CC BY
187Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход
Профессор И.В. Бахарева
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. НИ. Пирогова» МЗ РФ, Москва
РЕЗЮМЕ
В статье освещаются вопросы прегравидарной подготовки пар, планирующих беременность. Основная концепция прегравидарной подготовки -здоровый ребенок. Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, но особое значение она приобретает при отягощенном репродуктивном анамнезе. Современная прегравидарная подготовка предполагает три основных этапа: 1) проведение перикон-цепционной оценки репродуктивного здоровья супружеской пары; 2) применение, как минимум за 3 мес. до наступления беременности, вита-минно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту, йод и антиоксиданты; 3)ранняя диагностика беременности в целях оптимального ведения ранних сроков, своевременного выявления факторов риска и профилактики осложнений. Оптимальным современным методом ранней диагностики беременности является цифровой тест на беременность Clearblue Digital с индикатором срока в неделях, точность которого в определении срока беременности близка к точности УЗИ.
Ключевые слова: прегравидарная подготовка, невынашивание беременности, планирование беременности, врожденные пороки развития, йодо-профилактика, фолиевая кислота, диагностика беременности.
Для цитирования: Бахарева И.В. Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход //РМЖ. 2017. № 12. С. 889-894.
ABSTRACT
Modern pregravid preparation: an integrated approach Bakhareva I.V.
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
The article highlights the issues of pregravid preparation of couples planning pregnancy. The basic concept of pregravid preparation is that healthy parents have a healthy child. Pregravid preparation is required for all couples planning a pregnancy, but medical history is very significant for it. Modern pregravid preparation involves three main stages: 1) conducting periconceptive evaluation of the reproductive health of the couple; 2) the use of vitamin-mineral complexes containing folic acid, iodine and antioxidants, for at least 3 months before the onset of pregnancy; 3) early pregnancy detection with a view to optimal management in the early stages of pregnancy, early recognition of risk factors and prevention of complications. The optimal modern method for early pregnancy detection is the digital pregnancy test Clearblue Digital with an indicator of the period in weeks, the accuracy of which in determining the gesta-tional age is close to the results of ultrasound.
Key words: pregravid preparation, miscarriage, pregnancy planning, congenital malformations, iodine prophylaxis, folic acid, pregnancy detection. For citation: Bakhareva I.V. Modern pregravid preparation: an integrated approach //RMJ. 2017. № 12. P. 889-894.
Здоровье ребенка начинает формироваться во внутриутробном периоде и во многом определяется здоровьем родителей и течением беременности. Прегравидарная подготовка - это комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка.
Современная прегравидарная подготовка предполагает три основных этапа. Первым этапом проводится перикон-цепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары: медико-генетическое консультирование, которое позволяет еще до зачатия оценить вероятность возникновения врожденных аномалий у плода; клиническое обследование, обязательно включающее диагностику уро-генитальных и ТОЯСН-инфекций; оценка соматического статуса женщины и при необходимости его коррекция; са-
An ounce of prevention is worth a pound of cure.
Benjamin Franklin Унция профилактики стоит фунта лечения.
Бенджамин Франклин
нация очагов инфекции (табл. 1). Второй этап включает применение, как минимум за 3 мес. до наступления беременности, витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту, йод и антиоксиданты, что значительно снижает риск рождения детей с врожденными аномалиями развития. Кроме того, применение витаминно-минеральных комплексов в период зачатия снижает частоту раннего токсикоза и угрозу прерывания беременности в I триместре. Третий этап включает раннюю диагностику беременности в целях оптимального ведения ранних сроков, своевременного выявления факторов риска осложненного течения беременности и профилактики осложнений [1].
Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, но особое значение приобретает при отягощенном репродуктивном анамнезе (бесплодие различного генеза, невынашивание беременности, рож-
дение детей с пороками развития, мертворождение, гинекологическая и соматическая патология родителей).
Основная концепция прегравидарной подготовки: здоровые родители - здоровый ребенок. Здоровый образ жизни включает несколько компонентов: правильное, сбалансированное питание, физическую активность, личную гигиену, отказ от вредных привычек и проживание в экологически безопасной местности.
