CC BY
139
© Л.В.Дульнева, В.А.Лазеба, А.В.Смирнов, Е.Д.Суглобова, 2005 УДК 616.61-008.64-036.12-085.38:614.48
Л.В.Дульнева, В.А.Лазеба, А.В.Смирнов, Е.Д.Суглобова
СОВРЕМЕННАЯ ПРАКТИКА ДЕЗИНФЕКЦИИ АППАРАТА «ИСКУССТВЕННАЯ ПОЧКА»
L.V.Dulneva, V.A.Lazeba, A.V.Smirnov, E.D.Suglobova
CURRENT PRACTICE OF DISINFECTION OF THE «ARTIFICIAL KIDNEY» APPARATUS
Кафедра общей и биоорганической химии, Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, НПО «Нефрон», Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: дезинфекция, «искусственная почка», микробиологические загрязнения, карбоновые кислоты, альдегиды, хлорсодержащие дезинфектанты, надуксусная кислота.
Key words: disinfection, «artificial kidney», microbiological contamination, carbonic acids, aldehydes, chlorine containing disinfectants, peracetic acid.
Для предотвращения септических состояний, внутрибольничных эпидемий, связанных с применением гемодиализа, необходимо проводить дезинфекцию гемодиализного и вспомогательного оборудования. Микробиологическое загрязнение аппарата «искусственная почка» во многом определяется содержанием микроорганизмов в диализных растворах.
В настоящее время в нашей стране преимущественно проводится бикарбонатный диализ.
Кислотный А-компонент бикарбонатного концентрата, содержащий уксусную кислоту, имеет высокое содержание солей (больше 3,5 моль/л), которое препятствует бактериальному росту. Кроме того, А-компонент бикарбонатного концентрата имеет рН меньше 3,5. Эти растворы можно отнести к бактериостатическим [1].
Бикарбонатные Б-концентраты, имеющие сравнительно невысокую концентрацию бикарбоната натрия - 8,4 % или 6 % (с добавлением 3 % натрия хлористого) в щелочных средах (рН=7,9-8,0), могут являться средой для роста и размножения микроорганизмов. Наряду с микробами, чувствительными к изменению осмотического давления, в среде существуют микроорганизмы, которые могут нормально развиваться в среде с высоким осмотическим давлением. Микроорганизмы, растущие на таких средах, называют осмофилами. Осмофиль-ные организмы, характеризующиеся специфической потребностью в ионах и С1-, принято называть галофилами (солелюбами) [2]. Слабо галофильные микроорганизмы лучше всего растут на средах, содержащих 2-5% хлористого натрия. Умеренно га-лофильные микроорганизмы размножаются в
средах, содержащих 5-20% хлористого натрия. В эту группу входят некоторые виды Achromobacter, Pseudomonas, Lactobacillus. Крайние галофилы нуждаются для своего роста в средах, содержащих 20-30% хлористого натрия; эти микроорганизмы могут выдерживать концентрацию натрия хлористого до 35%. К этой группе относятся виды Halobacterium, Micrococcus, Sarcina. Биохимическая основа галофильного образа жизни микроорганизмов - высокое содержание хлористого натрия в клетке, часто достигающее концентрации NaCl в среде. Очевидно, некоторые ферменты крайне га-лофильных бактерий в процессе эволюции адаптировались к высоким концентрациям хлористого натрия и успешно функционируют в этих условиях. Более того, некоторые энзимы таких бактерий проявляют свою максимальную активность при концентрации NaCl 24% [3]. Имеются данные [4] о том, что ионы Na+ в этих условиях необходимы представителям галофильных микроорганизмов для поглощения из среды растворенных веществ. При помещении галофильных микроорганизмов в гипотонический по отношению к клеточной жидкости раствор хлористого натрия клеточная стенка распадается, происходит лизис клеток.
Большинство бактерий, обнаруженных в жидком бикарбонатном концентрате, относится к га-лофильным грамотрицательным бактериям. Раствор бикарбоната натрия является хорошей питательной средой и для факультативных анаэробов, которые приспособились к среде, содержащей кислый углекислый и хлористый натрий.
Особо следует заметить, что эти культуры практически не растут на обычных питательных
средах, в связи с чем не могут быть выделены с использованием стандартных методов.
При исследовании бикарбонатного диализиру-ющего раствора, оставленного на два дня при комнатной температуре, наблюдается значительное повышение содержания эндотоксинов, что прямо указывает на присутствие микроорганизмов и их рост в среде [5].
