CC BY
13современная тактика при холЕдохолитилзЕ
УДК 617-089: 616.361
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
В.В. Юрченко, М.А. Абжалов, Л.М. Ныжник, Уметалиев Ю.К.
унПК «международная высшая школа медицины», г. Бишкек, Кыргызская республика фгбоу впо «балтийский федеральный университет им. и. Канта», г. Калининград, российская Федерация
Резюме: Цель работы повысить эффективность и безопасность эндохирургического лечения холедо-холитиаза. Поставленная цель достигается за счёт изучения причин неудовлетворительных результатов литоэкстракций, усовершенствования её тактики и технологии. Пациенты с известными предикторами бесперспективности литоэкстракции из исследования были исключены. На основании изучения других причин неэффективности - ущемлений конкрементов вместе с корзинкой, прогрессирования механической желтухи, присоединением гнойного холангита или постпапиллотомического кровотечения - были сформулированы новые тактические правила и эндохирургические приёмы. Их эффективность проверена на следующей группе пациентов.
Результаты и обсуждение. При сравнении групп исследования и контроля выявлено снижение частоты эндохирургического лечения холедохолитиаза.
Заключение. Доказана эффективность предлагаемых тактических принципов и технологических приёмов.
Ключевые слова: эндоскопическая папиллосфинктертомия, эндоскопическая литоэкстракция, механическая желтуха, гнойный холангита, постпапиллотомические кровотечения.
Холедохолитиаздагы азыркы учурдун тактикасы
В.В. Юрченко, М.А. Абжалов, Л.М. Ныжник, Уметалиев Ю.К.
Корутунду: Илимий иштин максаты холедохолитиаз эндохирургиялык дарылоонун эффективдYYЛYГYн жана коопсуздугун кeтeрYY. Коюулган максатка литоэкстракциянын канааттандырарлык эмес жыйынтыкта-рынын себебин изилдее, анын тактикасын жана технологиясын жакшыртуунун негизинде жетет. Литоэкстра-кциясынын перспективасы жок белгилYY предиктору менен болгондор изилдееден чыгарылган. Натыйжасыз болуунун башка себептерин изилдeeнYн негизинде - чектелген конкременттер корзинкасы менен бирдикте, механикалык саргаруунун eсYYCY, ирицдYY холангиттин кошулуусу же постпапиллотомиялык кан агуу - жацы тактикалык эрежелер жана эндохирургиялык приёмдор тYЗYЛгeн. Алардын эффективдYYЛYГY пациенттердин кийинки тобунда текшерилген.
Жыйынтыктар жана талкуулоо. Изилдее группаларын салыштырууда жана контролдоодо холедохоли-тиазды эндохирургиялык жол менен дарылоонун тездиги тeмeндeгeндYГY аныкталды.
Жыйынтыктоо. Сунушталган тактикалык принциптердин жана технологиялык приёмдордун эффективдYYЛYГY далил болду.
Негизги сездер: эндоскопиялык папиллосфинктертомия, эндоскопиялык литоэкстракциясы, механикалык саргаруу, ирицдYY холангит, постпапиллотомиялык кан агуу.
MODERN TACTICS IN CHOLEDOCHOLITHIASIS,
V.V. Yurchenko, M.A. Abzhalov, L.M. Nyzhnik, U.K. Umetaliev UNPK "International School of Medicine", Bishkek, Republic of Kyrgyzstan Baltic Federal University. Immanuel Kant, Kaliningrad, Russian Federation
Rezume. The aim of the work to increase the efficiency and safety of endo surgical treatment of choledocholithiasis. This goal is achieved through the study of the causes of unsatisfactory results lithoextraction, improving its tactics and technology. Patients with known predictors of hopelessness lithoextraction of the study were excluded. By studying other causes of inefficiency - infringements of stones with a basket, progressive jaundice, suppurative cholangitis or accession postpapillotomicheskogo bleeding - new tactical rules, endosurgery methods were formulated. Their efficiency is checked on the next group of patients.