На первом этапе прегравидарной подготовки всем парам, планирующим беременность, рекомендуются комплексное обследование и меры профилактики:
• определение группы крови и резус-фактора;
• терапевтическое обследование (осмотр, анализы крови и мочи, измерение артериального давления, флюорография), подбор адекватной терапии хронических заболеваний;
• скрининг системы гемостаза (коагулограмма), по показаниям - обследование на врожденные и приобретенные тромбофилии, гипергомоцистеинемию;
• оценка степени риска беременности и родов для женщины при наличии хронических заболеваний;
• консультация и при необходимости лечение у стоматолога и отоларинголога;
• обследование обоих партнеров на инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ, гепатиты В и С;
• анализ крови на антитела к ТОЯСН-инфекциям (краснухе, токсоплазмозу, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса). В случае отсутствия антител к краснухе рекомендуется проведение вакцинации, после чего целесообразно отложить наступление беременности на 6 мес.;
• отказ от гормональных контрацептивов за 3 мес., удаление внутриматочного контрацептива за 5-6 мес. до планируемого зачатия;
• ведение здорового образа жизни: сбалансированное питание с достаточным содержанием овощей и фруктов в рационе, умеренная регулярная физическая нагрузка, прогулки на свежем воздухе, избегание стрессовых ситуаций;
• отказ от вредных привычек (курение, алкоголь и т. д.) обоих родителей;
• для мужчины - исключение дополнительных факторов, ухудшающих сперматогенез: посещения бани, ношения тесной одежды, езды на велосипеде и т. д.;
• создание благоприятного психоэмоционального климата в семье [1].
Поскольку в современных условиях обеспечить сбалансированное питание очень сложно, а компенсировать дефицит витаминов и микронутриентов только за счет питания практически невозможно, были разработаны витамин-но-минеральные комплексы, необходимые для подготовки организма к зачатию и полноценному вынашиванию беременности.
Второй этап комплексной прегравидарной подготовки включает прием витаминно-минеральных комплексов с ан-тиоксидантами как минимум за 3 мес. до предполагаемого
Оксидативный стресс
Активные формы кислорода (АФК)
Пероксид водорода Супероксид - свободный радикал Гидроксильный свободный радикал Синглетный кислород
Активные формы азота
Пероксинитрит Нитрозопероксикарбонат Диоксид азота
Реактивные радикалы
Блокирующие агенты (антиоксиданты)
Блокирующие агенты (антиоксиданты)
Апоптоз клеток
Растворение ДНК в ядре Разрушение липидов клеточных мембран Блок ферментов в митохондриях Воздействие на сигнальный путь оксида азота
Ферментативные
Каталаза
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Супероксиддисмутаза Глутатионпероксидаза (селен) Трансферрин (железо) Коэнзим Q10
Неферментативные
Витамины С, Е
р-каротин
Ликопен
Цинк
Кальций
Жирные кислоты а-фетопротеин
Рис. 1. Оксидативный стресс и антиоксиданты [8]
Таблица 1. Периконцепционная профилактика врожденных пороков развития (ВПР) (медико-генетическое консультирование)
ГЕНЕТИК (1-я встреча до наступления беременности)
Анамнез, родословная, осмотр, цитогенетические и другие генетические исследования по показаниям, прогноз потомства, рекомендации по планированию беременности и профилактике ВПР у плода
ГИНЕКОЛОГ УРОЛОГ/АНДРОЛОГ ДРУГИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ
Анамнез, гинекологический статус, исследование микробной флоры влагалища, гормональные и другие исследования, тест на овуляцию С1еагЫие, планирование беременности Спермограмма, лечение острых и хронических заболеваний Соматический статус, санация очагов хронических инфекций, обследование на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, микоплаз-мы, уреаплазмы и др.), хронические вирусные инфекции, токсоплазмоз и другие антитела к вирусу краснухи для решения вопроса об иммунизации. Тиреоидный скрининг и скрининг системы гемостаза
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ - тест на беременность Clearblue Digital
ГЕНЕТИК (2-я и 3-я встречи в период I и II триместров беременности)
Периконцепционное лечение женщин: витаминно-минеральные комплексы с содержанием фолиевой кислоты (0,8 мг) и йода (150 мкг), диета в течение 2-3-х месяцев до зачатия и 2-3-х месяцев после наступления беременности
Пренатальная диагностика ВПР и хромосомной патологии у плода: УЗИ в рекомендуемые сроки, скрининг сывороточных маркеров, инвазивные методы по показаниям. Анализ результатов пренатального обследования плода и оценка индивидуального генетического риска ВПР в период настоящей беременности
ГЕНЕТИК (4-я встреча)
Медико-генетическое консультирование, осмотр новорожденного (по показаниям)
зачатия, профилактику фолат-зависимых пороков развития, йодопрофилактику, коррекцию гормональных, метаболических нарушений и тромбофилических состояний.
