CC BY
141
СОВРЕМЕННОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Брижань Л.К.1, Давыдов Д.В.1, Хоминец В.В.2, Керимов А.А.1, УДК: 617.57/58:61:355.588.2
Арбузов Ю.В.1, Чирва Ю.В.1, Пыхтин И.В.1
1 Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва
2 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
Изучены результаты лечения 117 раненых с изолированными огнестрельными переломами костей конечностей. В тактике ведения раненых применены подход «damage control» и последовательный остеосинтез отломков. Выполнено сравнение результатов применения аппарата из комплекта стержневого военно-полевого и вакуумных аспирационных повязок у 58 раненых и другого стержневого аппарата с обычным лечением ран у 59 раненых на первом этапе хирургического лечения. Полученные результаты демонстрируют возможность аппарата из комплекта стержневого военно-полевого быстрее и эффективнее выполнить наружную фиксацию отломков длинных костей. Применение аппарата из комплекта стержневого военно-полевого в сочетании с вакуумными аспирационными повязками на первом этапе позволяет в ранние сроки перейти на использование внутреннего остеосинтеза и получить хорошие функциональные и анатомические результаты.
Ключевые слова: аппарат внешней фиксации, комплект стержневой военно-полевой, огнестрельные ранения конечностей, damage control, вакуумные аспирационные повязки, последовательный остеосинтез.
MODEM COMPLEX TREATMENT OF THE WOUNDED FROM COMBAT INJURED LIMB
Brizhan L.K., Davydov D.V., Khominets V.V., Kerimov A.A., Arbysov Y.V., Chirva Y.V., Pihtin I.V.
Clinical outcomes of 117 injured patients with isolated firearm limbs injuries were analyzed. The conception of «damage control orthopedics» and stage osteosynthesis were applied in treatment. The clinical outcomes of treatment with the special military kit of rod fixation in 58 injured patients were compared with the outcomes of 59 patients treated with other external fixation kits. Effectiveness of special military kit of rod fixation was demonstrated. Using the special military kit of rod fixation and vacuum-assisted closure therapy in the first stage of treatment allows to reduce the treatment time and to improve the functional and anatomical outcomes.
Keywords: external fixation system, special military kit of rod fixation, «damage control orthopedics» conception, vacuum-assisted closure therapy, stage osteosynthesis.
Боевые повреждения костей конечностей зачастую несут в себе угрозу жизни пострадавшему, являясь особой клинической проблемой в военно-полевой хирургии и травматологии. Доля таких травм в общей структуре относительно невелика и колеблется от 3,7 до 11,2%, но при этом частота повреждений костей конечностей и таза достигает 85-90% [6, 8, 9].
Массивное повреждение тканей, хирургическая агрессия, инфицирование, гемотрансфузии у таких пострадавших ведут к нарушению кровообращения в системе микроциркуляции, что затрудняет действие медиаторов воспаления и приводит к извращению ответного защитного системного воспалительного синдрома [1, 5]. Описанный синдромокомплекс патогенетических и клинических явлений отечественные специалисты объединяют в понятие «травматическая болезнь». Важным звеном травматической болезни является синдром взаимного отягощения, связанный с гиповолемией, повреждением мягких тканей и костей различных сегментов. Кроме того, очаги некроза тканей могут явиться источником нарастающей интоксикации с грубыми нарушениями функции почек, электролитного состава [2, 12]. Хотя повреждения от огнестрельных снарядов имеют некоторые особенности, основные патофизиологические механизмы течения раневого процесса и принципы лечения, по мнению многих ученых, сопоставимы с таковыми у пострадавших с политравмой [11, 13].
В последние десятилетия для лечения раненых и пострадавших со множественной и сочетанной травмой
успешно применяют концепцию «damage control». В числе мероприятий по поводу ведущих повреждений также проводят борьбу с шоком, иммобилизацию отломков поврежденных сегментов аппаратами наружной фиксации (АНФ), профилактику инфекционных осложнений со стороны мягких тканей и последовательное ортопедическое пособие для восстановления опорно-двигательного аппарата пострадавшего [4, 10].
В настоящее время вопрос оптимизации и улучшения оказания медицинской помощи таким раненым и пострадавшим крайне актуален. Так, в период с 2013 по 2014 гг., коллективом авторов разработан и внедрен в клиническую практику новый современный стержневой аппарат внешней фиксации с комплектом инструментов и расходного имущества для использования в полевых условиях - КСВП [3] (рис. 1, 2).
