CC BY
186
ригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616-073.916+615.849]:616-053.2
Баранов А.А., Намазова-БарановаЛ.С., Смирнов И.Е., Комарова Н.Л., Никитин А.В., Герасимова Н.П., Кустова О.В.
современная ядерная медицина в педиатрии
Научный центр здоровья детей, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2, стр. 1
Авторы определяют клиническую ядерную медицину, как современную систему знаний и технологий, основанную на применении радионуклидных фармацевтических препаратов для диагностики и лечения различных форм патологии, как раздел высокотехнологичной медицины, включающий: 1) радионуклидные методы диагностики, в том числе: однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (SPEKT), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ); 2) радионуклидную и лучевую терапию (ЛТ); 3) технологии производства радиофармпрепаратов (РФП); 4) использование ускорителей заряженных частиц для производства изотопов и лучевой терапии; 5) компьютерные технологии для получения и хранения изображений, для планирования лучевой терапии и прочих расчетов. Представлен собственный опыт использования методов ядерной медицины в многопрофильном педиатрическом учреждении, Сформулирован алгоритм использования методов ядерной медицины, позволяющий оптимизировать диагностический процесс и повысить его эффективность в условиях педиатрической клиники.
Ключевые слова: клиническая ядерная медицина; педиатрия; радионуклидная диагностика; радионуклиды; радиофармпрепараты; оптимизация диагностики.
Для цитирования: Российский педиатрический журнал. 2015; 18 (4): 4-13.
BaranovA. A., Namazova-Baranova L.S., SmirnovI.E., KomarovaN.L., NikitinA.V., GerasimovaN.P., Kustova O.V.
MODERN NUCLEAR MEDICINE IN PEDIATRICS
Scientific Centre of Child Healthcare, 2, building 1, Lomonosov avenue, Moscow, Russian Federation, 119991
The authors define the clinical nuclear medicine, as a modern system of knowledge and technologies based on the use of radionuclide pharmaceuticals for the diagnosis and treatment of various forms of pathology, as a section of hightech medicine, including: 1) radionuclide diagnostic methods, those of single photon emission computed tomography (SPEKT), positron emission tomography (PET); 2) radionuclide and radiation therapy (RT); 3) radiopharmaceuticals production technology (RPH); 4) the use ofparticle accelerators for the production of isotopes and radiation therapy; 5) computer technologies for obtaining and storing images, for the planning of radiation therapy, and other calculations. There is submitted the own experience of the use of nuclear medicine techniques in multidisciplinary pediatric institution. There has beenformulated the algorithm for the use of nuclear medicine techniques permitting to optimize the diagnostic process and to advance its efficacy in conditions of pediatric clinics.
Key words: clinical nuclear medicine; pediatrics; radionuclide diagnosis; radionuclides; radiopharmaceuticals; optimization of diagnostics
Citation: Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal. 2015; 18(4): 4-13. (In Russ.)
^т^дерная медицина - активно развивающаяся уЛ современная система знаний и технологий, /А- основанная на применении радионуклидных фармацевтических препаратов в диагностике и лечении [1-4]. Широкое понимание ядерной медицины определяет ее как раздел высокотехнологичной диагностики, в которой используются радионуклиды для диагностики и терапии различных форм патологии, включая: 1) радионуклидные методы диагностики, в том числе: однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ); томографические методы, не использующие радионуклиды: компьютер-
Для корреспонденции: Баранов Александр Александрович, акад. РАН, директор ФГБНЦ НЦЗД, доктор мед. наук, проф.
ную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ); 2) радионуклидную и лучевую терапию ; 3) технологии производства радиофармпрепаратов (РФП); 4) использование ускорителей заряженных частиц для производства изотопов и лучевой терапии; 5) компьютерные технологии для получения и хранения изображений в томографии, для планирования лучевой терапии и прочих расчетов [5, 6].
Интенсивное развитие ядерной медицины определяется не только разработкой ее физических основ, но и широким использованием новейших информационных технологий как совокупности методов получения, обработки, преобразования, передачи и предоставления информации. Они прочно включены во все сферы ядерной медицины [7]. В томографии для получения изображения используют сложные
программные комплексы, которые активно совершенствуются. Они получают информацию с томографа, производят восстановление (реконструкцию) изображения и выдают его на компьютер, они также позволяют преобразовывать изображения, делая их ясными для врача, обеспечивая решения диагностических задач визуализации [8, 9].
Ядерная медицина прочно вошла в арсенал диагностических средств современных педиатрических учреждений. Ее отличительной чертой является функциональность радионуклидных методов. Не обладая столь высоким пространственным разрешением, как изображения, получаемые с помощью КТ или МРТ, сцинтиграммы способны отражать патофизиологические и метаболические изменения, происходящие в организме, что обусловлено их объемным распределением в организме с концентрацией в определенных органах и образованием очагов гиперфиксации троп-ных РФП [4, 6, 10]. Последние являются соединениями радионуклидов с различными неорганическими или органическими веществами, предназначенными для медико-биологических исследований, диагностики и лечения различных форм патологии. РФП может представлять собой радиоактивный элемент, например 133Хе, а также радиоактивное соединение, такое как, например, белок, меченный йодом-131. В последнем случае РФП имеет две составляющие -радионуклид и фармацевтический препарат («транспортное средство» для радионуклида), определяющие его использование. Для диагностических целей применяются РФП, которые при введении в организм участвуют в исследуемых видах обмена веществ или изучаемой деятельности органов и систем. Отличительной особенностью диагностического РФП при этом является отсутствие химического воздействия на организм [6, 11].
Определяя перспективы ядерной медицины, некоторые авторы полагают, что если создать РФП на основе метаболитов организма, то радионуклидная диагностика может составлять карты функциональных процессов и степени их изменений в организме больного по аналогии с картами метаболических путей. Тогда по фиксации РФП можно судить о жизнеспособности и функциональной активности ткани или органа, которые изучаются [3 - 7].
