CC BY
31
Медицинская помощь
ш
X
<
о. х о о
tt <
о. d
о
ш ш
ш ^
со <
о.
< *
о
44
о см
CL
О
LQ _0 Ш
X
ш
Современное состояние экстренной андрологической помощи в г. Москве
В. А. Максимов, Р. А. Хромов, С. К. Яровой, А. В. Прохоров
Городская клиническая урологическая больница № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы
Рассмотрена текущая ситуация с оказанием экстренной медицинской помощи мужчинам, страдающим острыми заболеваниями, а также травмами половых органов. Отмечено несовершенство современной нормативной базы, сильно затрудняющее признание уже давно de facto существующей медицинской специальности «андрология». Проанализирован трехлетний опыт работы службы ургентной андрологической помощи в г. Москве, намечены пути ее дальнейшего развития. Статья дополнена краткой исторической справкой о развитии отечественной андрологии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ургентная андрологическая помощь, приапизм, острый кавернит, травмы мужских половых органов.
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
ВВЕДЕНИЕ
Демографическая ситуация в современной России небезосновательно признана катастрофической. Состояние воспроизводства населения наконец-то начинает привлекать к себе внимание правительства страны и интеллигентной части общества.
В XX вв. соотношение полов в нашей стране сильно деформировалось. Это было следствием разрушительных катаклизмов, войн, которые пришлось пережить народу, приведших к большим потерям мужского населения. В настоящее время численность женщин превышает численность мужчин на 20 %. Рост населения в стране прекратился с 1991 г. (рождаемость в РСФСР упала ниже уровня простого замещения поколений ещё в 1960-е годы). Смертность в 1,5 раза превышает рождаемость, население сокращается на несколько сотен тысяч человек ежегодно [1]. Согласно ежегодному докладу Фонда ООН в области народонаселения за 2008 г. в Российской Федерации продолжается демографический кризис.
В российском здравоохранении в настоящее время существует достаточно разветвленная система медицинской помощи женщинам, страдающим заболеваниями органов половой сферы. Она включает сеть специализированных гинекологических стационаров, женских консультаций, центров планирования семьи. В большинстве городских поликлиник имеется штатный гинеколог. А при оказании стационарной помощи предусмотрена круглосуточная возможность экстренного вызова консультанта-гинеколога [2, 3]. В целом можно отметить, что сложившаяся в г. Москве структура специализированной гинекологической помощи оказалась вполне эффективной, устойчивой и жизнеспособной, несмотря на все современные сложности с финансированием здравоохранения и его реорганизацией.
Между тем проблема мужского здоровья в России сегодня актуальна как никогда. В настоящее время наблюдается практически полное отсутствие систематизации медицинской помощи мужчинам, страдающим заболеваниями половых органов. С официальной точки зрения болезни мужских половых органов входят в специальность «урология», однако, как показывает опыт, большая часть оперирующих урологов не имеет достаточного опыта и подготовки для оказания качественной медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями половых органов. Несмотря на то, что этот факт был отмечен еще на заре становления урологии, в настоящее время ситуация особо не изменилась. Решение указанной проблемы очевидно — выделение специальности «андрология».
КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА О РАЗВИТИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ АНДРОЛОГИИ
Основоположником отечественной андрологии по праву считается Ф. И. Синицын, который с 1877 г. возглавлял в Москве хирургическую клинику мочеполовых болезней. Длительное время с переменным успехом он боролся за выделение андрологии в самостоятельную дисциплину. Однако в 1923 г. Народный комиссариат здравоохранения андрологию как самостоятельную дисциплину упразднил, а обязанности андрологов были переданы урологам. Насколько это было целесообразно, судить сейчас сложно. С одной стороны, качество оказания медицинской помощи мужчинам, страдающим заболеваниями половых органов, не могло не пострадать. С другой, вопросы репродуктивного здоровья населения тогда не были приоритетными, и подобное административное решение позволило выделить дополнительные средства на развитие других более важных направлений медици-
ны, например на борьбу с эпидемиями инфекционных заболеваний.