Еще одним обязательным элементом, применяемым в комплексном лечении раненых и пострадавших с боевой хирургической травмой конечностей, являются вакуумные аспирационные повязки (ВАП) [7, 14] (рис. 3).
Ранняя и надежная фиксация отломков костей и таза при их переломах, сберегательная хирургическая обработка ран с активной профилактикой местных инфекционных осложнений позволили активно применить тактику последовательного двухэтапного остеосинтеза и добиться хороших результатов лечения раненых и пострадавших [11, 13].
Целью нашего исследования было изучить и сравнить результаты лечения раненых с боевыми поврежде-
ниями длинных костей конечностей при использовании разработанного стержневого аппарата и метода вакуумных аспирационных повязок как этапа лечения при последовательном остеосинтезе.
Материалы и методы
В центре травматологии и ортопедии Главного военно-клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 2009 по 2014 гг. находилось на лечении
117 раненых с боевыми повреждениями конечностей. Количественную оценку тяжести общего состояния раненых и пострадавших проводили при помощи шкалы ВПХ-СП (1997). Характеристика переломов костей конечностей осуществлялась по наиболее широко распространенной классификации AO/ASIF (2014). Для определения тяжести открытых переломов мы пользовались классификацией Gustilo-Anderson (1984). К лечению всех раненых применен подход «damage control», на первом этапе которого использованы стержневые аппараты. Все раненые были мужского пола, средний возраст - 27,7 лет. В зависимости от вида аппарата и метода лечения раны мягких тканей все раненые разделены на две группы. В первую группу (основную, 58 человек), включены раненые, в лечении которых на первом этапе хирургической тактики были использованы предложенный нами стержневой аппарат наружной фиксации в сочетании с вакуумными аспира-ционными повязками. ВАП использовалась с 3-5 суток с разряжением 125 мм рт. ст. в течение 8,5 ± 4 суток. Во второй группе (контрольной, 59 человек) для фиксации отломков был применен аппарат наружной фиксации из комплекта КСТ-1, лечение огнестрельной раны проводилось согласно общепринятым рекомендациям с использованием мазевых повязок.
Второй этап лечения у всех раненых характеризовался применением различных методов чрескостного или погружного остеосинтеза как метода окончательной стабилизации отломков. При этом виды и количество операций на втором этапе были сопоставимы в обеих группах и, соответственно, допустимы для статистического сравне-
ния. Результаты лечения изучены на момент окончания первого этапа хирургического лечения (этап первичной стабилизации отломков в АНФ) и через 1 год после окончания лечения у 78% раненых. Оценку результатов лечения проводили по следующим критериям. После первого этапа лечения: длительность этапа, количество операций на одного раненого, время наложения аппарата наружной фиксации, модель компоновки аппарата наружной фиксации, репозиция отломков, средняя масса конструкции, рентгенпрозрачность конструкции. После окончания лечения оценивали: длительность госпитализации, общий срок лечения, количество осложнений, функциональный результат, экспертный результат. Использовали рентгенологический метод, статистический, анкетирование, тестирование по шкалам, весовое измерение и военно-врачебную экспертизу результата лечения.
Распределение раненых по типу перелома, повреждения мягких тканей, характеру ранящего снаряда, локализации и виду примененного остеосинтеза на этапах хирургического лечения отражены в таблицах 1, 2, 3, 4. Большинство раненых и пострадавших в обеих группах (58,6 ± 13,3%) имели сложные и клиновидные переломы (тип В и С по классификации АО/ASIF) с наличием раны более 10 см с размозженными краями и сильным загрязнением.