В развитых странах в последние годы количество радионуклидных исследований каждые 3 - 5 лет удваивалось и составило около 10 на 1000 населения [6, 9]. Сегодня количество ежегодно выполняемых исследований ядерной медицины в США превышает 16 млн в год. Более половины из них составляет перфу-зионная сцинтиграфия миокарда [8, 12, 13]. Несмотря на интенсивное развитие других методов инструментальной диагностики, этот уровень до сих пор не снизился. Это обусловлено тем, что радионуклидная диагностика, являясь прежде всего функциональным и биохимическим тестом, позволяет выявлять многие заболевания в начальных стадиях, когда другие методы недостаточно информативны [10, 14, 15].
Значение диагностической визуализации в педиатрии, когда в организм вводятся радионуклиды в индикаторных количествах, крайне велико. Визуа-
лизация с помощью радионуклидов (сцинтиграфия) включает в себя ряд методов получения изображения, отражающих распределение в организме меченных радионуклидами соединений - РФП, предназначенных для наблюдения и оценки физиологических функций внутренних органов [4, 11, 16, 17].
Особенно динамично ядерная медицина начала развиваться после того, как в 1963 г. Н.О. Anger разработал гамма-камеру - принципиально новый прибор для получения сцинтиграфических изображений, основанный на использовании ионизирующего излучения, испускаемого радионуклидами [18].
Основной конструктивный принцип гамма-камеры (наличие плоского сцинтилляционного кристалла больших размеров с расположенными над ним фотоэлектроумножителями) объединяет в одном приборе возможности для выполнения трех видов радионуклидных исследований: радиометрии, радиографии и визуализации. Гамма-камера обеспечивает одномоментную регистрацию излучения введенного in vivo РФП без перемещения детектора над пациентом, хорошее пространственное разрешение и высокую скорость регистрации излучения, что и заложило основы для современной ядерной медицины [4, 20].
Известно более 100 радионуклидов, которые используются для получения РФП для ядерной медицины. Однако практическое значение для радио-нуклидной диагностики в педиатрии сохранили на сегодня только технеций-99т (99тТс), йод-123 (123I), радиоизотопы индия, нуклиды таллия (201Т1 и 199Т1) и галлия (6^а-цитрат), которые по своим физико-химическим и биологическим свойствам признаны оптимальными для проведения сцинтиграфических исследований у детей [5, 11, 21].
В Научном центре здоровья детей (НЦЗД) в соответствии с действующими санитарными нормами и сертификацией радионуклидная диагностика проводится в отделении радионуклидных исследований. Контроль над радиационной обстановкой в отделении и дозиметрический контроль над уровнями облучения медицинского персонала осуществляются ежедневно.
Ведущим техническим средством радионуклид-ной диагностики в НЦЗД является интегрированная гамма-камера Millennium MG (США) экспертного класса. В комплексе со специализированной компьютерной системой (рабочая станция Xeleris 2), GE Healthcare, США, гамма-камера позволяет проводить все виды радионуклидных in vivo исследований с наличием стандартных интегрированных процессов для разных режимов сбора данных. Исследования, проведенные на приборах указанного типа, получили название ОФЭКТ. Если рентгеновская (трансмиссионная) томография основана на получении компьютерных изображений «срезов» тела после обработки информации о поглощении тканями рентгеновского (внешнего по отношению к телу) излучения, то ОФЭКТ (SPEKT) - это метод, позволяющий визуализировать в виде плоскостных сечений распределение РФП, введенного в объект исследования [4, 10, 22].
Для диагностики в педиатрии используются генераторные нуклиды, которые являются короткоживущими и образуются из изотопов с длительным периодом по-
лураспада, помещенных в свинцовый контейнер (генератор). Преимуществом использования генераторов является возможность их транспортировки с последующим выделением дочернего нуклида непосредственно в диагностической лаборатории ех tempore. Из всех применяемых в педиатрии радионуклидов самым популярным является технеций (99mTc), имеющий идеальный для сцинтиграфии моноэнергетический спектр гамма-излучения. Применение короткоживущего 99тТс с периодом полураспада 6 ч и мягким у-излучением с энергией 140 кэВ делает диагностическую процедуру радиационно безопасной, позволяя в десятки раз снизить лучевую нагрузку на больного [3, 10] .
Нами используются генераторы типа ГТ-2М с активностью 99mTc на день поставки 5,5 ГБк. Этот нуклид удобен для клинического применения, так как легко образует комплексы с соединениями, тропны-ми к тканям различных органов. Мы применяем серийно выпускаемые для клинической практики РФП на основе 99тТс, их готовят с помощью специальных реагентов, которые расфасованы во флаконы: техне-фор, технефит, технетрил, технемек, технемаг, пентатех, цитратех, макротех, бромезида и др. («Диамед»). Приготовление РФП при этом чаще всего ограничивается простым смешиванием реагента и элюата, однако в ряде случаев требуются специальные манипуляции.
При изучении динамики физиологических процессов получаемые радиологом данные могут быть представлены: а) в количественном виде с определением количества импульсов (сцинтилляций) на каждый пиксель изображени; б) графически - в виде графиков изменений количества активности с течением времени (радиограмм); в) в виде изображения (визуализация).
В последние годы в педиатрии все чаще используются комбинированные ОФЭКТ/КТ- и ПЭТ/ КТ-системы. Например, современная гамма-камера Discovery NM/CT 670 является комбинированной системой ОФЭКТ/К, интегрированной в едином гентри и позволяющей получать сочетанное изображение высокого качества функциональной и морфологической картины [21-24].
По нашим данным, радионуклидная диагностика в педиатрии является информативным и рентабельным методом функционального исследования с высокой специфичностью и чувствительностью. Многолетний опыт совместной творческой работы отделения радионуклидных исследований с педиатрами свидетельствует, что объем и качество радионуклидной диагностики определяются преимущественно запросами профильных педиатрических отделений, классом оборудования для визуализации, наличием необходимых РФП, квалификацией персонала, наличием дополнительного радио- и дозиметрического оборудования.
Анализ проведенных в НЦЗД радионуклидных исследований показал, что более 40% от их общего числа составили диагностические исследования почек и органов мочевой системы, затем печени, сердца, легких, костной системы, щитовидной железы и яичек.
