CC BY
64
ран и антибиотикотерапия у больных с гнойно-некротическими процессами нижних конечностей при диабете. Инфекции в хирургии 2008; 6 (4): 47-49)
16. Stepanov NG. Quality of life and its duration after amputation. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2004; 10 (4): 13-16. Russian (Степанов Н. Г. Качество жизни и ее продолжительность после ампутации. Ангиология сосудистая хирургия 2004; 10 (4): 13-16)
17. Zgonis T, Stapleton JJ, Roukis TS. A stepwise approach to the surgical management of severe diabetic foot infections. Foot and Ankle 2008; (l): 46-53.
18. Zgonis T, Stapleton J. Innovative techniques in preventing and salvaging neurovascular pedicle flaps in reconstructive foot and ankle surgery. Foot and Ankle 2008; (2): 97-104.
19. Gaibov AD, Kalmykov EL, Kamolov AN. Amputation of the lower limbs in their chronic critical ischemia: Review of the literature. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgi-ya 2009; (2): 40-46. Russian (Гаибов А. Д., Калмыков Е. Л., Камолов А. Н. Ампутации нижних конечностей при хронической критической ишемии: обзор. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2009; (2): 40-46)
20. Pascone M, Papa G, Ranieri A. Use of a Novel Hydrosur-gery Device in Surgical Debridement of Difficult-to-Heal Wounds. Wounds 2008; (5): 139-146.
21. Mitish VA, Eroshkin IA, Galstyan GR, et al. Features complex surgical treatment of necrotic lesions neuroischemic form of diabetic foot syndrome. Sakharnyy diabet 2009; (1): 8-13. Russian (Митиш В. А., Ерошкин И. А., Галстян Г. Р. и др. Особенности комплексного хирургического лечения некротических осложнений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Сахарный диабет 2009; (1): 8-13)
22. Dibirov MD, Briskin BS, Khamitov FF, et al. The role of vascular reconstructive surgery in patients with diabetic angiopathy. Khirurgiya 2009; (2): 59-63. Russian (Дибиров М. Д., Брискин Б. С., Хамитов Ф. Ф. и др. Роль реконструкции сосудистого русла у больных с диабетической ангиопатией. Хирургия 2009; (2): 59-63)
23. Zelenov MA., Eroshkin IA., Zhukov AO. Balloon angioplasty and stenting of arteries of the lower extremities of patients with diabetes. Diagnosticheskaya i interventsionnaya radiologi-ya 2007; 1 (4): 71-80. Russian (Зеленов М. А., Ерошкин И. А., Жуков А. О. Балонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей у больных диабетом. Диагностическая и интервенционная радиология 2007; 1 (4): 71-80)
24. Svetukhin Am, Zemlyanoy AB, Koltunov Va. Long-term results of treatment of patients with purulent-necrotic forms of diabetic foot syndrome. Khirurgiya 2008; (7): 13-17. Russian (Светухин А. М., ЗемлянойА.В., Колтунов В. А. Отдаленные результаты лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Хирургия 2008; (7): 13-17)
25. De Godoy JM, de Godoy MF, Batigalia F, et al. Lower-extremity amputation: a 6-year follow up in Brazil. Orthopaedic Surgery 2005; (2): 164-165.
26. Gavrilenko AB, Skrylev SI. Long-term results of femoral-popliteal bypass vein and reversed by the method of «in situ». Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2007; (3): 120-124. Russian (Гавриленко А. В., Скрилев С. И. Ангиология и сосудистая хирургия 2007; (3): 120-124)
27. Galstyan Gr. The role of the doctor-intern in the management of patients with diabetic foot syndrome. Meditsinskaya kafedra 2004; (9): 38-47. Russian (Галстян Г. Р. Роль терапевта в лечении больных с синдромом диабетической стопы. Медицинская кафедра 2004; (9): 38-47)
28. Gur'eva IV. Diabetic foot: Is it possible to effectively prevent? Russkiy meditsinskiy zhurnal 2001; (24): 1122-1126. Russian (Гурьева И. В. Диабетическая стопа: Возможно ли эффективное предупреждение? РМЖ 2001; (24): 1122-1126)
29. Dedov II. Diabetic foot. M.: Prakticheskaya meditsina, 2005; 197 р. Russian (Дедов И. И. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина 2005; 197с.)