Только в 70—80-е гг. XX столетия в нескольких крупнейших медицинских учреждениях СССР были созданы специализированные центры андрологии. В столице был открыт Клинический центр андрологии и пересадки эндокринных желез, который возглавил заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор И. Д. Кирпатовский. Данное медицинское учреждение было создано на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Университета дружбы народов. Приоритетной задачей, поставленной перед сотрудниками Центра, была разработка и совершенствование консервативных и оперативных методик лечения мужской импотенции (эректильной дисфункции) и бесплодия [4, 5].
Проблемами андрологии в разное время занимались многие ведущие отечественные урологи, в том числе академик РАМН Н. А. Лопаткин, уже упоминавшийся член-корр. РАМН И. Д. Кирпатовский, член-корр. РАМН Е. Б. Мазо, член-корр. РАМН О. Б. Лоран, проф. О. Л. Тиктинский, проф. Л. М. Гориловский и другие выдающиеся ученые.
В настоящее время в России наблюдается серьезный дефицит специалистов-андрологов. Важнейшим шагом к преодолению этой проблемы явилось создание по аналогии с уже существующими организациями в США и Европе Профессиональной ассоциации андрологов России (2002 г.). Возможность общения и обмена опытом бесспорно повысила профессиональный уровень отечественной андрологии.
Впервые после 1923 г. андрология как субспециальность урологии официально появилась в перечне специальностей в 1996 г. (приказ № 270 МЗ РФ от 01.07.1996). В то же время существует ряд других более поздних приказов и распоряжений Министерства здравоохранения РФ, в которых андрология как медицинская специальность или субспециальность не упоминается [4, 6, 7].
Такая неясная ситуация в некоторой степени обусловлена тем, что до настоящего времени не только в отечественной, но и в мировой медицинской практике нет окончательного общепринятого определения андро-логии как раздела медицины, нет целостного восприятия андролога как врача-специалиста и не очерчен круг нозологий, входящих в компетенцию врача-андролога.
Важной особенностью андрологии является ее взаимоотношение с другими медицинскими дисциплинами. Она лежит на стыке урологии, эндокринологии и психиатрии. Это настолько разные области знаний, что каждый практикующий врач-андролог вынужден заниматься тем, что ему ближе по основной медицинской специальности. Уролог или хирург, ставший андрологом, будет выполнять реконструктивные операции по поводу обтурационных форм бесплодия,
васкулогенной эректильной дисфункции, приапизма. Эндокринолог оказывает помощь пациентам, страдающим тестикулярной недостаточностью (гипогона-дизмом), нарушением полового развития, гормонально опосредованными формами мужского бесплодия. Андрологи, пришедшие из психиатрии, занимаются в основном психотерапией, реже фармакотерапией психогенных форм эректильной дисфукции. При этом ни один из вышеупомянутых врачей не в состоянии адекватно заменить другого. Все это усугубляется действующими нормативными актами, утверждающими запредельную специализированность практических врачей. Они не имеют права самостоятельно вмешиваться в чужую для них область знаний, а соответствующая подготовка и сертифицирование в настоящее время крайне затруднены и законным путем практически невозможны. Например, для получения сертификата по эндокринологии урологу, наряду с циклом переподготовки, необходимо пройти интернатуру по терапии!
О СТАНДАРТАХ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ АНДРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Впервые в отечественном здравоохранении система стандартизации медицинской помощи была отражена в приказе МЗ РСФСР № 277 от 16 октября 1992 г. «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации». В дальнейшем были сформированы как федеральные, так и региональные медико-экономические стандарты (МЭСы) оказания медицинской помощи, однако «андрологические» нозологии не нашли в них своего отражения. Подобная ситуация только усилила неопределенность в вопросах объема обследования и лечения данной категории больных, привела к хаотичности в оплате оказанных медицинских услуг со стороны страховых компаний, что в результате негативно отразилось на качестве оказания медицинской помощи. На сегодняшний день, несмотря на значительную распространенность заболеваний андрологического профиля, разработанных и принятых федеральных стандартов и нормативных актов по оказанию медицинской помощи больным ан-дрологического профиля не существует [8, 9].
В Москве оказание стационарной медицинской помощи регламентируется приказом Департамента здравоохранения № 686 «О Московских городских стандартах стационарной помощи для взрослого населения» от 30.12.1998. В вышеупомянутом документе отражены «минимальные требования» к оказанию медицинской помощи пациентам, страдающим травмой полового члена (МЭС 75.060), травмой уретры (МЭС 75.080), приапизмом (МЭС 75.090).
