CC BY
28А.Ш.Ревишвили, К.В.Давтян, Е.З.Лабарткава
СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ТРАКТАХ МАХАЙМА, ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, Россия
С целью изучения электрофизиологических особенностей трактов Махайма, их анатомического расположения и возможности их устранения методом радиочастотной катетерной аблации обследовано и прооперировано 37 пациентов в возрасте от 3 до 45 лет.
Ключевые слова: дополнительные пути проведения, атриовентрикулярный узел, радиочастотная катетерная аблации
наджелудочковая тахикардия,
To study electrophysiological properties of Maheim tracts, their anatomic localization, and potentialities of their elimination with radiofrequency catheter ablation, 37patients aged 3-45years were examined and operated.
Key words: accessory pathways, supraventricular tachycardia, atrio-ventricular node, radiofrequency catheter ablation.
Согласно последней классификации тракты Махайма (TM) - это правосторонние дополнительные тракты (ДТ), обладающие медленными и декрементными свойствами проведения импульсов и вызывающие пре-экзитационную наджелудочковую тахикардию (НЖТ) с морфологией комплексов QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) и смещением электрической оси (ЭОС) влево [1]. В 1938 году I.Mahaim описал существование островков проводящей ткани, начинающихся в атриовентрикулярном узле (АВУ) и заканчивающихся в правой ножке пучка Гиса (ПНПГ) и/или в сократительном миокарде вблизи верхушки правого желудочка [3]. В последние десятилетия стало очевидным, что большинство трактов, раннее принятых за нодовен-трикулярные (НВТ) и/или нодофасцикулярные (НФТ) в реальности являются атриовентрикулярными (АВТ) и/ или атриофасцикулярными (АФТ) [4, 5, 6, 7]. По встречаемости на первом месте стоят АФТ и «длинный» медленно проводящий АВТ (80%), на втором месте ««короткие» медленно проводящие АВТ, и на последнем - тракты, исходящие из АВУ. В сущности, эти тракты функционируют параллельно с нормальными проводящими путями [8]. По нашим наблюдениям около 3% пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков имели вышеуказанный морфологический субстрат. Нередко ДТ с декрементными свойствами сочетаются с типичными быстро проводящими добавочными предсердно-желудоч-ковыми соединениями (ДПЖС), поскольку оба являются результатом врожденных аномалий. Самым частым сопутствующим пороком является аномалия Эб-штейна [9]. Любой из этих трактов может быть как активным так
и пассивным участником в круге тахикардии. Многочисленные публикации показали, что волокна, обладающие свойствами ТМ пересекают фиброзное кольцо трикуспидального клапана (ТК) в правой переднебоко-вой или боковой области и шунтируют возбуждение в правую ножку пучка Гиса (ПНПГ) или в рабочий миокард правого желудочка (ПЖ) в области верхушки или межжелудочковой перегородки [4, 10, 11, 12]. Для определения локализации ТМ предложено несколько методик: стимуляционное картирование по дельта волне (при коротких АВТ); прямая запись спайка ТМ на картирующем электроде во время синусового ритма (CP), при стимуляции ушка правого предсердия (ПП) и во время антидромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АРТ) [4].
В данной работе мы предлагаем нашу классификацию, так называемых трактов Махайма, с описанием основных электрофизиологических свойств и опыта интервенционного лечения данной патологии.
Рис. 1. НЖТ с ДЦ 320 мс, с широкими комплексами QRS по типу блокады ЛНПГ и смешением ЭОС влево. Субстрат данной АРТ - АФТ.