30. Deneuville M, Perrouillet A. Survival and quality of life after arterial revascularization or major amputation for critical leg ischemia in Guadeloupe. Annals of Vascular Surgery 2006; (6): 1-8.
УДК 616.34-002.253 Оригинальная статья
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НПВП-ИНДУЦИРОВАННОЙ
ЭНТЕРОПАТИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Т. Е. Липатова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС, доктор медицинских наук; Н. Г. Дудаева — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры терапии ФПК и ППС, доцент, кандидат медицинских наук.
MODERN STRATEGY OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF NSAID-INDUCED
ENTEROPATHY IN ELDERLY
T. E. Lipatova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Therapy of Raising Skills Faculty, Doctor of Medical Science; N. G. Dudaeva — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Therapy of Raising Skills Faculty, Assistant Professor, Candidate of Medical Science.
Дата поступления — 16.01.2015. Дата принятия в печать
Липатова Т.Е., Дудаева Н.Г. Современная стратегия диагностики и лечения НПВП-индуцированной энтеропа-тии у пожилых пациентов. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (1): 52-56.
Цель: повышение эффективности диагностики и лечения энтеропатии, индуцированной НПВП, у пожилых пациентов с хроническим болевым синдромом (остеоартроз, дорсопатии). Материал и методы. Обследованы 300 пожилых пациентов с остеоартрозом или дорсопатиями, регулярно (8 недель и более) принимающих дикло-фенак в дозе 75 мг в сутки. Изучены клинические особенности, общая морфология, особенности компонентов диффузной эндокринной системы тонкой кишки. Результаты. У пожилых пациентов при регулярном приеме НПВП в 25% случаев выявляется эрозивный дуоденит с локализацией в постбульбарной области, в 75% воспалительные и атрофических изменения слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Диагностика энтеропатии, индуцированной НПВП, у пожилых должна включать определение содержания фекального кальпротектина и эзофагогастродуоденоскопию с биопсией постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Замена диклофенака на мелоксикам и проведение курса терапии сульфасалазином у пожилых пациентов способствуют устранению или уменьшению кишечной диспепсии, мальабсорбции, признаков кишечного воспаления по результатам фекального кальпротектина и гистологической картины тонкой кишки. Заключение. Пожилые пациенты представляют группу высокого риска по формированию НПВП-индуцированной энтеропатии в связи с функциональными нарушениями в диффузной нейроэндокринной системе тонкой кишки.
Ключевые слова: энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами, диагностика, лечение.
Lipatova TE, Dudaeva NG. Modern strategy of diagnostics and treatment of NSAID-induced enteropathy in elderly. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2015; 11 (1): 52-56.
The aim of the research is to improve the efficiency of diagnosis and treatment of NSAID-induced enteropathy at elderly patients with chronic pain (osteoarthritis, dorsopathy). Material and Methods. 300 elderly with osteoarthritis or dorsopathies regularly (8 weeks or more) receiving diclofenac at 75 mg per day were inspected. Clinical features, morphology, components of the diffuse endocrine system of the small intestine were studied. Results. It is defined, that at elderly patients with regular use of NSAIDs in 25% of cases postbulbar erosive duodenitis, in 75% of cases inflammatory and atrophic changes of the distal duodenum were diagnosed. Diagnosis of NSAID-induced enteropathy at elderly should include faecal calprotectin and morphology analysis of postbulbar area of the duodenum. Use meloxicam and sulfasalazine at older patients helps to eliminate or reduce intestinal dyspepsia, malabsorption, and intestinal inflammation on the results of faecal calprotectin and of histology of the small intestine. inclusion. Elderly patients are at high-risk group for NSAID-induced enteropathy due to functional disturbances in the neuroendocrine system of the small intestine.
Key words: NSAID-induced enteropathy, diagnostics, treatment.
Введение. Пациенты пожилого возраста часто страдают хроническим болевым синдромом, обусловленным заболеваниями суставов, дорсопа-тиями и другой патологией, вынуждены длительно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих НПВП, являются серьезной проблемой клинической медицины, вносят значительный вклад в заболеваемость и смертность этой группы лиц [1].