Отсюда следуют рекомендации специалистов об использовании диализных растворов, приготовленных ex temporo, и необходимости регулярной дезинфекции резервуаров для их приготовления, хранения и транспортировки [6]. Эти же рекомендации касаются и гидравлической части диализных мониторов.
Официальные национальные комитеты здравоохранения устанавливают верхние пределы микробной контаминации для воды, используемой в гемодиализе, и для гемодиализных растворов. Так, в США действует стандарт AAMI [7], который предполагает содержание бактерий <200 КОЕ/мл в воде для гемодиализа; <2000 КОЕ/мл в гемоди-ализном растворе, содержание эндотоксинов не фиксируется. В Европе действует Европейская фармакопея [8]. Этот стандарт предполагает содержание бактерий <100 КОЕ/мл; эндотоксинов -<0,25 ЕК/мл в воде для гемодиализа. Уровень бактериальной загрязненности и содержание эндотоксинов в гемодиализном растворе не фиксируется. В России в настоящее время придерживаются стандарта AAMI.
Стандарты AAMI рекомендуют проводить ежемесячную проверку микробной обсемененно-сти и содержания эндотоксинов в воде для гемодиализа и в гемодиализных растворах. Для определения содержания эндотоксинов рекомендуется использовать LAL-тест [9]. В Российской Федерации согласно XI Государственной фармакопее арбитражным является метод определения пирогенности на кроликах.
Дезинфекция любого аппарата «искусственная почка» регламентируется инструкцией фирмы-производителя.
Эта процедура может быть осуществлена как нагретой до 85-90°С водой (тепловая дезинфекция), так и с помощью дезинфицирующих средств (ДС) (химическая дезинфекция).
Тепловая дезинфекция имеет рад недостатков: проводится в течение длительного времени, что неприемлемо, если прибор введен в многосменную работу. Такой вид дезинфекции используется в перерывах между диализными сессиями. В случае использования жесткой воды возможно образование накипи, которая впоследствии служит основой
для образования биологических пленок, являющихся резервуаром и средой для развития колоний микроорганизмов. Тепловая дезинфекция после использования диализата, содержащего глюкозу, может вызывать карамелизацию последней и, как следствие, закупорку гидравлических линий. Поэтому до и после тепловой дезинфекции необходимо осуществлять промывку холодной водой. Аналогичное требование предъявляется для химической дезинфекции. В этом случае предварительная промывка нужна для сокращения расхода дезинфицирующего средства, а последующая - для предупреждения попадания химического реагента в диализную жидкость при последующем сеансе гемодиализа.
Для химической дезинфекции фирмами-изготовителями аппаратов «искусственная почка» рекомендуются для использования следующие активнодействующие вещества (АДВ).
Карбоновые кислоты. Преимущественно используются: яблочная, лимонная, щавелевая, уксусная кислоты. В практике медицинской дезинфекции разрешено применение препарата цитрос-терила (С11го81егП - Fresenius Medical Care, Germany), содержащего лимонную кислоту (21%), малоновую кислоту (5%), молочную кислоту (5%). Этот препарат предлагается производителями для дезинфекции гемодиализных аппаратов.
Дезинфицирующая активность органических кислот небольшая: они малоэффективны против дрожжей, плесеней и вирусов, неэффективны против спор бактерий. Поэтому дезинфекция аппарата «искусственная почка», например, раствором цитростерила проводится при повышенной температуре - 85-90оС [10], что сближает данный вид дезинфекции с тепловой.
Кислоты оказывают корродирующее действие на металлические конструкции, постепенно разрушают резиновые части кровопроводящей системы - прокладки мембран, насосов по крови, а также фильтры, изготовленные из полимерных волокон разных типов.
Карбоновые кислоты относятся к малотоксичным веществам, однако при соприкосновении их растворов с кожными покровами и слизистыми они оказывают раздражающее действие вследствие кислой реакции. Летучие кислоты (уксусная) раздражают дыхательные пути.
Бактерицидные свойства кислот зависят как от степени диссоциации, то есть от концентрации катионов водорода, так и от природы кислотного аниона.