А.Ш.Ревишвили, К.В.Давтян, Е.З.Лабарткава
Рис. 2. Эктопический ритм из АФТ - 1; 7; 8; 9; 10; 11 и 12 QRS-кoмnлeкcы. сокращении на тахикардии со-
2 и 13 QRS - сливные комплексы. ставила от 120 до 220 удар°в в
минуту (165,3±10,9). У 3-х (8%) пациентов в межприступ-ном периоде отмечались одиночные эктопические комплексы и/или ритмы из данных трактов в виде преждевременных желудочковых сокращениИ или идиовентрикулярного ритма (рис. 2). Основными предъявляемыми жалобами были: учащенное сердцебиение у 30 (81%) пациентов, общую слабость отмечали 6 (16,21%) больных, одышку при физическоИ нагрузке - 5 (13,5%), периодически возникающее головокружение - 9 (24,3%), боли за грудиноИ или в области сердца - у 3 (8,1%) пациентов. Сопутствующая кардиальная патология включала: пролапс митрального клапана - у 13 (35,13%) больных, пролапс трикуспидально-го клапана - у 15 (40,5%) больных, пролапс митрального и трикуспидального клапанов -у 5 (13,5%) больных, с мини-мальноИ регургитациеИ на них.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении хирургического лечения нарушениИ ритма НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН за период с 1993 по декабрь 2006 гг. было обследовано и прооперирова-
но методом радиочастотноИ аблации (РЧА) 37 пациентов с разными морфологическими формами так называемых трактов МахаИма. Мужчин было 21 (56,75%), женщин - 16 (43,25%); средниИ возраст 22,5±10,2 лет (от 3 до 45 лет). Все пациенты были направлены в стационар с предварительным диагнозом: пароксизмальная тахикардия с широкими QRS комплексами с морфологиеИ блокады ЛНПГ (рис 1). Профилактическая антиаритмическая терапия препаратами 1А, 1С, II, III групп по классификации Vaughan-Williams была неэффективна у 28 (75,67%) пациентов. Рефрактерность к ААП возникла в сроки от 1 до 5 лет. Длительность анамнеза аритмиИ варьировала от 1 года до 38 лет (9,9±7,5лет). Частота сердечных
-V
l^'Uk
Л-
IL Мн J«bu
ч.
4г
лг
л II И.,,
ч-
лг
4,-
-V
■f—K-i-л-—-'!,.-
—A»-
"Г'1--
■м—
Л-k -1!с□
Рис. 3. Антеградная программируемая стимуляция у больного с АФТ. На рисунке сверху вниз показаны ЭКГ отведения: I, II, III и V1; электрограммы: HIS - п.Гиса, ABL - аблационный электрод, RAA - ушко ПП, CS -коронарный синус. На аблационном электроде запись «М» потенциала. (а) -стимуляция ПП - в ответ на экстрастимул проявляется предвозбуждение желудочков. (б) - стимуляция КС - отсутствуют признаки предвозбужде-ния желудочков.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
За день до исследования на ночь больные принимали таблетку нитросана. Все антиаритмические препараты были отменены как минимум за пять периодов полувыведе-
ния. Премедикация пациентов проводилась внутримышечным введением смеси наркотического анальгетика (морфина гидрохлорида или промедола) и 10 мг рела-ниума. Интраоперационная седация проводилась внутривенной инфузией смеси растворов фентанила (0,005%) и дормикума (5 мг/мл) с соотношением 1/3 соответственно. Диагностические электроды проводились трансвенозно и под флюороскопическим контролем устанавливались в коронарный синус (КС), в ушко ПП (верхние отделы ПП), в верхушку ПЖ, в проекцию пучка Гиса. ЭФИ проводилось на системе Prucka Engineering (США). Кроме записи внутрисердечных электрограмм, параллельно проводилась регистрация
-JU
—тЛ—
EI-RIIHd Юн
-
I —>—
Л М V
-vV
^ -1 W -г
Аг
+
А V
-V---
- м—л
—
Рис. 4. ЭФИ у больного с АФТ. На рисунке сверху вниз показаны ЭКГ отведения: I, II, aVR и V1; электрограммы: RA - ПП, HIS - п.Гиса, RV-ПЖ с записью спайка дистальной части правой ножки п. Гиса - RBB dist; CS - коронарный синус, ABL - аблационный электрод. На аблационном электроде запись «М» потенциала. (а) - синусовый ритм без признаков предвозбуждения жуледочков. В ответ на стимуляцию ПП (б) проявляются признаки предвозбуждение желудочков.