Негативное воздействие НПВП на желудок и двенадцатиперстную кишку известно хорошо, так как существуют доступные диагностические методы. Изменения в дистальных отделах пищеварительной трубки, индуцированные приемом НПВП, изучены в меньшей степени, несмотря на то что тонкий кишечник является более восприимчивым к негативному воздействию НПВП, чем желудок [2]. По результатам энтероскопии язвы тонкой кишки обнаруживаются у 47% пациентов с ревматоидным артритом, длительно получающих НПВП [3]. Течение НПВП-индуцированной энтеропатии связано с тяжелыми осложнениями: кровотечением, мальабсорбцией, перфорацией, кишечной непроходимостью, часто фатальными для пациентов [4]. Наиболее важной причиной недооценки клинической значимости НПВП-энтеропатии является трудность в постановке диагноза. НПВП-индуцированная энтеропатия, как правило, протекает бессимптомно, а верификация диагноза возможна с использованием тестов, которые не являются широко доступными.
Если патологические механизмы повреждения желудка, индуцированные НПВП, достаточно хорошо изучены, то генез энтеропатии, индуцированной НПВП, остается предметом дискуссий. Среди вероятных механизмов придают значение нарушению микроциркуляции и цитопротекции в результате дефицита простагландина, повреждающему действию грамотрицательных бактерий тонкой кишки, цитоток-сическому действию желчных кислот [5]. Согласно современным представлением, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, в том числе индуцированные НПВП, реализуются при участии изменений в нейроэндокринной системе пищеварительного тракта [1]. Представляет интерес изучение экспрессии в тонкой кишке эндотелина-1, синтазы оксида азота и мелатонина как регуляторов микроциркуляции, тонуса гладкой мускулатуры, репарации и клеточного обновления эпителиальных клеток.
Ответственный автор — Липатова Татьяна Евгеньевна Тел.89033280128 E-mail: [email protected]
Среди неинвазивных методов диагностики НПВП-индуцированной энтеропатии предложена оценка воспаления в кишечнике на основе анализа фекального кальпротектина, который является нейтрофиль-ным цитозольным белком, не разрушающимся в процессе пищеварения. Использование этого теста позволяет с высокой степенью достоверности выявлять воспалительные заболевания кишечника любого генеза. Чувствительность метода составляет 75%, специфичность — 84% [6].
Визуализацию слизистой оболочки тонкой кишки обеспечивает капсульная эндоскопия. По данным Maiden L. и соавт. [7], через 2 недели терапии НПВП и омепразолом в качестве гастропротектора эндоскопические изменения тонкой обнаружены у 68% пациентов, а в 75% случаев пациенты имели высокие концентрации фекального кальпротектина. Эрозивные изменения слизистой оболочки тонкой кишки выявляются у 80% пациентов, принимающих низкие дозы аспирина в течение более двух недель. Двойная баллонная энтероскопия обеспечивает более полную визуализацию изменений тонкой кишки, но не используется в качестве первой линии диагностики из-за инвазивной природы.
В настоящее время существует общепринятая стратегия профилактики НПВП-индуцированной га-стропатии, тогда как надежных методов профилактики и лечения НПВП-энтеропатии пока не разработано. Предполагается возможность использования в лечении или профилактике НПВП-энтеропатии мизо-простола, метронидазола и сульфасалазина [5], но для подтверждения эффективности этих препаратов необходимо проведение контролируемых исследований. Представляется перспективным использование для лечения или профилактики НПВП-энтеропатии пробиотиков.
Следовательно, является актуальным изучение клинико-морфологической характеристики тонкой кишки у пожилых пациентов для разработки лечебно-профилактических мероприятий НПВП-индуцированной энтеропатии.
Цель: повышение эффективности диагностики и лечения энтеропатии, индуцированной НПВП, у пожилых пациентов с хроническим болевым синдромом (остеоартроз, дорсопатии).
Материал и методы. На первом этапе исследования нами проведено обследование (осмотр, эндоскопическое исследование) 300 пациентов в возрасте 60-75 лет с хроническим болевым синдромом (остеоартроз, дорсопатии), регулярно (8 недель и более) принимающих диклофенак в дозе 75 мг в сутки.
На втором этапе проведено комплексное клини-ко-инструментальное и лабораторное обследование
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2015. Vol. 11, № 1
40 пациентов с хроническим болевым синдромом, принимающих регулярно диклофенак в дозе 75 мг в сутки, имеющих клинические и эндоскопические признаки энтеропатии. Группы сравнения составили 30 пациентов с остеоартрозом или дорсопатиями в возрасте 60 лет и старше, не принимавших регулярно НПВП, и 25 пациентов в возрасте 40-59 лет с НПВП-индуцированной энтеропатией.
