CC BY
187
УДК 616.98:579.852 ББК 54.5+52.64
СОВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ.
ВКЛАД Н.И. ПИРОГОВА
СОЛЕНОВ В.В. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: vvsolenov@gmail.com
Аннотация
Статья представляет собой обзор газовой гангрены и её современного хирургического лечения в свете особенностей микробиологии возбудителя, патогенеза болезни и исторического подтекста, во многом определившего облик врачебных тактик сегодняшнего хирурга.
Ключевые слова: гангрена, инфекция, хирургия, пирогов.
Актуальность. Газовая гангрена (Код по МКБ-10 - А48.0, Вызванный Clostridium целлюлит, некроз мышц) - инфекция, вызываемая бактериями рода Clostridium: C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C histolyticum, и другими. Наиболее частый возбудитель - C. perfringens (70-80% случаев), имеет более 10 факторов патогенности - токсинов и ферментов. Среди них выделяют альфа-, бета-, эпсилон-, йота-, дельта-, тэта-, каппа-, лямбда-, мю-, ни-токсин, энтеротоксин и нейраминидазу. В связи с эпидемиологическими, патогенетическими и микробиологическими особенностями
заболевания, оно часто возникает в военное время, но встречается и вне войны. Врач любой специальности должен иметь представление об анаэробной гангрене, а врачи-хирурги просто обязаны владеть самыми совершенными техниками лечения этой инфекции, основу для которых заложил великий русский хирург, Пирогов Н.И. (1810 - 1881).
Цель работы. Изучить клинико-микробиологические, патогенетические
особенности газовой гангрены и современные методы хирургического лечения этого заболевания.
Материалы и методы. Работа состояла в анализе наиболее доступной и актуальной литературы по дисциплинам "Микробиология, вирусология" и "Общая хирургия", а также научных статей, доступных для изучения на электронных платформах "PubMed" и "e-library". Кроме того, использованы биографическая и медицинская литература прошлого столетия.
Результаты исследования. Общая характеристика заболевания, история открытия,
вклад Пирогова Н.И. Газовая гангрена (анаэробный миозит, клостридиальная анаэробная инфекция, газовая инфекция, анаэробная гангрена, анаэробная раневая инфекция, анаэробная раневая газовая инфекция) - тяжёлая раневая инфекция человека и животных, возбудителем которой являются бактерии семейства Bacillaceae, рода Clostridium, причём в ассоциации как между собой, так с другими анаэробами (эти анаэробы также могут вызывать анаэробную инфекцию самостоятельно [1], но в связи с большей частотой возникновения газовой гангрены из-за клостридий, это название закрепилось за клостридиальной анаэробной инфекцией [6]). Характеризуется острым тяжёлым течением, некрозом, тяжёлой интоксикацией, развитием газообразования и отсутствием выраженных воспалительных реакций. Впервые заболевание было описано Амбруазом Паре как госпитальная гангрена в 1562 году [3], но наиболее полное и отвечающее современным требованиям описание газового отёка было дано Николаем Ивановичем Пироговым в 1864 году, на основе опыта работы Пирогова врачом в ходе некоторых предыдущих военных кампаний Российской Империи - Кавказской войны и Крымской войны 1853-1856 гг. В этих войнах Николай Иванович сначала принимал участие как рядовой хирург, а затем и как организатор медицинской службы. Основываясь на многочисленных наблюдениях, Пирогов предположил, что причиной развития процесса является " госпитальный миазм" и указал, что в генезе газовой гангрены немаловажную роль играют условия, в которых находится раненый. Условиями ведения боевых действий и
отличались между собой Кавказская и Крымская кампании - Крымская была более тяжёлой для солдат, в частности, в ходе обороны Севастополя (Пирогов был главным хирургом города в тот период [4]): большое количество ранений осколками, плохие бытовые условия, питание больных, невозможность качественной эвакуации. Замечая эту разницу, Николай Иванович высказал предположение, что в широких масштабах газовая гангрена возникает при совокупности благоприятных условий [5]. Это высказывание не было учтено своевременно, и к Первой Мировой Войне хирургам снова пришлось столкнуться с массовым поражением солдат анаэробной гангреной. В период с 1883 по 1922 год выдающимися учёными из разных стран были открыты и описаны возбудители газовой гангрены - бактерии С. риШйсш (Биншток, 1883 год), С. поуу1 (Нови Ф., 1894 год, ранее была описана как С. оеёетайепБ в 1891 году Сегеном К.), С. рейг^епБ (Уэлч М. и Неттал Г. в 1892 году открыли, а Вейон А. и Жубер Ж. получили в чистой культуре, они также и дали бактерии название регйт^епБ в 1893 году), С. Брого§епеБ (Мечников И., 1908 год), С. АаИах и С. Ыв1;о1у11сит (Вейнберг М., Сеген К., 1915 год), С. БогёеПп (Сорделли, 1922 год).
