CC BY
31
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-16-116-122 Обзорная статья / Review article
Современная терапия вазомоторных симптомов климактерического синдрома
А.З. Хашукоева1^, https://orcid.org/0000-0002-9654-9668, azk05@mail.ru Т.Е. Дмитрашко12, https://orcid.org/0000-0002-0523-846X, lesnoy_elf@list.ru Л.А. Носова1, karelina_lilia@mail.ru
Э.А. Маркова1, https://orcid.org/0000-0002-9491-9303, markova.eleonora@mail.ru А.В. Оверко1,, https://orcid.org/0000-0002-4629-9074, arabakor@gmail.com
1 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
2 Российский геронтологический научно-клинический центр Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова; 129226, Россия, Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16
Резюме
В результате закономерного угасания работы репродуктивной системы пациентки перименопаузального и постменопау-зального периодов находятся в состоянии гипоэстрогении. На этом фоне начинают манифестировать симптомы эстроген-ного дефицита, которые объединены в понятие «климактерический синдром». Климактерический синдром представляет собой комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне не только снижения синтеза эстрогенов, но и общего старения организма. Клинические проявления климактерического синдрома имеют определенную очередность возникновения. При снижении гормональной функции яичников на первый план выходят вазомоторные нарушения. Они являют все формы нарушений вегетативной регуляции, такие как приливы, лабильность артериального давления и пульса, расстройства дыхания, повышенная потливость, ознобы и мн. др. В настоящей статье наибольший акцент сделан на проблеме вазомоторных нарушений, в частности приливов, у женщин перименопаузального и постменопаузального периодов. Уделено внимание медико-социальной составляющей обсуждаемой проблемы. Учитывая то обстоятельство, что на сегодняшний день в развитых странах существенно увеличивается продолжительность жизни людей, в т. ч. и женщин, большое количество представительниц женского пола сталкивается с проблемой климактерического синдрома. Клинические проявления климактерия не только оказывают крайне негативное влияние на качество жизни женщин, но и создают предпосылки для возникновения более тяжелых соматических нарушений. Также в статье подробно рассмотрены частота встречаемости приливов, патогенетические механизмы их возникновения. Особо детально обсужден «золотой стандарт» лечения пациенток, страдающих вазомоторными нарушениями. На сегодняшний день наиболее эффективным терапевтическим подходом признана менопаузальная гормональная терапия, которая при условии персонализированного подхода к пациенткам и отсутствия противопоказаний к назначению демонстрирует высокие протективные возможности.
Ключевые слова: вазомоторные симптомы, приливы жара, менопаузальная гормональная терапия, вазомоторные пароксизмы, перименопаузальный период, переходный период, постменопаузальный период
Для цитирования: Хашукоева А.З., Дмитрашко Т.Е., Носова Л.А., Маркова Э.А., Оверко А.В. Современная терапия вазомоторных симптомов климактерического синдрома. Медицинский совет. 2022;16(16):116-122. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-16-116-122.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Modern therapy for vasomotor symptoms of climacteric syndrome
Asiyat Z. Khashukoeva1^, https://orcid.org/0000-0002-9654-9668, azk05@mail.ru Tatyana Y. Dmitrashko12, https://orcid.org/0000-0002-0523-846X, lesnoy_elf@list.ru Liliya A. Nosova1, karelina_lilia@mail.ru
Eleonora A. Markova1, https://orcid.org/0000-0002-9491-9303, markova.eleonora@mail.ru Aleksey V. Overko1, https://orcid.org/0000-0002-4629-9074, arabakor@gmail.com
1 Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997, Russia
2 Russian Clinical and Research Center of Gerontology; 16, 1st Leonov St, Moscow, 129226, Russia
Abstract
As a result of the age-related decline in reproductive function, during the perimenopausal and postmenopausal periods female patients experience an estrogen deficiency state. Due to this state, symptoms of estrogen deficiency, which are combined into the concept of "climacteric syndrome", begin to manifest. Climacteric syndrome is a complex of vegetative-vascular, mental, and metabolic-endocrine disorders that develop in women not only due to decrease in estrogen synthesis, but also the gen-
116 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 2022;16(16):116-122
© Хашукоева А.З., Дмитрашко Т.Е., Носова Л.А., Маркова Э.А., Оверко А.В., 2022
eraL ageing of the body. Clinical manifestations of the climacteric syndrome have a certain priority of development. With a decrease of the hormonal function of the ovaries, vasomotor disorders step forward. They represent all forms of autonomic regulation disorders, such as hot flashes, arterial pressure and pulse liability, respiratory disorders, hyperhydrosis, chills, and many others. In this article, the greatest emphasis is placed on the issue of vasomotor disorders, in particular hot flashes, in women of the perimenopausal and postmenopausal periods. Attention is paid to the medical and social component of the issue discussed. Given the fact that today the life expectancy of people, including women, is significantly increasing in the developed countries, a large number of females are faced with the issue of menopausal syndrome. The clinical manifestations of menopause not only have an extremely negative impact on the women's quality of life, but also lay the groundwork for the development of more severe somatic disorders. The article also considers in detail the frequency of hot flashes, and the pathogenetic mechanisms of their development. The "gold standard" for the treatment of patients suffering from vasomotor disorders is particularly detailed. Today, the menopausal hormone therapy is recognized as the most effective therapeutic approach, which, subject to a personalized approach to patients and the absence of contraindications to its prescription, demonstrates high protective capabilities.