Между тем некоторые заболевания вообще не упоминаются, например, острый кавернит. Важно отме-
Ш
X
<
о.
X
о о
со <
о. ч
о
10 ш
ш ^
со <
о.
< *
о
45
ш
X
<
о. х о о
ш <
о. ч
о
ш ш
ш ^
со <
о.
< *
о
46
о см
о.
о
ш _0 ш
X
ш
тить, что московские стандарты практически не ограничивают выбор фармакологических препаратов или объем оперативного вмешательства. «Перечень лечебных процедур и воздействий представлен в медицинских стандартах наименованием групп лекарственных средств и других методов лечебного воздействия, необходимых для достижения позитивных результатов лечения, без указания конкретных лекарственных препаратов и процедур» (пункт 1.5).
Ввиду недостаточной правовой базы и неопределенности юридического статуса самой специальности, развитие андрологии в Российской Федерации сегодня носит хаотичный и малопредсказуемый характер.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ УРГЕНТНОЙ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В г. МОСКВЕ
Если обратиться к «хирургической» составляющей андрологии, то наиболее пристального внимания заслуживают острые и неотложные состояния, требующие экстренной медицинской помощи. Это всевозможные травмы половых органов, приапизм, острый кавернит. Вышеуказанные заболевания нередко сопровождаются угрозой жизни пациента, сопряжены со значительным снижением качества жизни, в том числе и за счет развивающейся в исходе болезни эрек-тильной дисфункции. Между тем общеизвестно, что у подавляющего большинства этих больных прогноз тем лучше, чем раньше было начато соответствующее лечение. Все это послужило предпосылками для создания экстренной андрологической службы.
Вопрос о необходимости такой медицинской структуры впервые был поднят главным внештатным специалистом по урологии Департамента здравоохранения г. Москвы В. А. Максимовым на Коллегии Департамента в октябре 2005 г. и получил поддержку
Оперативная активность службы ургентной андрологической помощи г. Москвы в 2008—2010 гг.
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
Нозология Число пациентов Доля прооперированных больных
Травмы полового члена 178 (56 %) 100 %
В том числе открытые 3 (1 %) 100 %
Изолированный перелом полового члена 164 (52 %) 100 %
Перелом полового члена с разрывом уретры 11 (3 %) 100 %
Приапизм 57 (18 %) 80,7 %
Изолированные травмы уретры 18 (6 %) 100 %
Кавернит 17 (5 %) 100 %
Травмы мошонки 48 (15 %) 100 %
Всего 318 (100 %) 97 %
115
110
105
100
90
Рис. 1. Динамика числа обращений за экстренной андрологической помощью, абс.
присутствующих. После многочисленных согласований в январе-феврале 2008 г., во исполнение приказа Департамента здравоохранения г. Москвы № 1 от 09.01.2008 «Об организации оказания ургентной андрологической помощи жителям г. Москвы» эта служба была создана на базе единственной городской урологической больницы № 47.
В состав новой структуры вошли руководитель и 3 врача-уролога, прошедших тематическое усовершенствование по циклам «оперативная андрология», «эндокринология», «микрохирургия». Для пациентов андро-логического профиля выделено 20 коек во 2-м урологическом отделении ГКУБ № 47.
Основной задачей службы является оказание экстренной круглосуточной медицинской (главным образом хирургической) помощи мужчинам, страдающим острыми заболеваниями, а также травмами половых органов (таблица).
За три года бесперебойной работы было пролечено 318 пациентов, что позволяет подвести некоторые итоги.
На рис. 1. представлена динамика числа обращений за экстренной андрологической помощью.
Отмечается достаточно стабильное количество ежегодных обращений за экстренной андрологиче-ской помощью в г. Москве с колебаниями в пределах 15 %. В среднем за 1 год экстренная андрологическая помощь оказывается 106 пациентам.
Структура ургентной андрологической заболеваемости в 2008—2011 гг. представлена в таблице и на рис. 2.