Эпидемиология, патогенез. Естественная среда обитания клостридий - нижний отдел желудочно-кишечного тракта животных, в частности, сельскохозяйственных, и человека. Клостридиями вида С. рейг^епБ колонизированы кишечники порядка 25-35% здоровых лиц. С выделениями микроорганизмы попадают в почву, где превращаются в устойчивые к действию физических и химических воздействий споры. Попадая в рану контактным путём (например, при попадании частичек загрязнённой почвой одежды с пулей вглубь раневого канала), в течение 3-5 суток клостридии прорастают в вегетативные формы (инкубационный период), что требует специфических условий (на что обратил внимание ещё Пирогов Н.И.). Это наличие глубокого раневого канала (при ранении осколками, например), раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой, и ишемия поражённого участка вследствие повреждения магистрального сосуда, или наложения жгута на длительный срок. Все эти условия делают газовую гангрену чистейшей инфекцией времени военного, однако, с развитием хирургии и усложнением оперативных
вмешательств, появилась возможность присоединения анаэробной инфекции как послеоперационного осложнения. Например, при операциях на органах брюшной полости, чаще всего толстой кишке [2]. После прорастания в вегетативные формы микроорганизмы начинают интенсивно размножаться и выделять факторы патогенности - экзотоксины и ферменты. Наиболее часто встречающийся как причина газовой гангрены микроб С. регйт^епБ имеет более 10 различных токсинов и ферментов, мишенями для действия которых являются, в основном, мембраны различных клеток. Нарушение их избирательной проницаемости и является ведущим патогенетическим механизмом развития газовой гангрены. Развивается отёк тканей, затем к нему присоединяются усиливающиеся некротические изменения, быстро распространяющиеся через
периваскулярной и межмышечной клетчатке. В результате действия токсинов (в частности, дельта- и тэта-токсинов) возникает гемолиз, что обусловливает появление бурых, бронзовых, или даже голубоватых пятен. Отёк, в свою очередь, способствует сдавлению находящихся поблизости кровеносных сосудов, что ведёт к ишемии поражённого участка, а следовательно, и усилению патологического процесса. Такое мощное распространение гангрены непременно сопровождается резорбцией экзотоксинов и продуктов распада тканей в кровь, что ведёт к тяжёлой интоксикации с лихорадкой, шоку и недостаточности жизненно важных систем организма.
Клиническая картина, формы течения, диагностика. Клиническая картина при газовой гангрене имеет ряд специфических особенностей и симптомов. Ранним из этих признаков является беспокойное поведение больного, в отдельных случаях пациент может быть апатичен. Выявляются повышение температуры тела, учащение пульса, распирающие боли в ране, явление болезненности по ходу сосудисто-нервных пучков, и ощущение нарастающего давления повязки, которое пациент может описать как "ощущение тесноты". При осмотре раны наблюдаются местные симптомы. Это характерный внешний вид раны - безжизненный и сухой, наличие скудного слизистого экссудата светло-жёлтого или грязно-бурого цвета с неприятным запахом, отёчная клетчатка, пропитанная кровью. Мышцы внешне
напоминают варёное мясо и выпирают из раневого дефекта вследствие отёка. Сегмент или даже целая конечность значительно увеличиваются в объёме. На коже наблюдаются пузыри, вдавлений от надавливания пальцем на тканях не остаётся, а повязка или жгут оставляют после себя выраженные следы. При пальпации обнаруживается в различной степени выраженное газообразование - симптом крепитации. Образующийся газ представляет собой смесь водорода и углекислоты [1]. Весьма интересны названия хирургических симптомов, удобных для обнаружения газообразования -симптом лезвия бритвы (возникает при бритье кожи вокруг раны), симптом шпателя (при простукивании раны), при которых возникают резко металлические звуки, и симптом пробки шампанского (скопления газа в глубине раны обуславливают появление типичного звука при извлечении тампона из раны). Из этих признаков клиницисты выделяют несколько наиболее значимых, составляющих триаду - это боль в ране, повышение температуры тела, увеличенная в объёме конечность. Эти признаки свидетельствуют о начале газовой гангрены в первую очередь. Разумеется, не в случае осмотра пациента с выраженными симптомами заболевания. Из общих симптомов в первую очередь обращают внимание на лихорадку, общую слабость, чувство жажды, нарушения сознания (бред), пониженное артериальное давление, сниженный диурез. Быстро нарастают анемия, лейкоцитоз. Иногда лейкопения. Газовая гангрена может быть клинически классифицирована по множеству признаков, некоторые из них (по расположению относительно фасций) берут своё начало со времён Пирогова Н.И. Остальные являются более современными, например, скорость клинического течения, распространённость, характер клинико-морфологических изменений и характер патологоанатомических изменений. Существует специальная классификация форм газовой гангрены для работы в полевых условиях, используемая военной медицинской службой [6]. Чаще всего приводимая в литературе как пример клинико-морфологическая классификация [1] выделяет три основных вида газовой гангрены. Первый -клостридиальный панникулит (целлюлит). Характеризуется местным и медленным поражением преимущественно жировой клетчатки и соединительной ткани (надфасциальный по Пирогову). Боль выражена
