Современная стратегия лечения ОКС с учетом степени риска по шкале Грейса Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Вестник КазНМУ, №4 - 2014

РД. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, Б.У. ШУЖЕНОВА, А.Б. АГЫБАЕВА

КАРДИОЛОГИЯЛЬЩ БАFЫТТАFЫ НАУКДСТАРДЫН, АНТИТРОМБОТИКАЛЫК ЕМ1

ТYЙiн: ЖИА кезшдеп журек-к;ан тамыр ЖYЙесiнiц Heri3ri аскынуы болып табылатын, тромбоэмболитикалык аскынуды алдын-алу Yшiн, антитромботикалы; препараттарды уза; уа;ыт кабылдау карастырылган. ЖКС наукастардыц ретроспектива анализi антитромботикалы; препараттармен емге теменп Yйлесiмдiлiгiн к0рсеттi. Сонымен катар миокард инфарктыныц пайда болуына емге тэуелдтктщ дамуы эсер етедi.

ТYЙiндi сездер: миокард инфаркты, тромбоэмболитикалык аскыну, антитромботикалы; препараттар, приверженность лечению, емге тэуелдшш.

R.K. ALMUHAMBETOVA, SH.B. ZHANGELOVA, B.U. SHUZHENOVA, A.B. AGYBAYEVA

KAZNMU BY NAME S.D. ASFENDIAROVA. CITY HEART CENTER OF ALMATY ANTITHROMBOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH

CARDIOLOGICAL

Resume: Prevention of thromboembolic complication being a key moment in the development of cardiovascular complications under CHD(coronary artery disease), provides long-term use of antithrombotic agents. A retrospective analysis of patients with ACS showed low treatment compliance toantithrombotic drugs. Possibly, the development of resistance to therapy also promotes occurrence of myocardial infarction.

Keywords: myocardial infarction, thromboembolic complications, antithrombotic drugs, treatment compliance, resistance to treatment.

УДК 616.127-008.6-036.11-08

Б.У. ШУЖЕНОВА

ГКЦ Алматы

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОКС С УЧЕТОМ СТЕПЕНИ РИСКА ПО ШКАЛЕ ГРЕЙСА

Использование шкалы Грейса у больных ОКС позволяет выделить 3 степени риска и в дальнейшем определить тактику ведения больных, в частности, сроки проведения коронарной ангиографии (КАГ) и последующего обсуждения вопроса о проведении реваскуляризации.

Ключевые слова: шкала Грейса, острый коронарный синдром, коронарография, реваскуляризация, стентирование, аорто-коронарное шунтирование

К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q): в их основе лежит единый морфологический субстрат - разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений. При этом определяющим фактором для развития того или иного варианта острого коронарного синдрома (ОКС) -нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования - продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии. Объединение различных клинических вариантов острой коронарной недостаточности под рубрикой ОКС также обосновано единой концепцией лечения этой категории больных: на стадии нестабильной стенокардии или нетрансмурального инфаркта миокарда, то есть при имеющемся "белом" - тромбоцитарном тромбе в месте разрыва бляшки, необходимо назначение, в первую очередь, антитромбоцитарных препаратов, при сформировавшемся "красном" - фибринном тромбе и развитии трансмурального инфаркта миокарда показано проведение

фибринолитической терапии либо выполнение хирургических вмешательств по реваскуляризации миокарда.

В последние годы особенно активное развитие и изучение в клинике получило направление антитромботической терапии, к настоящему времени закончены многочисленные

многоцентровые клинические исследования, являющиеся на сегодняшний день основным инструментом для оценки эффективности того или иного вмешательства в условиях доказательной медицины. Тромболизис считают наиболее эффективным способом лечения ОКС. В то же время для практических целей необходимо выделить тех больных, к которым надо применить наиболее агрессивное лечение, то есть тех, у кого ближайший прогноз хуже. Целью нашего исследования явилось изучение стратегии лечения ОКС с учетом оценки степени риска согласно шкалы Грейса.

Материалы и методы: нами были проанализированы 326 истории болезни больных, поступивших в ГКЦ за 2014 г. Среди них мужчин было 168 ( 51,5 %), женщин 158 ( 48,5 %), средний возраст составил 67,6±2,4 лет. Результаты и обсуждение. По шкале Грейса учитываются клинические признаки: возраст больного, частота сердечных сокращений в минуту, систолическое артериальное давление, уровень креатинина сыворотки в мкмоль/л, класс сердечной недостаточности (по классификации КШр), остановка сердца (на момент поступления), девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов. При уровне риска по шкале Грейса менее 108 единиц (низкая категория) внутрибольничная смертность составляет менее 1%; при уровне от 109 до 140 единиц (средняя категория) смертность в пределах от 1 до 3% и при уровне свыше 140 единиц (высокая категория) смертность превышает 3%.. Согласно шкалы Грейса определены у наших больных

146

f.kaznmu.kz

Вестник КазНМУ, №4 - 2014

низкий уровень у 69 (21,2%), у 91 (27,9%) средний и у 166 больных (50,9%) высокий уровень.