Keywords: vasomotor symptoms, hot flashes, menopausal hormone therapy, vasomotor paroxysms, perimenopausal period, transition period, postmenopausal period
For citation: Khashukoeva A.Z., Dmitrashko T.Y., Nosova L.A., Markova E.A., Overko A.V. Modern therapy for vasomotor symptoms of climacteric syndrome. Meditsinskiy Sovet. 2022;16(16):116-122. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-16-116-122.
Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия большое внимание специалистов различных медицинских направлений устремлено в сторону решения проблемы подбора адекватной терапии для лечения пациентов, которая должна отвечать огромному количеству требований, предъявляемых в условиях современных реалий.
Сегодняшние тенденции демонстрируют, что продолжительность жизни людей значительно увеличилась [1]. Ввиду того, что в настоящее время люди живут дольше, количество болезней, с которыми они сталкиваются за весь свой жизненный цикл, также возрастает. Стоит не забывать и о том, что в молодом возрасте прирост заболеваемости относительно невысок, чего нельзя сказать о пациентах более старшего возраста, когда на них практически одномоментно обрушивается шквал проблем со здоровьем. Особенно ярко подобная ситуация представлена у женщин перименопаузального и постменопаузального периодов. Именно эта группа пациенток является наиболее уязвимой. В условиях снижения работы репродуктивной системы женщин начинают беспокоить многочисленные симптомы эстрогенного дефицита, происходит обострение ранее зарегистрированных заболеваний. Кроме того, в период менопаузального перехода и постменопаузы возникает преморбидный фон, на котором появляются новые соматические нарушения.
Поэтому принципиально важной позицией является формирование приверженности пациенток к лечению состояний, возникших вследствие эстрогенной недостаточности. При этом назначаемая терапия должна быть направлена не только на устранение настоящих проблем со здоровьем, но и на профилактику/снижение риска возникновения потенциальных заболеваний. Достичь поставленной цели возможно максимально детальным и персонализированным подходом к пациенткам, приме-
нением лекарственных препаратов с высокими терапевтическими возможностями, большой широтой фармакологического действия, достоверно высокими критериями безопасности, а также с удобным графиком и способом приема лекарственных препаратов.
ПРОБЛЕМАТИКА
В настоящее время продолжительность жизни населения увеличилась до того уровня, что абсолютно уверенно можно говорить о том, что женщины в состоянии гипо-эстрогении проводят треть своей жизни. Согласно данным Росстата, ожидаемая продолжительность жизни в Российской Федерации на 2020 г. у женщин, достигших возраста 55 лет, составляет 24,99 года1, тогда как средний возраст наступления менопаузы в нашей стране -49-51 год. Колебания показателя зависят от географического региона проживания женщин [2].
Первые симптомы гипоэстрогении могут начинать беспокоить женщин уже в позднюю стадию переходного периода. Согласно разработанной системе критериев STRAW+10, с помощью которой практикующие врачи выделяют различные этапы функционирования репродуктивной системы женщин, поздняя стадия переходного периода начинается за 1-3 года до наступления менопаузы. Для этого периода наиболее характерными изменениями менструального цикла являются увеличение продолжительности аменореи до 60 и более дней. В это самое время возможно появление первых признаков климактерического синдрома - вазомоторных симптомов, которые могут беспокоить пациенток достаточно продолжительное время. Более того, с наступлением менопаузы распространенность вазомоторных симптомов и тяжесть их проявлений может существенно возрасти, что связано с увеличением дефицита эстрогенов [3].
1 Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/foLder/13877.
2022;16(16):116-122 МЕ0ГГС1№КГУ SOVET I 117
Климактерический синдром - это обширный симптомо-комплекс, который имеет большое количество разнообразных проявлений. Он характеризуется появлением вазомоторных, психоэмоциональных, вагинальных, сексуальных и других нарушений [4]. Данные изменения наблюдаются в основном в период ранней постменопаузы. Системные нарушения, проявляющиеся в снижении минерализации костной ткани, повышении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, возникновении изменений липидного профиля крови, висцерального ожирения и инсулинорезистентности, относят к более поздним проявлениям климактерического синдрома, возникающим в среднем через 6-8 лет после наступления менопаузы. Несмотря на многообразие проявлений климактерического синдрома, именно вазомоторные симптомы манифестируют первыми в ответ на снижение уровня эстрогенов.
