CC BY
239
За рубежом
© В. С. Нечаев, Е. П. Жиляева, 2012 УДК 614.2(100)
В. С. Нечаев, Е. П. Жиляева
современное международное здравоохранение и вызовы глобализации
Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва
Рассмотрены вопросы воздействия глобализации на состояние здоровья населения и на здравоохранение, проанализированы положительные и отрицательные аспекты этого процесса. Показана роль международных организаций (ООН, ВОЗ, ЮНЕСКО, МОТ, ЮНИСЕФ) в управлении влиянием глобализации на здравоохранение различных стран, включая Россию.
Ключевые слова: здравоохранение, глобализация, международные организации, ВОЗ
THE MODERN INTERNATIONAL PUBLIC HEALTH AND GLOBALIZATION CHALLENGES
VS. Nechaev, Ye.P. Jyliyaeva
The article deals with the issues of impact of globalization on population health and public health. The positive and negative aspects of this process are analyzed. The role of international organizations (UN, WHO, UNESCO, ILO, UNISEF) is demonstrated in the area of management of globalization impact on public health of different countries, Russia included.
Key words: public health, globalization, international organization, WHO
Болезни никогда не признавали государственных границ, и эпидемические вспышки, возникнув в какой-либо стране, стремились расширить охваченную территорию, проникая в другие государства и даже на другие континенты и иногда обретая характер пандемии. Достаточно вспомнить, например, пандемию чумы, пришедшей из Китая в Европу в середине XIV века и уничтожившей почти треть населения Европейского континента
Здравоохранение одним из первых среди различных сфер жизни общества столкнулось с проблемами, проявившими свой глобальный характер . С развитием торговых и промышленных контактов, совершенствованием транспортных средств и ростом масштабов передвижения товарных и людских потоков по миру все большую остроту приобретало глобальное значение борьбы с болезнями и их предупреждения . Росло осознание того, что в одиночку ни одной стране с этой проблемой не справиться, как бы ни была она богата
В результате возникает понимание необходимости объединения усилий возможно большего числа государств для решения проблем здравоохранения, разрабатываются и реализуются организационные технологии масштабного международного сотрудничества . Это международные санитарные советы, создававшиеся в ряде районов мира в 30-40-е годы XIX века, и международные санитарные конференции, которые стали проводиться с середины того же столетия в Париже .
Затем начинают возникать постоянно действующие международные организации по сотрудничеству в области здравоохранения . Среди них Международный комитет Красного Креста (1863 г. ), Международное бюро общественной гигиены (МБОГ, 1907 г. ), Организация здравоохранения Лиги Наций (1919 г. ) и, наконец, Всемирная организация здравоохранения (1948 г. ) .
Именно с этими событиями мы связываем развитие глобализации отрасли в ее современном понимании и
поэтому полагаем, что начало этого процесса относится примерно ко второй половине XIX столетия . В то же время нельзя не согласиться, что в некотором смысле медицине по самой ее природе всегда было свойственно не замыкаться в национальных рамках . Известные врачи древности волею судеб переходили из страны в страну, от правителя к правителю и врачевали странников из чужих земель . Целебные предписания передавались по свету из уст в уста, а лекарства распространялись по миру, через все границы заезжими торговцами и путешественниками .
Датируя начало глобализации здравоохранения второй половиной XIX века, мы исходим из предлагаемого нами определения этого явления: "Глобализация - это объективное историческое явление, которое проявляется в нарастании проблем и сфер деятельности, требующих объединения усилий в глобальных масштабах, и одновременно в осознании мировой общественностью необходимости такого единения сил и в его реализации посредством различных организационных технологий и мер" .