Критерии исключения из исследования: сопутствующие заболевания органов пищеварения в фазе обострения; острый коронарный синдром; инсульт; злокачественные новообразования любой локализации; аллергические реакции на НПВП; сопутствующий прием ГКС, антикоагулянтов; отказ больного от обследования.
Диагностика НПВП-энтеропатии основывалась на клинических, эндоскопических и морфологических данных [8]. Количественное определение содержания кальпротектина в образцах стула проводили им-муноферментным анализом с помощью стандартных наборов Buhlmann (Швейцария).
Материал для общеморфологического и имму-ногистохимического анализа получали при эзофа-гогастродуоденоскопии из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК). Согласно рекомендациям А. И. Парфенова [8], при синдроме нарушенного всасывания патологические изменения в тощей кишке однонаправлены таковым в постбуль-барном отделе ДПК. Для идентификации эпители-оцитов ДПК, иммунопозитивных к NO-синтазе, эн-дотелину-1, использовали иммуногистохимический метод, применяли моноклональные мышиные антитела к NO-синтазе (1:150, Novocastra), эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, 1^А,титр 1:200) и к мелатонину (1:100, CIDtech Research Inc., Canada). Оценивали площадь экспрессии изучаемых клеток на основании морфометрического анализа с применением программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (Россия). Для оценки функциональной активности клеток изучали оптическую плотность их экспрессии.
Пожилым пациентам с НПВП-энтеропатией отмена препарата была невозможна ввиду выраженности болевого синдрома, проведена замена диклофенака на мелоксикам 7,5 мг в сутки, назначен сульфасала-зин 2 г в сутки в течение 21 дня. В случае сочетания с НПВП-гастропатией пациенты получали омепразол 40 мг в сутки. Повторное обследование проводили через 1 месяц.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета SPSS version 16.0. Протокол исследования одобрен локальным комитетом по этике Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского.
Результаты. При тщательном клиническом обследовании 300 пациентов старше 60 лет, принимающих неселективный НПВП, выявлены реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: абдоминал-гия (36%), признаки желудочной диспепсии: изжога (28%), тошнота (60%); кишечной диспепсии: метеоризм (68%), нарушение стула в виде запоров (18%) или поносов (36%). Указанные симптомы развивалась, как правило, в течение первого месяца лечения и характеризовались нарастанием симптоматики по мере увеличения продолжительности приема препарата. У 12% пациентов, наряду с проявлениями диспепсии, выявляли признаки синдрома нарушенного всасывания: похудание на 10% от исходной массы
тела и более, гипоальбуминемию, анемию. Более половины больных по поводу диспепсии не обращались к врачу, самостоятельно корригировали диету или эпизодически принимали невсасывающиеся ан-тациды.
По результатам эндоскопического исследования среди пожилых пациентов, принимающих неселективный НПВП, у 234 (78%) больных обнаружен дуоденит с локализацией преимущественно в постбульбарном отделе, у 75 (25%) выявлены эро-зивно-язвенные поражения постбульбарного отдела ДПК. Эндоскопическая картина поражения тонкой кишки у 32% пациентов сочеталась с эрозивными изменениями желудка, что было расценено как НПВП-индуцированная гастропатия.
В группе сравнения пациентов, не получающих регулярно НПВП, уровень фекального кальпротектина находился в пределах референтных значений: 33,12±0,56 мкг/г, у пациентов с нПВП-индуцированной энтеропатией сравниваемых возрастных групп отмечено повышение показателя до 92,74±0,93 мкг/г у пациентов 40-59 лет и до 127,45±1,12 мкг/г у пациентов 60 лет и старше.
Гистологическая картина слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК характеризовалась полнокровием, наличием клиновидных эрозий, отеком и пролиферацией гладкомышечных клеток в собственной пластинке, обилием расширенных капилляров с утолщенными стенками. У 80% пациентов наблюдали атрофические изменения слизистой ДПК различной степени выраженности, что коррелировало с длительностью приема НПВП (г= 0,565, р<0,01).