поверхностной электрокардиограммы (I, II, III, V1). Электрограммы отфильтровывались в диапазоне частот от 30 до 500 Гц и записывались на оптическом диске DEC-702. Электрокардиостимуляция проводилась наружным электрокардиостимулятором (Вю^ошк иЖ-20), генерирующим импульсы длительностью до 2,9 мс и амплитудой до 20 мА.
В начале ЭФИ производили измерение базовых интервалов: Р-Я, QRS, А-Н, Н-У, значения которых составили 131±65,6 (60-200), 88,5±24,5 (50-130), 85,5±12,2 (70-115) и 42,5±4,2 (35-60) мс, соответственно. Манифестирующий синдром предвозбуждения наблюдался у 3 (8,1%), интермиттирующий - у 10 (27%), латентный -у 24 (65%) больных. Антеград-ный эффективный рефрактерный период (АЭРП) данных трактов в среднем составил 294,0±66,7 мс. Антеградная точка Венкебаха колебалась от 230 до 400 мс, в среднем 319,6±49,9 мс. Ретроградный эффективный рефрактерный период (РЭРП) АВУ составил в среднем 346,5±148,7 мс. Эффективный рефрактерный период (ЭРП) правого предсердия составил в среднем 233,8±34,5 мс, а левого предсердия -274,3±27,8 мс. ЭРП ПЖ составил в среднем 258,7±29,7 мс. Причем, необходимо отметить, что у пациентов с латентным вариантом данного синдрома антеградное проведение через тракты Махайма не всегда проявлялось при стимуляции предсердий через КС (рис. 3,Б). В 30% случаев (11 пациентов) для выявления антеградного проведения через ДП необходимо было навязывать ритм из области ушка или верхних отделов ПП (рис. 3,А). Антеград-ное проведение по ДТ наблюдалось у всех пациентов, при этом ретроградное проведение во всех случаях осуществлялось через АВУ
Программированная и/ или учащающая стимуляция предсердий приводила к проявлению и/или нарастанию степени предвозбуждения желудочков, уширению комплексов QRS с развитием морфологии блокады ЛНПГ и смешением ЭОС влево (рис. 4). Это сопровождалось постепенным удлинением А-Н и укорочением Н-V интервалов, слиянием спайка п. Гиса с желудочковой ак-
v
—р-■■ —
-К-
тивностью вплоть до развития отрицательных значении, с одновременным удлинением Р^ (А-У) интервала. При максимальной преэкзитации морфология комплексов QRS была абсолютно идентична морфологии QRS на тахикардии. При индукции аритмии происходила реверсия фронта распространения возбуждения по системе
5
Hd
учащающую стимуляцию и блокирование проведения импульсов в ответ на внутривенную инфузию адено-зина (рис. 7).
На основании места дистального внедрения и фронта прорыва ПЖ активности мы выделяем три морфологических типа трактов МахаИма (рис. 8).
1. Истинный тракт (соединя-ющиися с проводящеи систе-мои) - атриофасцикулярныи тракт с внедрением в дисталь-ную часть ПНПГ (рис. 9) -спаИк дистальноИ части ПНПГ
?3¡ м:.
Рис. 5. ЭФИу больного с АФТ. На рисунке сверху вниз показаны ЭКГ отведения: I, II, III; электрограммы: HRA - высокие отдели ПП, HIS - п.Гиса, RB d - дистальная часть правой ножки п. Гиса. Стрелкой указан момент нанесения экстратимула в ответ на который индуцируется АРТ. На аритмии происходит реверсия фронта распространения возбуждения по ГПС. Гиса-Пуркинье (рис. 5). Антег-
радным коленом круга re-entry представлялся тракт Махайма, а ретроградным ГПС и АВУ. ПП являлось активным звеном аритмий, это подтверждает возможность перезапуска тахикардии в ответ на поздние ПП экстрастимулы, наносимые в момент рефрактерности перегородки (рис. 6).