Результаты и обсуждение
В результате исследования выявлены особенности лечения в группах у раненых на первом этапе последовательного остеосинтеза. Лечение раненых в первой группе
Табл. 1. Распределение раненых по типу и локализации перелома
Тип Сегмент Первая группа Вторая группа £
Тип А Тип В Тип С Тип А Тип В Тип С
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Плечо 1 1 0 1 1 1 2 1 3 0 1 0 1 0 2 1 1 3 20
Предплечье 0 1 1 1 1 3 1 3 0 0 0 1 0 0 4 1 2 1 20
Бедро 2 2 0 5 2 1 2 2 1 2 3 1 4 2 1 2 2 2 36
Голень 6 3 0 3 3 1 1 1 1 6 2 1 3 2 2 3 2 1 41
ВСЕГО 9 7 1 10 7 6 6 7 5 8 6 3 8 4 9 7 7 7 117
17 23 18 17 21 21
58 59
Табл. 2. Распределение раненых по типу повреждения мягких тканей в соответствии с классификацией Gust¡lo-Anderson (1984)
Тип Сегмент Первая группа Вторая группа
Тип 1 Тип 2 Тип 3а Тип 3b Тип 3с Тип 1 Тип 2 Тип 3а Тип 3b Тип 3с
Плечо 1 2 7 1 0 1 1 6 1 0
Предплечье 2 2 4 3 0 2 2 4 1 0
Бедро 1 5 7 4 0 1 5 9 4 0
Голень 3 3 9 4 0 2 4 10 6 0
ВСЕГО 7 12 27 12 0 6 12 29 12 0
58 59
Табл. 3. Распределение раненых по локализации и характеру ранящего снаряда
Характер Первая группа Вторая группа
Сегмент пулевые осколочные £ пулевые осколочные £
п % п % п % п % п % п %
Плечо 5 8,6 6 10,3 11 19 4 6,8 5 8,5 9 15,3
Предплечье 4 6,9 7 12,1 11 19 2 3,3 7 11,9 9 15,3
Бедро 8 13,8 9 15,5 17 29 9 15,3 10 16,9 19 32,2
Голень 9 15,5 10 17,3 19 33 9 15,3 13 22 22 37,2
ВСЕГО 26 44,8 32 55,2 58 100 24 40,7 35 59,3 59 100
Табл. 4. Распределение раненых по локализации повреждения и виду примененного остеосинтеза на этапах хирургического лечения
Этапы Сегмент 1-ый этап 2-ой этап
наружный внутренний
КСВП КСТ-1 спицевой стержневой комбинированный ЮР штифт
Плечо 11 9 2 - 7 10 1
предплечье 11 9 2 - - 15 3
Бедро 17 19 - 3 11 4 18
Голень 19 22 19 - 1 2 19
ИТОГО 58 59 23 3 19 31 41
характеризовалось снижением длительности первого этапа в среднем в 2,5 раза (до 7 ± 3 дней) и длительности стационарного пребывания в среднем в 1,5 раза у военнослужащих с ранением костей нижней конечности (до 24,3 ± 11 дней). Отмечено уменьшение общего срока лечения раненых основной группы в среднем на 33,1%.
При анализе полученных данных (табл. 5) применения КСВП на первом этапе последовательного остеосин-теза выявлены преимущества предложенной системы, заложенные в её конструктивных особенностях. Затягивание фиксационного узла (зажима) осуществляется путем закручивания одной гайки (концепция «один узел - один ключ»). Стрежни Шанца имеют самосверлящую самонарезающую резьбовую часть. Указанные особенности позволяют сократить длительность наложения АНФ в среднем на 18 ± 3 мин. Возможность регулировки по окружности местоположения элементов фиксационного узла (зажима) обеспечивает быстрое выполнение одномоментной репозиции отломков, а также проведение стержней Шанца в любых плоскостях без предварительной сборки аппарата. При этом количество операций первого этапа сократилось в 2 раза, а первичную репозицию отломков удалось выполнить на 83,8% чаще, чем в контрольной группе. За счет рентгенпрозрачных и легких штанг из углепластика сложная, часто многоярусная полиплоскостная конструкция КСВП при рентгенографии сегмента на 22 ± 9% информативнее и легче в среднем на 173 ± 35 г.