На втором этапе обследования в группе сравнения (пациентов с остеоартрозом или дорсопатиями, не принимавших регулярно НПВП) в 30% случаев нами выявлен поверхностный дуоденит с локализацией в луковице ДПК, как правило сочетающийся с хеликобактерным гастритом. Постбульбарные отделы в этой группе больных были интактны.
По результатам иммуногистохимического исследования и морфометрии установлено, что НПВП-индуцированная энтеропатия у пациентов пожилого возраста развивалась на фоне повышения экспрессии эпителиоцитов, иммунопозитивных к эндотели-ну-1, синтазе оксида азота, и дефицита клеток, иммунопозитивных к мелатонину (таблица). Важно отметить, что НПВП-индуцированная энтеропатия у пациентов среднего возраста была ассоциирована с гиперэкспрессией эпителиоцитов, иммунопозитив-ных к эндотелину-1 синтазе оксида азота, и нормальной экспрессией клеток, продуцирующих мелатонин.
Пожилым пациентам с НПВП-энтеропатией отмена препарата была невозможна ввиду выраженности болевого синдрома, проведена замена диклофенака на мелоксикам 7,5 мг в сутки, назначен сульфасала-зин 2 г в сутки в течение 21 дня. В случае сочетания с НПВП-гастропатией пациенты получали омепразол 40 мг в сутки. Повторное обследование проводили через 1 месяц.
У пожилых пациентов на фоне замены диклофенака на селективный НПВП мелоксикам и применения сульфасалазина отмечена положительная динамика: болевой синдром уменьшился на 4-6-й день лечения, явления кишечной диспепсии — на 6-8-й день лечения, пациенты прибавили в весе за месяц наблюдения в среднем на 2 кг. Через месяц отмечено снижение уровня фекального кальпротектина до 43,30±0,88 мкг/г, что соответствовало референтным значением. При морфологическом исследовании в
Характеристика экспрессии клеток двенадцатиперстной кишки, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида и мелатонину, у пациентов с НПВП-энтеропатией
Показатель Пациенты старше 60 лет с остеоартрозом,не получающие регулярно НПВП, п=30 Пациенты 40-59 лет с НПВП-энтеропатией, п=25 Пациенты старше 60 лет с НПВП- энтеропатией, п=40
End-1- иммунопо-зи-тивные клетки площадь экспрессии, % оптич. плотность экспрессии, опт. ед. 2,38±0,43 0,32±0,02 9,37±0,72* 0,45±0,03* 17,30±1,08* # 0,48±0,02*
1\Ю-синтаз- площадь экспрессии, % 3,37±0,33 8,65±0,69* 14,48±0,83* #
иммунопози-тивные клетки оптич.плотность экспрессии, опт. ед. 0,26±0,02 0,45±0,02* 0,52±0,02*
Мелатонин- площадь экспрессии, % 5,6±0,7 12,2±1,1* 2,8±0,6*#
иммунопозитив-ные клетки оптич. плотность экспрессии, опт. ед. 0,22±0,02 0,38±0,03* 0,12±0,02*#
Примечание: * — показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с остеоартрозом и дорсопатией, не принимавших регулярно НПВП (р<0,05); # — показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов 40-59 лет с НПВП-энтеропатией (р<0,05).
слизистой оболочке постбульбарного отдела ДПК выявлено уменьшение интенсивности воспаления, уменьшение зон дистрофически измененных энтеро-цитов.
Обсуждение. Среди пожилых пациентов с хроническим болевым синдромом (остеоартроз, дорсо-патии), регулярно принимающих НПВП (8 недель и более), в 60% случаев выявлены симптомы кишечной диспепсии: метеоризм, нарушение стула, боль в околопупочной области. Признаки поражения тонкой кишки регистрируются у 25% пациентов в виде эрозивного дуоденита с локализацией в постбульбарной области, у 75% пациентов в виде воспалительных атрофических изменений слизистой оболочки дис-тального отдела двенадцатиперстной кишки, у 32% пациентов сочетаются с НПВП-индуцированными эрозиями желудка.
