CC BY
64
© КОРЕЦКАЯ Н.М., ЧУШКИНА А.А.
СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
Н.М. Корецкая, А.А. Чушкина
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра туберкулеза с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. Н.М. Корецкая.
Резюме. Проанализировано 78 случаев впервые выявленного инфильтра-тивного туберкулеза легких. Выделены современные особенности клиникосоциальной характеристики больных данной формой туберкулезного процесса в Красноярском крае и определена ведущая роль экзогенной суперинфекции в ее развитии, показана высокая эпидемиологическая опасность больных инфильт-ративным туберкулезом в современных условиях.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез, клиника, диагностика.
Корецкая Наталья Михайловна - д.м.н., проф. зав. каф. туберкулеза с курсом ПО; тел. 8(391)2617682.
Чушкина. Анна Александровна - клинический ординатор, Краевой противотуберкулезный диспансер; тел. 8 (391)617682.
Инфильтративный туберкулез легких неизменно занимает первое место в структуре заболеваемости туберкулезом и на его долю приходится более половины впервые выявленных случаев [13]. На фоне ухудшения эпидемиологической ситуации изменилась его клинико-рентгенологическая картина за счет роста удельного веса распространенных процессов, сопровождающихся возросшей частотой распада легочной ткани и бактериовыделения [6,11], что приобретает особое значение в плане своевременного выявления данной формы
туберкулезного процесса путем активного поиска больных [3].
Целью исследования явился анализ современных особенностей клиникосоциальной характеристики больных инфильтративным туберкулезом легких и путей выявления данной формы туберкулезного процесса в Красноярском крае.
Материалы и методы
Объектом исследования явились 78 больных инфильтративным туберкулезом легких, впервые выявленных в 2008 году. Изучался возрастно-половой состав, социальный статус, образовательный уровень, наличие контакта с больными туберкулезом и его характера, наличие сопутствующих заболеваний группы риска и вредных привычек; путь выявления заболевания, срок прохождения флюорографического обследования (ФЛГО), предшествовавшего выявлению заболевания, оценивался характер начала болезни, наличие симптоматики, физикальные и лабораторные данные, протяженность поражения, фаза процесса, наличие внелегочных локализаций, сочетающих с поражением легких, бактериовыделение и его характер, особенности возбудителя. Бактериовыделе-ние устанавливалось люминесцентной микроскопией и путем посева мокроты на питательные среды до начала проведения лечения, после чего проводился анализ лекарственной чувствительности штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) стандартным методом абсолютных концентраций с использованием среды Левенштейна-Йенсена к 7 антибактериальным препаратам: изониазиду, ри-фампицину, стрептомицину, этамбутолу, протионамиду, канамицину, фторхи-нолонам. Наличие лекарственной устойчивости к двум и более препаратам расценивалось как полирезистентность; штаммы, обладающие лекарственной устойчивостью одновременно к изониазиду и рифампицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, обозначались как штаммы с множественной лекарственной устойчивостью. Характер жизнеспособности МБТ оценивался по скорости и массивности роста. Появление колоний МБТ в срок до 30 дней оценивалось как быстрый рост, свыше 30 дней -как замедленный. Высокой жизнеспособностью характеризовались МБТ, культуры которых давали рост в течение 30 суток (от начала посева мокроты) с чис-
лом колоний более 100; низкой жизнеспособностью обладали МБТ, растущие свыше 30 суток и количеством колоний менее 20 [8].
При статистическом анализе полученных данных применялись относительные показатели, достоверность различий которых определялась с помощью Z-критерия. Распределение носило нормальный характер, что подтверждено критерием Колмогорова-Смирнова.
