CC BY
393
Современная интерпретация глюкозотолерантного теста (диагностический и прогностический подходы)
А.С. Аметов, Л.Л. Камынина
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
В статье рассмотрены диагностический и прогностический подходы к интерпретации стандартного перорального глюкозотолерантного теста, предполагающий оценку уровня гликемии через 1 ч после нагрузки 75 г глюкозы.
Ключевые слова:
пероральный глюкозо-толерантный тест, гликемия через 1 час после нагрузки глюкозой, ранние нарушения
В клинических исследованиях установлены «отрезные значения» гликемии для промежуточной
точки, превышение которых значительно увели- углеводного
е- обмена,
сахарный диабет, диагностика диабета
чивает риск развития ранних нарушений углеводного обмена и сахарного диабета типа 2.
Contemporary interpretation of the oral glucose tolerance test with 75g glucose (diagnostic and prognostic approaches)
A.5. Ametov, L.L. Kamynina
Russian medical academy of postgraduate education, Moscow
This paper is devoted to the diagnostic and prognostic approach to the interpretation jf the OGTT-75 results with the additional assessment of the 1-hour post-load plasma glucose level. At the clinical trials the "cut-off" for "via
point" had been proposed, and it was reported that the exceeding of that glucose level in the additional point critically increases the risk of prediabetes and type 2 diabetes.
Key words:
OGTT-75, 1-hour post-load plasma glucose level, diabetes mellitus, prediabetes, diagnostics of diabetes mellitus
45
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Актуальным подходом к повышению эффективности управления сахарным диабетом типа 2 (СД2) является выявление пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и/или высокими факторами риска развития метаболических нарушений. К сожалению, к ним относятся многие лица, у которых до момента диагностики у них явного СД2 были выявлены ранние, незначительные на их взгляд, нарушения углеводного обмена. В результатом этой ситуации уровень гликированного гемоглобина НЬА1с в момент клинической диагностики СД2 может превышать 9%, что требует включение инсулина в схему стартовой терапии СД2.
Не вызывает сомнения тот факт, что для своевременного выявления ранних нарушений углеводного обмена необходимо учитывать факторы риска развития СД2. Удобно использовать опросник FINDRISK, разработаный Финской диабетической ассоциацией (его русскоязычная версия приведена в Приложении к Алгоритмам оказания медицинской помощи больным СД). При выявлении умеренного и высокого риска развития СД2 необходимо провести оральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (ПГТТ-75), который с 1999 г. рассматривается в качестве «золотого стандарта» диагностики нарушений углеводного обмена и предусматривает определение уровня гликемии венозной плазмы в двух точках - нулевой и через 2 ч после углеводной нагрузки [1].
Однако при использовании ПГТТ-75 в качестве диагностического теста, как свидетельствует реальный клинический опыт, возникает целый ряд проблемных ситуаций:
■ игнорирование оценки риска СД2 в рутинной амбулаторной практике (в том числе по опроснику FINDRISK);
■ отказ пациента от проведения ПГТТ-75 вследствие:
• психологического игнорирования имеющейся проблемы, связанной с заболеванием, прежде его клинической манифестации;
• риска, связанного с необходимостью смены работы в тех сферах, в которых СД2 является противопоказанием к ее выполнению (профессиональная деятельность, связанная с обеспечением безопасности людей - летчики, машинисты, водители-профессионалы);
• страха потери VIP-страховки, оплачиваемой по месту работы (как правило, в системе ДМС), если по трудовому договору с работодателем пациентам с СД2 отказывается в такой помощи;
• отсутствия требования о необходимости повторного проведения ПГТТ-75 среди пациентов с высоким риском развития СД2 (как правило, в момент установления клинического диагноза СД2 пациенты сообщают о единственном, проведенном 5-10 лет назад, исследовании). Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, взрослым без клинических проявлений СД в случае нормального результата ПГТТ-75 повторный тест проводится с интервалом 3 года;
■ неправильная подготовка к проведению ПГТТ-75 и нарушение методики его проведения. Наиболее часто встречаемые ошибки:
• выполнение теста на фоне ограничения углеводной нагрузки (вплоть до недельного голодания, сознательно предпринимаемого пациентами с целью улучшения результатов теста);
• использование глюкометров для определения уровня гликемии;
• определение уровня глюкозы венозной плазмы без использования специального стабилизатора NaF/NaЭДТА, что способствует занижению урове-ня гликемии вследствие спонтанного гликолиза, особенно при длительном хранении образца крови;
• отсутствие пересчета на безводную глюкозу при использовании ее кристаллогидратов, что занижает углеводную нагрузку (75 г безводной глюкозы соответствует 82,5 г глюкозы моногидрата);
• использование порошка, а не раствора глюкозы (в 250-300 мл воды);
• игнорирование требования об отсутствии чрезмерной физической нагрузки в период, предшествующий проведению теста;
• невыполнение требования о соблюдении физического покоя («сидеть, не ходить») в продолжение теста;
• курение при проведении теста.