Результаты морфологического исследования позволяют думать, что НПВП становится пусковым фактором, который на фоне генетически детерминированного дисбаланса эндокринных факторов регуляции реализует предрасположенность человека к эрозивно-язвенному или атрофическому повреждению тонкой кишки. Нарушение продукции эндотелина-1 как результат гиперэкспрессии соответствующих эпителиоцитов тонкой кишки может рассматриваться как один из механизмов развития НПВП-ассоциированной энтеропатии. Доказано, что эндотелин-1 инициирует микроциркуляторные нарушения (повышение сосудистой проницаемости, ва-зоконстрикцию, дисфункцию эндотелия), регулирует клеточную пролиферацию [10]. Под влиянием оксида азота, продуцируемого индуцибельной NO-синтазой, при приеме НПВП возможно усиление сосудистой проницаемости, формирование отека, развитие воспалительной реакции и повреждение слизистой оболочки тонкой кишки [9].
Собственные данные свидетельствуют, что пожилые пациенты представляют группу высокого риска по формированию НПВП-индуцированной энтеропа-тии в связи с уменьшением экспрессии мелатонина в тонкой кишке, выполняющего роль универсального цитопротектора.
Следовательно, повышение экспрессии эпите-лиоцитов ДПК, иммунопозитивных к эндотелину-1 и синтазе оксида азота, в сочетании и гипоплазией ме-латонин- продуцирующих клеток можно отнести к важным механизмам развития НПВП-индцуированной энтеропатии. Морфометрический анализ названных
клеток ДПК может быть использован для ранней диагностики НПВП-энтеропатии.
У пожилых пациентов, длительно принимающих НПВП, замена диклофенака на мелоксикам в сочетании и курсом сульфасалазина по 2 г в сутки в течение 21 дня оказывает терапевтический эффект, выражающийся в устранении и уменьшении болевого синдрома, кишечной диспепсии, признаков мальаб-сорбции, кишечного воспаления по результатам фекального кальпротектина и гистологической картины слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК.
Результаты исследования могут стать основанием для разработки программы диспансерного наблюдения и лечения пациентов с хроническим болевым синдромом, длительно принимающих НПВП.
Выводы:
1. Клинико-функциональные симптомы поражения тонкой кишки выявляются у 60% пациентов пожилого возраста с хроническим болевым синдромом (остеоартроз, дорсопатии), систематически принимающих неселективный противовоспалительный препарат. Признаки поражения тонкой кишки регистрируются у 25% пациентов в виде эрозивного дуоденита с локализацией в постбульбарной области, у 75% пациентов в виде воспалительных атрофических изменений слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки, у 32% пациентов сочетаются с НПВП-индуцированными эрозиями желудка.
2. В диагностике энтеропатии, индуцированной НПВП, у пациентов пожилого возраста рекомендуется использование неинвазивных и малоинвазивных методик: определение содержания фекального кальпротектина и эзофагогастродуоденоскопия с биопсией постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.
3. Энтеропатия, индуцированная НПВП, у пациентов пожилого возраста развивается на фоне повышенной экспрессии эпителиоцитов, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе, и, в отличие от пациентов среднего возраста с НПВП-индуцированной энтеро-патией, на фоне уменьшения экспрессии мелатонин-продуцирующих клеток тонкой кишки, что может быть использовано для оценки риска поражения тонкой кишки до начала приема НПВП.
4. Пожилым пациентам с энтеропатией, индуцированной НПВП, необходима замена диклофенака на мелоксикам и проведение курса терапии суль-фасалазином, что оказывает отчетливый терапевтический эффект, выражающийся в устранении или уменьшении кишечной диспепсии, явлений мальаб-
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2015. Vol. 11, № 1.
сорбции, признаков кишечного воспаления по результатам фекального кальпротектина и гистологической картины слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.
References (Литература)
1. Vakhrushev YaM, Zagrebina EA. Enteropathy induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (pathogenesis, diagnosis, treatment). Ter Arkh 2012; (5): 74-79. (Вахрушев Я. М., Загребина Е. А. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами (патогенез, диагностика, лечение). Терапевтический архив 2012; 5: 74-79.)
2. Smale S, Tibble J, Sigthorsson G, et al. Epidemiology and differential diagnosis of NSAID-induced injury to the mucosa of the small intestine. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15 (5): 732-738.
3. Morris AJ, Madhok R, Sturrock RD, et al. Enteroscopic diagnosis of small bowel ulceration in patients receiving non-steroi-dal antiinflammatory drugs. Lancet 1991; 337 (8740): 520.