Функциональное радионуклидное исследование почек у детей. По показаниям используются как однократное изображение (статический режим), так и серии последовательных изображений в различные мо-
менты времени (динамический режим) [3, 25-28]. Например, при статической нефросцинтиграфии используются препараты, которые при внутривенном введении в дозе 50-180 МБк фиксируются в почках в течение 3 ч и более (DMSA, 99тТс-технемек). Это позволяет визуально и количественно оценить состояние почечной ткани, дифференцировать диффузные и очаговые изменения в паренхиме (опухоли, кисты, рубцовые изменения). Для оценки резервной способности почечной ткани и прогнозирования течения послеоперационного периода мы оцениваем объем почек и удельную активность паренхимы (в отделении разработана таблица должных значений объемов и удельной активности почек в зависимости от возраста и пола ребенка).
Динамическая нефросцинтиграфия (ДНС) позволяет оценить при однократном введении РФП перфузию почки, паренхиматозную функцию и состояние уродинамики при различной врожденной и приобретенной патологии органов мочевой системы у детей (гломерулонефрит, пиелонефрит, единственная почка, маленькая почка, гидронефроз, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и др.). Можно оценить функцию почек при системных формах патологии с вовлечением в процесс почек (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, травмы и др.) [4, 26, 27]. При ДНС после введения РФП отображается активность в микроциркуляторном русле почек (перфузия), затем - ее переход в паренхиму (клубочковая фильтрация, ка-нальцевая секреция) и, наконец, постепенное снижение активности за счет выведения (рис. 1). В соответствии с этим при ДНС у детей определяют: функциональное распределение РФП («зоны интереса»), кривые активность - время (ренограммы), 2-минутный захват как показатель объема функционирующей ткани (ОФТ).
Наряду с этим нами был предложен метод определения захвата РФП каждой почкой и суммарного захвата обеими почками (патент РФ № 2392968), который позволяет быстро выявлять изменения ОФТ почек у больных с различными формами патологии почек, так как уменьшает время проведения радиону-клидного исследования и является высокоинформативным, поскольку определение ОФТ почек проводится в процессе ДНС, с меньшей в 3,2 раза радиационной нагрузкой на пациента, не требует прерывания записи сцинтиграмм и коррекции на радиоактивный распад [29, 30].
Функциональное исследование почек представляет собой ренографию, основанную на регистрации гамма-излучения над областью почек от введенного внутривенно 99тТс-технемек (димеркаптоянтарная кислота, DMSA) активностью 80-600 МБк, который избирательно захватывается и выводится почками. Ренограмма здорового ребенка состоит из трех характерных сегментов: 1-й сегмент (сосудистый) - начальный крутой подъем кривой в течение 40-50 с, который расценивается как следствие поступления РФП в сосудистую систему почки; 2-й сегмент (секреторный) - последующий более пологий подъем в течение 3-5 мин, отражающий прохождение РФП через канальцы в полости почки. Заканчивается точкой наивысшего подъема кривой, по которой опреде-
Workspace SULTVG0U MAG3 Childrens Center
621++2+ 31/05/12 10:51
FLOW F/2012.05.31/11: 09. 0*
FLOW F/2012.05.31/11:09:141».0,
0 2 il 6 8 1012 1416 18 20 min
FLOW F/2 012 . 05 .31/11: 09 : 1*4. 0*
FLOW F/2012.05.31/11:09:i»it.0,
FLOW_FJm2
11:09:44.0
SO
Рис. 1. Нефросцинтиграфия. Выделены "зоны интереса" - сверху вниз - в области паренхимы почек, лоханок и мочевого пузыря. Показаны изменения ренограмм: нормальный кортикальный транспорт, умеренно замедленное выведение из левой лоханки, рефлюкс.
ляется период максимального накопления препарата (Ттах), после чего преобладает процесс экскреции технемека в мочевой пузырь; 3-й сегмент (экскреторный - крутой спад кривой, связанный с выделением РФП из почки. Время экскреторного сегмента оценивается по периоду полувыведения препарата - Т1/2 (в норме до 12-15 мин). При различных формах патологии почек у детей выделяют патологические типы ре-нограмм: обструктивный, когда имеется обструкция мочевыводящих путей; паренхиматозный (замедлена секреторная и выделительная функция почки) при хроническом пиелонефрите, гидронефрозе и др.; изо-
стенурический (резкое нарушение секреторной и выделительной функции почки) при гломерулонефрите и первично сморщенной почке; афункциональный при отсутствии секреторно-выделительной функции почки [3, 31].
При статической нефросцинтиграфии детей с ПМР одно- и двустороннее поражение почек выявлялось в соотношении 52,6 и 47,3% соответственно. Уменьшение в 2 раза объема функционирующей паренхимы пораженной почки наблюдалось у больных начиная с III степени ПМР. Установленные закономерности свидетельствуют, что ведущими фактора-
Рис. 2. ДНС больного Р., 6 лет, через 6 мес после оперативной коррекции двустороннего мегауретера: вид спереди (слева), вид сзади (справа). Объем правой почки (43 см3) уменьшен по сравнению с нормой (75 см3). Восстановление клиренса правой почки.
ми нарушений функционального состояния почек является не только степень рефлюкса, но и тип не-фросклероза или их сочетание, особенно при двустороннем ПМР у детей [25, 32].
Полученные данные свидетельствуют, что ПМР у детей обусловливает существенные нарушения структурно-функционального состояния почек. При этом нефросцинтиграфия позволяет адекватно оценивать функциональное состояние и резервы почечной паренхимы у больных с ПМР (рис. 1, 2).
Радионуклидные исследования больных в возрасте от 2 до 16 лет с гидронефрозом различной степени выраженности путем нефросцинтиграфии с 99тТс-технемеком (DMSA) активностью 80-600 МБк показали, что ведущим фактором нарушений функционального состояния почек при гидронефрозе является не только степень обструкции, но и тип нефросклероза. При этом нефросцинтиграфия позволяет адекватно оценивать функциональное состояние и резервы почечной паренхимы у детей с гидронефрозом [26, 33-35].