Результаты и обсуждение
Среди заболевших преобладали мужчины (64,1±5,4%). Средний возраст больных - 36,0±1,5 года, при этом у женщин он был равен 29,0±2,2 года, у мужчин значительно выше - 39,5±1,8 года. Соотношение городских и сельских жителей составило 1:1,6. Преобладало неорганизованное население -61,5±5,5%, из них неработающие лица трудоспособного возраста - 46,2±5,6%, пенсионеры - 7,7±3,0%, инвалиды - 6,4±2,8%, находившиеся в декретном отпуске - 1,3±1,3%. Среди организованного населения 33,3±5,3% приходилось на лиц рабочих профессий, по 5,1±2,5% - на служащих, учащихся и студентов. Среднее образование имели 42,3±5,6% больных, средне-специальное -30,8±5,2%, высшее - 6,4±2,8%; каждый пятый имел незаконченное среднее образование; последнее, несомненно, сказывалось на уровне их санитарной грамотности. Семью имели лишь 35,9±5,4%. Большинство больных (61,5±5,5%) проживали в частных домах, 30,8±5,2% - в благоустроенных квартирах, 7,7±3,0% - в общежитиях.
Почти половина пациентов (43,6±5,6%) указывали на контакт с больными туберкулезом в анамнезе, из них у 26,9±5,0% он был семейным, у 7,7±3,0% -бытовым, у 6,4±2,8% - в местах лишения свободы, у 2,6±1,8% - производственным. Интересно отметить, что результаты подобного анализа частоты контакта и его характера, проведенного нами для заболевших инфильтративным туберкулезом 12 лет назад [7], имели существенные различия по сравнению с данными, полученными в настоящее время: частота установленного контакта возросла на 10%, а доля семейного - увеличилась в 3,5 раза, что свидетельствует о возросшей роли экзогенной суперинфекции в патогенезе инфильтративно-
го туберкулеза в современных условиях особенно при постоянном контакте с бактериовыделителем.
Заболевания группы повышенного риска развития туберкулеза имели 35,9±5,4% пациентов. Среди этих заболеваний наибольший удельный вес составил хронический бронхит (25,6±4,9%) и сахарный диабет (9,0±3,2%). Злоупотребляли алкоголем 15,4±4,1%, курили 67,9±5,3%.
Анализ сроков прохождения ФЛГО, предшествующего выявлению заболевания, показал, что оно проводилось в срок до 1 года - у 27,0±5,0% заболевших, от 1 до 2 лет - у 32,1±5,3%, от 2 до 3 лет - у 19,2±4,5%, более 3 лет - у 21,8±4,7%. Следовательно, почти у половины пациентов (41,0±5,6%) имело место нарушение декретированных сроков проверочного ФЛГО. При обращении к врачу с жалобами, связанными с туберкулезным процессом, было выявлено 44,9±5,6% заболевших. У остальных 55,1±5,6% больных туберкулез был выявлен активно, при этом наибольший удельный вес имели плановые массовые проверочные ФЛГО (37,2±5,5%), а также прохождение ФЛГО в поликлинике и стационаре по поводу различных заболеваний (12,7±3,8%). Следует отметить, что из 43 больных, выявленных активно, 18 (41,9±5,6%) имели симптоматику, длительность которой у каждого третьего превышала 2 месяца, но за медицинской помощью эти пациенты не обращались. Данный факт наряду с установленным несоблюдением регулярности прохождения профилактического ФЛГО связан с небрежным отношением к своему здоровью и низкой санитарной грамотностью населения Красноярского края, что требует усиления работы по санитарному просвещению.
Острое начало заболевания зарегистрировано лишь у 16,7±4,2% больных, что значительно ниже данных, приводимых в литературе для инфильтративно-го туберкулеза легких по другим регионам [13,14], подострое - у 55,1±5,6%, бессимптомное - у 28,2±5,1%. Интоксикационный синдром чаще всего проявлялся слабостью (41,0±5,6%), повышением температуры до субфебрильных (14,1±3,9%) и фебрильных (20,5±4,6%) цифр, ночной потливостью (12,8±3,8%), похуданием (24,4±4,9%). Бронхолегочная симптоматика была представлена
кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты у 34,6±5,4% больных, сухим кашлем у 18,0±4,4%; одышка при физической нагрузке беспокоила 16,7±4,2%, в покое - 6,4±2,8%. Боли в грудной клетке, связанные с дыханием, отмечал каждый пятый больной. Довольно редким симптомом было кровохарканье (5,1±2,5%), что отмечают и другие авторы [5,9].