Длительность цикла (ДЦ) атриовентрикулярной антидромной реципрокной тахикардии (АРТ) варьировала от 500 до 270 мс, в среднем 342,8±55,1 мс. Выявлена статистически достоверная связь между АЭРП ДТ и ДЦ тахикардии (р=0,0059), и отсутствие какой либо связи между ДЦ тахикардии и РЭРП АВУ (р=0,9). Тракты Махайма проявляли электрофизиологические свойства характерные для клеток с медленным электрическим ответом (подобно ат-риовентрикулярному соединению) в виде развитии периодики Венкебаха в ответ на
кратительном миокарде:
2. «ДлинныИ» атриовентри-кулярныИ тракт - прорыв регистрируется у верхушки правого желудочка (выявлен у 10 пациентов).
3. «КороткиИ» атриовентри-кулярныИ тракт - прорыв определяется в свободноИ стенке ПЖ вблизи фиброзного кольца ТК (выявлен у 7 пациентов).
В отличие от АФТ при внедрении ДТ в сократитель-
—*
HUT ' HL/flíT ~ W ""ULr^" "ЖУ""
--г^
"J
Рис. 6. ЭФИ у больного с АФТ. На рисунке сверху вниз показаны ЭКГ отведения: I, II, aVR, V1 и V6; электрограммы: RA - ПП, HIS - п.Гиса, RV- ПЖ с записью спайка дистальной части правой ножки п. Гиса; ABL - аблаци-онный электрод, CS - коронарный синус, На аблационном электроде запись «М» потенциала. St. - предсердный экстрастимул нанесенный в момент рефрактерности предсердной перегородки (отсутствие изменений А-А интервала на электроде HIS). В ответ на поздний предсердный экстрастимул происходит перезапуск аритмии. Кружочком обведены основные моменты круга re-entry
опережает самую раннюю желудочковую активность (выявлен у 20 пациентов). Атриовентрикулярные соединения - оканчивающиеся в со-
Рис. 7. Производится стимуляция ПП. Первые 6 комплексов - прэкзитаци-онные QRS. В ответ на введение аденозина развивается блок проведения как по тракту Махайма, так и по АВУ. Подледный QRS комплекс проведенный по АВУ без признаков предвозбуждения желудочков.
ный миокард вблизи верхушки ПЖ, в области максимальной преэкзитации и/или на APT отмечается наличие более длинного интервала V-H ( 15±4 мс; против 36±6 мс. р<0,01) и интервала V-RBB (2±7 мс против 26±5 мс; р<0,01) и более широкого комплекса QRS (128±9 мс против 160±20 мс; р=0,02). При коротких ABT V-H интервал варьировал от 60 до 80 мс. Самый длинный V-H интервал (>100 мс) во время APT регистрировался при ретроградном прохождении импульсов через ЛНПГ вместо ПНПГ (рис. 10). Данный фактор отмечали у 3 больных (8%), у которых на ЭКГ во время сину-
сового ритма проявлялись признаки полной блокады ПНПГ.
Для регистрации спайка трактов Махайма - «М» потенциала, с целью определения места проксимального конца ДТ, проводилось картирование правой атриовентри-кулярной борозды по периметру фиброзного кольца ТК. При отсутствии записи «М» потенциала картирование проводилось до регистрации минимального интервала стимул-дельта во время постоянной предсердной стимуляции (только для коротких АВТ). При картировании на синусовом ритме у 30 пациентов был обнаружен данный «спайк», который регистрировался между локальными предсерд-ными и желудочковыми элек-
Рис. 9. ЭФИу больного с АФТ. APT с коротким V-H интервалом, где RV-ПЖ с записью спайка дистальной части правая ножка п. Гиса, на абла-ционном электроде (Abl) запись «М» потенциала.