Оптимальные концентрации водородных ионов для жизнедеятельности бактерий обычно лежат в
широком диапазоне (рН=4-9). Большинство бактерий не могут переносить среды, рН которых ниже 4-5. Значение рН окружающей среды может существенно влиять не только на рост, но и на другие метаболические процессы, а также на морфологию организмов. Цитоплазматическая мембрана микроорганизмов сравнительно мало проницаема для водородных и гидроксильных ионов, так что их концентрация в цитоплазме остается практически постоянной, несмотря на то, что значения рН окружающей среды колеблются в широких пределах. Влияние рН среды на жизнедеятельность микроорганизмов может быть обусловлено взаимодействием ионов водорода и гидроксида с ферментами в цитоплазматической мембране и клеточной стенке, а также связыванием катионов металлов, входящих в состав ферментов, анионами кислот в комплексные соединения, что приводит к необратимому инги-бированию ферментов [11].
Альдегиды. Наиболее часто используются следующие альдегиды: формальдегид (метаналь), глутаровый альдегид (пентандиаль). В составе ДС встречаются янтарный альдегид (бутандиаль), гли-оксаль (этандиаль). Они обладают бактерицидной, вирулицидной, фунгицидной активностью, действуют на споры бактерий и на микобактерии туберкулеза при соответствующих концентрациях. Альдегиды хорошо растворимы в воде; за исключением формальдегида не имеют запаха.
Механизм их действия обусловлен взаимодействием карбонильной группы альдегидов с аминогруппами белков, что приводит к изменению нативных пространственных структур белковых молекул:
я-сон + га2-сщя)-со- ^ я-сн=га-сн(я)-со- +н2о,
где NH2-СН(R)-CO - концевой фрагмент белковой молекулы; аналогично взаимодействует аминогруппа в составе радикала аминокислоты лизина.
Диальдегиды таким образом сшивают молекулы белков, образуя нерастворимые высокомолекулярные структуры с измененной биологической активностью.
Для дезинфекции гемодиализного оборудования наиболее часто используются формальдегид и глу-таровый альдегид (таблица).
Формальдегид (метаналь, или муравьиный альдегид) - НСОН - газ, растворимый в воде и в органических растворителях. Его применяют в виде водных или спиртовых растворов. 40% водный раствор формальдегида называется формалином. В
Сравнительная характеристика спороцидной активности глутарового альдегида и формальдегида
Бактериальные споры Экспозиция (час)
глутаровый альдегид 2% водный раствор формальдегид 8% водный раствор
Bacillus globigii 2-3 >3
Bacillus subtilis 2 >3
Clostridium tetani <2 >3
Clostridium perfringens 2-3 >3
нейтральной и особенно в щелочной среде формальдегид диспропорционирует с образованием метанола и метановой кислоты или соли метаноа-та: 2НСОН ^ СН3ОН + НСООН (НСОО-). В кислых средах происходит тримеризация формальдегида с образованием параформа с примесями других малорастворимых в воде полимеров [12]. Таким образом, растворы формальдегида неустойчивы, при их хранении в процессе химических реакций образуются токсичные или малорастворимые продукты.
Фирма ватЬго рекомендует использовать 4% раствор формальдегида для дезинфекции аппарата «искусственная почка».
Глутаровый альдегид (пентандиаль) - НОС-(СН2)3-СОН - в водном растворе и в кислой, и в щелочной среде полимеризуется. Для эффективного воздействия глутарового альдегида на микроорганизмы необходима щелочная среда, оптимальным является значение рН 7,5 - 8,5 [13]. Щелочные растворы глутаральдегида не способствуют декальцификации оборудования.
Глутаровый альдегид используется в водном растворе с концентрацией 2-2,5%. Вегетативные бактерии погибают в 2% растворе глутарового альдегида при экспозиции 1 мин., туберкулезные бактерии, вирусы - 10 мин., бактериальные споры - 180 мин. Для уничтожения спор сибирской язвы используют 5% раствор глутарового альдегида, нагретый до 500С [14].
Глутаровый альдегид проявляет большую спо-роцидную активность по сравнению с формальдегидом. Данные по спороцидной активности АДВ приведены в таблице. Фунгицидная активность глу-тарового альдегида проявляется в 0,5% растворе при экспозиции 120 мин. [15].
Для альдегидсодержащих препаратов характерна низкая коррозионная активность в отношении металлов, резины и других полимерных материалов.
В процессе применения альдегиды вызывают раздражение кожи и слизистых оболочек, причем формальдегид из-за его летучести в большей степени, чем другие альдегиды, поэтому обработку дезинфицирующими средствами, содержащими
альдегиды, можно проводить только в отсутствие пациентов. Формальдегид является высокотоксичным веществом, из-за его летучести опасность при его использовании возрастает.