Более половины (52,5 %) пролеченных больных имели травматический разрыв белочной оболочки полового члена («перелом полового члена») без повреждения кожных покровов и тканей уретры. Несмотря на отсутствие общепринятого научным сообществом мнения о тактике лечения изолированных переломов
полового члена, опыт ГКУБ № 47 свидетельствует о необходимости экстренного оперативного лечения — ревизии полового члена и ушивании разрыва белочной оболочки. Поэтому все пациенты (100 %) были прооперированы. Эффект от хирургических вмешательств оказался хорошим: эректильная функция полностью восстановлена у 100 % пациентов. Послеоперационные осложнения (нагноение послеоперационной раны, острый кавернит) зарегистрированы не были. Эректильная деформация полового члена развилась у 5 пациентов (3 %), но ни в одном случае она не была клинически значимой.
Особого внимания заслуживают пациенты с приа-пизмом и нередко осложняющим его острым каверни-том. Исходы этих заболеваний в большой мере зависят от сроков начала лечения, поэтому экстренная госпитализация в профильное отделение и немедленное назначение фармакотерапии в ряде случаев позволило избежать оперативного вмешательства (19 %) и даже сохранить эректильную функцию (16 %). Однако периодически приходится наблюдать позднее обращение больных с необратимым поражением кавернозных тел, а также случаи первичного кавернита и приапизма, связанные с немедицинским введением в кавернозные тела фармакологических препаратов или наркотических средств (6 пациентов за 2010 г.).
Частое поступление экстренных пациентов андро-логического профиля потребовало внести изменения и в лекарственное обеспечение. Как известно, главными возбудителями острого кавернита являются грамполо-жительные кокки, которые также нередко высеваются из раневого отделяемого при открытых ранах половых органов, в то время как для основной массы урологических больных характерна грамотрицательная флора (Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas spp. и др.). В связи с этим существенно возрос расход ингибито-розащищенных аминопенициллинов, ванкомицина. В последнее время в связи с распространением ван-комицинорезистентных штаммов Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. (они крайне нехарактерны для урологической клиники), проявилась необходимость введения в Формулярный перечень ГКУБ № 47 и последующих плановых закупок дорогостоящих резервных антибиотиков, в частности тигециклина, который в настоящее время демонстрирует практически абсолютную эффективность в отношении госпитальной грамположительной флоры.
Как уже ранее отмечалось, отсутствие принятых стандартов и рекомендаций сильно затрудняет адекватный, а главное юридически обоснованный выбор лекарственных препаратов. Ведь эффективность фармакотерапии острого кавернита по сравнению с другими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы невысока. Основная причина этого заключается в частом обра-
□ Травма полового члена □ Приапизм
■ Травмы мошонки □ Кавернит
□ Изолированная травма уретры
Рис. 2. Структура ургентной андрологической заболеваемости в 2008—2011 гг. в г. Москве
щении пациентов на поздних стадиях заболевания, в условиях гнойно-некротического процесса на фоне длительного тромбоза или химической травмы кавернозных тел. То есть в целом ряде случаев инфекционный компонент заболевания вторичен и не является основным.
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЭКСТРЕННОЙ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В г. МОСКВЕ
За три года в ГКУБ № 47 накоплен значительный опыт оказания ургентной андрологической помощи, позволяющий проводить уникальные исследования, основанные в том числе и на длительном наблюдении за пациентами после экстренных оперативных вмешательств на мужских половых органах. Значительное количество спорных пунктов в тактике лечения ур-гентных состояний в андрологической практике обусловлено отсутствием стандартов оказания медицинской помощи данной категории больных, что определяет насущную необходимость создания регламентирующих документов.
В настоящее время ведутся клинические исследования по следующим направлениям:
• усовершенствование методов диагностики травмы половых органов;
• обоснование выбора эндоскопических методов диагностики и лечения неосложненных неполных разрывов уретры;
• определение оптимальных и максимально возможных сроков наложения «первичного» шва уретры (здесь необходимо пояснение. Общепринятая тактика заключается в следующем: оперативное восстановление целостности уретры возможно только в ближайшие 6 ч после травмы при отсутствии значительной урогематомы и размозжения тканей; если сроки упущены, то мочевой пузырь дренируется цистостомой и проводится консервативная терапия до момента полного стихания воспалительного процесса, на что требуется около
Ш
X
<
о.
X
о о
со <
о. d
о
со ш
ш ^
со <
о.
