CC BY
235 Ильницкий А.Н. Молекулярные механизмы нейроиммуноэндокринных эффектов алкоголя и соматическая патология / А.Н. Ильницкий, Н.И. Жернакова, Л.И. Постникова и др. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2011. - Т. 4. - № 13. - С. 5-11.
6 Ланг Т. А. Как описывать статистику в медицине: Руководство для авторов, редакторов и рецензентов : пер. с англ. / Т. А. Ланг, М. Сесик ; под ред. В.П. Леонова. - М.: Практическая медицина, 2011. - 480 с.
7 Лавров О.В. Стресс-индуцированные гормональные реакции у студентов / О.В. Лавров, В.Ф Пятин, И.В. Широлапов // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. XIX. - № 4. - С. 110-112.
8 Медведев В.Э. Личность как фактор заболеваемости ишемической болезнью сердца // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2010. - № 2. - С. 53-58.
9 Прохоренко И.О. Особенности патологии сердечнососудистой системы у лиц старших возрастных групп в зависимости от психологического профиля личности // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 27. - № 6. - С. 393-402.
10 Разводовский Ю.Е. Алкогольная кардиомиопатия: современное состояние проблемы // Здравоохранение. -2007. - № 4. - С. 42-45.
11 Семенков В.Ф. Стресс и старение человека / В.Ф. Семенков, В.И. Карандашов, Т.А. Михайлова // Вестник российской академии естественных наук. - 2011. - № 4. - С. 72-78.
12 Ханин Ю.Л. Краткое руководство по применению Шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. - Л.: ЛНИИФК, 1976. - 16 с.
13 Шабалин В.Н. Основы долголетия / В.Н. Шабалин, О.Г. Яковлев. - Москва-Самара : ООО «АЗИМУТ», 2012. - 100 с.
14 Шилов А.М. Диагностическая значимость двойного динамического теста на катехоламины у больных с психосоматической патологией / А. М. Шилов, А. Ш. Авшалумов, В. Б. Марковский и др. // Медицина и качество жизни. - 2009. - № 1. - С. 5-9.
15 Agatston A.S. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography // A.S. Agatston, W.R. Janowitz, F.J. Hildner et al. / J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - V. 15. - P. 827-832.
16 Yoon H.C. Interscan variation in coronary artery calcium calcification in a large asymptomatic patient population // H.C. Yoon, J.G. Goldin, L.E. Greaser et al. / Am. J. Roentgenol. - 2000. - V. 174. - Р. 803-811.
17 Zung W.W.K. A self-rating depression scale / W.W.K. Zung, N.C. Durham / Arch. Gen. Psychiatry. - 1965. -V. 12. - Р. 63-70.
Рукопись получена: 2 июня 2016 г. Принята к публикации: 13 июня 2016 г.
УДК 616
СОВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕКТОЦЕЛЕ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ВНУТРЕННИМ ГЕМОРРОЕМ
© 2016 А.В. Журавлев1, С.Е. Каторкин1, А.А. Чернов1, Б.Н. Жуков1, Р.М. Дюсембеков1, С.А. Столяров1
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Цель: улучшить результаты лечения пациентов страдающих ректоцеле в сочетании с хроническим внутренним геморроем за счет применения циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки.
Материалы и методы: проведен анализ результатов хирургического лечения 356 пациенток, страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем, проходивших лечение в отделение колопроктологии с 2006 г. по 2015 г. Все они были разделены на 2 группы: I группа - 165 пациенток, страдающих ректоцеле при сочета-
нии с хроническим внутренним геморроем 11-1V стадии, которым была выполнена операция Лонго, II группа 191 женщина с хроническим внутренним геморроем 11-^ стадии, перенесшие закрытую геморроидэктомию.
Результаты: циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки у пациентов при сочетании ректоцеле и хронического геморроя является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения. Данный метод позволяет ликвидировать избыточный пролапс слизистой оболочки и одновременно создать прочный соединительно-мышечный каркас стенки кишки. Операция по методу Лонго в лечении пациентов при сочетании ректоцеле и хронического внутреннего геморроя позволила добиться хороших и удовлетворительных результатов в 97,9 %, что позволяет считать ее операцией выбора.
Заключение: преимуществами этого метода являются малая травматичность хирургического пособия, отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращение сроков пребывания в стационаре и времени медицинской и социальной реабилитации пациентов.
Ключевые слова: геморрой, ректоцеле, операция Лонго, геморроидэктомия, леваторопластика.
Введение. Ректоцеле представляет собой дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) или задней стенки прямой кишки в сторону анально-копчиковой связки (заднее ректоцеле) [1,2].
По данным литературы, это заболевание встречается у 15-43 % женщин [1]. При выполнении проктографии у больных среднего и пожилого возраста ректоцеле выявляется у 15-80 % пациентов, при этом клинические проявления отмечаются только у 25 % обследованных женщин [3]. Сочетание ректоцеле с хроническим внутренним геморроем наблюдается более чем в 57 % [4, 5, 6, 7].