При дезинфекции альдегиды способствуют образованию прочных пространственных структур с органическими веществами, загрязняющими оборудование, это затрудняет удаление их с обрабатываемой поверхности. Поэтому при использовании альдегидов необходима не только отмывка оборудования от ДС и продуктов взаимодействия ДС и загрязнений, но и тщательная предварительная мойка оборудования.
Хлорсодержащие дезинфектанты. Наиболее распространенные хлорсодержащие дезинфицирующие средства: 1) неорганические вещества: хлор, гипохлориты, диоксид хлора; 2) органические вещества: хлорамины, хлорпроизводные циа-нуровой кислоты и гидантоина.
Содержащие хлордезинфицирующие вещества обладают широким спектром антимикробного действия. Эффективность указанных препаратов оценивается по массовой доле активного хлора (Cl+1).
Все вышеуказанные хлорсодержащие вещества в растворах взаимодействуют с водой, при этом образуется хлорноватистая кислота:
1) молекулярный хлор в воде диспропорциони-рует, процесс описывается уравнением: Cl2 + H2O ^ HCl + HClO;
2) гипохлориты в водных растворах гидролизу-ются.
Например, гидролиз гипохлорита натрия описывается уравнением:
NaClO + H2O ^ NaOH + HOCl;
3) хлорамины также в воде гидролизуются, например, гидролиз хлорамина Б (натриевой соли бензолхлорсульфамида C6H5SO2NClNa ) описывается уравнением:
C6H5SO2NClNa + H2O
6 5 2 2
C6H5SO2NHNa +
6 5 2
НОС1.
В процессе дальнейших химических реакций происходит образование сильных окислителей -кислорода и хлора, которые и обусловливают дезинфицирующие свойства. Образовавшаяся хлорноватистая кислота нестойкая, разлагается по реакции
2НОС1 ^ 2НС1 + О2.
Далее соляная кислота вступает в реакцию с хлорноватистой кислотой:
2НОС1 + 2НС1 ^ С12 + Н2О (*).
Механизм действия хлорсодержащих соединений заключается в окисляющем действии кислорода и хлора. Вследствие небольшого размера молекул хлор и кислород попадают в бактериаль-
ную клетку через поры клеточной мембраны путем диффузии [16].
Хлорноватистая кислота, вследствие выделения молекулярного хлора, может действовать не только как окислитель, но и как непосредственно хлорирующее средство. В микробной клетке наряду с процессами окисления может протекать хлорирование амино- и иминогрупп структурных компонентов протоплазмы:
Я-СО-ЫН-Я + С12 ^ Я-СО-ЫС1-Я + НС1.
Следует также отметить, что в результате гидролиза гипохлоритов раствор имеет щелочную реакцию, из-за чего происходит частичное омыление жиров, щелочной гидролиз пептидов, образуются растворимые продукты, легко удаляемые с поверхности оборудования: глицерин и соли высших жирных кислот, соли аминокислот.
В литературе указывается на высокую окислительную активность гипохлоритов при рН, близких к 7, когда в растворе имеются соизмеримые концентрации гипохлорит-ионов ОС1- и молекул НОС1. Это связано с возможностью возникновения неустойчивых молекул изохлорноватистой кислоты, структура которой позволяет предполагать наличие у нее повышенной тенденции к отщеплению активного атома кислорода [17]. В других источниках указано, что антимикробная активность хлора и его соединений повышается при понижении рН [16]. Это может быть объяснено тем, что в солянокислой среде активизируется выделение молекулярного хлора. Таким образом, хлорсодер-жащие ДС наиболее активны в слабокислых и нейтральных растворах.
Для повышения антимикробной активности хлор-содержащих препаратов применяют подкисление или аммонизцию их растворов. Для приготовления активированных растворов ДС в них добавляют соли аммония (нитрат, сульфат, хлорид) в соотношении к активному хлору 1:1, или аммиак в соотношении 1:8. Преимущество активированных растворов заключается в сокращении расхода хлорактивных препаратов и экспозиции. Активированные растворы обесцвечивают ткани, при работе с ними нужно обязательно пользоваться респиратором.
Гипохлориты постепенно разлагаются, поэтому дезинфицирующие средства имеют короткие сроки хранения. Гипохлорит натрия, выпускаемый отечественной промышленностью, в котором содержится 14-17% активного хлора, отличается крайне низкой стабильностью. Имеются сообщения о повышении стабильности растворов гпохло-рита натрия за счет снижения в них примеси хлористого натрия, а также путем добавления растворам гипохлорита натрия силиката натрия и
сульфонола, силиката натрия и уксусной кислоты или ее солей, цитраля и др. [18, 19].