Results and discussion. When comparing the study groups and the control showed a reduction in frequency of treatment endosurgical holedoholi-enous.
Conclusion. The efficiency of the proposed tactical principles and technological methods.
Keywords: endoscopic papillosfinktertomiya, endoscopic lithoextraction, jaundice, suppurative cholangitis, postpapillotomicheskie bleeding.
В настоящее время эндохирургическое лечение конкрементов желчных протоков заняло существенное место в лечении данной патологии [2;13]: внедрение в клиническую практику корзинок различных размеров и конфигураций [9;10;14], различных способов литотрипсии [1, 6] значительно повысили возможности и безопасность их эндоскопической санации. Достаточный клинический материал поз-
волил в значительном мере усовершенствовать «тактику рентгенэндоскопических методов лечения холедохолитиаза» [4, 7], оценку её перспективности [11 ;16]. Не смотря на это по-прежнему встречаются клинические наблюдения, когда приходится проводить открытую лапаротомию с холедохолитотомией порой на фоне не только высокой механической желтухи, но и гнойного холангита, не всегда заканчивающегося выздоровлением пациента [5,15]. Кроме того, если у пациентов с сохранённым желчным пузырём с риском открытой интервенции ещё можно смириться, то у пациентов с ПХЭСом необходимость лапаротомии в условиях изменённых анатомических соотношений на фоне спаечного процесса в подпечёночном пространстве едва ли может вселить оптимизм. Безусловно, причинами подобных неудовлетворительных результатов могут являться как недостаточная компетентность и лечащего врача, и эндоскописта, так и отсутствие научно обоснованных соответствующими исследованиями тактических принципов и технологических способов обсуждаемого метода лечения. До сих пор общепризнанно сложными клиническими наблюдениями [8, 12] признаются протекающие с высокой желтухой, осложнённой, в особенности, нарушениями в системе гемостаза или гнойным холангитом, относительно крупные конкременты гепатикохоледоха, не поддающиеся проведению через дистальный отдел ОЖП и, даже через весь общий желчный проток, однако, как показала практика, этим перечень критериев «сложности» не исчерпывается [3]. В некоторых лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля заведующие отделениями, клиническое руководство придерживается следующего алгоритма: «единственная попытка эндохирургического лечения, в случае неудачи или при встрече с нестандартными соотношениями проведение лапаротомии, холедохолитотомии». Данная тактика, по мнению автора, является несколько упрощённой в современных условиях, так как не учитывает возможностей многоэтапного эндохирургического лечения холедохолитиаза с межэтапным стентированием, и у пациентов с высоким операционным риском нуждается в коррекции и конкретизации. Безусловно, в эффективности лечения холедохолитиаза роль литотрипсии сложно переоценить, однако даже фраг-ментированные конкременты необходимо экстрагировать, а перед этим надёжно захватить и провести через просвет магистральных желчных протоков, в связи с чем усовершенствование литоэкстракции также актуально.
Материалы и методы.
Под наблюдением находились 562 пациентов, находихшихся в период 2001-2014 гг. на стационарном лечении МБУЗ «ГКБ №6 им. Н.С. Карповича» г. Красноярска (2001-2009 гг.), НИИ МПС СО РАМН (20012013 гг.), КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского (2001-2013 гг.), КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница №7"» (2001-2013 гг.), Сибирский клинический центр ФМБА РФ (2001-2007 гг.), МБУЗ «ГКБ №1» г. Красноярска (2000-2005гг.), ГБУЗ РХ «Абаканская городская клиническая больница» (2008-2013 гг.), ГБУЗ РХ «Клинический онкологический диспансер» (2009-2013 гг.), МЛПУ «Саяногорская городская больница №2» (2009 г.), ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» (2012-2014 гг.) и ГБУЗ Калининградской области «Центральная городская клиническая больница» (2013 г.), ГБУЗ Калининградской области «Советская центральная городская больница» (2013 г.), Ошской городской больнице (Республика Киргизия, г. Ош, 2012-2014гг.), Главном военно-морском клиническом госпитале Балтийского флота (2014г.), ГБУЗ Калининграда «Городская больница №1».