Отрицательное воздействие факторов окружающей среды и нерационального образа жизни опосредовано так называемым оксидативным (окислительным) стрессом, вызывающим разнообразные негативные реакции в организме.
Оксидативный (окислительный) стресс - общепатологическая реакция, проявляющаяся нарушением баланса между прооксидантами и компонентами системы ан-тиоксидантной защиты (рис. 1). Центральным звеном окислительного (оксидативного) стресса является пере-кисное окисление липидов, являющихся компонентами всех клеточных мембран. Беременность сопровождается дополнительной потребностью в антиоксидантах для борьбы с оксидативным стрессом, при этом действие свободных радикалов и других агентов оксидативного стресса может превышать антиоксидантную буферную способность матери и растущего плода, что сопровождается повреждением и апоптозом клеток [2, 3]. Этот механизм приводит к таким осложнениям, как прерывание беременности, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсия, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, врожденные пороки развития плода, железодефи-цитная анемия [4-7].
В рамках подготовки к беременности (минимум за 3 мес.) рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих как витамины с антиоксидантной активностью - С, Е, р-каротин, так и минералы (коантиок-сиданты) - селен, цинк, медь, кальций, железо и др., что способствует благоприятному зачатию и снижению частоты осложнений беременности, особенно в старшем репродуктивном возрасте (старше 35 лет) и при наличии хронических заболеваний [3, 5, 8].
Огромное значение для профилактики врожденных пороков развития и нормального течения беременности имеет адекватное поступление фолиевой кислоты, необходимой для регулирования экспрессии генов, синтеза и метилирования ДНК, синтеза транспортной РНК, ряда незаменимых аминокислот, синтеза эритроцитов, метаболизма го-моцистеина [9, 10]. В рандомизированном двойном слепом исследовании Czeizel et а1. [11] показано, что применение фолиевой кислоты в составе витаминно-минеральных ком-
плексов до зачатия (периконцепционная профилактика фолат-зависимых врожденных пороков развития) и в I триместре беременности позволяет предотвратить большую часть (около 90%) дефектов нервной трубки (рис. 2), а также около 40% врожденных пороков сердца [11].
Минимальная суточная доза фолиевой кислоты для женщин репродуктивного возраста - 400 мкг, минимальная доза для беременных - 600 мкг, а оптимальная суточная доза для беременных - 800-1000 мкг [9-11]. Такая суточная доза фолиевой кислоты входит в состав современных витаминно-минеральных комплексов для беременных. Концентрация фолатов в плазме крови и эритроцитах, необходимая для эффективной профилактики дефектов нервной трубки у плода, достигается приемом фолиевой кислоты около 12 нед., соответственно пери-концепционная профилактика фолат-зависимых пороков развития должна быть начата не менее чем за 12 нед. до предполагаемого зачатия [9, 10]. При гипергомоцистеине-мии, мутациях ферментов генов фолатного цикла или рождении в анамнезе детей с дефектами нервной трубки на этапе периконцепционной профилактики и во время беременности проводится высокодозная терапия - дозу фо-лиевой кислоты увеличивают до 4000 мкг (4 мг) [9]. В исследовании Venn et al. [12] показано, что применение более дорогого L-метилфолата (метафолина 600 мкг, фолие-вой кислоты 400 мкг) не дает существенных преимуществ в уровне фолатов в плазме крови и эритроцитах по сравнению со стандартным назначением фолиевой кислоты [12].
Согласно современным представлениям, на этапе пре-гравидарной подготовки показан скрининг тиреоидной функции женщины - определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина (рис. 3). Развитие плода на протяжении, как минимум, I триместра беременности, в котором происходит формирование большинства структур нервной и других систем, обеспечивается исключительно тиреоидными гормонами беременной, и в это время продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой женщины должна возрасти примерно на 30%. Однако это возможно только при адекватном поступлении в организм йода [13, 14]. Если щитовидная железа еще до беременности функционировала, используя все свои компенсаторные возможности, то требуемого физиологического повышения уровня тиреоидных гормонов не происходит [14, 15].