■ отсутствие официнальных растворов глюкозы для проведения ПГТТ-75 (пример: сироп "GLucoLa for OGTT" (США), бутилированный в заводских условиях);
■ проблема оценки данных об уровне гликемии через 1 ч после углеводной нагрузки, если они были исследованы.
Проведение стандартного варианта ПГТТ-75 предусматривает исследование лишь 2 точек. Прежде всего это связано со скрининговым характером метода, что предопределяет максимальную простоту и минимальную стоимость исследования.
Между тем в СССР задолго до международной стандартизации тестов с углеводной нагрузкой было принято при проведении теста с 75 г глюкозы исследовать уровень гликемии в дополнительной промежуточной точке -через 1 ч после углеводной нагрузки. Строгих диагностических критериев ее оценки предусмотрено не было. С тех времен сохранилось понятие о «плоской гликемиче-ской кривой» у пациентов с хроническим панкреатитом. Этот вариант исследования углеводного обмена до наших дней сохранился у пациентов, проходящих обследование в эндокринологических отделениях по направлению военкомата. В этом же варианте предлагают проводить тест и коммерческие лаборатории, дополняя оценку гликемии исследованием уровня С-пептида и иммунореактивного инсулина (ИРИ), и эндокринологи все чаще сталкиваются с необходимостью трактовать результаты, полученные при проведении расширенного теста.
Важно отметить, что при проведении расширенного ПГТТ-75 выявляется группа пациентов, имеющих нормальных уровень HbAlc, нормальные показатели гликемии в стандартных точках и гипергликемию, превышающую 11,0 ммоль/л, в дополнительной промежуточной точке через 1 ч. Нет однозначного решения, как классифицировать изменения углеводного ответа у пациентов
46
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2012
этой группы, формально здоровых с точки зрения оценки параметров стандартного ПГТТ-75. Остается открытым вопрос: «Как рассматривать изолированную гипергликемию в промежуточной точке ПГТТ-75: как выявленную в случайной точке гипергликемию, свидетельствующую о диагнозе СД2, или как проявление стрессорной гипергликемии, учитывая "стрессорный" характер углеводной нагрузки?» Независимо от того, каков ответ - эта группа пациентов, несомненно, имеет повышенную вероятность трансформации изолированной гипергликемии, обнаруженной в промежуточной точке ПГТТ-75, в диагностированные нарушения углеводного обмена. Таким образом, выявление высокой гипергликемии в промежуточной точке необходимо рассматривать как дополнительный фактор риска развития СД2 или ранних нарушений углеводного обмена в ближайшие несколько лет. На пациентов этой группы должно быть направлено пристальное внимание эндокринолога.
Таблица 1. Трансформация в продолжение 3 мес «нормального» результата ПГТТ-75 в нарушенную толерантность к глюкозе у пациентки Б., 45 лет, с изолированной гипергликемией, выявленной через 1 ч после углеводной нагрузки
Представляем собственное клиническое наблюдение (табл. 1) трансформации изолированной гипергликемии через 1 ч в нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) у пациентки Б., 45 лет, с умеренным риском развития СД2 (12 баллов по опроснику FINRISK). ПГТТ-75 был проведен по просьбе пациентки в связи с выявлением при самоконтроле гликемии уровня ППГ 8,0-9,0 ммоль/л, сочетающимся с нормогликемией натощак (4,0-5,0 ммоль/л). Обращает внимание соответствие показателей НЬА1с нормальному диапазону как в «отсутствие диагноза», так и при впервые установленном диагнозе «НТГ».