Радионуклидная гепатография с 99тТс-броме-зидой (37-150 МБк) является органоспецифическим методом исследования поглотительно-выделитель-
Рис. 3. Гепатосцинтиграфия при очаговом поражении печени больного М., 15 лет. Сформированный эхинококк правой доли печени: определяется изменение распределения коллоида и формы органа, наличие одиночного или множественных дефектов накопления РФП в виде "холодного" очага с четкими контурами.
ной функции гепатоцитов, определения формы органа и проходимости желчных путей при очаговом поражении печени (рис. 3).
Динамическое исследование печени в течение 1-1,5 ч позволяет выявить минимальные отклонения функции гепатоцитов, уточнить тип желтухи, разграничить активно и неактивно протекающие формы гепатита (рис. 4).
Следует отметить, что количественный анализ кривых активность - время, полученных с «зон интереса» при гепатобилисцинтиграфии, позволяет комплексно оценить поглотительно-выделительную функцию печени; концентрационную и моторную функцию желчного пузыря; определить наличие рефлюкса желчи в желудок; степень проходимости желчных путей; выявить несостоятельность сфинктеров Одди и Люткенса; уточнить наличие холе-стаза; охарактеризовать морфологическое состояние печени, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков, что имеет существенную диагностическую значимость [3, 36, 37].
Радионуклидная диагностика патологии сердца у детей осуществляется с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда. Принцип метода основан на избирательном накоплении комплекса 99тТс-технетрил (250-550 МБк) в миокарде. При этом определяют конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка (ЛЖ), фракцию выброса, зоны гипо- или дискинеза стенки ЛЖ, оценивают подвижность стенок ЛЖ, определяют систолодиастолическое утолщение, анализируют томосрезы сердца в трех плоскостях, оценивают перфузионную карту и кривые объем - время [13, 38-40].
В педиатрии изображения пер-фузионной томосцинтиграфии (ПТС) миокарда используют для диагностики патологии миокарда при различных врожденных или
нагрузкой - физической или психологической, и прогнозировать результат такого стрессового воздействия, а значит, в какой-то мере возможное будущее больного или юного спортсмена (рис. 5).
Особое место перфузионная сцинтиграфия миокарда занимает в диагностике различных форм кардиомиопатий у детей, при этом оценивают изменения перфузион-ной карты и кривые объем - время [13, 39-41]. При гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) нарушения перфузии локализуются, как правило, в перегородке, на верхушке и в передней стенке ЛЖ. У отдельных больных отмечали диффузные нарушения с преходящей на нагрузке дилатацией полости ЛЖ [13]. Асимметрическая ГКМП у детей характеризуется существенным уменьшением кровотока в гипертрофированной межжелудочковой перегородке после фармакологической вазодилатации. В этом случае возникает коронарное обкрадывание, поскольку в боковой стенке ЛЖ коронарный резерв сохранен [13, 40].
Другим примером является распределение поражений миокарда при прогрессивной мышечной дистрофии Дюшенна (ПМДД), которое имеет свои особенности: исходно снижение перфузии локализуется по заднебазальным отделам ЛЖ с переходом на его боковую стенку. В поздней стадии ПМДД поражение распространяется на средненижние отделы, верхушку и переднюю стенку ЛЖ. При этом было выявлено, что фиксированные дефекты перфузии полностью соответствуют трансмуральному фиброзу и жировой инфильтрации миокарда. Эти данные показывают, что де-
Рис. 4. Гепатосцинтиграфия больного К., 13 лет. Сформированный цирроз печени: определяется изменение формы органа, выраженный неравномерный (пятнистый) характер распределения РФП, спленомегалия, высокое накопление РФП в селезенке.
приобретенных пороках, а также для оценки ишемии, локализации и размеров инфарктов. ПТС позволяет оценить состояние миокарда при первичных и вторичных кардиомиопатиях у детей. Повышение накопления препарата в миокарде правого желудочка сердца при ПТС является показателем перегрузки давлением при соответствующей патологии [12, 13, 38].
При необходимости выполнения ПТС на фоне стресс-теста у детей чаще используют фармакологические пробы. Это связано как с техническими проблемами, так и с трудностями в понимании в отношении детей требований выполнения максимальной нагрузки. Кроме того, не всегда можно определить собственно этот уровень максимальной нагрузки для конкретного ребенка [13].
Важно отметить также, что радионуклидная диагностика в отличие от других методов позволяет исследовать сердце, непосредственно находящееся под
Л" м\ 1/4
. / \ V '
Р^ЗТ _1РЛС5С 1
9
—- —■* 7 »
Рис. 5. А. Томосрезы сердца, полученные при обследовании спортсмена С., 16 лет.
а - при ЭКГ синхронизированной перфузионной ОФЭКТ для визуальной оценки изображений миокарда левого желудочка в трех плоскостях; б - на высоте нагрузочного теста отмечен преходящий дефект накопления РФП в нижней стенке левого желудочка (зона гипоперфузии) при физической нагрузке (отмечено стрелками) и отсутствие его в состоянии покоя.
Рис. 6. Исследования больного Д., 12 лет.
а - спиральная КТ органов грудной клетки. Врожденный порок развития легких: гипоплазия левого легкого. МРЯ-реконструкции во фронтальной плоскости, легочное окно. Определяется уменьшение объема левого легкого со смещением органов средостения влево. Ангиоархитектоника левого легкого нарушена, легочные сосуды истончены, деформированы, число бронхиальных разветвлений уменьшено, пе-рибронхиальный интерстиций уплотнен. Воздушность контралатерального легкого компенсаторно повышена; б - пневмосцинтиграфия: гипоплазия левого легкого (справа - передняя проекция, слева - задняя проекция).
фекты перфузии миокарда на исходных сцинтиграммах покоя свидетельствуют скорее о жизнеспособном, но патологически измененном миокарде в результате прогрессирующего фиброза [12, 15, 40].
Таким образом, радионуклидная диагностика предоставляет уникальные возможности в исследовании состояния и кровоснабжения сердца при различных формах патологии у детей разного возраста [3, 15, 38, 39].