Важнейшим компонентом комплексных препаратов для прегравидарной подготовки является йод [17]. Недостаток йода в организме испытывают более 1,5 млрд жителей пла-
Рис. 2. Спинномозговая грыжа у плода обусловлена незаращением нервной трубки на внутриутробном этапе
Рис. 3. Дифференциальная диагностика гипер-и гипотиреоза при скрининге тиреоидной функции [16] (ТТГ - тиреотропный гормон, Т4 - свободный тироксин)
неты. По данным ВОЗ, как минимум 50 млн человек на земном шаре имеют предотвратимые церебральные нарушения, обусловленные недостатком йода в организме [18]. В России около 85% населения проживают в регионах с дефицитом йода. Дефицит йода при беременности нарушает развитие мозга плода (уменьшение массы головного мозга), вызывает образование зоба, приводит к различным нарушениям нейропсихической сферы в постнатальном развитии (косоглазие, снижение памяти, трудности обучения, концептуального и числового мышления) [19].
Рекомендуемая суточная норма потребления йода составляет для беременных 220 мкг/сут, для кормящих -290 мкг/сут [20]. Беременным и кормящим рекомендуется дополнительный ежедневный прием 150 мкг йода в составе витаминно-минеральных комплексов [21]. Поскольку в большинстве случаев причиной гипотироксинемии является относительный дефицит йода, дополнительный прием препаратов йода часто позволяет избежать назначения тироксина [22].
Биологические функции йода у беременной, плода, а также у репродуктивно активных женщин в прегравидарный период и в период послеродовой реабилитации проявляются гораздо слабее, если дефицит йода сочетается с дефицитами таких микронутриентов-синергистов, как селен, витамин А, витамины группы В, цинк, медь, железо [17, 23].
В настоящее время уделяется большое внимание роли врожденных и приобретенных тромбофилических состояний в генезе многих осложнений беременности. Различные
формы наследственной тромбофилии встречаются у 15% белых европейских женщин, при этом они составляют >50% в структуре причин всех венозных тромбоэмболиче-ских осложнений (ВТЭО) при беременности [24]. Обследование на наследственные тромбофилии показано на этапе планирования беременности или при первой явке в женскую консультацию на ранних сроках беременности пациенткам с ВТЭО в анамнезе, ВТЭО у родственников первой линии, потерей плода после 10 нед. беременности, привычным невынашиванием, тяжелой задержкой развития плода (ЗРП) или плацентарной недостаточностью в анамнезе, тяжелой преэклампсией, HELLP-синдромом в анамнезе [25].
К наследственной тромбофилии высокого риска, требующей профилактической антикоагулянтной терапии, относятся (рис. 4):
• гомозиготная мутация фактора V Leiden G506 A (мутация Лейдена) (редко в популяции);
• гомозиготная мутация гена протромбина G20210A (редко в популяции);
• сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (частота в популяции 3-15%) и протромбина (частота 2%);
• дефицит антитромбина (АТ-III) (частота 1:5000);
• дефицит протеина C (частота 2-3:1000);
• дефицит протеина S (частота 2:1000);
• дефицит протеина Z (витамин К-зависимый кофактор инактивации фактора Ха) [25].
При выявлении мутаций генов ферментов фолатного цикла необходим контроль уровня гомоцистеина, при ги-пергомоцистеинемии на этапе прегравидарной подготовки назначаются препараты фолиевой кислоты (высокодозная терапия) и витамины группы В (В6, В12), при выявлении гиперкоагуляции - антикоагулянтная терапия.
На этапе планирования беременности целесообразно диагностировать приобретенные тромбофилические состояния - антифосфолипидный синдром (АФС). Обследование на АФС показано пациенткам с ВТЭО в анамнезе, привычным невынашиванием, внутриутробной гибелью плода, тяжелой преэклампсией в анамнезе (родоразреше-ние до 34 нед.), тяжелой ЗРП или плацентарной недостаточностью в анамнезе [25]. При АФС в организме матери вырабатываются и циркулируют в крови антитела (IgA, IgG, IgM) к фосфолипидам клеточных мембран тромбоцитов, в результате возникает дисбаланс системы гемостаза, что может потребовать антикоагулянтной терапии уже на этапе планирования беременности.