Данное определение отражает тот факт, что при всем ее объективном характере глобализация имеет и субъективные аспекты Это вытекает хотя бы из того факта, что многие глобальные проблемы, в том числе отражающиеся на здоровье населения, возникают в значительной мере, а иногда и полностью в результате действия техногенных факторов, как дело рук человека Достаточно вспомнить о загрязнении водоемов, морей и рек промышленными отходами, о насыщении воздуха вредоносными выхлопными газами и дымами, о вырубке лесов, об истощении почвы и т д
Постигая масштабы и направленность влияния глобализации в той или иной сфере, ему можно в определенной степени препятствовать или способствовать, направляя и используя сообразно общественным или собственным, корыстным интересам
В. С. Нечаев - д-р мед . наук, проф . , зав . отд . (уп52@шЬох . ги); Е. П. Жиляева - канд . филос . наук, вед . науч . сотр . (917-34-51)
Именно эти вопросы были в центре дискуссии на совещании ведущих экспертов мира по теме «Глобализация и здравоохранение», проходившем в октябре 2008 г. в ходе сессии Генеральной Ассамблеи ООН . Сам выбор этой темы для обсуждения на уровне ООН служит наглядным свидетельством того, что глобализация стала одним из основных факторов общественного развития и что его влияние все более существенно сказывается на состоянии здоровья населения и на решении проблем его охраны и укрепления
Оценивая воздействие глобализации на современное здравоохранение, генеральный директор ВОЗ доктор М . Чен, принимавшая участие в данном совещании экспертов ООН, отметила его неоднозначность и на основе конкретных примеров заявила, что существующие «тенденции и реалии свидетельствуют о двух сторонах глобализации - светлой и очень темной» [1].
Расширяя взаимосвязи, обмен опытом, товарами и услугами, она может способствовать росту благосостояния, стимулировать чувство солидарности и совместной ответственности за здоровье населения мира Однако в настоящее время преимущества глобализации распределены неравномерно: экономические выгоды из нее извлекают в основном богатые страны, и это усиливает неравенство между государствами и слоями населения, в том числе в отношении здоровья и здравоохранения Генеральный директор ВОЗ доктор М Чен призвала мировую общественность принимать продуманные политические решения, чтобы обеспечить более справедливое распределение преимуществ, предоставляемых глобализацией, и сделать мир более сбалансированным и здоровым [1]
Западные коммерческие компании, в особенности транснациональные, активно используют возможности, предоставляемые глобализацией, наращивая свои прибыли за счет использования природных богатств и дешевой рабочей силы в развивающихся странах, а также путем сбыта в эти страны товаров, которые не находят спроса в промышленно развитых государствах Запада, в том числе продуктов, способствующих ожирению, табачных изделий, алкогольной продукции и т п Разрабатывая новые лекарства, компании стран Запада часто проводят клинические испытания на людях в развивающихся странах, где это обходится им дешевле и законодательные требования не столь строги
Именно тот факт, что действиями коммерческих фирм Запада наносится невосполнимый вред экологии и осуществляется беззастенчивая эксплуатация природных и людских ресурсов развивающихся стран, ущемляются их экономические и торговые интересы, служит важнейшей причиной выступлений антиглобалистов, которые в отдельных странах приобретают массовый характер
Это также свидетельствует о том, что возможности, которые обеспечивает глобализация, облегчая трансграничные переезды, транспортировку товаров и услуг, обмен идеями, опытом, научными и культурными достижениями, могут использоваться как во благо, так и во вред здоровью и здравоохранению
Качественный характер и разнонаправленность воздействия глобализации на состояние здоровья населения и на здравоохранение в обобщенном виде представлены в таблице
Здесь представлены далеко не все аспекты воздействия на здравоохранение такого разностороннего и масштабного явления, как глобализация Их перечень можно было бы продолжить и детализировать
Разнонаправленные аспекты воздействия глобализации на здоровье населения и здравоохранение
тесно связаны между собой и в ряде случаев взаимно обусловливают друг друга . Для того чтобы убедиться в этом, достаточно провести анализ имеющихся данных относительно того, как на практике проявляется тот или иной аспект воздействия глобализации на здравоохранение
Для примера возьмем такой его аспект, как усиление оттока кадров здравоохранения, особенно из развивающихся стран в промышленно развитые государства с высоким уровнем доходов . Миграция кадров в значительной мере облегчается предоставляемыми глобализацией широкими возможностями для обучения и получения работы за рубежом Известно, что около половины студентов из других стран, обучавшихся в Великобритании, Франции и США, остаются работать там после окончания учебы, а не возвращаются в родные места [2]. Таким образом, положительный эффект глобализации, привнесенная ею свобода трансграничных перемещений, способствует усилению такого отрицательного явления, как «утечка умов» из стран, где особенно недостает квалифицированного персонала
Основные аспекты воздействия глобализации на состояние здоровья населения и на здравоохранение
Положительные аспекты
Отрицательные аспекты