Радионуклидная диагностика патологии легких у детей позволяет оценить такие важные параметры, как легочная вентиляция, состояние внешнего дыхания, бронхиальную проходимость, анатомо-физиологические нарушения в малом круге кровообращения [4, 42]. Перфузионная сцинтиграфия легких (пневмосцинтиграфия) проводится с целью исследования капиллярного кровообращения легких путем внутривенного введения РФП - 99тТс-макротех (активностью 70-200 МБк) с последующей регистрацией изображения легких с помощью сцинтил-ляционной гамма-камеры. Исследование проводят в переднезадней и заднепередней проекциях. В качестве «зон интереса» при обработке пневмосцинти-грамм выбирают верхний, средний и нижний отделы каждого легкого. В норме интенсивность включения
РФП на сцинтиграммах равномерно увеличивается в направлении от верхушек легких к их основаниям, а разница в накоплении радионуклида между отделами легких не превышает 5-7%.
Вместе с тем большее диагностическое значение имеет совмещенное изображение патологии легких у детей, позволяющее комплексно использовать технологические возможности оборудования для визуализации (рис. 6, 7).
Радионуклидная диагностика патологии костной системы у детей проводится в условиях многопрофильного педиатрического стационара значительно реже по сравнению с другими методами. Очевидно, что основным методом диагностики болезней костей является рентгенография и КТ. Они хорошо выявляют деминерализацию костной ткани, переломы и псевдопереломы. При этом такие формы патологии, как остеопения, на обычных рентгенограммах определяются только при потере 30-50% костной массы. КТ в этом плане намного информативнее [4, 20]. Вместе с тем при некоторых формах редких болезней и метаболической патологии костной ткани используют остеосцинтиграфию, когда по показаниям больному вводится 99тТс-технефор (ак-
11
Рис. 7. Спиральная КТ органов грудной клетки в норме (условно здоровый ребенок А., 12 лет). Реформация во фронтальной проекции, легочное окно.
тивностью 250-550 MБк) и через несколько часов после накопления РФП в костной ткани проводится радионуклидное исследование, которое позволяет выявлять метаболически активные очаги или метастазы [3, 4, 43].
Таким образом, радионуклидная визуализация является основным содержанием клинической ядерной медицины в педиатрии и это определяет ее ведущее значение в функциональной диагностике различных форм патологии у детей. Перспективы этого метода прижизненной визуализации патофизиологических и метаболических процессов растущего организма определяются разработкой молекулярных маркеров (трейсеров), позволяющих оценивать распределение отдельных молекулярных мишеней в тканях различных органов и созданием новых технологий функционального метаболического картирования при патологии на основе ОФЭКТ и ПЭТ [24, 44, 45].
Собственный опыт этих исследований свидетельствует, что для повышения рентабельности радио-нуклидной диагностики следует учитывать алгоритм диагностической визуализации при различных формах патологии у детей разного возраста, правильно определять показания к выполнению радионуклидно-го исследования и адекватно оценивать прогностическое значение информации, получаемой врачом-радиологом [46]. При этом радиолог должен иметь приемлемую стратегию исследования, обеспечивающую достоверность получаемой информации, чтобы руководствоваться ею при принятии диагностических решений [10, 25, 30]. Она должна подразумевать непредвзятое отношение к имеющимся данным, базироваться на современных технологиях и обеспечивать высокое качество исполнения диагностических процедур.
ЛИТЕРАТУРА
1. Treves S.T., Falone A.E., Fahey F.H. Pediatric nuclear medicine and
radiation dose. Semin. Nicl. Med. 2014; 44 (3): 202-9.
2. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 4-14.
3. Национальное руководство по радионуклидной диагностике / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT; 2010; т. 1-2.
4. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT; 2004.
5. Корсунский В.Н., Кодина Г.Е., Брускин А.Б. Ядерная медицина. Современное состояние и перспективы. Атомная стратегия XXI. 2007; 5 (31): 4-6.
6. Кузьмина Н.Б. Что такое ядерная медицина. М.: НИЯУ МИФИ; 2012.
7. Main С., Mosham T., Wyatt J.C., Kay J., Anderson R., Stein K. Computerised decision support systems in order communication for diagnostic, screening or monitoring test ordering: systematic reviews of the effects and cost-effectiveness of systems. Hlth Technol. Assess. 2010;14 (48): 1-227. doi: 10.3310/hta14480.
8. Meyer-Baese A., Plant C.,Gorriz Saez J.M. Advanced computer vision approaches in biomedical image analysis. Comput. Math. Meth. Med. 2014; 347265. doi: 10.1155/2014/347265.
9. Cheung A., van Velden F.H., Lagerurg V., Minderman N. The organizational and clinical impact of integrating bedside equipment to an information system: a systematic literature review of patient data management systems (PDMS). Int. J. Med. Inform. 2015; 84 (3): 155-65.
10. Шотемор Ш.Ш., Пурижанский И.И., Шевякова Т.В. Путеводитель по диагностическим изображениям (показания, возможности, пределы): Справочник практического врача. М.: Советский спорт; 2001.
11. Богородская М.А., Кодина Г.Е. Химическая технология радиофармацевтических препаратов. М.: РХТУ им. Д.И. Менделеева; 2010.
12. Шумаков В.И., Остроумов Е.Н. Радионуклидные методы диагностики в клинике ишемической болезни и трансплантации сердца. М.: Дрофа; 2003.
13. Остроумов Е.Н., Мошков М.Е. Перфузионная томосцинтигра-фия миокарда в детской кардиологии. Российский педиатрический журнал. 2012; 3: 38-41.
14. Mahmarian J.J., Chang S., Nabi F. Nuclear cardiology: 2014 innovations and developments. MethodistDebakey Cardiovasc. J. 2014; 10 (3): 163-71.
15. Won K.S., Song B.I. Recent trends in nuclear cardiology practice. ChonnamMed J. 2013; 49 (2): 55-64.
16. Климанов В.А. Физика ядерной медицины. М.: НИЯУ МИФИ; 2012; Ч. 1.