При наличии дефекта кожи на втором этапе выполняли ушивание раны или пластические операции по его замещению. Следует отметить, что в первой группе 96% ран не имели признаков воспаления и заживали в течение
Табл. 5. Особенности лечения раненых на первом этапе последовательного остеосинтеза в разных группах
Критерий оценки Первая группа Вторая группа
Количество операций на одного раненого (ед.) 1 1,9
Длительность наложения АНФ (мин.) 13 ± 5 31 ± 10
Модель компоновки аппарата (%): - одноплоскостной - двухплоскостной - полиплоскостной 27,8 ± 4 72,2 ± 9 74,6 ± 11 25,6 ± 8
Воспаления мягких тканей вокруг стержней (%) 5,5 ± 1 25,4 ± 3
Репозиция отломков (%) 98 ± 12 14,2 ± 5,5
Средняя масса конструкции (гр.) 461 ± 42 634 ± 58
Рентгенпрозрачность(%) 67 ± 11 48 ± 10
Табл. 6. Сроки заживления раны мягких тканей (без учета закрытия дефекта кожи)
сроки Первая группа Вторая группа
сегмент до 14 сут до 21 сут > 21 сут до 14 сут до 21 сут > 21 сут
плечо 10 1 - - 2 7
предплечье 8 3 - 1 3 5
бедро 13 2 2 1 4 14
голень 15 1 3 2 2 18
ВСЕГО 46 7 5 4 11 44
первых двух недель, тогда как у раненых второй группы признаки инфицирования отмечены в 74% случаях, а сами раны заживали только после 3-4 недель (табл. 6).
77
Количество осложнений в группе применения КСВП зарегистрировано в 1,4 раза меньше аналогичного показателя второй группы. Основные осложнения первого этапа связаны с инфекцией мягких тканей вокруг стержней (в основной группе 1,9%, в группе сравнения - 20,6%) и возникновением флеботромбозов вен нижних конечностей (11% и 13%, соответственно). Осложнения, изученные нами через 1 год после окончания лечения, выявлены у 19,5% раненых. Большая часть этих осложнений относилась к раннему периоду исследования (до 2011 г.) и была связана, по нашему мнению, с применением на втором этапе последовательного остеосинтеза внешних фиксаторов в качестве окончательного вида лечения огнестрельного перелома. В их структуре преобладали контрактуры смежных суставов - у всех раненых с выявленными осложнениями. Нарушения процесса консолидации (ложные суставы) отломков костей верхней и нижней конечностей в основной группе составили 9,3% и 2,3%, в контрольной группе - 20,8% и 4%, соответственно, от всех раненых, обследованных через 1 год после окончания лечения. Остеомиелит в области ранения развился у 1,7% раненых первой и 10,2% раненых второй группы.
При изучении анатомо-функциональных и рентгенологических результатов лечения получено 84,5% отличных и хороших результатов в основанной группе и 67,8% - в контрольной группе. При экспертной оценке результатов проведенного лечения годными к военной службе признаны 80,5% раненых первой группы, что на 23,5% военнослужащих больше аналогичного показателя группы сравнения.
Применение КСВП и вакуумных аспирационных повязок на первом этапе многоэтапной хирургической тактики при двухэтапном последовательном остеосинте-зе иллюстрирует следующий клинический пример.
Клинический пример
Раненый В., 37 лет, поступил в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко через 1,5 часа после ранения с диагнозом: огнестрельное пулевое ранение левой нижней конечности с оскольча-тым переломом большеберцовой кости в нижней трети (Тип перелома: 42.С3 (AO/ASIF), 3а (Gustilo-Anderson). Состояние раненого средней степени тяжести (24 балла по шкале ВПХ-СП). Через 3 часа после ранения выполнена операция: ПХО огнестрельной раны, остеосинтез отломков стержневым аппаратом наружной фиксации из комплекта КСВП (рис. 4). Длительность наложения аппарата КСВП составила 14 мин. При измерении рент-генпрозрачности конструкции абсолютное число полей визуализации составило 78,5%. С третьих суток в лечении огнестрельной раны мягких тканей голени использовали вакуумно-аспирационную повязку (рис. 5). Длительность первого этапа - 9 суток. На девятые сутки выполнен второй этап последовательного остеосинтеза: демонтаж АНФ, интрамедуллярный остеосинтез штифтом с блокированием, наложение вторичных швов на огнестрельную рану (рис. 6). Проведено взвешивание демонтированной системы наружной фиксации - масса использованного аппарата составила 380 г. Послеоперационный период протекал благоприятно, раны зажили первичным натяжением. Через 4,5 месяца после ранения перелом консоли-
Рис. 4. Рентгенограммы раненого В. до фиксации КСВП - А, после выполнения ПХО и наложения АНФ - Б
78
Рис. 5. Раненый В., внешний вид огнестрельной раны голени на третьи сутки применения ВАП (6 сутки после ранения), сегмент фиксирован в АНФ КСВП
дирован, опороспособность конечности восстановлена, получен хороший клинико-функциональный результат. По данным опросника LEFS (Binkley M. и соавт., 1999) функциональный результат оценен как хороший (72 балла из 80) (рис. 7). Военнослужащий продолжил службу в рядах ВС РФ без изменения категории годности.