В настоящее время среди пациенток все еще бытует ошибочное мнение, что вазомоторные симптомы не требуют коррекции. Большое количество женщин перимено-паузального и раннего постменопаузального периодов полагают, что вазомоторные симптомы, которые могут иметь достаточно существенную интенсивность, - это не повод обращаться к врачу за консультацией и уж тем более за медицинской коррекцией. Несмотря на доступность информационных ресурсов, которые мы имеем на сегодняшний день, и широкое распространение информации о важности своевременной терапии климактерических нарушений, у пациенток до сих пор не сформировалось правильного отношения к состоянию своего здоровья.
ВАЗОМОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
По данным, которые опубликованы в последних российских клинических рекомендациях по вопросам менопаузы и климактерических состояний, треть пациенток, страдающих вазомоторными нарушениями, говорят о тяжелом или среднетяжелом их проявлении [5]. Одним из проявлений вазомоторных нарушений являются приливы. Показано, что три четверти всех женщин в возрастном диапазоне 45-55 лет беспокоят приливы. Приливы, которые представляют собой внезапно возникающее чувство жара в верхней половине тела и нередко сопровождаются повышенным потоотделением и сердцебиением, могут возникать до нескольких раз в сутки [6]. Приливы, или, как их еще называют, вазомоторные пароксизмы, могут иметь различную интенсивность. Скорее всего, пациентки, имеющие редко возникающие приливы, для которых характерна малая продолжительность, могут и не требовать медикаментозной коррекции своего состояния. Однако при часто повторяющихся эпизодах приливов, их затяжном течении (от нескольких минут до получаса) возникнет необходимость назначения терапии. Помимо повышенного потоотделения и сердцебиения, во время вазомоторных пароксизмов женщин могут беспокоить головокружение, тошнота, повышение артериального давления, чувство страха [7]. Приливы, возникающие
по ночам, существенно нарушают качество сна. Учитывая систематичность возникновения приливов, длительность диссомнии, пациентки приобретают неблагоприятный эмоциональный статус: становятся раздражительными, плаксивыми, резко снижается работоспособность и стрес-соустойчивость [8]. Длительно беспокоящие приливы приводят к возникновению психологических трудностей женщин, проявляющихся в неуверенности в себе, психологической лабильности и повышенной критичности к себе как к личности. К таким негативным метаморфозам приводят как внутренний соматический дискомфорт, так и внешние проявления, которых сильно стесняются пациентки: внезапное покраснение лица, противные поты. Таким образом, формируется фон для развития депрессивных расстройств [9].
Как показывают результаты многочисленных исследований, приливы могут беспокоить женщин достаточно продолжительное время - до 7,4 года. Однако ряд исследователей приводит данные о том, что у некоторых пациенток вазомоторные симптомы могут наблюдаться более 10 лет от начала их возникновения [10].
Помимо негативного влияния собственно приливов, состояние пациенток может значительно ухудшиться в результате наслоения других климактерических расстройств. Поэтому так важно своевременно корригировать состояние пациенток.
ПАТОГЕНЕЗ ВАЗОМОТОРНЫХ ПАРОКСИЗМОВ
В настоящее время точную причину возникновения вазомоторных пароксизмов установить не удается. Несмотря на большое количество исследований, проведенных в этой области, конкретных патогенетических механизмов пока не выявлено. Однако существует ряд версий, которые отчасти нашли свое подтверждение и требуют проведения дальнейших исследований. В настоящее время одним из главных факторов в развитии приливов считают дисфункцию гипоталамуса, который отвечает за терморегуляцию и синтез гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ). Нарушение работы гипоталамуса опосредовано снижением уровня эстрогенов. Правомерность этого взгляда на патогенез приливов обусловлена тем, что при использовании менопаузаль-ной гормональной терапии (МГТ), суть которой состоит в восполнении дефицита эстрогенов, вазомоторные пароксизмы исчезают. Однако объяснить появление приливов только тем, что в перименопаузальный период снижается уровень эстрогенов, а показатели фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ), наоборот, закономерно возрастают, не удается [11]. К примеру, при низком уровне эстрогенов у некоторых женщин отсутствуют приливы жара. Также не выявлена корреляция между гормональным дисбалансом и тяжестью климактерических проявлений.