Расширение международного обмена научной информацией, идеями, открытиями и опытом, включая оповещение о вспышках опасных инфекций, природных и техногенных катастрофах и их приближении Повышение доступности приобретения новейших зарубежных лекарств, методов, медицинского оборудования по каналам международной торговли в условиях ее расширения
Возможности использования положительного зарубежного опыта пропаганды и внедрения здорового образа жизни, борьбы с курением и потреблением наркотиков
Разработка и принятие научно обоснованных передовых международных стандартов, норм, правил, классификаций и рекомендаций в различных областях здравоохранения Расширение возможностей для получения медицинского образования и совершенствования знаний за рубежом
Повышение возможностей для лечения в зарубежных клиниках и получения помощи, недоступной в своей стране по финансовым и прочим причинам; развитие медицинского туризма
Возможности для расширения притока зарубежных инвестиций и использования средств международных и глобальных фондов для решения проблем национального здравоохранения
Более широкие возможности для распространения недостоверной и намеренно фальсифицированной информации, ложных идей и концепций и необъективных и ошибочных оценок
Облегчение проникновения на международный рынок просроченных и фальсифицированных лекарств, неэффективных методов Риск подавления национальной фармацевтической промышленности под наплывом зарубежной продукции Риск проникновения из-за рубежа нездоровых привычек, стандартов поведения, питания и т д и навязывания их населению при отсутствии или слабости контроля за товарным и культурным обменом Риск нанесения вреда вследствие недостаточного учета специфики национальных потребностей и возможностей при внедрении международных стандартов и норм Усиление оттока национальных кадров здравоохранения, преподавателей медицинских дисциплин и ученых-медиков за рубеж
Отвлечение квалифицированных кадровых и иных ресурсов национального здравоохранения на оказание помощи зарубежным медицинским туристам
Риск подпадания под влияние зарубежных инвесторов и международных фондов, которое может не всегда совпадать с направлениями национальной политики и интересами национального здравоохранения
В то же время расширение возможностей получения квалифицированной подготовки в своей стране способно снижать отток молодых специалистов за рубеж . Так, после открытия в 2003 г. в Гане колледжа по подготовке врачей и хирургов выезд врачебного персонала из страны уменьшился более чем наполовину (точнее, на 54,4%) за период 2004-2008 гг. [3] .
Эти примеры показывают, что действия, направленные на борьбу с неблагоприятным влиянием глобализации на здравоохранение, целесообразно координировать с мерами по использованию его положительных аспектов Представляется, что наиболее эффективным путем управления воздействием глобализации на здравоохранение должна служить гармонизация разнонаправленных действий в этой области, с тем чтобы снижать проявление неблагоприятных последствий, не уменьшая положительного влияния глобализации
Какие же выгоды может извлечь здравоохранение на уровне стран, используя возможности, предоставляемые глобализацией? В основном они могут носить следующий характер:
- экономический, приводящий к укреплению материально-финансовой базы здравоохранения страны;
- научно-технический, проявляющийся ускорением научно-технического прогресса в отрасли и улучшением организации, структуры и технической оснащенности служб здравоохранения;
- социально-медицинский, включающий улучшение реализации права на здоровье и прав пациента, повышение доступности и качества медицинской помощи и потенциальное снижение таких неблагоприятных для здоровья факторов, как безработица и связанная с нею бедность
Все эти три направления тесно взаимосвязаны, а каналы для их реализации многообразны Так, источниками экономических выгод могут служить иностранные инвестиции в здравоохранение страны, создание фармацевтических предприятий и медицинских служб совместно с зарубежными и транснациональными компаниями на своей территории и на территории иностранных государств; открытие своих медицинских служб в других странах; расширение международного рынка для своих лекарств и товаров медицинского назначения; привлечение медицинских туристов из-за рубежа и др
Открытие совместных предприятий и организаций медицинского профиля на территории страны создает дополнительные рабочие места и помогает сокращать безработицу и связанную с нею бедность Кроме того, это способствует расширению для населения страны возможностей получения качественной медицинской помощи, в том числе лекарственной
Участие в масштабных международных программах по здравоохранению, в частности в программах по глобальной ликвидации тех или иных заболеваний, дает не только медицинский, но и экономический эффект Достаточно вспомнить, например, что глобальная ликвидация оспы усилиями ВОЗ и государств-членов ВОЗ позволила странам мира не проводить вакцинацию против оспы и таким образом ежегодно экономить средства, которые ранее направлялись на нее
Значительные выгоды различного характера дает обмен научной информацией и широкое международное сотрудничество в области научных исследований по медицине и здравоохранению, для чего глобализация открывает огромные возможности Получение опережающей информации об эпидемических вспышках, поступающей по каналам ВОЗ и межгосударственным связям, позволяет вовремя подготовиться к предупре-
ждению проникновения инфекции на территорию Российской Федерации и оказать своевременную помощь соседним странам . Это дает существенный медицинский эффект.