Истончение мышечного слоя и соединительнотканных волокон стенки прямой кишки приводит к пролапсу слизисто-подслизистого слоя и выпячиванию его как в просвет кишки, так и в сторону влагалища. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к истончению структур всей стенки кишки и ректовагинальной перегородки, а также изменению топо-графо-анатомических взаимоотношений органов малого таза и расхождению леваторов. В конечном итоге формируется стойкий дефект в апоневрозе ректовагинальной перегородки и её дивертикулообразное выпячивание стенки прямой кишки во влагалище, что нарушает нормальный акт дефекации и вызывает соответствующие симптомы заболевания [2, 8].
В 1993 г. итальянский профессор Антонио Лонго предложил использовать у больных геморроем резекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с применением циркулярного степлерного аппарата [9].
Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 356 пациенток, страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем, проходивших лечение в отделении колопроктологии клинки госпитальной хирургии СамГМУ Минздрава России с 2006 г. по 2015 г. Все они были разделены на 2 группы: 1 группа - 165 пациенток, страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем П-^ стадии, которым была выполнена операция Лонго, 2 группа 191 женщина с хроническим внутренним геморроем ГНУ стадии перенесшие закрытую геморроидэктомию. Распределение пациентов по группам представлено в табл. 1.
Возраст пациентов колебался от 24 до 73 лет. Средний возраст составил 46,5 ± 6,3 лет. Длительность заболевания - от 3 до 26 лет. Средняя длительность заболевания - 11,2 года.
В нашей работе мы использовали классификацию ректоцеле, принятую в ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ [10].
Распределение пациентов 1 группы по степени ректоцеле представлено в табл. 2.
Таблица 1
Распределение пациентов по группам
Группы Количество пациентов (n = 356)
Абс. число (%)
1 группа 165 (46,3%)
2 группа 191 (53,6%)
Всего 356 (100,0%)
Таблица 2
Распределение пациентов 1 группы по степени ректоцеле
Группа Степень Основная группа (n =165)
Абс. число (%)
I степень 18 (10,9%)
II степень 125 (75,8%)
III степень 22 (13,3%)
Всего 165 (100,0%)
Более 70 % пациентов 1 группы страдали ректоцеле II степени.
В связи с тем, что в наше исследование были включены пациенты, страдающие ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем, нами использована классификация хронического внутреннего геморроя [10]. Пациенты 2 группы были распределены по четырем стадиям (табл. 3)
Таблица 3
Распределение пациентов 2 группы по стадиям хронического геморроя
Стадия 2 группа (n = 191)
Абс. Число (%)
I стадия
II стадия 15 (7,8 %)
III стадия 125 (65,4 %)
IV стадия 51 (26,7 %)
Всего 191 (100,0 %)
Большую часть (65,4 %) составили пациенты, страдающие геморроем 3 стадии.
Основными жалобами пациентов с диагнозом ректоцеле были чувство неполного опорожнения прямой кишки - 96,1 %; затрудненный многомоментный акт дефекации - 78,3 %; необходимость ручного пособия при дефекации - 94,4 % и др.
Для обследования пациентов нами применен алгоритм, представленный клиническими -осмотр, исследование пальцем прямой кишки и влагалища, включая бимануальное пособие и инструментальными методами исследования, включающих - ректороманоскопия, маномет-рия, сфинктерометрия, дефекография, эндоректальное УЗИ с доплеровским картированием [4, 5].
Для изучения функции прямой кишки и тазового дна у пациентов с нарушениями дефекации применялась методика дефекографии или эвакуаторной проктографии [4, 5]. Для детального изучения и уточнения степени ректоцеле дефекография была выполнена у всех пациентов 1 группы.
Результаты. Оперативное вмешательство выполнялось в плановом порядке под периду-ральной или спинальной анестезией. Для выполнения циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки использовались стандартные хирургические наборы Procedure for Prolapse and Haemorrhoids (РРН-01 и РРН-03) фирмы Ethicon, и Covidien EEA производства США, а также степлеры фирмы Kangdi KYGZB 33,5, произведенные в Китае. Средняя длительность операции - 15 мин. При анализе результатов лечения установлено, что послеоперационные осложнения возникли у 29 (10,2 %) из 356 оперированных (табл. 4).
Таблица 4
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Группа Осложнения 1 группа 2 группа Всего
Абс. Число (n = 165) Абс. число (n = 191) Абс. число (n = 356)
Осложнений не было 154 (93,3 %) 173 (90,5 %) 327 (91,8 %)
Кровотечение 2 (1,2 %) 4 (2,0 %) 6 (1,7 %)
Задержка мочеиспускания 3 (1,8 %) 7 (3,6 %) 10 (2,8 %)
Отек наружных геморроидальных узлов 5 (3,0 %) 5 (2,6 %) 10 (2,8 %)
Стриктура анального канала 1 (0,6 %) 2 (1,0 %) 3 (0,8 %)
В раннем послеоперационном периоде диагностировано кровотечение у шести пациентов. У двоих пациенток первой группы кровотечение отмечено через 3-4 часа после операции из линии аппаратного шва. У четверых пациентов 2 группы эпизод кровотечения выявлен через 3-5 дней после появления первой самостоятельной дефекации. Источником кровотечения явился надрыв слизистой оболочки в проекции шва. Все пациенты были оперированы в экстренном порядке, кровотечение остановлено прошиванием 2-образным викриловым швом.