В период угасания репродуктивной функции женщин механизмы обратной связи продолжают работать. Поэтому в ответ на гипоэстрогенное состояние в гипоталамусе активизируется выработка ГнРГ, который в свою
очередь потенцирует выброс ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Как показали исследования, которые были проведены еще в XX в., вазомоторные пароксизмы приурочены к выбросу ЛГ [12, 13]. Причем пульсативный выброс ГнРГ коррелировал с импульсами активности ЛГ в периферической крови [14]. Однако связать возникновение приливов жара только с выбросом ГнРГ и ЛГ невозможно. Так, при назначении агонистов ГнРГ закономерно происходит снижение количества секретируемого ЛГ. Однако пациентки, принимающие агонисты ГнРГ, сталкиваются с появлением приливов очень часто. Приступы вазомоторных пароксизмов также регистрируются и у пациенток с синдромом Каллмана, при котором наблюдается исходно недостаточная секреция ГнРГ, обуславливающая низкие концентрации ЛГ и ФСГ.
Позже было обнаружено, что в аркуатном ядре гипоталамуса присутствует группа нейронов (КЫОу-нейроны). Они экспрессируют альфа-эстрогеновый рецептор ^а), рецептор к нейрокинину-3, кисспептин, нейрокинин В и динорфин. Интересным фактом является то, что в пост-менопаузальном периоде КЫЭу-нейроны подвергаются гипертрофии, т. е. в период угасания работы репродуктивной системы субпопуляция нейронов не снижает свою биологическую активность.
После детального изучения свойств этих биологически активных веществ было выяснено, что кисспептин так же, как ГнРГ, имеет пульсативный характер выброса, коррелирующий с синтезом рилизинг-гормона. Кисспептин стимулирует синтез гонадолиберинов - ЛГ и ФСГ. Нейрокинин совместно с кисспептином способствует секреции ГнРГ. Таким образом, при активации синтетической активности КЫЭу-нейронов происходит пульсатив-ная секреция ГнРГ и ЛГ. Поскольку КЫЭу-нейроны имеют связи со структурами гипоталамуса, отвечающими за терморегуляцию, их активация приводит к одновременному выбросу ГнРГ и гонадолиберинов с одновременным возникновением температурной реакции [15].
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Патогенетически оправданной терапией вазомоторных симптомов в настоящее время считают применение МГТ. Посредством ее использования организм женщины получает определенную дозу эстрогенов, необходимую для купирования симптомов. По принципу обратной связи эстрогены, поступившие в организм, способствуют дезактивации КЫЭу-нейронов. В результате этого не происходит влияния на гипоталамические структуры, отвечающие за терморегуляцию, а также снижается выработка гонадолиберинов. Эффективность МГТ значительно превышает возможности других препаратов, которые назначают с целью коррекции климактерического синдрома в случае наличия противопоказаний к гормональной терапии. Поэтому применение МГТ расценивают как «золотой стандарт» в лечении вазомоторных симптомов.
Однако отношение к проведению МГТ должно быть достаточно серьезным. Несмотря на то что МГТ достоверно улучшает качество жизни пациенток, страдающих
климактерическим синдромом, в частности вазомоторными пароксизмами, при назначении гормональной терапии необходимо строго придерживаться определенных принципов. В первую очередь подход к выбору менопау-зальной терапии должен быть персонифицированным. Помимо выполнения необходимого детального клинико-лабораторного и инструментального обследования, важно учитывать наличие в анамнезе, в т. ч. и семейном, сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочных желез, остеопороза и других коморбидных заболеваний. В случае отсутствия этих состояний в анамнезе у пациенток врач должен внимательно отнестись к вероятности их возникновения, иными словами, оценка рисков также не должна ускользать от внимания специалиста. Далее при выборе лекарственных препаратов врач непременно должен учитывать профиль безопасности его компонентов для конкретной пациентки.
Относительно дозы назначаемого препарата необходимо соблюдать принцип использования минимальных эффективных доз. При дальнейшем наблюдении может потребоваться коррекция дозы принимаемого препарата в зависимости от возраста пациентки, ее индивидуальных реакций на терапию, эффективности лечения и возможного присоединения новых соматических заболеваний. При назначении МГТ врач также должен определить оптимальный режим применения препарата. Для его четкого определения нужно руководствоваться стадиями репродуктивного старения (STRAW+10), исходя из которых женщина будет принимать препарат либо в циклическом, либо в непрерывном режиме. Особое внимание стоит уделять пожеланиям самой пациентки. Только с учетом потребности женщины станет возможным сформировать не только доверительные отношения в системе «врач - пациент», но и добиться высокой приверженности к лечению. Важно принимать во внимание, что адекватное по своей длительности и индивидуально подобранное лечение климактерического синдрома не только эффективно корригирует настоящее состояние женщины, но и достоверно улучшит состояние здоровья в будущем, минимизировав риски развития грозных заболеваний.
Возвращаясь к вопросу терапии вазомоторных симптомов, в частности приливов, которые начинают появляться в позднюю стадию переходного периода и наиболее ярко манифестируют в период ранней постменопаузы, то в составе МГТ наиболее рационально использовать стандартные и низкие дозы эстрогенов.