Увеличение температуры способствует возрастанию антимикробной активности хлорсодержа-щих препаратов, однако при повышении температуры скорость разложения нестабильных гипохлоритов увеличивается. Производители оборудования (например, Fresenius) рекомендуют производить дезинфекцию при 370С.
Самыми распространенными хлорсодержащи-ми ДС являются гипохлориты кальция, натрия и лития. Растворы гипохлорита натрия используются для дезинфекции гемодиализного оборудования: Maranon, Sporotal, Tiutol.
Препараты, содержащие гипохлориты, высокочувствительны к органическим загрязнениям, эффективно нейтрализуются белками, в меньшей степени другими органическими соединениями. Применение гипохлоритов требует тщательной мойки оборудования перед его использованием.
Гипохлориты, диоксид хлора и хлор раздражают слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей. Необходима тщательная мойка после дезинфекции для удаления остатков дезинфицирующих средств. Дезинфекцию нельзя проводить в присутствии больных.
Для дезинфекции аппарата «искусственная почка» ранее использовались 5% растворы гипохлорита натрия, содержащие также 1,6-2% щелочи. В таком растворе гипохлорита натрия споры погибают через 3 часа. Для большей надежности рекомендовали увеличить экспозицию до 4 часов [16].
Хлорсодержащие препараты обладают сильным корродирующим действием на материалы ге-модиализного оборудования. Поэтому применять хлорсодержащие средства, не содержащие антикоррозийных добавок (например, раствор средства «Белизна»), в гемодиализной практике категорически не рекомендуется.
Хлорсодержащие препараты с осторожностью можно использовать для дезинфекции аппаратов, содержащих фильтры из полимерных материалов, и в системах гемодиализной водоподготовки. Следует отметить, что хлорсодержащие соединения не совместимы с некоторыми полимерами, например, ацетилцеллюлозой, полиамидами, и не должны быть использованы для их дезинфекции. Использование химически несовместимых с полимерами дезинфицирующих средств может вызвать необратимые разрушения мембран, что потребует их дорогостоящей замены. Даже некоторые из полисульфоновых мембран имеют ограничения в отношении использования хлорсодержащих препаратов (это касается концентрации, рН растворов,
температуры). Условия использования ДС обычно строго регулируются производителями аппаратов «искусственная почка» [20].
Надуксусная кислота - СН3СОООН (НОАс) - производное пероксида водорода. Синтез надук-сусной кислоты может быть осуществлен реакцией ацилирования пероксида водорода уксусной кислотой или ее производными - ангидридом, хло-рангидридом. Производные уксусной кислоты взрыво- и пожароопасны. В целях обеспечения безопасности производства для получения разбавленных растворов ноАс, используемых в качестве дезинфицирующих средств, проводят реакцию пе-роксида водорода с уксусной кислотой:
НАс + Н202
НОАс + НО
Количественные характеристики процесса синтеза ноАс были получены в собственном исследовании: константа скорости прямой реакции (к1) 7.23±2.4210-5 л /моль с; константа скорости обратной реакции (к2) 3.45±0.5510-5 л /моль с, константа равновесия (Кравн) 2,1 (при 20°С). Время протекания процесса до состояния равновесия, характеризующегося максимальной концентрацией ноАс, составляет более суток в присутствии катализатора и стабилизатора. Очевидно, что приготовление растворов надуксусной кислоты ех temporo в отсутствие специальных добавок и немедленное использование недопустимо.
В водной среде НОАс подвергается обратимому гидролизу на пероксид водорода и уксусную кислоту. Поэтому активнодействующими веществами растворов, содержащих ноАс, одновременно являются уксусная кислота и пероксид водорода.
ноАс - неустойчивое соединение, разлагается в водных растворах (параллельно с гидролизом) с образованием уксусной кислоты и молекулярного кислорода. Поэтому растворы надкислот, подлежащие хранению, содержат стабилизаторы перекисных компонентов. Разложение НОАс описывается уравнением: НОАс ^ НАс + 0.5 О2.
ноАс проявляет более мощное антимикробное действие, чем пероксид водорода, и эффективна против широкого спектра микроорганизмов, включая вирусы. Бактерицидная и спороцидная концентрация НОАс - 0,001% и 0,3%; перекиси водорода соответственно 1%, 3% [21, 22].