слабо, интоксикация умеренная. Второй -клостридиальный некротический миозит (подфасциальный по Пирогову), его также называют классической формой газовой гангрены. Характеризуется быстрым нарастанием отёка, растягиванием кожи, отслоением эпидермиса в виде пузырей, кожа приобретает бронзовые пятна, иногда с зеленовато-голубым оттенком. Интоксикация нарастает быстро, а преимущественно поражаемые мышцы серого цвета выбухают из раневого дефекта. Третий - смешанный, при таком виде гангрены в процесс в одинаковой степени вовлечены все ткани. Диагностика газовой гангрены имеет немаловажную особенность - скорость постановки диагноза должна быть максимально высокой, так как развитие патологического процесса может быть весьма интенсивно, и в случае отсутствия своевременно оказанной помощи летальный исход будет являться закономерным следствием инфекции. В связи с этим, значимую роль в установлении диагноза играют экспресс-методы диагностики. Если больной поступил поздно -значение экспресс-методов возрастает. Используется рентгенологическое исследование - оно позволяет обнаружить проявления симптома Краузе - перистость, слоистость, характерные просветления, возникающие в основном за счёт газообразования в глубоких слоях раны [1]. Разумеется, куда более точной является серодиагностика: использование таких методов, как реакция иммунофлюоресценции, реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ и реакция латекс-агглютинации [8] даёт возможность быстро поставить предварительный диагноз. Подтвердить диагноз можно с помощью микроскопического метода, а уточнить - с помощью бактериологического, реже биологического метода. Для срочной диагностики эти методы значения не имеют, но с учётом их результатов можно корректировать лечение. Бактериологический метод при диагностике газовой гангрены, как и других заболеваний, вызываемых облигатными анаэробами, имеет некоторые особенности. Материалом для исследования являются раневой экссудат, фрагменты ткани вокруг предполагаемых ворот инфекции и перевязочный материал. Посев проводят на специализированные среды для облигатных анаэробов [9], обязательно создаются анаэробные условия с помощью систем
"GasPak" [7] (производство Becton Dickinson, США). Идентификация проводится с помощью специальных тест-систем "Анаэротест" (производитель - международный холдинг Erba Group, представительство в России - АО "Эрба Рус").
Современное хирургическое лечение и вклад Пирогова Н.И. в его становление. На сегодняшний день тактика лечения газовой гангрены представляет из себя комплекс общих и хирургических методов. Оперативное вмешательство показано немедленно после постановки диагноза. Выполняются три вида хирургических операций. Первая - широкие, так называемые "лампасные" разрезы -используются при вовлечении в процесс сегмента или даже целой конечности. Цель их выполнения по сути своей отражает наблюдения Пирогова Н.И. - создать неблагоприятные условия для инфекции. Этот принцип является ключевым в хирургическом лечении газовой гангрены сегодня, несмотря на, казалось бы, весьма большой "возраст" наблюдений Николая Ивановича. Разрезы делаются в глубину раны к поражённым тканям, как бы раскрывая раневой дефект. При этом клостридии, как облигатные анаэробы, получают дозу смертельно опасного для них кислорода. Полученные в результате операции раны не ушивают, а рыхло тампонируют марлей, обильно смоченной раствором перекиси водорода. Различно количество лампасных разрезов на разных сегментах - на голени это 3-4 разреза, на бедре уже 5-6. Причём один из них должен быть сделан на максимальную глубину, раскрывая рану вглубь. Такой разрез будет иметь важное значение и с точки зрения оттока отёчной жидкости, содержащей токсины. Второй тип операций при газовой гангрене - это широкая некрэктомия, или иссечение поражённой поверхности. Более радикальная и специфическая операция, чем "лампасные" разрезы, так как она выполнима лишь при ограниченном процессе. Если широкая некрэктомия невозможна в полном объёме, её комбинируют с "лампасными" разрезами. Иногда, из-за тяжёлого состояния больного, бывает невозможно добиться максимальной радикальности операции. В таких случаях используют этапную некрэктомию. Нередко возникает необходимость проводить
некрэктомии многократно, чтобы окончательно прервать развитие процесса. Третий тип операций при газовой гангрене - ампутации и
экзартикуляции конечности. Самый