В нашей стране зарегистрировано большое количество препаратов, которые можно использовать в качестве МГТ. Одним из таких является ДляЖенс® климо. Он представляет собой гормональный противоклимактерический препарат, содержащий комбинацию эстрогена (2 мг) и левоноргестрела (150 мкг) и назначаемый в циклическом режиме. Препарат рассчитан на 21-дневный прием с последующим 7-дневным перерывом. Благодаря составу и циклической схеме приема у женщин с неудаленной маткой при регулярном применении устанавливается менструальный цикл.
2022;16(16):116-122 MEDITSINSKIY SOVET I 119
При попадании в организм эстрадиол, входящий в состав ДляЖенс® климо, метаболизируется до 17р-эс-традиол. Его систематическое экзогенное поступление в организм восполнит дефицит эстрогенов, который возникает в период угасания репродуктивной системы. Нормализация уровня эстрогена позволит эффективно бороться с такими нарушениями, как психоэмоциональные и вазомоторные симптомы (приливы, повышенное потоотделение, нарушение сна, повышенная нервная возбудимость, раздражительность, сердцебиение, кардиалгии, головокружение, головная боль, снижение либидо, мышечные и суставные боли) [16]. Устранение дефицита эстрогенов также будет препятствовать инволюции кожи и слизистых оболочек, особенно слизистых мочеполовой системы, благодаря чему у пациенток не будет развиваться недержание мочи, сухость и раздражение слизистой влагалища, диспареуния.
Также эстрадиол предупреждает потерю костной массы, что развивается на фоне гипоэстрогенного состояния. Это связано с подавлением функции остеокластов и сдвигом процесса костного ремоделирования в сторону образования костных структур. Доказано, что длительное применение МГТ позволяет снизить риск переломов периферических костей у женщин после наступления менопаузы. После окончания приема МГТ темпы уменьшения костной массы сравнимы с показателями, характерными для раннего постменопаузального периода. Однако на сегодняшний день нет данных о возможности восстановления костных структур за счет применения МГТ до предклимактерического уровня.
Второй компонент, входящий в препарат ДляЖенс® климо, - левоноргестрел имеет принципиально важное значение для пациенток с интактной маткой. Гестагенный компонент необходим для предотвращения развития гиперпластических процессов эндометрия, которые могут выступать преморбидным фоном для возникновения рака эндометрия.
Абсолютные и относительные противопоказания для использования обсуждаемого препарата аналогичны таковым для любого другого комбинированного препарата для МГТ. Важно помнить, что лечение симптомов дефицита эстрогенов в перименопаузальном и постменопау-зальном периодах необходимо проводить только при наличии клинических симптомов, неблагоприятно влияющих на качество жизни женщины. Обязательным является оценка соотношения «польза - риск», для чего требуется проведение лабораторных и инструментальных методов исследования не только перед назначением терапии, но и в ходе ее течения [17, 18].
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Пациенткам, которые проводят МГТ, необходимо придерживаться ряда рекомендаций, касающихся динамического наблюдения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза необходимо проводить не реже 1 раза в год (пациенткам, которые в анамнезе имеют миому матки, УЗИ необходимо проводить 1 раз в полгода).
Маммография с обязательным проведением оценки состояния по шкале BI-RADS должна проводиться ежегодно. Кроме этого, пациенткам, принимающим МГТ, важно проводить своевременное лабораторное исследование. В рамках наблюдения выполняют общий анализ и биохимический анализ крови, коагулограмму. Все остальные исследования проводят при наличии конкретных показаний. В случае выявления каких-либо изменений при оценке результатов инструментального и лабораторного обследования необходимо персонифицированно решить вопрос либо о коррекции дозы принимаемого препарата, либо об его отмене. Поэтому мониторирование эффективности лечения и выявление нежелательных эффектов, возникших на фоне МГТ, проводят уже через 1-2 мес. после начала лечения. Если состояние пациентки не вызывает беспокойства, то следующую консультацию у гинеколога необходимо получить через 6 мес. от начала терапии [19].
Однако опираться только на гормональную терапию в лечении вазомоторных проявлений климактерического синдрома не стоит. К сожалению, в последнее время несколько утеряна ценность такого профилактического аспекта, как модификация образа жизни, которую относят к неспецифическим мерам. При изменении образа жизни можно достичь хороших результатов в нормализации функционирования всех органов и систем, которые совместно с проводимой МГТ скорригируют проявления эстрогенного дефицита. Пациенткам перименопаузально-го и постменопаузального периодов рекомендуется регулярно проводить занятия физическими упражнениями, которые должны иметь различную степень интенсивности [20]. Однако при выборе интенсивности физической активности необходимо учитывать физическое состояние и возраст пациентки. Адекватная физическая активность улучшает метаболический профиль, сохраняет мышечную массу, поддерживает когнитивные способности, что отражается на сохранении хорошего качества жизни [21].