Критерием включения в исследование являлся холедохолитиаз. Так как приведённые в разделе «Актуальность» сложные случаи литоэкстракции являются общепризнанными, то авторы данных пациентов не изучали, как и пациентов с невыполнённым (вообще или в достаточной степени) оперативным доступом (ЭПСТ) к супратерминальным отделам общего желчного протока. Таким образом, критериями исключения из исследования являлись:
1) невозможность выполнения ЭПСТ;
2) неадекватное выполнение ЭПСТ*;
3) полная обтурация конкрементом гепатикохоледоха с невозможностью ретроградного контрастирования супрастенотического расширения;
4) механическая желтуха выше 300 мкмоль/л;
5) некоррегируемые нарушения в системе гемостаза;
6) гнойный холангит (до начала литоэкстракции);
7) развитие в процессе многоэтапной литоэкстракции острого холецистита, потребовавшего оперативного лечения;
8) невозможность проведения конкрементов через ретродуоденальную или интрапанкреатическую части ОЖП из-за явного несоответствия размера конкремента диаметру протоков.
Порядок проведения исследования. Из 562 пациентов были сформированы 2 группы. Первую группу составляли пациенты с проведённой по общепринятой методике (404 наблюдения - 71,9%) эндоскопической литоэкстракцией (в данной группе исследовались причины неудовлетворительных результатов), вторую (158 пациентов - 28,1%) - по усовершенствованной технологии и тактике. Данные группы сравнивались по частоте возникновения острого холангита и уровню неэффективности эндоско-
современная тактика при холедохолитиазе
пической санации желчных протоков. Первая группа была разделена на 2 подгруппы. Первую подгруппу составляли 346 пациентов (85,6% от всех пациентов первой группы) с успешной неосложнённой лито-экстракцией, независимо от её одно- или многоэтапности. Вторую подгруппу составляли 58 пациентов (14,4% от всех пациентов первой группы) с неуспешной (23 пациента, из которых в одном наблюдении имело место ущемление, а в 2-х после безуспешной литоэкстракции ограничились ввиду возраста и сопутствующей патологии только стентированием гепатикохоледоха для купирования механической желтухи, в остальных 20 наблюдениях была проведена лапаротомия, холедохолитотомия, причём у 10-ти пациентов имел место безжелтушный холедохолитиаз, у 7-и прогрессирующая желтуха и в 3-х наблюдениях - некупирующаяся) или осложнённой (гнойным холангитом - 30 наблюдений, из которых 2-м пациентам удалось провести литоэкстракцию на фоне данного осложнения, постпапиллотомичес-ким кровотечением - 2 наблюдения и перфорацией общего желчного протока с развитием флегмоны гепатодуоденальной связки - 3 наблюдения) литоэкстракцией. В данных подгруппах сравнивалась встречаемость следующих морфологических особенностей:
1) множественные конкременты;
2) слабовизуализирующиеся на фоне ОЖП конкременты;
3) аэробилия;
4) нетипичные патологические (синдром Мириззи) анатомические соотношения общего желчного и пузырного протоков;
5) нетипичные формы конкрементов (рис.1);
6) деформации и стенозы гепатикохоледоха;
7) высокие ущемления (рис. 2) за счёт своеобразного «сладжа» конкрементов (а не за счёт узости нижележащих отделов общего желчного протока - данным пациентам эндоскопическая литоэкстракция не проводилась).
ЭПСТ проводилась дуоденоскопами фирм «Otympus» и «Pentax» моделей GIF-XQ30, IT-10 и FG-29F. Использовались стандартные папиллотомы типа Демлинга и торцевые фирмы «Olympus» моделей KD10Q-1, KD411Q, KD29Q. Для создания диатермирующего эффекта использовали диатермокоагу-ляторы «Otympus» UES-10. Использовались нитиноловые и стальные корзинки для литоэкстракции «Otympus», «Endo-flex» и «KARL STORZ».