Вывод
Конструктивные особенности комплекта стержневого военно-полевого (КСВП) по сравнению с КСТ-1 позволяют быстрее и эффективнее выполнить наружную фиксацию костей конечностей, а в сочетании с вакуумными аспирационными повязками в условиях двухэтапного остеосинтеза - существенно сократить продолжительность первого этапа оперативного лечения. Таким образом, комплексное использование КСВП и вакуумных аспирационных повязок в клинической практике с применением тактики «damage control» позволяет значимо улучшить результаты лечения раненых и пострадавших.
Рис. 6. Рентгенограммы раненого В. после выполнения операции второго этапа - интрамедуллярного остеосинтеза отломков большебер-цовой кости, наложение вторичных швов на огнестрельную рану (9 сутки после ранения)
Рис. 7. Рентгенограммы (слева) и функциональный результат лечения (справа) раненого В. через 4,5 месяца после ранения
79
Литература
1. Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы сочетанных травм: Клинические и патогенетические аспекты / Е.К.Гуманенко // Клиническая медицина и патофизиология. - 1995. - №1. - С. 9-21.
2. Гуманенко E.K. Сочетанные травмы с позиций объективной оценки тяжести травм: автореф. дисс... д-ра. мед наук / Е.К.Гуманенко. - Санкт-Петербург, 1992. - 50 с.
3. Заявка на патент РФ № 2015117572.
4. Колтович А. Хирургический метод «damage control» в мирных и военных условиях / А. Колтович, Р. Пфейфер, Д. Ивченко, Х. Алмахмауд, Г.К. Папе // Политравма. - 2014. - №4. - С. 6-15.
5. Литвина Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза: автореф. дис... д-ра мед. наук / Е.А. Литвина. - Москва, 2010. - 39 с.
6. Нечаев Э.А. Опыт медицинского обеспечения Советских войск в Афганистане (сообщение второе) / Э.А.Нечаев // Военн.-мед. журн. - 1992. - N 5. - С.7-19.
7. Оболенский В.Н. Метод локального отрицательного давления в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в травматологии и ортопедии / В.Н.Оболенский, А.А.Ермолов, Д.В.Сычев, А.Ю.Семенистый, Г.В.Родоман, П.Ш.Леваль, С.Н.Голев, Н.В.Загородний, А.А.Лака, М.Т.Сампиев, Т.В.Семенова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2013. - № 2.
- С. 3-11.
8. Политравма / В.В. Агаджанян, [и др.]. - Новосибирск, 2003. - 492 с.
9. Санникова Е.В. Эпидемиология травм и пути повышения качества и эффективности лечения пострадавших: автореф. дис... канд. мед. наук. / Е.В. Санникова. - СПб., 1999. - 158 с.
10. Соколов В.А. - Множественные и сочетанные травмы / В.А.Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 510 с.
11. Указания по военно-полевой хирургии / Под ред. С.А. Бельских, И.М. Самохва-лова. - М.:ГЭОТАР, 2013. - 474 с.
12. Чеснокова И.Г. Диагностика, прогнозирование и лечение иммуногемостазио-логических нарушений при травматической болезни: автореф. дисс... д-ра мед. наук / И.Г.Чеснокова. - Москва, 2000. - 47 с.
13. Шаповалов В.М. Возможности последовательного остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей / В.М.Шаповалов, В.В.Хоминец // Гений ортопедии. - 2010. - №3. - С. 5-11.
14. Pollak A.N. The relationship between time to surgical debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity trauma / A.N.Pollak, A.L.Jones, R.C.Castillo, M.J.Bosse, E.J.MacKenzie // J. Bone Joint Surg. Am. - 2010. - Vol. 92.
- Р. 7-15.
15. Zalavras C.G. Open fractures: evaluation and management / C.G.Zalavras, M.J. Pat-zakis // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2003. - Vol. 11. - P. 212-219.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: [email protected]