Кроме того, большое внимание уделяют снижению массы тела и/или поддержанию ее в норме. Доказано, что увеличение частоты возникновения и тяжести вазомоторных нарушений прямо пропорционально повышению индекса массы тела. Известно, что уже в перименопаузальном периоде организм женщин начинает накапливать жировую клетчатку, которая преимущественно располагается висцерально. Снижение массы тела позволит не только уменьшить степень проявления вазомоторных симптомов, но и существенно снизит риски возникновения сердечнососудистых заболеваний и инсулинорезистентности. Правильное питание для пациенток перименопаузального и постменопаузального периодов состоит в потреблении фруктов и овощей (несколько порций в день), снижении потребления жиров, включении в рацион злаков и рыбы, а также в ограничении приема алкоголя [22, 23].
Из рекомендаций по модификации образа жизни также стоит обратить внимание на полный или хотя бы частичный отказ от курения [24, 25]. Доказано, что у курящих женщин менопауза наступает раньше, следовательно, пациентки могут столкнуться с различными проявлениями климактерического синдрома значительно раньше.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Своевременное начало МГТ при любых проявлениях климактерического синдрома, которые ухудшают качество жизни пациенток, оказывает положительное влияние на состояние женщин. Гормональная терапия позволяет не только проводить коррекцию состояния в настоящий момент, но и значительно снижать риски развития заболеваний, ассоциированных с дефицитом эстрогенов. Персонифицированный подход с учетом всех особенностей конкретной пациентки позволит найти максимально адаптированные схемы лечения, которые будут не только обладать высокими показателями эффективности, но и достаточно безопасными и удобными в применении. Всем предъявляемым требованиям соответствует препарат ДляЖенс® кли-мо. Он имеет в своем составе стандартную дозу эстрадиола, который способен в полной мере купировать проявления
климактерического синдрома, в частности вазомоторные симптомы. Левоноргестрел, также входящий в состав препарата, оказывает протективное воздействие на эндометрий, защищая его от развития гиперпластических процессов и рака эндометрия. ДляЖенс® климо принимается в циклическом режиме, и во время 7-дневного перерыва в приеме препарата возникает кровотечение отмены. Прием ДляЖенс® климо можно осуществлять до перехода на непрерывный режим использования МГТ. За счет адекватной гормональной поддержки организма качество жизни женщин может существенно улучшиться вплоть до полного восстановления до предклимактерического уровня, благодаря чему пациентки смогут вернуться к активной и привычной для себя жизни. ф
Поступила / Received 14.03.2022 Поступила после рецензирования / Revised 18.04.2022 Принята в печать / Accepted 18.04.2022
— Список литературы / References
1. Дворянский С.А., Емельянова Д.И., Яговкина Н.В. Климактерический синдром: современное состояние вопроса (обзор литературы). Вятский медицинский вестник. 2017;1(53):7-15. Режим доступа: https://vyatmedvestnik.ru/index.php/vmv/issue/view/4/no1_53_2017. Dvoryanskiy S.A., Emelyanova D.I., Yagovkina N.V. Climacteric syndrome: current status of the issue (literature review). Medical Newsletter of Vyatka. 2017;1(53):7-15. (In Russ.) Available at: https://vyatmedvestnik.ru/index. php/vmv/issue/view/4/no1_53_2017.
2. Schoenaker D.AJ.M., Jackson C.A., Rowlands J.V., Mishra G.D. Socioeconomic position, lifestyle factors and age at natural menopause: a systematic review and meta-analyses of studies across six continents. Int J Epidemiol. 2014;43(5):1542-1562. https://doi.org/10.1093/ije/dyu094.
3. Costanian C., Zangiabadi S., Bahous S.A., Deonandan R., Tamim H. Reviewing the evidence on vasomotor symptoms: the role of traditional and non-traditional factors. Climacteric. 2020;23(3):213-223. https://doi.org/3910.1080/13697137.2019.1711051.
4. Кострома Я.В., Беляева Е.Н., Хазова Е.Л. и др. Оценка выраженности климактерического синдрома и особенности психосоматического статуса. Журнал акушерства и женских болезней. 2019;68(1):13-20. Режим доступа: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/10725. Kostroma Y.V., Belyaeva E.N., Khazova E.L., Kuznetsova L.V., Zazerskaya I.E. Assessment of the severity of menopausal syndrome and psychosomatic peculiarities. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2019;68(1):13-20. (In Russ.) Available at: https://journals.eco-vector.com/ jowd/article/view/10725.
5. Freeman E.W., Sammel M.D., Sanders RJ. Risk of long-term hot flashes after natural menopause: evidence from the Penn Ovarian Aging Study cohort. Menopause. 2014;21(9):924-932. https://doi.org/10.1097/ GME.0000000000000196.