17. Наркевич Б.Я., Костылев В.А. Физические основы ядерной медицины. М.: АМФ-Пресс; 2001.
18. Anger H. О. Survey of radioisotope cameras. ISA Transact. 1966; 5: 311-34.
19. Powell M.R., Anger H.O. Blood flow visualization with the scintillation camera. J. Nucl. Med. 1966; 7 (10): 729-32.
20. Elgazzar Abdelhamid H., ed. The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine. 2-nd ed. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2006.
21. Borbély K.New challenges and perspectives in nuclear medicine imaging. Magy. Oncol. 2014; 58 (4): 232-8.
22. Botta F., Mairani A., Hobbs R.F. et al. Use of the FLUKA Monte Carlo code for 3D patient-specific dosimetry on PET-CT and SPECT-CT images. Phys. Med. Biol. 2013; 58 (22): 8099-120.
23. BaileyD.L., TownsendD.W., ValkP.E., MaiseyM.N. Positron Emission Tomography - Basic Sciences. Springer-Verlag London Limited; 2005.
24. Shyn Р.В. Interventional positron emission tomography/computed tomography: State-of-the-art. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2013; 16 (3): 182-90.
25. Renard-Penna R., Marcy P.Y., Lacout A., Thariat J. Imaging of the kidney. Bull. Cancer. 2012; 99 (3): 251-62.
26. Viver P.H., Dolores M., Le Cloirec J. et al. Imaging evaluation of renal function: principles and limitations. J. Radiol. 2011; 92 (4): 280-90.
27. Grenier N.,Quaia E., Prasad P.V., Juillard L.Radiology imaging of renal structure and function by computed tomography, magnetic resonance imaging, and ultrasound. Semin.Nucl.Med. 2011; 41 (1): 45-60.
28. Green M.A., Hutchins G.D. Positron emission tomography (PET) assessment of renal perfusion. Semin.Nucl.Med 2011; 31 (3): 291-9.
29. Герасимова Н.П., Смирнов И.Е., Видюков В.И., Комарова Н.Л., Жукова Н.Ф. ,Тимофеева А.Г. Способ оценки функциональной активности почечной паренхимы. Патент РФ № 2392968. 2010.
30. Смирнов И.Е., Герасимова Н.П., Комарова Н.Л., Видюков В.И. Новый способ определения объема функциональной активной ткани почек у детей. Российский педиатрический журнал. 2011; 2: 48-51.
31. Радионуклидные исследования функции почек и уродинамики в онкологии / Под ред. М.И. Давыдова, Б.И. Долгушина. М.: Практическая медицина; 2007.
32. Хворостов И.Н., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Герасимова Н.П., Комарова О.В., Зоркин С.Н. Нефросцинтиграфия и цитокины в диагностике поражений почек при пузырно-мочеточниковом реф-люксе у детей. Российский педиатрический журнал. 2013; 2: 20-6.
33. Смирнов И.Е., Хворостов И.Н., Комарова О.В., Кучеренко А.Г., Зоркин С.Н. Радионуклидные исследования структурно-функционального состояния почек при гидронефрозе у детей. Российский педиатрический журнал. 2013; 3: 7-13.
34. Zucchetta P., Artifoni L., Rigamonti W., Cecchin D., Bui F., Murer L. Molecular biology and nuclear medicine in pediatric hydronephrosis. Quart. J. Nucl. Med. Mol. Imag. 2010; 54 (4): 363-71.
35. Rossleigh M.A., Farnsworth R.H., Leighton D.M., Yong J.L., Rose M., Christian C.L. Technetium-99m dimercaptosuccinic acid scintigraphy studies of renal cortical scarring and renal length. J. Nucl.Med. 1998; 39 (7): 1280-5.
36. Krishnamurthy G.T., Krishnamurthy Sh. Nuclear Hepatology: A Textbook of Hepatobiliary Diseases. 2-nd ed. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2009.
37. Dave R.V., Pathak S., Cockbain A.J., Lodge J.P., Smith A.M., Chow-dhury F.U., Toogood G.J. Management of gallbladder dyskinesia: patient outcomes following positive ""technetium (Tc)-labelled hepatic iminodiacetic acid (HIDA) scintigraphy with cholecystokinin (CCK) provocation and laparoscopic cholecystectomy. Clin. Radiol. 2015. doi: 10.1016/j.crad.2014.12.006.
38. Wackers F.J.Th., Bruni W., Zaret B.L. Nuclear Cardiology, the Basics: How to Set up and Maintain a Laboratory (Contemporary Cardiology). New Jersey: Humana Press Inc. Totowa; 2004.
39. Anagnostopoulos C.D., Bax J.J., Nihoyannopoulos P, van der Wall E., eds. Noninvasive Imaging of Myocardial Ischemia. Springer-Verlag London Limited; 2006.
40. Muoz J.J., Ribes R. Learning Vascular and Interventional Radiology. Springer-Verlag London Limited; 2010.
41. Bailey D.L., Townsend D.W., Valk P.E., Maisey M.N. Positron Emission Tomography - Basic Sciences. Springer-Verlag London Limited; 2005.
42. Рубин М.П., Кулешова О.Д., Чечурин Р.Е. Радионуклидная пер-фузионная сцинтиграфия легких: методика исследования и интерпретация результатов. Радиология-практика. 2002; 4: 16-21.
43. Sit С., Agrawal K., Fogelman I., Gnanasegaran G. Osteopetrosis: radiological & radionuclide imaging. Indian J. Nucl. Med. 2015; 30
(1): 55-8.
44. Piccinelli M., Garcia E.V. Advances in software for faster procedure and lower radiotracer dose myocardial perfusion imaging. Progr. Cardiovasc. Dis. 2014. doi: 10.1016/j.pcad.2014.12.006.
45. Bayram T., Yilmaz A.H., Demir M., Sonmez B. Radiation dose to technologists per nuclear medicine examination and estimation of annual dose. J. Nucl. Med. Technol. 2011; 39 (1): 55-9.