Промежуточная точка ПГТТ-75 привлекла внимание исследователей, занимающихся проблемой своевременной диагностики ранних нарушений углеводного обмена и выявлением групп пациентов, у которых НТГ, нарушение
А.С.Аметов, Л.Л.Камынина СОВРЕМЕННАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНОГО ТЕСТА (ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ)
<5,5 5,5-6,9 6,9-8,2 8,2-9,7 9,7-11,0 >11,0 Уровень гликемии через 1 час после углеводной нагрузки, ммоль/л
Рис.1. Частота трансформации ранних нарушений углеводного обмена при СД2 в продолжение 7-8 лет, согласно результатам исследований SAHS и Botnia Study, в зависимости от наличия (пунктирная линия) или отсутствия (непрерывная линия) нарушения гликемии натощак. Адаптировано согласно M.A. Abdul-Ghani и соавт. [4].
гликемии натощак или СД2 потенциально будут выявлены в ближайшем будущем. Важно, что на основании результатов исследований, оценивших степень выраженности метаболических нарушений в зависимости от уровня гликемии через 1 ч после углеводной нагрузки, было предложено «отрезное» значение 8,5 ммоль/л, превышение которого обусловливает увеличенный риск метаболических нарушений.
В клинических исследованиях SAHS (San Antonio Heart Study) и Botnia Study [2, 3] приняли участие пациенты с диагнозом «предиабет», соответственно - 1562 и 2395 чел. Статистический анализ данных продемонстрировал, что определение гликемии через 1 ч после углеводной нагрузки в ходе стандартного ПГТТ-75 чрезвычайно важно для прогнозирования скорости трансформации предиабета в СД2. У пациентов, уровень гликемии которых в промежуточной точке превышал 8,5 ммоль/л через 1 ч после приема 75 г глюкозы, риск развития СД2 возрастал в 25 раз при наличии факторов риска и в 4 раза при их отсутствии. Данные исследования постулировали уровень гликемии, превышение которого статистически значимо увеличивает риск про-грессирования метаболических нарушений. При оценке вклада гликемии натощак и постпрандиальной гликемии через 1 ч выявлено превалирующее влияние последней на скорость трансформации НТГ в СД2, независимо от того, сочеталось ли НТГ с нарушением гликемии натощак (НГН) или нет. В отсутствие НГН у пациентов, включенных в рассматриваемые исследования, максимальный уровень гликемии через 1 ч после углеводной нагрузки не превышал 10,0 ммоль/л (рис.1).
Особую актуальность определение гликемии в промежуточной точке приобрело после раскрытия данных многоцентрового слепого рандомизированного исследования HAPO Study (The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome - Исследование гипергликемии
47
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Показатель, единица измерения Исходно Через 3 мес монодиетотерапии
Гликемия венозной плазмы, ммоль/л Точка «0» Точка «через 1 ч» Точка «через 2 ч» 4,6 12,1 6,8 4,6 13,1 9,9
Диагноз (согласно классической интерпретации ПГТТ-75) Норма Нарушенная толерантность к глюкозе
ИРИ (норма 1,9-23,0 мкЕд/мл): Точка «0» Точка «через 2 ч» 3,12 42,16 2,41 46,0
HOMA-IR (норма <2,77): Точка «0» Точка «через 2 ч» 0,6 12,7 0,4 20,2
HOMA-P: Точка «0» Точка «через 2 ч» 56,7 255,5 47,6 204,4
HbA1c, % 5,1 5,4
ИМТ, кг/м2 24,0 22,3
Окружность талии, см 79 76
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Таблица 2. Диагностические критерии гестационного сахарного диабета по результатам ПГТТ-75 (HAPO Study)
Гликемия (плазма венозной крови), ммоль/л Диагноз
натощак через 1 ч через 2 ч
>5,1, но <7,0 >10,0 >8,5 Гестационный сахарный диабет
и неблагоприятных исходов беременности), проведенного в 2001-2007 гг. и оценившем исходы 23 316 беременностей с точки зрения развития осложнений у матери и плода [5]. Статистическая обработка данных позволила сделать вывод, в соответствии с которым риск осложнений у матери и плода возрастает при превышении пороговых значений уровня гликемии (табл. 2). Данные значения в 2008 г. были предложены Международной ассоциативной группой изучения диабета и беременности IADPSG в качестве диагностических для гестационного сахарного диабета (ГСД) [6]. В 2010-2011 гг. данные критерии диагностики ГСД были приняты во многих странах, в том числе в США, Израиле, Германии, Японии, рассматривается их принятие и в России (Российский консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [7]). Согласно исследованию HAPO Study, предложены более жесткие требования к постановке диагноза ГСД, что в несколько раз повышает его выявляемость.
