вмешательством по поводу резектируемой аденокарци-номы желудка и пищевода: многоцентровое исследование III фазы FNCLCC и FFCD. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.30. Zilberstein B, Malheiros C, Lourenço LG, Kassab P, Jacob CE, Weston AC, et al; Brazilian Association of Gastric Cancer.. Brazilian consensus in gastric cancer: guidelines for gastric cancer in Brazil. Arq Bras Cir Dig. 2013 Jan-Mar; 26(1):2-6.