46. Fahey F.H., Treves S.T.,Adelstein S.J. Minimizing and communicating radiation risk in pediatric nuclear medicine. J. Nucl. Med. Technol. 2012; 40 (1): 13-24.
Поступила 27.05.15
REFERENCES
1. Treves S.T., Falone A.E., Fahey F.H. Pediatric nuclear medicine and radiation dose. Semin. Nicl. Med. 2014; 44 (3): 202-9.
2. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Il'in A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Rossiyskiy pediatricheskiy zhur-nal. 2013; 5: 4-14. (in Russian)
3. National Guidelines for Radionuclide Diagnosis. [Natsional'noe ru-kovodstvo po radionuklidnoy diagnostike] / Eds Yu.B. Lishmanov, V.I. Chernov. Tomsk: SST; 2010; vol. 2. (in Russian)
4. Radionuclide Diagnostics for Practitioners. [Radionuklidnaya diag-nostika dlyaprofilaktiki vrachey] / Eds. Yu.B. Lishmanov, V.I. Chernov. Tomsk: SST; 2004. (in Russian)
5. Korsunskiy V.N., Kodina G.E., Bruskin A.B. Nuclear medicine. Current status and prospects. Atomnaya strategiyaXXI. 2007; 5 (31):4-6. (in Russian)
6. Kuz'mina N.B. What is Nuclear Medicine. Moscow: NIYaU MIFI; 2012. (in Russian)
7. Main C., Mosham T., Wyatt J.C., Kay J., Anderson R., Stein K. Computerised decision support systems in order communication for diagnostic, screening or monitoring test ordering: systematic reviews of the effects and cost-effectiveness of systems. Hlth Technol. Assess. 2010;14 (48): 1-227. doi: 10.3310/hta14480.
8. Meyer-Baese A., Plant C.,Gorriz Saez J.M. Advanced computer vision approaches in biomedical image analysis. Comput. Math. Meth. Med 2014; 347265. doi: 10.1155/2014/347265.
9. Cheung A., van Velden F.H., Lagerurg V., Minderman N. The organizational and clinical impact of integrating bedside equipment to an information system: a systematic literature review of patient data management systems (PDMS). Int. J. Med. Inform. 2015; 84 (3): 155-65.
10. Shotemor Sh.Sh., Purizhanskiy I.I., Shevyakova T.V. Guide to Diagnostic Images (Testimony, Opportunities, Limits): Directory of Practitioners. Moscow: Sovetskiy sport; 2001. (in Russian)
11. Bogorodskaya M.A., Kodina G.E. Chemical Technology of Radiopharmaceuticals. Moscow: RKhTU im. D.I. Mendeleeva; 2010. (in Russian)
12. Shumakov V.I., Ostroumov E.N. Radionuclide Methods of Diagnosis in the Clinic, Coronary Heart Disease and Heart Transplantation. Moscow: Drofa; 2003. (in Russian)
13. Ostroumov E.N., Moshkov M.E. Myocardial perfusion tomoscintigraphy in pediatric cardiology. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 3: 38-41. (in Russian)
14. Mahmarian J.J., Chang S., Nabi F. Nuclear cardiology: 2014 innovations and developments. Methodist Debakey Cardiovasc. J. 2014; 10 (3): 163-71.
15. Won K.S., Song B.I. Recent trends in nuclear cardiology practice. ChonnamMed. J. 2013; 49 (2): 55-64.
16. Klimanov V.A. Physics of nuclear medicine. Moscow: NIYaU MIFI; 2012; Part 1. (in Russian)
17. Narkevich B.Ya., Kostylev V.A. Physical principles of nuclear medicine. Moscow: AMF-Press; 2001. (in Russian)
18. Anger H. O. Survey of radioisotope cameras. ISA Transact. 1966; 5: 311-34.
19. Powell M.R., Anger H.O. Blood flow visualization with the scintillation camera. J. Nucl. Med. 1966; 7 (10): 729-32.
20. Elgazzar Abdelhamid H., ed. The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine. 2-nd ed. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2006.
21. Borbély K.New challenges and perspectives in nuclear medicine imaging. Magy. Oncol. 2014; 58 (4): 232-8.
22. Botta F., Mairani A., Hobbs R.F. et al. Use of the FLUKA Monte Carlo code for 3D patient-specific dosimetry on PET-CT and SPECT-CT images. Phys. Med. Biol. 2013; 58 (22): 8099-120.
23. Bailey D.L., Townsend D.W., Valk P.E., Maisey M.N. Positron Emission Tomography - Basic Sciences. Springer-Verlag London Limited; 2005.
24. Shyn P.B. Interventional positron emission tomography/computed tomography: State-of-the-art. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2013; 16 (3): 182-90.
25. Renard-Penna R., Marcy P.Y., Lacout A., Thariat J. Imaging of the kidney. Bull. Cancer. 2012; 99 (3): 251-62.
26. Viver P.H., Dolores M., Le Cloirec J. et al. Imaging evaluation of renal function: principles and limitations. J. Radiol. 2011; 92 (4): 280-90.
27. Grenier N.,Quaia E., Prasad P.V., Juillard L.Radiology imaging of renal structure and function by computed tomography, magnetic resonance imaging, and ultrasound. Semin.Nucl.Med. 2011; 41 (1): 45-60.
28. Green M.A., Hutchins G.D. Positron emission tomography (PET) assessment of renal perfusion. Semin.Nucl.Med. 2011; 31 (3): 291-9.