G20210A мутация
Повышение уровня протромбина
Дефицит антитромбина i
Снижение нейтрализации тромбина
Протромбин
Мутация фактора V Лейдена
Фактор V, резистентный к деградации протеина С
Контролирует образование тромбина
t
Тромбин
Тромбин связывается с тромбомодулином на клетках эндотелия
•» Инактивирует фактор Va
Акти
■ ■
Инактивирует фактор VIIa
Протеин S
Протеин S Активированный протеин C
Дефицит протромбина S
Свертывание
Дефицит протромбина C
*
Протеин C
Гипергомоцистеинемия (ингибирует активацию протромбина C)
Рис. 4. Схема влияния наследственных тромбофилии на систему гемостаза (26)
Таблица 2. Акушерские осложнения, ассоциированные с некоторыми наследственными и приобретенными тромбофилиями (27)
Тромбофилия Ранние потери беременности Мертворождения Преэклампсия Отслойка плаценты СЗРП
Фактор V Лейдена - гомозиготная 2,7 (1,3-5,6)* 2,0 (0,4-9,7) 1,9 (0,4-7,9) 8,4 (0,4-171,2) 4,6 (0,2-115,7)
Фактор V Лейдена - гетерозиготная 1,7 (1,1-2,6) 2,1 (1,1-3,9) 2,2 (1,5-3,3) 4,7 (1,1-19,6) 2,7 (0,6-12,1)
Протромбин - гетерозиготная 2,5 (1,2-5,0) 2,7 (1,3-5,5) 2,5 (1,5-4,2) 7,7 (3,0-19,8) 2,9 (0,6-13,7)
МТ№Н - гомозиготная 1,4 (0,8-2,6) 1,3 (0,9-1,1) 1,4 (1,1-1,8) 1,5 (0,4-5,4) 1,2 (0,8-1,8)
Гипергомоцистеинемия 6,3 (1,4-28,4) 1,0 (0,2-5,6) 3,5 (1,2-10,1) 2,4 (0,4-15,9) Нет данных
Дефицит антитромбина 0,9 (0,2 - 4,5) 7,6 (0,3 - 196,4) 3,9 (0,2 - 97,2) 1,1 (0,1-18,1) Нет данных
Дефицит протеина С 2,3 (0,2-26,4) 3,1 (0,2-38,5) 5,2 (0,3-102,2) 5,9 (0,2-151,6) Нет данных
Дефицит протеина S 3,6 (0,4-35,7) 20,1 (3,7-109,2) 2,8 (0,8-10,6) 2,1 (0,5-9,3) Нет данных
Антитела к кардиолипину 3,4 (1,3-8,7) 3,3 (1,6-6,7) 2,7 (1,7-4,5) 1,4 (0,4-4,8) 6,9 (2,7-17,7)
Волчаночный антикоагулянт 3,0 (1,0-8,6) 2,4 (0,8-7,0) 1,5 (0,8-2,8) Нет данных Нет данных
* Цифрами обозначены относительный риск (95% доверительные интервалы), красным цветом обозначены статистически значимые данные.
Все тесты одинаковы
Но только на первый взгляд
С1еагЫие—единственный тест, который измеряет уровень ХГЧ для определения срока беременности в неделях с момента зачатия
3 причины рекомендовать С1еагЫие:
^ Точность клинически подтверждена исследованием с участием 2007 женщин.
V Высокая чувствительность теста — можно использовать на 5 дней раньше.
V Точность результата свыше 99% с первого дня предполагаемого начала менструации.
Clearblue ptus
: DIGITAL —
Cléarblue
Бренд в мире № 1 среди тестов на беременность и овуляцию для домашнего использования**.
www.clearblue.com
* Недели с момента зачатия показаны на дисплее как 1-2,2-3,3+. Д анные компании. Образцы мочи, взятые у2007 женщин, показали, что измерение уровня ХГЧзто точный метод для определения срока беременности. Точность результата свыше 99% при использовании с первого дня предполагаемого начала менструации. S дней до задержки или 4 дня до предполагаемого начала менструации. В лабораторных исследованиях с образцами, взятыми у женщин на ранней стадии беременности, Clearblue показал
следующие результаты: 55% женщин получили результат «Вы беременны» за 4 дня до предполагаемого начала менструации, 86% — за 3 дня, 97% — за 2 дня и 98%—за 1 день. Если женщина проводит тест раньше и его результат отрицательный, возможно уровень гормона ХГЧ еще недостаточно увеличился, чтобы его определить. Стоит повторить тест в день предполагаемого начала менструации. "На основе международных продаж примерно в 20 странах согласно независимым исследованиям рынка. Ознакомьтесь с инструкцией перед применением. © 2015 SPD Swiss Precision Diagnostics GmbH. Все права защищены. Реклама FY1516H-0044.1 .RU
В таблице 2 представлены относительные риски акушерских осложнений, ассоциированных с рядом наследственных и приобретенных тромбофилий [27].