4. Laine L, Connors LG, Reicin A, et al. Serious lower gastrointestinal clinical events with nonselective NSAID or coxib use. Gastroenterology 2003; 124 (2): 288-292.
5. Lim YJ, Chun HJ. Recent Advances in NSAIDs-Induced Enteropathy Therapeutics: New Options, New Challenges. Gastroenterol Res Pract 2013; Article ID 761060.
6. Tibble JA, Bjarnason I. Faecal calprotectin as an index of intestinal inflammation. Drugs of Today 2001; 37: 85-96.
7. Maiden L, Thjodleifsson B, Theodors A, et al. A quantitative analysis of NSAID-induced small bowel pathology by capsule enteroscopy. Gastroenterology 2005; 128 (5): 1172-1178.
8. Parfenov AI. Enterology. M.: Triada-X, 2002; 744 p. (Парфенов А. И. Энтерология. М.: Триада-Х, 2002; 744 c.)
9. Shah V, Lyford G, Gores G, et al. Nitric oxide in gastrointestinal health and disease. Gastroenterology 2004; 126 (3): 903-913.
10. Slomiany BL, Piotrowski J, Slomiany A. Endothelin-1, interleukin-4 and nitric oxide synthase modulators of gastric mu-cosal injury by indomethacin: effect of antiulcer agents. J Physiol Pharmacol 1999; 50 (2): 197-210.
УДК 616-053.9-084 Авторское мнение
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
М. И. Назаров — ГБУЗ «Областной госпиталь для ветеранов войн» Управления делами Правительства Саратовской области, зам. главного врача по амбулаторно-поликлинической работе; Т. П. Денисова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор; А. А. Юанов — ГБУЗ «Областной госпиталь для ветеранов войн» Управления делами Правительства Саратовской области, доктор медицинских наук, главный врач.
PSYCHOLOGICAL BACKGROUND OF PREVENTION AND TREATMENT IN GERIATRICS
M. I. Nazarov — Saratov Regional Hospital for War Veterans; T. P. Denisova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razu-movsky, Professor, Doctor of Medical Science; A. A. Yuanov — Head Doctor of Saratov Regional Hospital for War Veterans, Doctor of Medical Science.
Дата поступления — 19.01.2015 г. Дата принятия в печать — 10.03.2015 г.
Назаров М.И., Денисова Т.П., Юанов А. А. Психологические основы лечебной и профилактической работы с пациентами старших возрастных групп. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (1): 56-58.
Важнейшим аспектом клинической практики является установление доверительного контакта между врачом и пациентом. Рассмотрены основные психологические «подводные камни» работы с пациентами позднего возраста. Проведено психологическое обоснование особенностей лечебных и профилактических мероприятий в указанной возрастной группе.
Ключевые слова: клиническая психология, память, пожилые.
Nazarov MI, Denisova TP, Yuanov A.A. Psychological background of prevention and treatment in geriatrics. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2015; 11 (1): 56-58.
Confidentiality as the component of an interpersonal "patient — medical practitioner" contact formation can be considered as a corner stone of geriatric practice. Major psychological pitfalls of geriatric practice have been reviewed. The main issue of the paper is psychological substantiation of treatment and prevention of elderly.
Key words: clinical psychology, memory, elderly.
Введение. Среди пациентов поликлиники более 70% составляют лица старших возрастных групп. Практически каждый из них страдает различными патологическими процессами опорно-двигательной системы, существенно затрудняющими проведение профилактических осмотров, динамическое наблюдение за течением болезни и эффективностью проводимой терапии. В сложившихся условиях весьма актуально внедрение интерактивности, т.е. такой организации системы, при которой качество лечебной работы достигается информационным обменом па-
Ответственный автор — Денисова Татьяна Петровна
Тел. +7 (8452) 535911
E-mail: [email protected]
циентов и врачей посредством использования современных информационных технологий, а освоение их нередко затрудняют возрастные изменения психики.
Психологические особенности позднего возраста. Поздний возраст принято делить на пожилой и старческий. В пожилом возрасте многие продолжают трудовую деятельность, успешно справляясь со своими обязанностями, являются наставниками и советниками молодых. Большинство из них не имеют патологических отклонений психического статуса, связанного с инволюционными процессами [1].
Психофизиологические особенности пожилых не достаточно хорошо изучены и привлекают к себе внимание психологов, неврологов и гериатров. В стар-