Обнаружено, что механизм действия НОАс заключается в окислительном деструктурировании важнейших компонентов клеток и клеточных мембран благодаря образованию сильных окислителей - радикалов СН3СОО' и СН3СО' [23]. Под действием НОАс происходит разрыв гидросульфидных и дисульфидных связей в белках и белковых фермен-
тах [24]. Взаимодействие с ненасыщенными участками жирных кислот - структурных компонентов клеточных мембран - приводит к нарушению их моделирующей и транспортной функций [25].
Внутри клетки ИОАс может также окислять эстеразы, нарушая при этом соотношение концентраций внутриклеточных компонентов и изменяя направление процесса их переноса через мембрану [26].
В отличие от пероксида водорода НОАс не разрушается каталазой, т.к. деструктурирует этот фермент [27]. Именно поэтому наибольший эффект действия НОАс наблюдается по отношению к анаэробам, чувствительным к недостатку каталазы и супероксиддисмутазы [26].
Наряду с денатурацией белков НОАс оказывает деструктивное действие на нуклеиновые кислоты [28]. Установлено, что в слабощелочных средах НОАс продуцирует синглетный кислород [29]. J. Hoffman и соавт. предполагают [30], что активными частицами в отношении микроорганизмов являются молекулы синглетного кислорода. P.A. Clapp и соавт. [31] показали, что реакционноспособными частицами являются также образующиеся из НОАс гидроксид-радикалы ('ОН) при переносе электронов от восстановленных форм переходных металлов.
Бактерицидное действие НОАс проявляется в концентрации 0,001%, фунгицидное - 0,003%, спо-роцидное - 0,3% [27]. НОАс активна против вирусов в концентрациях до 0,1% [29]. НОАс также известна как деструктор пирогенов [32].
НОАс и пероксид водорода проявляют синергизм при воздействии на микроорганизмы [33].
Наибольшее антимикробное действие НОАс проявляет при рН=2,03. Оптимальная температура воздействия - 37°С. Понижение кислотности и повышение температуры ведет к снижению скорости инактивации микроорганизмов [34]. При повышении рН и температуры возрастает скорость разложения НОАс [12].
Безопасная концентрация НОАс при нанесении на кожу 0,2-0,4% [35].
Анализируя характеристики дезинфицирующих веществ и препаратов на их основе, можно сделать вывод, что наиболее перспективным для обработки гемодиализного оборудования является использование дезинфицирующих средств на основе надуксусной кислоты. Это обусловлено следующими факторами. НОАс - одно из наиболее эффективных дезинфицирующих веществ против всех форм микроорганизмов при низких концентрациях и экспозициях. НОАс легко деструктури-рует органические соединения, переводя их в низкомолекулярные, растворимые формы (в отли-
чие oт aльдeгидoв), не нoдвepгaeтcя дecтpyкции нoд действием фepмeнтoв (что xapaктepнo для H2O2). Это нoзвoляeт эффeктивнo нpoизвoдить o^ мывку гeмoдиaлизнoгo oбopyдoвaния oт opгaничec-ких ocтaткoв нpи нoмoщи pacтвopa HOAc нapaллeльнo с дезинфекцией. Haнpимep, вoздeй-ствие HOAc на CTopbi Bacillus anthracis в нpиcyт-ствии 4% лoшaдинoй cывopoтки нpeвышaeт aктивнocть глyтapoвoгo альдегида в 32 paзa, фop-мальдегида - в б4 paзa [3б].
HOAc yмepeннo тoкcичнa, нo oкoнчaнии oбpa-бoтки caмoнpoизвoльнo paзлaгaeтcя на нетоксичные нpoдyкты - уксусную киcлoтy и киcлopoд, лeгкo yдaляeмыe с нoвepxнocти oбopyдoвaния.
Таким oбpaзoм, надуксусная киcлoтa yдoвлeт-вopяeт всем тpeбoвaниям к дезинфектантам, га-TOpbie дoлжны [3б, 37]:
1). oблaдaть шиpoким cнeктpoм действия;
2). иметь микpoбoцидный эффект;
3). xopomo pacтвopятьcя в вoдe, или oбpaзoвы-вать с ней или вoздyxoм стойкие активные суснен-зии, эмульсии, aэpoзoли, туманы;
4). coxpaнять aктивнocть в oбeззapaживaeмoй cpeдe;
5). не нoвpeждaть oбeззapaживaeмыe oбъeкты;
6). oблaдaть низгай тoкcичнocтью и aллepгeн-нocтью.