Рис. 8. Встречаемость трактов Махайма.
трограммами со средними значениями изоэлектрических интервалов А-М (от локальной предсердной активности до «М» потенциала) - 90±13 мс и М-У (от «М» потенциала до локальной желудочковой активности) -82±24 мс. Причем, имеется определенная статистически достоверная связь между соотношением спайков А/У и возможностью записи «М» потенциала (р=0,003). При программированной и/или учащающей стимуляции предсердий интервал между спайком предсердий и «спайком Махайма» увеличивался, параллельно увеличению А-У интервала.
У 18 (48,6%) пациентов данной группы были сочетанные нарушения ритма. Из них у 9 (24,3%) - фибрилляция предсердий (рис. 11), а у 9 (24,3%) выявлены функциональные двой-
верхушка
Рис. 10. ЭФИ у больного с АФТ. APT с длинным V-H интервалом. Приведены отведения электрокардиограммы: I, II, III и V1; электрограммы: MAP -аблационный электрод, HIS - пучек Гиса, RBB - ПНПГ, RVapex - верхушка ПЖ, CS - коронарный синус. На аблационном электроде запись «М» потенциала.
294,9±85,5 мин) и от 16 до 88 мин (в среднем 54,7±22,7 мин) соответственно. При этом время флюороскопии в случае применения интродью-сера Swartz составило от 14 до 55 мин (в среднем 32,0±12,9 мин). Применение специализированных интродьюсеров Swartz статистически достоверно уменьшает время флю-ороскопии (р=0,0002).
Время послеоперационного наблюдения составило от 5 до 20 месяцев. У 9 (24,3%) пациентов отмечался рецидив тахикардии, по поводу чего были произведены повторные эффективные РЧА.
ОБСУЖДЕНИЕ
РЕЗУЛЬТАТОВ
ные пути АВ-узлового проведения с индукцией АВ-уз-ловой re-entry тахикардии. Пассивное участие в круге re-entry тракты Махайма принимали в 6 (16%) случаях.
При проведении РЧА трактов Махайма наблюдались следующие особенности процедуры:
• механическое блокирование проведения по АФТ при прикосновении кончика картирующего электрода к области залегания проксимального конца ДТ - у 16 (61,5%) пациентов;
• средняя эффективная температура абляции АФТ составила 48,3±2,1°С;
• возникновение эктопического ритма из АФТ, обусловленное нагреванием проксимального конца АФТ во время РЧА наблюдалось у 18 (69,2%) пациентов.
Для более четкой фиксации электрода и получения хороших критериев аблации в ходе процедуры использовался интродьюсер Swartz SR-2 или SR-3, через который и проводился управляемый электрод. В местах локализации ДТ на кончик аблационного катетера подавался радиочастотный ток от РЧ-деструктора Atakr (Medtronic) с локальной температурой на кончике электрода 48,27±2,02 °С и мощностью от 35 до 48 Вт. Каждая аблация лимитировалась 60 сек. Среднее время РЧ воздействий за 1 процедуру составило 24,5±15,1 мин.
Статистически достоверными критериями эффективности РЧА трактов Махайма является регистрация «М» потенциала, количество воздействий, эффективная температура и мощность воздействий, а так же имеется связь между эффективностью процедуры и использованием специализированных интродью-серов Swartz.
Длительность процедуры и время флюороскопии составили от 99 до 420 мин (в среднем
В ходе данного исследования изучены пациенты с преэкзитационной НЖТ с морфологией БЛНПГ и смешением ЭОС влево. Было показано, что интервенционный метод является высокоэффективной процедурой для лечения больных с синдромом предвозбуждения желудочков, субстратом которого является так называемый «тракт Махайма». Ни один из пациентов в нашей клинической серии наблюдений не имел морфологический субстрат (НВТ, НФТ, фасцикуловентрикулярные волокна) изначально описанные I.Mahaim.