Физикальное обследование установило измененный характер дыхания более чем у половины больных (69,2±5,2%), причем в большинстве случаев (41,0±5,6%) определялось жесткое дыхание над зоной поражения легочной ткани, реже - ослабленное (16,7±4,2%) и бронхиальное (11,5±3,6%). При этом катаральные явления в легких в виде локальных и распространенных влажных хрипов выслушивались очень редко (5,1±2,5%). Особо необходимо отметить дефицит массы тела, наблюдавшийся у 75,6±4,9% больных, причем у 1/2 из них он составлял от 10 до 30 кг.
Изучение гемограмм больных показало, что среднее количество лейкоцитов составило 7,9±0,2х109, при этом лейкоцитоз свыше 10,0х109 имели лишь 12,8±3,8% больных. В отличие от других авторов [1,2,4,9] мы не констатировали сдвига лейкоцитарной формулы влево ни в одном случае, это наряду с вышеуказанными особенностями аускультативной картины в легких у больных инфильтративным туберкулезом следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики этой формы туберкулезного процесса с неспецифической пневмонией. Среднее количество лимфоцитов составило 24,8±1,0%, что при туберкулезе предполагает наличие иммунодефицита [12], при этом у 50,0±5,7% больных имелась лимфопения; моноцитоз определялся у 23,4±4,8%. Увеличение СОЭ наблюдалось в 64,1±5,4% случаев, при этом выраженное (свыше 35 мм/час) в 47,4±5,7%. Средняя величина СОЭ составила 32,6±2,2 мм/час, что выше показателей, приводимых в литературе для инфильтративно-го туберкулеза [1,2].
При рентгено-томографическом исследовании было установлено, что удельный вес моно- и бисегментарных поражений составил лишь 30,8±5,2%; поражение доли легкого наблюдалось в 42,3±5,6% случаев, более доли - в
26,9±5,0%. Следовательно, в современных условиях инфильтративный туберкулез легких характеризуется распространенностью поражения, что несомненно отражается на частоте деструкции легочной ткани, которая имела место в 79,5±4,6% случаев, что отмечают и по другим регионам России [4,5,10,14]. Бронхогенное обсеменение определялось в 47,5±5,7% случаев, при этом в 16,7±4,2% локализовалось в нижележащих отделах пораженного легкого, в 30,8±5,2% - в противоположном легком.
Поражение легочной ткани сочеталось с поражением плевры в 3,8±2,2% случаев, бронхов - в 2,6±1,8%.
Бактериовыделение имело место в 88,5±3,6% случаев. По результатам бактериологического обследования удельный вес МБТ с высокой степенью жизнеспособности был выше, чем с низкой (33,3±5,7% против 21,7±5,0%), но эти различия оказались недостоверными (р>0,05). Однако было констатировано преобладание быстрорастущих штаммов МБТ над штаммами с замедленным ростом (73,9±5,3% против 44,9±6,0%; р<0,001). Анализ лекарственной чувствительности МБТ показал, что лишь у 46,4±6,0% штаммов она была сохранена ко всем антибактериальным препаратам. Лекарственной устойчивостью обладали 53,6±6,0% штаммов МБТ, выделенных у больных. При этом монорезистентность составила лишь 4,3±3,3%, полирезистентность - 8,7±4,6%; наибольший удельный вес имела множественная лекарственная устойчивость - 39,1±8,0%. Особую тревогу вызывает последний показатель, величина которого превышает аналогичную при инфильтративном туберкулезе легких в других регионах России от трех [6] до пяти раз [10], а как известно, МБТ, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, обладают повышенной трансмиссивностью, что наряду с высокой частотой бактериовыделения свидетельствует о высокой эпидемиологической опасности больных инфильтративным туберкулезом легких в современных условиях. У одного больного была определена суперустойчивость МБТ (множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и канамицину), что является прямой угрозой для жизни, так как остальные противотуберкулезные препараты резервного ря-
да не обладают выраженным антибактериальным действием.
Таким образом, среди заболевших преобладало неорганизованное население, из которого 46,2±5,6% - неработающие трудоспособного возраста. Каждый пятый имел низкий образовательный ценз, 2/3 не имели семьи, 7,7±3,0% проживали в общежитиях.