радикальный метод лечения, используется только по специальным показаниям, то есть в случаях, когда распространение гангрены трудно поддаётся остановке остальными оперативными методами, и возникает опасность для жизни пациента. Тогда спасение жизни достигается ценой потери конечности. Специальными показаниями являются: ранение магистрального сосуда, тяжёлый огнестрельный перелом с разрушением кости в больших объёмах, тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности или всей конечности и угроза перехода процесса на туловище. Особенность ампутаций и экзартикуляций при газовой гангрене - использование простейших методов без зашивания культи. Это нужно для того, чтобы при подозрении на распространение инфекции выше уровня операции провести дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище. После операции рану обрабатывают антисептиками. При наличии переломов показана иммобилизация гипсовыми лонгетами. Как уже говорилось выше, современное лечение газовой гангрены - это комплекс из хирургических и терапевтических методов. Специфическое терапевтическое лечение начинают
максимально быстро. С этой целью во время операции (под наркозом) медленно (1 мл/мин) вводится противогангренозная поливалентная сыворотка, содержащая антитела,
нейтрализующие токсины наиболее часто встречаемых возбудителей - С. регЙ1п§еп8, С. поуу^ С. Берйсит, в количестве по 50 000 МЕ на каждого возбудителя. Сыворотку разводят в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно инъецируют 5 профилактических (по 10 000 МЕ на каждого возбудителя) доз сыворотки. Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредко. Немаловажную роль в комплексном лечении играет дезинтоксикационная трансфузионная терапия - больным вводят до 4 л мультикомпонентных растворов, включающих в себя кровозамещающие дезинтоксикационные препараты, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию, например, декстран. Используют также растворы декстрозы, белковые кровезамещающие жидкости. При прогрессирующей анемии показана гемотрансфузия - по 200-250 мл консервированной крови. Метод экстренный, используемый лишь в случае минования острых
проявлений инфекции. В комплексе лечебных мероприятий особое место занимает метод гипербарической оксигенации - это лечение в барокамере при давлении в 2,5-3 атмосферы. Метод позволяет значительно снизить объём оперативного вмешательства, избежать ампутации. В постоперационном периоде обязательно назначается антибиотикотерапия, больному обеспечивают покой, тщательный уход, полноценное питание и неустанное наблюдение.
Выводы. Таким образом, современное хирургическое лечение газовой гангрены является микробиологически,
эпидемиологически и патогенетически обоснованным комплексом как хирургических, так и терапевтических мероприятий. Несмотря на редкость этой "болезни военного времени" вне войны, "гражданские" хирурги в любой момент готовы бороться за жизнь и здоровье пациентов, используя заложенные ещё в XIX веке принципы действия.
Список литературы
1. Военно-полевая хирургия: учебник / Под. ред. К. М. Лисицына, Ю. Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1982. - С. 136139
2. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник/В.К. Гостищев. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 356-360
3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов /под. ред. А. А. Воробьева. -М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2008. - С. 430-431.
4. Петров С.В. Общая хирургия: учебник/С.В. Петров. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 608-616.
5. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. Ч.2; Под общ. ред. акад. Н. Н. Бурденко. - Москва; Ленинград: Медгиз, 1944. - С. 220-239
6. Порудоминский, В.И. Пирогов /В.И. Порудоминский. М.: "Молодая гвардия", 1965. - Глава VII. - С. 190-228.
7. Прохорова Ю.В. Особенности лабораторной диагностики анаэробных инфекций / Ю.В. Прохорова, А.В. Шалагинов //Вятский медицинский вестник. - 2009. - №1. - С. 106.
8. Рабочая тетрадь по микробиологии, вирусологии, иммунологии: в 2 частях: учебное пособие /И. И. Долгушин [и др.].
- Часть I. - Челябинск: Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2018. - 22 с.
9. Рабочая тетрадь по микробиологии, вирусологии, иммунологии: в 2 частях: учебное пособие /И. И. Долгушин [и др.].
- Часть II. - Челябинск: Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2018. - с. 9-10.
MODERN SURGERY TREATMENT OF THE GAS GANGRENE. CONTRIBUTION OF N.I.
PIROGOV
SOLENOV V.V. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: vvsolenov@gmail.com
Abstract
Presented article displays the work, containing review and analysis of modern literature and textbooks, which contains the most important information about the gas gangrene - a dangerous infection of the battlefield, which could sometimes occur in a peaceful time.
Keywords: gangrene, surgery, infection, Pirogov, Clostridium