< *
о
47
ш
X
<
CL
X
о о
ta <
CL d
О
ш ш
ш
m
<
CL
< *
К О
48
0 2
CL
О
L0 _ü m
6 мес, после чего производится реконструктивная операция по восстановлению проходимости уретры. Такая тактика сопровождается существенным ухудшением качества жизни, поскольку пациент длительное время вынужден ходить с дренажом. У нас имеются отдельные наблюдения благоприятных исходов более отсроченного наложения «первичного» шва уретры, которые необходимо подвергнуть тщательному анализу);
• выработка оптимального алгоритма дренирования кавернозных тел при приапизме различного генеза;
• клинико-экономические исследования, направленные на оптимизацию фармакотерапии острого кавернита и антибактериальной профилактики при экстренных оперативных вмешательствах на мужских половых органах.
По результатам исследований по заказу Департамента здравоохранения г. Москвы планируется издание серии методических рекомендаций, а также публикация статей в периодических научных из-даниях.
Серьезной проблемой является оказание специализированной медицинской помощи пациентам с сочетанной травмой, включающей повреждение мочеполового тракта. Неадекватное и несвоевременное оперативное вмешательство на фоне мочевых затеков и урогематом нередко приводит к формированию множественных и протяженных структур уретры, сморщиванию мочевого пузыря, склерозу сфинктера мочевого пузыря и недержанию мочи, кавернозному фиброзу и т.д., что негативно отражается на сроках лечения, результатах реабилитации пациента и сопровождается огромными финансовыми затратами. Между тем далеко не все специалисты-травматологи и даже урологи в полной мере владеют современными техниками оперативных вмешательств при сочетанной травме. Данная ситуация возможно потребует организации выездной специализированной ургентной андрологической помощи на базе урологических стационаров г. Москвы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щепин О. П., Тишук Е. А. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации. Здравоохранение Российской Федерации, 2001.
2. Корнеева И. Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке. М.: 2003.
3. Антимонова М. Ю. Научное обоснование системы охраны репродуктивного здоровья семьи. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М.: 2006.
4. Артюхин А. А., Лысенко А. В. Андрология — составляющая репродуктивной медицины. Врач; 2003, № 7: 56—57.
5. Неймарк А. И., Алиев Р. Т., Колядо В. Б. Андрологическая служба в Российской Федерации — организационная модель. М.: Медпрактика-М, 2009.
6. Пилюшина С. В. Оценка качества медицинской помощи при бесплодном браке (клинические и организационные аспекты). М.: 2006.
7. Басилия В. Н. Сборник нормативных документов по работе с кадрами и оплате труда в учреждениях здравоохранения. М.: АГАР, 1996.
8. Шевченко Ю. Л. Правовые основы здравоохранения в России, М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000.
9. Калашников В. В. Экономические методы в управлении здравоохранением и в организации медицинской помощи. Проблемы соцгигиены, здравоохранения и истории медицины, 1999, № 2: 23—26.
Сведения об авторах:
Максимов Виктор Алексеевич
главный врач городской клинической урологической больницы № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по урологии Департамента здравоохранения г. Москвы, д-р мед. наук
Яровой Сергей Константинович
врач — клинический фармаколог городской клинической урологической больницы № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Хромов Роман Александрович
врач-уролог городской клинической урологической больницы № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель службы ургентной андрологической помощи в г. Москве.
Прохоров Алексей Валерьевич
врач-уролог городской клинической урологической больницы № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Адрес для переписки:
105425, Москва, 3-я Парковая, д. 51 Телефон: +7(495) 163 53 81 Email: [email protected]
X
ш
° POLICY AND MANAGEMENT IN HEALTHCARE
i Medical Care
о ^
о
X
X
Ш
С
X
m ш
The urgent andrological care in Moscow
V. A. Maximov, R. A. Khromov, S. K. Yarovoy, A. V. Prokhorov
The article describes current urgent medical care for patients with acute genital diseases and injuries. Special attention is paid to the imperfection of the medical system organization that makes it difficult to recognize andrology as a medical specialty, despite its long-standing defacto existence. The authors analyzed 3 years' experience of the urgent andrological care in Moscow and proposed the ways for its further development. The article is supplied with a short historical note on the development of andrology in Russia.
KEYWORDS: urgent andrological care, priapism, acute cavernitis, genital injury.