Всем пациентам перед проведением стента выполнялась ЭПСТ канюляционным (274 наблюдения - 48,7%) и смешанным (предрассечение, затем селективная канюляция общего желчного протока дугообразным папиллотомом с последующим рассечением до визуализации просвета холедоха) путём (288 наблюдения - 51,3%). Литоэкстракция проводилась традиционным способом - под контролем рентгена проводилась корзинка за конкремент, раскрывалась, затем извлекалась с захватом конкремента или раскрывалась непосредственно при подведении к конкременту с последующим его захватом. В случае невозможности выведения (ущемлении) захваченного конкремента в ДПК использовался следующий приём: максимально раскрытая корзинка продвигалась в проксимальном направлении, конкремент в этом случае частично освобождался от захвата, после чего лёгкими тракциями корзинка закрывалась.
Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6,0. Для сравнения частот качественных признаков в группах использовали непараметрические критерии значимости (F- критерий Фишера).
Результаты и обсуждение.
Проведённое исследование (по данным второй подгруппы) показало, что причинами неэффективности эндохирургического лечения холедохолитиаза являлись:
1) множественные мелкие и средние (до 0,8см.) конкременты, не оставляющие свободного пространства для полного раскрытия корзинки (12 наблюдений - 20,7%**);
2) конкременты, слабовизуализирующиеся на фоне магистральных желчных протоков (рис. 3) в особенности при сочетании попавшего в гепатикохоледох воздуха (5 наблюдений - 8,6%);
3) конкременты ОЖП при нетипичных анатомических соотношениях общего желчного и пузырного протоков (рис. 3) (10 наблюдений - 17,2%);
4) «неправильные»*** (цилиндрические (рис. 1), кубические, форма гантели и т.д.) формы конкрементов, затрудняющие их захват (8 наблюдений - 13,8%);
5) множественные конкременты «неправильных» форм - 5 наблюдений (8,6%);
6) сочетание холедохолитиаза с деформациями и стенозами гепатикохоледоха (рис. 4) - 6 наблюдений (10,3%);
7) синдром Мириззи, затрудняющий определение анатомических соотношений и визуализацию (рис. 5) - 7 наблюдений (9,1%);
8) синдром Мириззи в сочетании с конкрементами «неправильной» формы - 4 наблюдения (6,9%);
9) высокие ущемления каменного конгломерата (рис. 2) - 1 наблюдение (1,8%).
Как показало исследование при синдроме Мириззи, затрудняющий определение анатомических соотношений и визуализацию, литоэкстракция абсолютно бесперспективна и весьма небезопасна (из семи неудач пять осложнились гнойным холангитом, причём в одном случае на его фоне развились внутрипечёночное абсцессы). На основании вышеизложенного данную особенность авторы рассматривали в качестве противопоказания к ретроградному эндохирургическому лечению.
Рис. 1 - Определяется конкремент продолговато-вытянутой формы, затрудняющей его захват
Рис. 2 - На снимке слева определяется ущемлённый конгломерат конкрементов ср/3 холедоха, на снимке справа - проведённый через общий желчный проток, включая супрастенотическое расширение, в цистикус стент, обеспечивавший адекватный желчеотток
Рис. 3 - На рентгенограмме 1 определяется нечёткая визуализация конкрементов выше «перехлёста» общего желчного и пузырного протоков, что убедительно визуализируется после полной санации желчных протоков при введении корзинки в пузырный проток (рентгенограмма ).
Рис. 4 - Определяются конкременты неправильной формы с деформацией гепатикохоледоха, ограничивающее свободное пространство для полного раскрытия корзинки
Таблица 1 - Сравнение эффективности и безопасности эндоскопической литоэкстракции конкрементов магистральных желчных протоков по традиционной и усовершенстованной тактике.