Вследствие выш^й дeзинфициpyющeй актив-нocти HOAc в миpe paзpaбoтaнo бoльшoe таличе-cтвo нpeнapaтoв на ocнoвe HOAc, нaнpимep, Puristeril (Fresenius Germany), Dialox (L Air Liquide France), Actril, Renaline (Minntech, USA), Peracidin (HDC Medical, Australia) [20], мeдeлoкc (HПO «He-фpoн», Poccия), peкoмeндoвaнныx для иcнoльзoвa-ния в гeмoдиaлизнoй нpaктикe.
Cpeдcтвa на ocнoвe нaдyкcycнoй киcлoты ши-pora иcнoльзyютcя в нищeвoй нpoмышлeннocти вследствие их низгай тoкcичнocти.
Ha тeppитopии Poccийcкoй Фeдepaции Мини-cтepcтвoм здpaвooxpaнeния из вышeнepeчиcлeн-ных paзpeшeнo к нpимeнeнию cpeдcтвo Puristeril (Fresenius, Germany); peгиcтpaция 004б-99 oт 22.12.99. Это cpeдcтвo нpeдcтaвляeт coбoй жидкий ^н^трат, coдepжaщий 4,4% (масс.) надук-cycнoй киcлoты, 28% нepoкcидa вoдopoдa, S% yкcycнoй киcлoты. Paзpeшeнo также cpeдcтвo мeдeлoкc (HПO «Heфpoн», Poccra), peгиcтpaция № 77991S.23S.P00000S.02.03 oт 0б.02.03. Дезинфи-циpyющee cpeдcтвo мeдeлoкc peкoмeндoвaнo для oбpaбoтки всех тинoв гeмoдиaлизныx aннapaтoв (Fresenius, Althin, Gambro, Bellco, Baxter, Hospal, В.Braun, Nikicca, Cobe). Cpeдcтвo мeдeлoкc нpeд-ставляет coбoй нpoзpaчнyю бесцветную жидкocть без механических нpимeceй, co слабым зaнaxoм
уксусной кислоты. В состав средства входят: активные вещества - надуксусная кислота (5,5 ± 2,0%), пероксид водорода (26,0 ± 6,0%), уксусная кислота, вода, катализатор реакции синтеза надук-сусной кислоты, стабилизатор перекисных компонентов, остальное - вода. рН неразбавленного раствора - 1.
Дезинфекции подвергаются трубки и внутренние полости аппарата «искусственная почка», соприкасающиеся с подающейся в аппарат очищенной водой, а также с концентрированными и разбавленными гемодиализирующими растворами, поступающими в диализатор, и с отработанными дезинфицирующими растворами.
После использования дезинфицирующего средства необходима промывка аппарата в течение не менее 25 мин деминерализованной водой. Контроль за остаточным содержанием дезинфектанта осуществляется с помощью йод-крахмальных индикаторных полосок или жидкого йод-крахмального индикатора на перекисные соединения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ледебо И. Ацетатный и бикарбонатный диализ. Веселые картинки, М., 1999
2. Larsen. H Halophilism. In: Gunsalus IC, Stanier RY, eds. The Bacteria. Vol. 4. Academic Press, New York, 1962: 297-342
3. Larsen H Biochemical aspects of extreme halophilism. In: Rose AN, Wilkinson JF (eds.) Advances in Microрhysiology. Academic Press, London and New York, 1967: 97-132
4. Mohr V, Larsen H. On the structural transformations and lysis of Halobacterium salinarium in hypotonic and isotonic solutions. J Gen Microbiol 1963; 31: 267-280
5. Dunn J. Algae kills dialysis patients in Brazil. News in BMJ 1996; 312: 1183-1184
6. Kulander L, Nisbeth U, Danielsson BG, Eriksson O. Occurrence of endotoxin in dialysis from 39 dialysis units. J Hosp Infect 1993; 24: 29-37
7. Cappelli G, Perrone S, Ciuffreda A. Water quality for online haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 [Suppl 5]: 12-16
8. Lonnemann G. Should ultra-pure dialysate be mandatory? Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 1]: 55-59
9. Pontoriero G, Pozzoni P, Andrulli S. The quality of dialysis water. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 [Suppl 7]: 21-25
10. Дезинфекционное дело (приложение к журналу) 1999; 4: 14
11. Роуз Э. Химическая микробиология. Мир, М., 1971
12. Бреттль Р. Альдегиды. В: Стоддарт ДФ, ред. Общая органическая химия. Химия, М., 1982; т.2: 488-569
13. Рутала ВА. Дезинфекция, стерилизация и удаление отходов. В: Венцел РП, ред. Внутрибольничные инфекции. Медицина, М., 1990: 159-211