Электрофизиологические свойства трактов и морфологический субстрат Дополнительные тракты располагаются только на правой атриовентрикулярной борозде. Мы отметили полное отсутствие признаков предвозбуждения желудочков на синусовом ритме или наличие минимальной пре-экзитации - rS морфология комплексов QRS в III стандартном отведении (рис. 12). Наличие выраженной пре-экзитации более характерно для коротких АВТ, по нашим представлениям являющихся промежуточным вариантом между трактами Махайма и обычными ДПЖС.
Были выявлены медленные и декрементные свойства антеградного проведения и отсутствие ретроград-
Рис. 11. ФП с проведением по тракту Maxaймa.
-Д.—- t—л- - - ■ -VHM-'"-
.■ ■ ———^Jj. --—
Рис. 12. ЭКГ в отведениях I - V1) у больного с трактом Махайма: отсутствие признаков предвозбуждения желудочков (а); наличие минимальной (б) и максимальной (в) преэкзитаций.
ного проведения. На антеградной учащающей или программированной стимуляции отмечалось постепенное нарастание A-V интервала и степени преэкзитации желудочков в виде развития морфологии блокады ЛНПГ со смещением ЭОС влево, уменьшение H-V интервала, вплоть до отрицательных его значений, реверсия фронта распространения возбуждения по системе Гиса-Пур-кинье и запись фиксированного V-H интервала в момент максимальной преэкзитации. Выявлена зависимость степени преэкзитации желудочков от места стимуляции предсердий на сопоставимой ДЦ базового ритма и интервала сцепления экстрастимулов.
Анатомически «тракты Махайма» состоят из двух частей:
1. из проксимальной части, обладающей частотно зависимыми свойствами, подобно АВУ, которая располагается между предсердным миокардом и местом записи «М» потенциала;
2. из дистальной части, подобной п. Гиса, которая располагается на боковой или переднебоковой стенке, заканчивается вблизи фиброзного кольца ТК или достигает сократительного миокарда верхушечной области ПЖ.
Самым частым морфологическим вариантом является истинный тракт - АФТ, шунтирующий возбуждение в дистальную часть ПНПГ. Самая ранняя желудочковая активность регистрировалась в области верхушки ПЖ, следуя за или опережая спайк дистальной части ПНПГ в зависимости от морфологического типа дополнительного тракта (АФТ или «длинный» АВТ). Самая ранняя желудочковая активность регистрировалась вблизи фиброзного кольца ТК при «коротких» АВТ.
Мы хотим перечислить следующие электрофизиологические свойства, указывающие на функциональное сходство трактов Махайма с атриовентрикулярным соединением:
1. Развитие периодики Венкебаха в ответ на учащающую стимуляцию;
2. Блокирование проведения импульсов в ответ на введение аденозина;
3. Развитие эктопической активности (в виде ускоренного узлового ритма при аблации медленных путей) во время нагревания при РЧА и наличие спонтанной автоматической активности;
4. Запись «М» потенциала, подобного спайку п. Гиса, вблизи фиброзного кольца ТК между локальной предсердной и желудочковой активностями;
Для данных трактов характерно активное участие в круге re-entry при АРТ в качестве ан-теградного колена или пассивное участие при АВУРТ; а также активное участие миокарда ПП в круге re-entry. На раннем этапе развития интервенционного подхода в лечении нарушений ритма в нашей клинике (1993-1996 г.) при неудачной попытке аблации АФТ выполнялось РЧ деструкция ретроградного колена тахикардии (быстрого пути проведения в АВУ). Аблация «быстрого» пути проводилось методом «дозированного» воздействия, т.е. наносилось несколько тестирующих аппликаций длительностью по 10-20 сек, при появлении признаков поперечной блокады воздействие прекращалось [2]. Данная процедура произведена у 7 (19%) пациентов, у 1 из них она сочеталась с фибрилляцией предсердий с высоким проведением по АВУ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оптимальным методом устранения трактов Махай-ма является РЧА в зоне, где регистрируется «М» потенциал. Критериями эффективности процедуры являются: оптимальное соотношение A/V потенциалов - 1/4, прекращение проведения по дополнительному пути при механическом раздражении места залегания ДТ, эктопический ритм при нагревании его предсердной части, достижение адекватных температурных критериев (которые в данном случае могут варьировать от 48 до 56 °С). Достижению данных критериев и уменьшению флюороскопического времени приблизительно в 2 раза способствуют использование специализированных ин-тродьюсеров Swartz.