Группы Оценочные параметры
Эффективность Уровень осложнений
абс % абс %
Группа исследования, N=404 349 86,4 35 8,7
Группа сравнения, N=158 151 95,6 5 3,2
Группа исследования без пациентов с синдромом Мириззи, затрудняющим определение анатомических соотношений и визуализацию, N=397 342 86,1 30 7,6
Группа сравнения без пациентов с синдромом Мириззи, затрудняющим определение анатомических соотношений и визуализацию, N=155 148 95,5 5 3,2
Примечание. Достоверность различий между группами исследования и сравнения как с включением наблюдений с синдромом Мириззи (по эффективности - Р = 0,0007, по безопасности - Р = 0,0007), так и без включения (по эффективности - Р = 0,014, по безопасности - Р = 0,04) статистически значима.
Таблица 2 - Встречаемость и структура причин снижения эффективности эндоскопической литоэкстракции в группах исследования и сравнения
Причины снижения эффективности эндоскопической литоэкстракции. Встречаемость
группа исследования, п=404 группа сравнения, п=158
абс % абс %
Множественные мелкие и средние (до 0,8 см.) конкременты, не оставляющие свободного пространства для полного раскрытия корзинки 12 3,0 5 3,2
Конкременты, слабовизуализирующиеся на фоне ОЖП в особенности при сочетании попавшего в гепатикохоледох воздуха 5 1,2 2 1,3
Конкременты ОЖП при нетипичных анатомических соотношениях общего желчного и пузырного протоков 10 2,4 3 1,9
«Неправильные» формы конкрементов, затрудняющие их захват 8 2,0 4 2,5
Множественные конкременты «неправильных» форм 5 1,2 3 1,9
Сочетание холедохолитиаза с деформациями и стенозами гепатикохоледоха 6 1,5 2 1,3
Синдром Мириззи, затрудняющий определение анатомических соотношений и визуализацию 7 1,7 3 1,9
Синдром Мириззи в сочетании с конкрементами «неправильной» формы 4 0,9 2 1,3
Высокие ущемления каменного конгломерата 1 0,2 1 0,7
Рис. 5 - Определяется резкая делятация гепатикохоледоха с «выходом» корзинки за его пределы и неви-зуализируемые конкременты, выявленные вместе с синдромом Мириззи 2 типа только на лапаротомии,
холедохолитотоми
Рис. 6 - Определяется захват корзинкой сразу трёх конкрементов, что препятствует их проведению по
общему желчному протоку
Таблица 3 - Сравнение эффективности и безопасности эндоскопической литоэкстракции конкрементов у пациентов с различными причинами снижения её эффективности
Пациенты с различными причинами снижения эффективности и безопасности литоэкстракции Оценочные параметры
Эффективность Уровень осложнений
абс % абс %
Пациенты из второй подгруппы, N-51***** 3 5,8 30 58,8
Пациенты из группы сравнения, N=19****** 12 78,9 5 26,3
Примечание. Достоверность различий по эффективности - Р = 0,0001, по безопасности - Р = 0,015 статистически значима.
'Критерием неадекватного выполнения являлась невозможность визуализировать просвет холедоха через папиллотоми-ческое соустье или ввести под углом, близким к прямому в холедохпапиллотом.
"Относительное распределение дано в рамках второй подгруппы.
***Правильной формой конкремент в рамках данной статьи считали круглую и овоидную.
**** Не следует путать с межэтапным стентированием как способом профилактики постпапиллотомических кровотечений при двухэтапном выполнении ЭПСТ (см. Новости хирургии 2013 год том 21 номер 2, с.89).
***** Не включены 7 пациентов из группы сравнения с синдромом Мириззи, затрудняющий определение анатомических соотношений и визуализацию.
****** Не включены 3 пациента из группы исследования с синдромом Мириззи, затрудняющий определение анатомических соотношений и визуализацию
С целью преодоления вышеуказанных сложностей авторами предложены следующий комплекс технологических и тактических правил.