14. Федорова ЛИ, Арефьева ЛС, Путинцева НА, Верем-кович НА. Современные средства дедзинфекции. Характеристика, назначение, перспективы. Медицина, М., 1991
15. Scott EM, Gorman SP. Glutaraldehyde. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, New York, 2001: 361-381
16. Вашков ВИ. Антимикробные средства и методы дезинфекции. Медицина, М., 1977
17. Некрасов БВ. Основы общей химии. Том 1. Химия, М., 1965
18. АС № 1181990, 1985. Способ стабилизации раствора гипохлорита щелочного или щелочноземельного металла. Колесников ИВ, Михайлов ЛА, Ламбрев ВГ. БИ 1985; (36): 91
19. АС № 1407901, 1988. Способ стабилизации раствора гипохлорита щелочного или щелочноземельного металла. Колесников ИВ, Орлов ВВ, Михайлов ЛА. БИ 1988; (25): 108
20. Dychdala GR. Chlorine and Chorine compounds. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, New York, 2001: 135-157
21. Favero MS, Bond WW. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, New York, 2001: 881-917
22. Baldry MGC. The bactericidal, fungicidal and sporicidal properties of hydrogen peroxide and peracetic acid. J Appl Bacteriol 1983; 54: 417-423
23. Faraci MM, Marquis RE, Rutherford GC, Shin SY. Sporicidal action of peracetic acid and protective effects of transition metal ions. J Ind Microbiol 1995; 15: 486-492
24. Davis BD, Dulbecco R, Eisen HN. Microbiology including human and molecular genetic. 3rd ed. Harpet & Row, London,1980
25. Baldry MGC, Fraser JAL. Disinfection with peroxygens. In: Payne KR, ed. Industrial Biocides. John Wiley & Sons, New York, 1988: 91-116
26. Fraser JAL. Novel application of peracetic acid in industrial disinfection. In: Chempec,86 BACS Symposium, 1986: 65-69
27. Greenspan F, MacKellar DG. The application of peracetic acid germicidal washes to mold control of tomatoes. Food Technology 1951; 5: 95-97
28. Maillard JY, Beggs TS, Day MJ et al. Damage to Pseudomonas aeruginosa PA0I basteriophage F116 DNA by biocides. J Appl Bacteriol 1996; 80: 540-544
29. Evans DH, Stuart P, Roberts DH. Disinfection of animal viruses. Br Vet J 1977; 133: 356-359
30. Hofmann J, Jusdt G, Pritzkow W et al. Bleaching activators and mechanism of bleaching activation. J Pract Chem 1992; 334: 293-297
31. Clapp PA, Davies MJ, French MS et al. The bactericidal action of peroxides: an E.P.R. spin-trapping study. Free Radic Res 1994; 21: 147-167
32. Darbord JC, DeCool A, Goury V et al. Biofilm model for evaluating hemodialyzer reuse processing. Dialysis and Transplantation 1992; 21: 644-650
33. Alasri A, Valverde M, Rogues C et al. Sporicidal properties of peracetic acid and hydrogen peroxide, alone and in combination, in comparison with chlorine and formaldehyde for ultrafiltration membrane disinfection. Can J Microbiol 1993; 39:52-60
34. Пудова ОБ, Никольская ВП, Буянова ВВ, Титова КВ. Количественная оценка спороцидной активности различных модификаций пероксогидратов фторида калия, перекиси водорода, надуксусной кислоты. Дезинфекционное дело 1999; 3: 19-22
35. Лярский ПП, Глейберман СЕ, Панкратова ГН, Ярославская ЛА. Токсико-гигиенические аспекты применения дезинфицирующих средств на основе перекиси водорода и ее производных. В: Химия и технология дезинфицирующих средств для медицины, пищевой промышленности и сельского хозяйства на основе перекиси водорода и ее производных. Горький, 1982: 22-25
36. Malchesky PS. Medical applications of peracetic acid. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, New York, 2001: C 49, 979-995
37. Харкевич ДА. Фармакология. ГОЭТАР-МЕД, М., 1999
38. Крылов ЮФ, Бобырев ВМ. Фармакология. Медицина, М., 1999
Поступила в редакцию 23.05.2005 г.