Примером может служить ликвидация крупной вспышки полиомиелита в 2010 г. в Таджикистане и его завозных случаев в России, Казахстане и Узбекистане . Быстрой ликвидации угрозы полиомиелита помогло участие России в осуществлении программы ВОЗ по глобальной ликвидации этого заболевания Большую роль здесь сыграла работа сотрудничающего центра ВОЗ, действующего на базе Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им . М . П . Чумакова РАМН . На сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в 2010 г. представители ряда государств и руководство ВОЗ выразили благодарность этому российскому центру ВОЗ за то, что его действия помогли Европейскому региону сохранить статус свободного от полиомиелита
К настоящему времени такие развивающиеся страны, как КНР, Индия и Бразилия, накопили существенный опыт по использованию возможностей глобализации для укрепления своего здравоохранения и получения экономической прибыли Они активно используют возможности глобализации для продвижения своих медицинских товаров и услуг на международный рынок
Индия и КНР создали в странах Запада довольно обширную сеть своих лечебниц, применяющих методы и средства традиционной, народной, медицины Эти страны и Бразилия в значительной мере ориентируют на экспорт свое фармацевтическое производство, которое они значительно укрепляют путем привлечения иностранных инвестиций Так, инвестиции датской компании "Novo Nordisk" в завод по производству инсулина на территории Бразилии составили 200 млн долл США, и с 2007 г. 95% его продукции экспортируется [4]. Порядка 500 млн долл . США вложено компанией 'Tfizer" в целый ряд производственных площадок и исследовательский центр в КНР [4]
Доходы одной Индии от приема зарубежных медицинских туристов по некоторым данным ежегодно увеличиваются на 30% и в 2012 г. могут достигнуть 2 млрд долл . [4]. Значительное число медицинских туристов привлекают и другие страны, особенно Китай, Таиланд и Бразилия, ежегодно обеспечивая этим себе существенную прибыль . Число таких примеров увеличивается Ширится и научное освоение возможностей глобализации и организационных технологий для их использования
Важным шагом в этом направлении явилась разработка показателей глобализации. В настоящее время существуют две системы таких показателей. Одна из них основана на разработках швейцарского Института научных исследований цикла деловой активности (KOF) от 2006 г. и известна под названием "индекс глобализации KOF" Она сосредоточивает внимание в основном на показателях глобализации в экономике и политике Другая система (индекс MGI) создавалась в Маастрихтском университете (Нидерланды) в 2006-2010 гг. Она во многом сходна с первой, но к показателям из области политики, экономики, технологии и явлений социально-культурного характера в ней добавлено состояние экологии
На основе индекса MGI разработан рейтинг 117 стран мира по уровню их глобализации Первые 5 мест в нем заняли соответственно Ирландия, Бельгия, Швейцария, Нидерланды и Франция [5]. Российская Федерация находится на 36-м месте; это совсем не плохо, если учесть, что США занимает 51-е место (одинаковое с Та-
иландом), Канада - 48-е, КНР - 44-е, Япония - 23-е [6].
Нам представляется, что после некоторых преобразований конструктивные подходы и отдельные показатели индекса MGI могут служить основой для разработки показателей уровня глобализации здравоохранения стран и создания соответствующих международных рейтингов . Мы сделали попытку установить такие показатели, сохранив их разбивку по группам на политические, экономические, технологические, социально-культурные и экологические, как в индексе MGI, а затем постараться оценить, насколько отвечает им сегодняшнее состояние российского здравоохранения
Это оказалось довольно сложным из-за отсутствия некоторых статистических данных . Однако все же представляется возможным сделать некоторые основные выводы и оценки развития глобализации российского здравоохранения . Политика российского здравоохранения уже не первое столетие постоянно направлена на укрепление международного сотрудничества в области здравоохранения и активное участие в развитии его основных форм - от проведения международных конференций и совещаний, заключения межправительственных договоров и соглашений и выполнения глобальных и межгосударственных программ до членства и работы в крупных межправительственных организациях по здравоохранению . Российская Федерация - правопреемница Советского Союза, который являлся одним из учредителей Всемирной организации здравоохранения (1948 г. ) . На счету у России немало ценных инициатив и проектов резолюций по совершенствованию деятельности этой организации .