При множественных конкрементах, особенно неправильной формы перед захватом дистального конкремента с целью профилактики попадания в корзинку сразу нескольких (рис. 6) камней целесообразно максимально освободить пространство за счёт проксимальной дислокации более высоко лежащего конкремента наполовину раскрытой корзинкой.
Проведённый анализ показал, что одномоментными попытки полной санации желчных протоков при множественных конкрементах сопровождается снижением безопасности за счёт ятрогении (перфорация общего желчного протока с развитием флегмоны гепатодуоденальной связки - 3 наблюдения во второй подгруппе (5,1%)), а многоэтапное её выполнение характеризуется более высокой эффективностью и безопасностью, однако межэтапные промежутки осложняется прогрессировани-ем механической желтухи и присоединением гнойного холангита из-за дислокации конкрементов в узкие дистальные отделы общего желчного протока. Профилактика данного осложнения достигается за счёт межэтапного**** стентирования магистральных желчных протоков, причём в отличие от межэтапного стентирования (как способа профилактики постпапиллотомического кровотечения) при многоэтапном выполнении ЭПСТ нет необходимости проведения эндопротеза проксимальнее свободно мигрирующих по холедоху конкрементов, так как основная цель данного стентирования - это не только сохранение пассажа желчи, но и воспрепятствование миграции конкремента в узкие дистальные отделы общего желчного протока с его ущемлением, по-этому устанавливаемый по данным показаниям стент не должен подниматься выше его ретродуоденальной части, за исключением как случаев сопутствующего высокого стеноза, так и ущемлённого в супратерминальных отделах каменного конгломерата (рис.2), когда стент должен проводится выше, причём допускается его проведение в пузырный проток, если ущемление произошло ниже его впадения в гепатикохо-ледох.
При непреднамеренной дислокации конкремента в ОПП или область высокого стеноза магистральных желчных протоков или при преднамеренном проталкивании с целью освобождения пространства для захвата «дистального» конкремента после его экстракции целесообразно прекратить литоэкстракцию, затем предложить пациенту максимально, насколько позволяет его состояние, находиться в вертикальном состоянии (лучше ходить), и возобновить литоэкстракцию через 4 часа или на следующие сутки, когда конкремент самостоятельно мигрирует в более ди-лятированные дистальные отделы.
При проведении конкремента через ретродуоденальный и интрапанкреатический отделы общего желчного протока целесообразно измененять направление тракции параллельно изгибу холедоха.
Оценить эффективность каждого элемента предложенного алгоритма представляет неразрешимую задачу (набрать репрезентативные группы едва ли выполнимо даже при мультицентровом исследовании) и смысл в этом весьма сомнителен, так как все элементы взаимосвязаны и последовательно применимы, поэтому и оценивались они в комплексе (таб. 1).
Встречаемость вышеприведённых причин неэффективности эндоскопической литоэкстракции (по группе исследования) и их структура в группах исследования и сравнения статистически не значима (таб. 2).
Как очевидно по данным таблицы 1 эффективность возросла на 9,8% при повышении безопасности на 5,5%, а при условии исключения из обеих групп пациентов с синдромом Мириззи, затрудняющим определение анатомических соотношений и визуализацию (авторы рассматривают эту особенность как противопоказание к эндоскопической литоэкстракции) соответственно на 9,4% и 4,4%. При сравнении пациентов с выявленными причинами снижения эффективности эндоскопической литоэкстракции первой (вторая подгруппа с исключением пациентов с синдромом Мириззи, затрудняющим определение анатомических соотношений и визуализацию - 51 пациент) и второй группы (также с исключением пациентов с синдромом Мириззи, затрудняющим определение анатомических соотношений и визуализацию - 19 пациентов) выявлено ещё более выраженное преимущество предлагаемой тактики (таб.3): повышение эффективности на 72,1%, по безопасности - 32,5%.