Контакт с туберкулезными больными в анамнезе установлен почти у половины заболевших, с преобладанием семейного (26,9±5,0%) при относительно низкой доле контакта в пенитенциарных учреждениях (6,4±2,8%). Высокая частота контакта с больными туберкулезом при первичной лекарственной устойчивости МБТ, равной 53,6±6,0% свидетельствуют о ведущей роли экзогенной суперинфекции в развитии инфильтративного туберкулеза в современных условиях.
3. У 41,0±5,6% заболевших имело место нарушение декретированных сроков прохождения проверочного ФЛГО, а 41,9±5,6% больных, из выявленных активно, имея симптоматику, за медицинской помощью не обращались, что свидетельствует о низкой санитарной грамотности населения Красноярского края. Клиническими особенностями инфильтративного туберкулеза в Красноярском крае является относительно редкое острое начало заболевания (16,7±4,2%), диссонанс между частотой измененного характера дыхания (69,2±5,2%) и наличием катаральных явлений в легких (5,1±2,5%), выраженный дефицит массы тела у 1/2 заболевших при отсутствии лейкоцитоза у подавляющего числа больных, абсолютном отсутствии сдвига лейкоцитарной формулы влево при наличии моноцитоза в 23,4±4,8%, лимфопении - в 50,0±5,7% случаев, высоких показателях СОЭ.
У 2/3 больных процесс носил распространенный характер, что объясняет высокую частоту распада легочной ткани (79,5±4,6%), наличие бронхогенного обсеменения в 47,5±5,7%, из них в 1/3 случаев в противоположное легкое. Высокая частота бактериовыделения (88,5±3,6%), с наличием множественной лекарственной устойчивости МБТ в 39,1±8,0% свидетельствует о высокой эпидемиологической опасности больных инфильтративным туберкулезом в Красноярском крае.
Литература
1. Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Астахова Т.В. Ординальная оценка рентгенологических и клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - №9. - С.33-37.
2. Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Болотов А.А. Показатели системы пере-кисное окисление липидов - антиоксидантная защита как предикторы неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №4. - С.28-32.
3. Глумная Т.В. Оценка эффективности использования различных организационных форм выявления больных туберкулезом // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2008. - С.213-215.
4. Григорьева Е.А. Инфильтративный туберкулез легких в условиях крупного промышленного центра Сибири // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2006. - №6. - С.17-20.
5. Григорьева Е.А., Копылова И.Ф. Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях // Новые технологии во фтизиатрии: сб. труд. юбил. науч.-практ. конф. с межд. участием. - Томск, 2002. - С.119-120.
6. Григорьева Е.А., Копылова И.Ф. Клинико-рентгенологические особенности и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях // Пробл. туберкулеза и современные пути их решения: Сб. труд. межд. науч.-практ. конф. - Томск, 2004. - С.103-104.
7. Корецкая Н.М., Москаленко Л.В. Клинико-социальная характеристика больных инфильтративным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 1997. -№5. - С.15-17.
8. Методы математического анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу: Пособие для врачей / СПб НИИ пульмонологии. - СПб., 1998. - 26 с.
9. Мишин В.Ю., Назарова Н.В., Кононец А.С. и др. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №10. - С.7-12.
10. Назарова Н.В., Мишин В.Ю. Течение инфильтративного туберкулеза легких в современных эпидемических условиях // 13 Нац. конгр. по болез. орг. дыхания. - СПб., 2003. - С.286.
11. Рачина Н.В., Петрухина Л.Н., Коломиец В.М. Особенности диагностики и лечения различных вариантов инфильтративного туберкулеза легких // Туб. в России год 2007: мат. Vm Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.182-183.
12. Фирсов О.В., Слабнов Ю.Д., Мустафин И.Г., Визель А.А. Характеристика иммунологического статуса больных туберкулезом легких в сравнении со здоровыми донорами // 6 Нац. конгр. по болез. орг. дыхания. - Новосибирск, 1996. - С.180.
13. Чеботарева Т.В., Облогина Л.И., Анисимова Н.Ю. Методы выявления ин-фильтративного туберкулеза легких в поликлинике общей лечебной сети // 13 Нац. конгр. по болез. орг. дыхания. - СПб., 2003. - С.295.
14. Черкасов В.А., Степанов С.А., Мирошникова И.П., Сейтмуратова С.И. Клинические аспекты патоморфоза инфильтративного туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. - 2002. - №4. - С.16-19.