В настоящее время Российская Федерация входит практически во все основные международные межправительственные организации, занимающиеся здравоохранением и смежными с ним проблемами (ООН, ВОЗ, МОТ, ЮНИСЕФ, ПРООН, ЮНЕСКО), имеет их представительства на своей территории и участвует в их программах Россия инициирует и поддерживает мероприятия, способствующие охране и укреплению здоровья народов, в СНГ, Евразийском экономическом сообществе и Шанхайской организации сотрудничества и на заседаниях «Большой восьмерки» . Развиваются контакты России с международными неправительственными организациями, в том числе взаимодействие с Международным комитетом Красного Креста и Международной федерацией обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, с международной гуманитарной организацией «Врачи без границ» и целым рядом международных профессиональных объединений по борьбе с конкретными видами заболеваний
Российская Федерация - инициатор международного движения «Врачи против насилия и войн» (1993) и Фонда помощи детям при катастрофах и войнах (1992), оказавшего большую помощь детям многих стран мира Президентом Фонда является профессор Л . М . Рошаль .
Российской Федерацией подписаны и ратифицированы и/или приняты к практической реализации многие международные договоры, правила, рекомендации и прочие документы, относящиеся к проблемам охра-
ны здоровья населения и здравоохранения В их число входят Международная санитарная конвенция (в последней редакции 2005 г. ); Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе с табакокурением; Всемирная декларация по здравоохранению (1998); Декларация тысячелетия ООН, Глобальная и Европейская региональная стратегии ВОЗ по достижении здоровья для всех и ряд других важных международных документов, касающихся здравоохранения
Таким образом, к настоящему времени Российская Федерация обладает высоким уровнем развития политических аспектов глобализации здравоохранения Однако она существенно отстает в развитии ее научных, технологических и экономических аспектов - в степени реализации научного потенциала отрасли, в ее компьютеризации и внедрении в практику международных правил, классификаций и рекомендаций в практическое здравоохранение, в привлечении иностранных капиталовложений и медицинских туристов из-за рубежа, в создании совместных предприятий и служб и т д
Активному использованию предоставляемых глобализацией возможностей для укрепления российского здравоохранения, на наш взгляд, препятствует прежде всего отсутствие четких установок, конкретных планов и целевых показателей в этой области, а также постоянного строгого контроля со стороны властных структур на всех уровнях, сказывается и общая слабость планирования, контроля и статистики в российском здравоохранении последних лет Устранение указанных недостатков и создание условий (финансовых, гарантийных, административных и др . ) для расширения и укрепления международного сотрудничества России в области здравоохранения позволит российскому здравоохранению успешно укреплять свою материальную и научно-техническую базу и обеспечивать общедоступную качественную медицинскую помощь населению, реализуя положительные возможности глобализации отрасли
ЛИТЕРАТУРА
1 Чен М. Речь на Генеральной Ассамблее Организации Объединенных Наций Нью-Йорк, Соединенные Штаты Америки, 24 октября 2008 г. - http://www. who . int/dg/speeches/2008/20081024/ ru/index, html от 15 .09 .2010 г.
2 . Saravia N. G., Miranda J. F. // Bull . Wld Hlth Org . - 2004 . - Vol . 82,
№ 8 .- P 608-615 .
3 . College OfPhysicians Stems Brain Drain - http://www. modernghana.
com/news/307735/1/college-of-physicians-stems-brain-drain . html от 30 .05 .2011 г.
4 . Трофимова Е. // Ремедиум . - 2009. - № 1. - С . 20-29 .
5 Martens P., Amelung B. On the Correlation between Globalization and Vulnerability in Times of Economic Crisis - Statistical Analysis for Europe // Globality Studies Journal . Global History, Society, Civilization - 2010 - N 17 - https://globality cc stonybrook edu/ Articles/no17 . pdf от 06 .05 .2011 г.
6. Martens P., Akin S.-M., MaudH., Mohsin R. Is globalization healthy: a statistical indicator analysis of the impacts of globalization on health // Globalization and Health . - 2010 . - Vol .6 . - N 1. - http:// www. globalizationandhealth . com/content/6/1/16 от 28 .10.2010 г.
Поступила 16 .11.11