29. Gerasimova N.P., Smirnov I.E., Vidyukov V.I., Komarova N.L., Zhu-kova N.F., Timofeeva A.G. Patent RF № 2392968. Method of evaluation of the functional activity of the renal parenchyma. 2010. (in Russian)
30. Smirnov I.E., Gerasimova N.P., Komarova N.L., Vidyukov V.I. A new procedure for estimation of the volume of funktionally active renal tissue in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011; 2: 48-51. (in Russian)
31. Radionuclide Evaluation of Renal Function and Urodynamics in Oncology. Eds M.I. Davidov, B.I. Dolgushina. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2007. (in Russian)
32. Khvorostov I.N., Smirnov I.E., Kucherenko A.G., Gerasimova N.P., Komarova O.V., Zorkin S.N. Nephroscintigraphy and cytokines in the diagnosis of kidney lesions in vesico-ureteral reflux in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 2: 20-6. (in Russian)
33. Smirnov I.E., Khvorostov I.N., Komarova O.V., Kucherenko A.G., Zorkin S.N. Radionuclide studies of structural and functional state of the kidneys in children with hidronephrosis. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 3: 7-13. (in Russian)
34. Zucchetta P., Artifoni L., Rigamonti W., Cecchin D., Bui F., Murer L. Molecular biology and nuclear medicine in pediatric hydronephrosis. Quart. J. Nucl. Med. Mol. Imag. 2010; 54 (4): 363-71.
35. Rossleigh M.A., Farnsworth R.H., Leighton D.M., Yong J.L., Rose M., Christian C.L. Technetium-99m dimercaptosuccinic acid scintigraphy studies of renal cortical scarring and renal length. J. Nucl.Med 1998; 39 (7): 1280-5.
36. Krishnamurthy G.T., Krishnamurthy Sh. Nuclear Hepatology: A Textbook of Hepatobiliary Diseases. 2-nd ed. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2009.
37. Dave R.V., Pathak S., Cockbain A.J., Lodge J.P., Smith A.M., Chow-dhury F.U., Toogood G.J. Management of gallbladder dyskinesia: patient outcomes following positive ""technetium (Tc)-labelled hepatic iminodiacetic acid (HIDA) scintigraphy with cholecystokinin (CCK) provocation and laparoscopic cholecystectomy. Clin. Radiol. 2015. doi: 10.1016/j.crad.2014.12.006.
38. Wackers F.J.Th., Bruni W., Zaret B.L. Nuclear Cardiology, the Basics: How to Set up and Maintain a Laboratory (Contemporary Cardiology). New Jersey: Humana Press Inc. Totowa; 2004.
39. Anagnostopoulos C.D., Bax J.J., Nihoyannopoulos P, van der Wall E., eds. Noninvasive Imaging of Myocardial Ischemia. Springer-Verlag London Limited; 2006.
40. Muoz J.J., Ribes R. Learning Vascular and Interventional Radiology. Springer-Verlag London Limited; 2010.
41
42
43
44
45
46
Bailey D.L., Townsend D.W., Valk RE., Maisey M.N. Positron Emission Tomography - Basic Sciences. Springer-Verlag London Limited; 2005.
Rubin M.P., Kuleshova O.D., Chechurin R.E. Radionuclide perfusion lung scintigraphy: research methodology and interpretation of results. Radiologiya-praktika. 2002; 4: 16-21. (in Russian) Sit C., Agrawal K., Fogelman I., Gnanasegaran G. Osteopetrosis: radiological & radionuclide imaging. Indian J. Nucl. Med. 2015; 30
(1): 55-8.
Piccinelli M., Garcia E.V. Advances in software for faster procedure and lower radiotracer dose myocardial perfusion imaging. Progr. Cardiovasc. Dis. 2014. doi: 10.1016/j.pcad.2014.12.006. Bayram T., Yilmaz A.H., Demir M., Sonmez B. Radiation dose to technologists per nuclear medicine examination and estimation of annual dose. J. Nucl. Med. Technol. 2011; 39 (1): 55-9. Fahey F.H., Treves S.T., Adelstein S.J. Minimizing and communicating radiation risk in pediatric nuclear medicine. J. Nucl. Med. Technol. 2012; 40 (1): 13-24.
Received 27.05.15
Сведения об авторах:
Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна, д.м.н., проф., член-корр. РАН, зам. директора по научной работе ФГБНУ НЦЗД, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБНУ НЦЗД; Смирнов Иван Евгеньевич, д.м.н., проф., зам. директора по научной работе НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД, e-mail: smirnov@nczd.ru; Комарова Надежда Львовна, врач-радиолог отделения радионуклидных исследований НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД; Никитин Артем Вячеславович, аспирант гастроэнтерологического отделения НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД; Герасимова Надежда Петровна, к.м.н., ст. науч. сотр. отделения радионуклидных исследований НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД; Кустова Ольга Владимировна, науч. сотр. отделения компьютерной томографии НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.857-053.2-08:614.2
Бобошко И.Е., Жданова Л.А, Новиков А.Е.
особенности реабилитационной помощи подросткам с головной
болью напряжения, обусловленной их психосоматической
конституцией
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России, 153012, г Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8
Представлены данные обследования подростков с цефалгией напряжения. На 1-м этапе проведен опрос 500 девочек 15-17 лет. На 2-м этапе были отобраны 200 подростков с жалобами на головную боль. При клиническом обследовании у всех детей был поставлен диагноз цефалгии. На 3-м этапе из них было отобрано 100 девочек с диагнозом головной боли напряжения. Эти больные были распределены по трем типам психосоматической конституции: 55% были отнесены к интровертам (10 баллов), 28% - к экстравертам (14 баллов и более), 17% - к центровертам (10-14 баллов).
Установлено, что четкие различия в клинической картине, состоянии церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции, связанные с типом психосоматической конституции, необходимо учитывать при назначении немедикаментозных реабилитационных мероприятий и фармакологической коррекции детям с головными болями напряжения
Ключевые слова: подростки; тип конституции; головная боль напряжения; реабилитация.
Для цитирования: Российский педиатрический журнал. 2015; 18 (4): 13-19.
Boboshko I.E., Zhdanova L.A, Novikov A.E.
FEATURES OF THE REHABILITATIVE CARE FOR ADOLESCENTS WITH TENSION HEADACHES CAUSED BY THEIR PSYCHOSOMATIC CONSTITUTION
Ivanovo State Médical Academy, 8, Sheremetevskiy avenue, Ivanovo, Russian Fédération, 153012
Для корреспонденции: Бобошко Ирина Евгеньевна, доктор мед. наук, проф. каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО ИГМА, e-mail: i.boboshko@mail.ru