6. Юренева С.В., Аверкова В.Г Вазомоторные симптомы в менопаузе: центральные триггеры, эффекторы и новые возможности патогенетической терапии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5):43-48. https://doi.org/10.17116/rosakush20181805143. Yureneva S.V., Averkova V.G. Menopausal vasomotor symptoms: central triggers, effectors, and new possibilities of pathogenetic therapy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(5):43-48. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/rosakush20181805143.
7. Потупчик Т. Возможности применения препарата ФемоКлим в климактерическом периоде. Врач. 2019;30(8):80-85. https://doi.org/10.29296/ 25877305-2019-08-17.
Potupchik T. Possibilities of using Femo-Klim in the menopausal period. Vrach. 2019;30(8):80-85. (In Russ.) https://doi.org/10.29296/25877305-2019-08-17.
8. Юренева С.В., Эбзиева З.Х. Роль гипоталамических (триггеров) нейропептидов в генезе приливов жара. Перспективы новых терапевтических подходов к лечению вазомоторных климактерических симптомов. Акушерство и гинекология. 2017;(8):115-120. https://doi.org/ 10.18565/aig.2017.8.115-20.
Yureneva S.V., Ebzieva Z.K. Role of hypothalamic (trigger) neuropeptides in the genesis of hot flushes. prospects for new therapeutic approaches to treating vasomotor menopausal symptoms. Akusherstvo i Ginekologiya
(Russian Federation). 2017;(8):115-120. (In Russ.) https://doi.org/10.18565/ aig.2017.8.115-20.
9. Таболина А.А. Особенности психопатологических нарушений у женщин в перименопаузе. Медицинские новости. 2017;(8):60-65. Режим доступа: https//www.mednovosti.by/Journal.aspx?id=369.
Tabolina A. Peculiarities of psychopathological violations in women in perimenopause. Meditsinskie Novosti. 2017;(8):60-65. (In Russ.) Available at: https//www.mednovosti.by/Journal.aspx?id=369.
10. Avis N.E., Crawford S.L., Greendale G., Bromberger J.T., Everson-Rose S.A., Gold E.B. et al. Duration of Menopausal Vasomotor Symptoms Over
the Menopause Transition. JAMA Intern Med. 2015;175(4):531-539. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.8063.
11. Касян В.Н., Адамян Л.В. Вазомоторные симптомы климактерия: только ли приливы жара? Альтернативные (негормональные) методы коррекции с доказанной эффективностью (обзор литературы). Медицинский совет. 2020;(21):192-198. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-21-192-198. Kasyan V.N., Adamyan L.V. Vasomotor menopausal symptoms: is it just hot flashes? Alternative non-hormonal methods of treatment with proven effectiveness (literature review). Meditsinskiy Sovet. 2020;(21):192-198.
(In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-21-192-198.
12. Касян В.Н.,Адамян Л.В. Патофизиология приливов жара. Фокус на нейро-гормональную регуляцию (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2017;23(1):115-121. https://doi.org/10.17116/repro2017231115-121. Kasyan V.N., Adamyan L.V. Pathophysiology of hot flashes with focus
on neurohormonal regulation (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2017;23(1):115-121. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/ repro2017231115-121.
13. Tataryn I.V., Meldrum D.R., Lu K.H., Frumar A.M., Judd H.L. LH, FSH and skin temperature during the menopausal hot flash. J Clin Endocrinol Metab. 1979;49:152-154. https://doi.org/10.1210/jcem-49-1-152.
14. Glanowska K.M., Burger L.L., Moenter S.M. Development of gonadotropin-releasing hormone secretion and piyuitary response. J Neurosci. 2014;34(45):15060-15069. https://doi.org/10.1523/JNEUR0SCI. 2200-14.2014.
15. Mittelman-Smith M., Williams H., Krajewski-Hall SJ., McMullen N.T., Rance N.E. Role for kisspeptin/neurokinin B/dynorphin (KNDy) neurons in cutaneous vasodilatation and the estrogen modulation of body temperature. PNAS. 2012;109(48):19846-19851. https://doi.org/10.1073/ pnas.1211517109.
16. Кузнецова И.В. Менопаузальные симптомы и расстройства сна у женщин: возможности альтернативной терапии. Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019;7(1):85-91. https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-11012.
Kuznetsova I.V. Menopausal symptoms and sleep disorders in women: possibilities of alternative therapy. Akusherstvo i Ginekologiya: Novosti, Mneniya, Obuchenie. 2019;7(1):85-91. (In Russ.) https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-11012.
17. Nelson R. HRT Update Regarding Breast Cancer Risk Advised in EU. Medscape Medical News. 2020. Available at: https://www.medscape.com/ viewarticle/930707.
18. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual
2022;16(16):116-122 MEDITSINSKIY SOVET 121
participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. 2019;394(10204):1159-1168. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31709-X.
19. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Артымук Н.В., Ашрафян Л.А., Балан В.Е., Ермакова Е.И. и др. Менопауза и климактерическое состояние у женщины: клинические рекомендации. М.; 2021. 86 с. Режим доступа: https://geropharm.ru/uploads/file/menopauza-i-klimaktericheskoe-sostoyanie-u-ghenschiny-kr-2021.pdf.
Adamyan L.V., Andreeva E.N., Artymuk N.V., Ashrafyan L.A., Balan V.E., Ermakova E.I. et al. Menopause and menopause in women: clinical guidelines. Moscow; 2021. 86 p. Available at: https://geropharm.ru/uploads/file/ menopauza-i-klimaktericheskoe-sostoyanie-u-ghenschiny-kr-2021.pdf.
20. Сухих FT., Сметник В.П., Андреева Е.Н., Балан В.Е., Гависова А.А., Григорян О.Р. и др. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.; 2015. 54 c. Режим доступа: https://moniiag.ru/wp-content/ uploads/2019/0 7/Menopauza lnaya-gormonalnaya-terapiya-i-sohranenie-zdorovya-zhenshhin-zrelogo-vozrasta.pdf.
Sukhikh G.T., Smetnik V.P., Andreyeva E.N., Balan V.E., Gavisova A.A., Grigoryan O.R. et al. Menopausal hormone therapy and maintaining the health of women in adulthood. Clinical guidelines (treatment protocol). Moscow; 2015. 54 p. (In Russ.) Available at: https://moniiag.ru/
wp-content/uploads/2019/07/Menopauzalnaya-gormonalnaya-terapiya-i-sohranenie-zdorovya-zhenshhin-zrelogo-vozrasta.pdf.
21. Colpani V., Baena C.P., Jaspers L., van Dijk G.M., Farajzadegan Z., Dhana K. et al. Lifestyle factors, cardiovascular disease and all-cause mortality in middle-aged and elderly women: a systematic review and meta-analysis. Eur J Epidemiol. 2018;33(9):831-845. https://doi.org/10.1007/s10654-018-0374-z.
22. Kapoor E., Collazo-Clavell M.L., Faubion S.S. Weight Gain in Women at Midlife: A Concise Review of the Pathophysiology and Strategies
for Management. Mayo Clin Proc. 2017;92(10):1552-1558. https://doi.org/ 10.1016/j.mayocp.2017.08.004.
23. Lambrinoudaki I., Ceasu I., Depypere H., Erel T., Rees M., Schenck-Gustafsson K. et al. EMAS position statement: Diet and health in midlife and beyond. Maturitas. 2013;74(1):99-104. https//doi.org/10.1016/j. maturitas.2012.10.019.
24. Armeni E., Lambrinoudaki I., Ceausu I., Depypere H., Mueck A., Pérez-López F.R. et al. Maintaining postreproductive health: A care pathway from the European Menopause and Andropause Society (EMAS). Maturitas. 2016;89:63-72. https//doi.org/10.1016/j.maturitas.2016.04.013.
25. Chang J.T., Anic G.M., Rostron B.L., Tanwar M., Chang C.M. Cigarette Smoking Reduction and Health Risks: A Systematic Review and Metaanalysis. Nicotine Tob Res Off J Soc Res Nicotine Tob. 2021;23(4):635-642. https://doi.org/10.1093/ntr/ntaa156.
Информация об авторах:
Хашукоева Асият Зульчифовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1; azk05@mail.ru
Дмитрашко Татьяна Евгеньевна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач акушер-гинеколог, Российский геронтоло-гический научно-клинический центр Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова; 129226, Россия, Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; lesnoy_elf@list.ru
Носова Лилия Андреевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1; karelina_lilia@mail.ru
Маркова Элеонора Александровна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1; markova.eleonora@mail.ru Оверко Алексей Вячеславович, студент 6-го курса лечебного факультета, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1; arabakor@gmail.com
Information about the authors:
Asiyat Z. Khashukoeva, Dr. Sci. (Med.), Professor Department of Obstetrics and Gynaecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997, Russia; azk05@mail.ru
Tatyana Y. Dmitrashko, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynaecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997, Russia; Obstetrician-Gynecologist, Russian Clinical and Research Center of Gerontology; 16, 1st Leonov St, Moscow, 129226, Russia; lesnoy_elf@list.ru
Liliya A. Nosova, Рostgraduate Student Department of Obstetrics and Gynaecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997, Russia; karelina_lilia@mail.ru
Eleonora A. Markova, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynaecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997, Russia; markova.eleonora@mail.ru
Aleksey V. Overko, 6th Year Student of the Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997, Russia; arabakor@gmail.com