С практических позиций для определения врачебной тактики ведения больного с тем или иным вариантом ОКС принципиально важно наличие элевации или депрессии сегмента ST при первом контакте с больным. Элевация сегмента ST свидетельствует о протекании завершающих стадий развития коронарного тромбоза - формировании фибринного тромба с трансмуральным повреждением миокарда и служит показанием для экстренного проведения тромболитической терапии или коронарной ангиопластики. Другая группа больных - без элевации сегмента ST не нуждается в проведении тромболизиса ввиду его малоэффективности и курируется с использованием антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов. Такое разделение на сегодняшний день является общепризнанным и используется при планировании и проведении большинства клинических исследований. По результатам нашего наблюдения больных с элевацией сегмента ST было 257 пациентов ( 78,8%) и 69 больных ( 21,2 %) было без подъема сегмента ST.

Существует 2 подхода при лечении верифицированного ОКС с подъемом сегмента ST: «агрессивный" (ранний инвазивный) и консервативный. Разница 2-х тактик состоит прежде всего в сроках проведения коронарной ангиографии (КАГ). При «агрессивной» тактике КАГ проводят безотлагательно. При консервативной - сначала пытаются добиться стабилизации состояния с помощью медикаментозной терапии и лишь при отсутствии эффекта лечения проводят КАГ. Среди наших больных КАГ была проведена до 3-х часов у 68 пациентов ( 26,5%), у 119 (46,3%) в сроки от 3-х до 24 часов и у 70 (27,2 %) КАГ была проведена в сроки от 24 до 72 часов.

В тех случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, ангинозные боли продолжают

рецидивировать, возникают показания для выполнения срочной КАГ и обсуждения вопроса о проведении хирургического лечения. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии на 50% и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 3550%). По некоторым данным, при сочетании догоспитального тромболизиса и экстренной ТБКА удается добиться максимального снижения смертности. Альтернативой АКШ является баллонная дилатация и интракоронарное стентирование. Показаниями к её выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда. По результатам КАГ стентирование было проведено в первые сутки от момента поступления в 37 случаях (25 %); в течение 3-х суток в 82 (55,4%) и в сроки свыше 3-х суток в 29 (19,6 %). АКШ было предложено 109 пациентам (33,4%), проведено 57 больным (17,5 %), отказались 52 пациента (15,9 %). Важно подчеркнуть, что «агрессивная» тактика оправдана только у больных высокого и промежуточного риска. В группе низкого риска экстренное проведение КАГ и реваскуляризации сопряжено с неоправданно высоким риском осложнений. Напротив, реваскуляризация, выполненная после стабилизации состояния дает хорошие результаты. У больных высокого и промежуточного риска, по данным ряда исследований, ранняя «агрессивная» тактика приводит к более выраженному снижению риска осложнений, чем консервативная, особенно когда имплантацию стентов проводят на фоне введения блокаторов гликопротеиновых II b/ IIIa рецепторов тромбоцитов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом //Ассоциация кардиологов Республики Казахстан. -Алматы . - С. 2007. ... -2007. - Vol.50(7). - 150-157.

2 Florira M. et al. GRACE risk score in patients with acute coronary syndrome the practical utility at hospital admission / / Acta Cardiología.

- 2009. - 64 (1). - Р. 133-134.

3 Адамян К.Г. Мартиросян М.Д. и др. Шкала риска GRACE, как предиктор краткосрочных исходов после острого инфаркта миокарда. // Научные труды VIII Конгресса ассоциации Кардиологов Армений. - 2011. - С. 105-109.

4 HYPERLINK "http://www.internist.ru/articles/cardiology" www.internist.ru/articles/cardiology.

5 Anderson L., Adams C.D, Antman E.M. Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angine.//J. am Coll Cardiol. - 2007. -Vol.50(7). - P.150-157.

6 Theroux P., Fuster V. Acute Coronary syndromes: unstable angina and none-Q-wave myocardial infaction // Circulation. - 2008. - Vol. 97.

- P. 1195-1206.

Б.У. ШУЖЕНОВА

ЦКОАлматы

ГРЕЙС ШКАЛАСЫ БОЙЫНША КАТЕР ТОБЫН АНЬЩТАП ЖКС ЗАМАНАУИ ЕМДЕУ СТРАТЕГИЯСЫ

tywh: ЖКС нау;астарында Грейс шкаласын к;олдану 3 дэрежелi ;атер топ;а белш, ары ;арай нау;астарды журпзу тэсШн аньщтап, оныц шшде коронарлы ангиографияны (КАГ) журпзу уа;ытын жэне реваскуляризацияны етгазу уа;ытын талдауга мумгандш бередъ

tywh4í сездер: Грейс шкаласы, жедел коронарлы синдром, коронарография, реваскуляризациялау, стенттеу, аорто-коронарлы шунттау.

B.U. SHUZHENOVA

CHC of Almaty

THE CURRENT STRATEGY OF THE TREATMENT OF ACS ACCORDING TO THE DEGREE OF RISK ON A SCORE OF GRACE

Resume: Using Grace score in patients with acute coronary syndrome (ACS) lets to underline 3 risk levels and then determine tactics of treatment, particularly, timing of the CAG and subsequent discussion on revascularization.

Keywords: Grace score, acute coronary syndrome, coronary angiography, revascularization, stenting, coronary artery bypass grafting.

147

www.kaznmu.kz