При неудачной попытке записи спайка тракта Ма-хайма аблацию можно проводить, ориентируясь на рент-генанатомические критерии и минимальный интервал стимул-дельта (при «коротких» АВТ), но при этом, нужно помнить, что данная зона требует большего количества аппликаций, а одним из важнейших критериев эффективности является появление эктопического ритма из ДТ во время РЧА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Секвейра О.С.: "Эволюция методов хирургического лечения АВТ, вызванной участием АФТ". Кардиостим - 98, Санкт-Петербург, 5-7 Февраля 1998 г.
2. Ревишвили А.Ш.,Секвейра О.С.: "Эффективность РЧА быстрого пути АВ узла в устранении АФТ-тахи-
кардии". 1-ая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Баку-лева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 19-21 Мая , 1997 г. 3. Mahaim I, Bennett A. Nouvelle recherches sur les connexions supérieures de la branche gauche du faiscesu de His-Tawara avec cloison interventriculaire. Cardiologia
1938; 1: 61-76.
4. Hassaguere M, Cauchemez B, Marcus F, et al. Charas-teristics of the ventricular insertion sites of accessory pathways with anterograde decremental conduction properties. Circ 1995; 91: 1077-85
5. Klein GJ, Guiraudon GM, Kerr CR, et al. "Nodoven-tricular" accessory pathway:evidence for a distinct accessory atrioventricular pathway with atrioventricular nodo-like properties. J Am Coll Cardiol 1988; 11:1035.
6. Gillette PC, Garson A Jr, Cooler DA, McNamara DG. Prolonged and decremental antegrade conduction properties in right anterior accessory conections : wide QRS antidromic tachycardia of left bundele branch block pattern without Wolff-Parkinson-White configuration in sinus rhythm. Am heart J 1982; 103:66.
7. Tchou P, Lehman MH, Jazayeri M, et al. Atriofascicular conection or a nodoventricular Mahaim fiber? Electrophys-
iologic elucidation of the pathway and accessory reentrant circuit. Circ 1968; 77: 837-848.
8. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology. Techniques and Interpretations. Third Edition. pp. 40224. 2002. Philadelfia. USA.
9. Gallagher JJ, Smith WM, Kasell JH, et al. Role of Mahaim fibers in cardiac arrhythmias in men. Circ 1981; 64: 176.
10. DeLaFuente D, Sasimick B, Moe GK. Conduction through a narrow isthmus isolated canine atrial tissue: a model of the WPW syndrome. Circ 1971; 44:603.
11. McClelland GH, Wang X, Beckman KJ, et al. Radiof-requency catheter ablation of right atriofascicular (mahaim) accessory pathways guided by accessory pathway activation potentials. Circ 1994; 89:2655-66.
12. Klein LS, Hackett FL, Zipes DP, Miles WM. Radiofre-quency ablation of Mahaim fibers at the tricuspid annulus. Circ 1993; 87: 738-47.
СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ТРАКТАХ МАХАЙМА, ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
А.Ш.Ревишвили, К.В.Давтян, Е.З.Лабарткава
С целью исследовани трактов Махайма было обследовано и прооперировано 37 пациентов (мужчин - 21, женщин - 16). В начале ЭФИ производили измерение базовых интервалов: Р-R, QRS, А-Н, H-V, значения которых составили 131±65,6 (60-200), 88,5±24,5 (50-130), 85,5±12,2 (70-115) и 42,5±4,2 (35-60) мс, соответственно. Манифестирующий синдром предвозбуждения наблюдался у 3 (8,1%), интермиттирующий - у 10 (27%), латентный - у 24 (65%) больных. Антеградный эффективный рефрактерный период (ЭРП) данных трактов в среднем составил 294,0±66,7 мс. Антеградная точка Венкебаха колебалась от 230 до 400 мс, в среднем 319,6±49,9 мс. Ретроградный ЭРП АВУ составил в среднем 346,5±148,7 мс. ЭРП правого предсердия составил 233,8±34,5 мс, левого предсердия - 274,3±27,8 мс, правого желудочка - 258,7±29,7 мс. При максимальной преэкзитации морфология комплексов QRS была абсолютно идентична морфологии QRS на тахикардии. Длительность цикла тахикардии составила 342,8±55,1 мс. На основании места дистального внедрения выделены: истинный атриофасцикулярный тракт, «длинный» и «короткий» атриовентрикулярные тракты. На функциональное сходство трактов Махайма с атриовентри-кулярным соединением указывают: развитие периодики Венкебаха в ответ на учащающую стимуляцию; блокирование проведения импульсов в ответ на введение аденозина; развитие эктопической активности (в виде ускоренного узлового ритма при аблации медленных путей во время нагревания) и наличие спонтанной автоматической активности; запись «М» потенциала, подобного спайку п. Гиса, вблизи фиброзного кольца ТК между локальной предсердной и желудочковой активностями.
CURRENT CONCEPTIONS ABOUT MAHEIM TRACT: ELECTROPHYSIOLOGICAL PROPERTIES AND
RESULTS OF INTERVENTIONAL TREATMENT A.Sh. Revishvili, K.V. Davtyan, E.Z. Labartkava
To study Maheim tracts, thirty seven patients (21 men and 16 women) were examined and operated. In the beginning of the electrophysiological study, the baseline intervals: P-R, QRS, A-H, and H-V were measured. Their values were 131±65.6 ms (60-200), 88.5±24.5 ms (50-130), 85.5±12.2 ms (70-115), and 42.5±4.2 ms, respectively. The manifesting pre-excitation syndrome was observed in 3 patients (8.1%), the intermittent one, in 10 (27%) patients, and the latent syndrome, in 24 ones (65%). The anterograde effective refractory period (ERP) for these tracts were 294.0±66.7 ms. The anterograde Wenckebach point was 230-400 ms (mean 319.6±49.9 ms). The mean retrograde ERP of atrio-ventircular junction was 346.5±148.7 ms. The effective refractory periods of the right atrium, left atrium, and the right ventricle were 233.8±34.5 ms, 274.3±27.8 ms, and 258.7±29.7 ms, respectively. In the course of maximal pre-excitation, the QRS complex shape (morphology) was identical to QRS shape during tachycardia. The duration of tachycardia cycle was 342.8±55.1 ms. Based on the site of distal introduction, identified were the true atrio-fascicular tract, "long" and "short" atrio-ventricular tracts. The following features give evidence of functional similarity of Maheim tracts to the atrio-ventricular junction: development of the Wenckebach-type block in response to increment pacing, block of impulse conduction after administration of adenosine, development of ectopic activity (as an accelerated junctional rhythm in ablation of slow pathways in the course of heating), presence of spontaneous automatic activity, and recording of "M" potential, which is similar to the His bundle spike, near the fibrous annulus of tricuspid valve between local atrial and ventricular activities.