Рефлекторная задержка мочеиспускания наблюдалась у 10 пациентов (2,8 %). Этим пациентам назначалась консервативная терапия, при её неэффективности, после однократной катетеризации мочевого пузыря, проведения электростимуляции у всех пациентов было восстановлено самостоятельное мочеиспускание.
Отек наружных геморроидальных узлов развился у 10 (2,8 %) пациентов. Этим пациентам назначалась консервативная терапия флеботропными препаратами, направленная на повышение венозного тонуса и уменьшение воспаления в геморроидальных узлах.
Преимуществом операции Лонго являлось отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Пациентам не требовалось введения наркотических анальгетиков. При необходимости ненаркотические анальгетики назначались в течение первых двух дней, а в дальнейшем пациенты сами от них отказывались.
Средний послеоперационный период у больных 1 группы составил 2,9 ± 0,8 дней. Средний период реабилитации у прооперированных пациентов - 11,2 ± 1,3 дней. При сроках наблюдения от 12 до 48 мес. отдаленные результаты лечения изучены у 315 пациентов. Сменили место жительства и были исключены из исследования 41 пациентка. Результаты лечения представлены в табл. 5. Хорошие результаты у 132 женщин (94,3 %) 1 группы - отсутствие жалоб, клинических, рентгенологических и ультразвуковых симптомов ректоцеле; удовлетворительные результаты в 5 (3,6 %) наблюдениях - самостоятельное опорожнение прямой кишки на фоне корригирующей диеты без применения ручного пособия; неудовлетворительный результат в 3 случаях (2,1 %) - затрудненный акт дефекации с использованием ручного пособия, сохранение размеров ректоцеле.
Таблица 5
Оценка эффективности оперативного вмешательства в отдаленном периоде у больных исследуемых групп (п = 315)
Группа Результат 1 группа 2 группа
Абс. число (%) Абс. число (%)
Хороший 132 (94,3 %) 159 (90,9 %)
Удовлетворительный 5 (3,6 %) 10 (5,7 %)
Неудовлетворительный 3 (2,1 %) 6 (3,4 %)
Итого 140 (100,0 %) 175 (100,0 %)
Заключение. Таким образом, циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки у пациентов при сочетании ректоцеле и хронического геморроя является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения больных. Данный метод позволяет ликвидировать избыточный пролапс слизистой оболочки и одновременно создать прочный соединительно-мышечный каркас стенки кишки. Операция по методу Лонго в лечении пациентов при сочетании ректоцеле и хронического внутреннего геморроя позволила добиться хороших и удовлетворительных результатов в 97,9 %, что позволяет считать ее операцией выбора. Преимуществами этого метода являются малая травматичность хирургического пособия, отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращение сроков пребывания в стационаре и времени медицинской и социальной реабилитации пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов н/Д: Феникс, 2001, 2003. - 209 с.
2 Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.
3 Tiandra J.J. Transanal repair of rectocele corrects obstructed defecation with anismus. Dis. Colon Rectum, 1999, 42: 1554 - 1550.
4 Журавлев А.В. Хирургическое лечение пациентов, страдающих ректоцеле и геморроем / А.В. Журавлев, С.Е. Каторкин. - Saarbrucken: Lambert Academic publishing, 2016. - 136 с.
5 Жуков Б.Н. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении больных при сочетании ректоцеле и геморроя / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А. А. Чернов, А.В. Шамин, А.В. Журавлев // Самарский медицинский журнал. - 2008. - № 3 (том 43). - С. 21-23.
6 Жуков Б.Н. Сочетанное хирургическое лечение больных при ректоцеле и геморрое / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А.А. Чернов, А.В. Журавлев // Колопроктология. - 2009. - № 1 (27). - С. 18-20.
7 Жуков Б.Н. Опыт выполнения циркулярной резекции слизисто-подслизситого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении пациентов с ректоцеле в сочетании с хроническим внутренним геморроем 3-4 стадии / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А.А. Чернов, А.В. Журавлев, С.Е. Каторкин // Новости хирургии. - 2013. -№ 1 (21). - С. 58-63.
8 DeLancey J.O. Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to rectocele. Am. J. Obstet. Gynecology, 1999, 180: 815-823.
9 Longo A. Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapsed with a circular suturing device: a new procedure / A. Longo // Proceeding of the 6 World Congress of Endoscopic Surgery and 6 international Congress of European association for Endoscopic Surgery. Rome. - 1998. - P. 777-784.
10 Воробъев Г.И. Основы колопроктологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - С. 77-78; 195-196.
Рукопись получена: 23 июля 2016 г. Принята к публикации: 29 июля 2016 г.