На этапе прегравидарной подготовки для повышения вероятности естественного зачатия целесообразно использовать цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital, который позволяет определить в менструальном цикле 2 дня, наиболее благоприятных для наступления беременности. Цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital основан на определении уровня лютеинизирующего гормона, является более точным, чем календарный и температурный методы, и дает безошибочно четкие результаты на цифровом дисплее. В проведенных исследованиях было показано, что применение цифрового теста на овуляцию Clearblue Digital повышает вероятность наступления беременности на 77% [28].
Третий этап прегравидарной подготовки включает раннюю диагностику беременности. Оптимальным современным методом ранней диагностики беременности является цифровой тест на беременность Clearblue Digital с индикатором срока в неделях, точность теста в определении срока беременности близка к точности УЗИ. В проведенных исследованиях подтверждено, что результаты теста в 97% случаев совпадают с последующими данными скринингового УЗИ (11-14 нед.). Тест можно использовать за 4 дня до ожидаемого начала менструации, при этом 98% результатов, подтверждающих беременность, получены за день до ожидаемого начала менструации, 97% - за 2 дня, 90% - за 3 дня и 65% - за 4 дня. Ранняя диагностика бере-
менности позволяет разработать тактику оптимального ведения ранних сроков, своевременно выявить факторы риска осложненного течения беременности и провести профилактику возможных осложнений.
Заключение
Таким образом, на современном этапе прегравидарная подготовка отличается комплексным подходом и способствует наступлению беременности с оптимальными показателями, предупреждает развитие гестационных осложнений и позволяет улучшить перинатальные исходы, а соответственно улучшить здоровье популяции в целом.
Литература
1. Кузьмина Т.Е., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Прегравидарная подготовка. Современные концепции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015. Т. 14. №5. С. 3-9 [Kuz'mlna T.E., Pashkov V.M., Kllnduhov I.A. Pregravldarnaja podgo-tovka. Sovremennye koncepcii // Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatology. 2015. T. 14. №5. S. 3-9 (in Russia)].
2. Доброхотова Ю.Э., Иванова Т.А., Гуляева Н.В., и др. Окислительный стресс в плаценте при физиологической и патологически протекающей беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. № 6. С. 33-36 [Dobrohotova Ju.Je., Ivanova T.A., Guljaeva N.V., i dr. Okislitel'nyj stress v placente pri fiziologicheskoj i patolo-gicheski protekajushhej beremennosti // Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2008. № 6. S. 33-36 (in Russia)].
3. Mistry H.D., Williams P.J. The Importance of Antioxidant Micronutrients in Pregnancy. Review Article // Oxidative Medicine and Cellular Longevity Volume. 2011. Article ID 841749, 12 pages. doi: http://dx.doi.org/10.1155/2011/841749
4. Mert I., Oruc A.S., Yuksel S. Role of oxidative stress in preeclampsia and intrauterine growth restriction // J Obstet Gynaecol Res. 2012. Vol. 38(4). P. 658-664. Doi: http://doi:10.1111/j.1447-0756.2011.01771.x
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
московским
городской съезд педиатров
4—6 октябоя 2017 гола
Т
«трудный диагноз» в педиатрии
«Мультидисциплинарный подход. От простого к сложному»
Организаторы
Правительство города Москвы Департамент здравоохранения города Москвы ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ»
Место проведения:
Здание Правительства Москвы, Новый Арбат, д.Зб
В рамках Съезда пройдёт представление педиатрических лечебно-профилактических учреждений:
• детских больниц (стационары)
• детских поликлиник
• диспансеров
• детских отделений родильных домов
• детских санаториев
Подробности на сайте: www.pediatr-mos.ru
Технический организатор
Организационно-технические вопросы, участие в выставочной экспозиции N=¡1" ООО «КСТ Интерфорум» " ° Москва, ул. Профсоюзная, 57
телефон/факс: +7 (495) 722-64-20, +7 (495) 518-26-70 электронная почта: таПйт1егк>гит.рго
Научный комитет
По вопросам участия в научной программе
Петряйкина Елена Ефимовна
Москва, 4-ый Добрынинский переулок, дом 1/9
Административный корпус, 3 кабинет
телефон:+7 (903) 170-23-69
электронная почта: lepet_morozko0mail.ru