Заключение
Синдром Мириззи, затрудняющий определение анатомических соотношений и визуализацию, является абсолютным противопоказанием к проведению эндохирургического ретроградного лечения холедохолитиаза. Максимальное разобщение множественных конкрементов для изолированного захвата каждого с их многоэтапной литоэкстракцией и межэтапным стентированием, не препятствующим миграции конкрементов в максимально дилятированные отделы магистральных желчных протоков в мжэтапные промежутки, изменение направления тракции захваченного конкремента параллельно изгибу холедоха позволяет повысить эффективность эндоскопической ретроградной литокстракции на 9,4%, а безопасность на 4,4.
Список литературы:
1. Александров С.В. Возможности эндоскопической лазерной литотрипсии у пациентов с холангиолитиазом // Новости хирургии, т. 21, №2-с.45-53.
2. Клименко Г.А. Холедохолитиаз, диагностика и оперативное лечение. - М.: Медицина. - 2000. 223с.
3. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Рентгенхирургическое лечение синдрома Мириззи у больных с высокой степенью операционно-хирургического риска //Анналы хирургической гепатологии - 2009, том 14, №3 с.2225
4. Ревякин В.И., Гринёв С.В., Прокушев В.С. Тактика рентгенэндоскопических методов лечения холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. №2-2008. С.3-9.
5. Столин А.В., Нишневич Е.В., Прудков М.И. Значение признаков системного воспалительного ответа в диагностике и лечении гнойного холангита //Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т.14 №2-с.16-21.
6. Binmoeller KF, Brückner M, Thonke F, Soehendra N. Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy //Endoscopy. 1993;25:201-206.
7. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ. Choledocholithiasis: evolving standardsfor diagnosis and management// World J. Gastroenterol. 2006, №12, р.3162-3167.
8. Kim HJ, Choi HS, Park JH, Park DI, Cho YK, Sohn CI, Jeon WK, Kim BI, Choi SH. Factors influencing the technical difficulty of endoscopic clearance of bile duct stones // Gastrointest Endosc. 2007, №66 р. 1154-1160.
9. Lauri A, Horton RC, Davidson BR, Burroughs AK, Dooley JS. Endoscopic extraction of bile duct stones: management related to stone size // Gut. 1993; 34:1718-1721.
10. Lee JE, Moon JH, Choi HJ, Song AR, Jung EK, Cheon YK, Cho YD, Lee JS, Lee MS. Endoscopic treatment of difficult bile duct stones by using a double-lumen basket for laser lithotripsy - a case series // Endoscopy. 2010; 42:169-172.
11. Ramírez García J. Factors related to therapeutic failure in the extraction of bile duct stones for endoscopic retrograde colangiopancreatography ERCP //Rev Gastroenterol Peru. 2011 0ct-Dec;31(4):330-4.
12. Samardzic J, Latic F, KraljikD, Pitlovic V, Mrkovic H, Miskic D, Latic A, Delibegovic S. Treatment of common bile duct stones--is the role of ERCP changed in era of minimally invasive surgery? // Med Arh. 2010;64:187-188.
13. Stain S. Cohen H. Tsuishoysha M, et al F. Choledocholithiasis. Endoscopic sphincterotomy or common bile duct exploration // Annals of Surgery 1991 Jun,213(6):27-33.
14. Stromberg C, Nilsson M. Nationwide study of the treatment of common bile duct stones in Sweden between 1965 and 2009 // Br J Surg. 2011;98:1766-1774.
15. Trikudanathan G1., Navaneethan U., Parsi M.A. Endoscopic management of difficult common bile duct stones // World J Gastroenterol. 2013, Jan 14, №19(2), р.165-73.
16. Üsküdar O1, Parlak E, Dipbeyaz S, Koksal A.S, Cigek B, Kilig Z.M, Odemig B, §a$maz N. Major predictors for difficult common bile duct stone // Turk J Gastroenterol. 2013, №24(5), р.423-9.