В продолжение последних нескольких лет опубликованы результаты серии исследований, оценивших метаболический профиль «нормогликемических» пациентов, имеющих уровень гликемии в промежуточной (через 1 ч) точке ПГТТ-75, превышающий 8,5 ммоль/л. Продемонстрировано, что пациенты данной группы имели более высокий риск развития мультифокального атеросклероза, в том числе сонных артерий (достоверно значимое увеличение толщины intimae media) в сравнении с пациентами, уровень гликемии у которых не достигал 8,5 ммоль/л [8]. Отмечают повышенные уровни чувствительного С-реактивного белка [9], фер-
ментов печени - АЛТ, АСТ, ГГТ [10], больший риск развития хронической болезни почек [11]. M.A. Marini и соавт., учитывая высокую частоту встречаемости метаболических нарушений у пациентов с изолированной гипергликемией через 1 ч при проведении ПГТТ-75, предлагают выделять у пациентов данной группы особый вариант ранних нарушений углеводного обмена наряду с НТГ и НГН [12].
ВЫВОДЫ
■ Исследование уровня гликемии в промежуточной точке ПГТТ-75 (через 1 ч после углеводной нагрузки) является спорным лишь с точки зрения скри-нингового характера теста.
■ Изолированная гипергликемия, выявленная в промежуточной точке ПГТТ-75, позволяет выявить группу пациентов с повышенным риском развития ранних нарушений углеводного обмена и их трансформации в СД2.
■ Клинические исследования, включившие пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, позволили определить «отрезные» значения уровня гликемии через 1 ч после углеводной нагрузки, при превышении которых риск трансформации в СД2 статистически значимо увеличивается.
■ Исследование промежуточной точки необходимо в случае диагностики ГДС с целью минимизации осложнений у матери и плода.
■ Получены убедительные данные об ассоциации гипергликемии, диагностированной в промежуточной точке, с мультифокальным атеросклерозом, утолщением intimae media сонных артерий, нарушением функции печени, почек.
■ Предлагается рассматривать изолированную гипергликемию, выявленную через 1 ч после нагрузки при проведении ПГТТ-75, в качестве 3-го варианта ранних нарушений углеводного обмена (наряду с нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушением гликемии натощак).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диа-бетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», член Правления Российской ассоциации эндокринологов. E-mail: [email protected]
Камынина Людмила Леонидовна - кандидат технических наук, кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». E-mail: [email protected]
48
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2012
А.С.Аметов, Л.Л.Камынина СОВРЕМЕННАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНОГО ТЕСТА (ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ)
ЛИТЕРАТУРА
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes MeHitus and its Complications . Report of a WHO Consultation; WHO/ NCD/NCS/1999.02
2. Abdul-Ghani M.A., Lyssenko V., Tuomi T. et al. Fasting versus postload plasma glucose concentration and the risk for future type 2 diabetes: results from the Botnia Study // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32(2). - P. 281-286.
3. Abdul-Ghani M.A., Abdul-Ghani T., Stern M.P. et al. Two-step approach for the prediction of future type 2 diabetes risk // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 34(9). - P. 2108-2112.
4. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group // N. Engl. J. Med. -2008. - Vol. 358. - P. 1991-2002.
5. Abdul-Ghani M.A., Stern M.P., Lyssenko V. et al. Minimal contribution of fasting hyperglycemia to the incidence of type 2 diabetes in subjects with normal 2-h plasma glucose // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33(3). - P. 557-561.
6. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 335. - P. 676-682.
7. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Проект Российского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. - 2012. - № 2. - С. 6-12.
8. Succurro E., Marini M.A., Arturi F. et al. Elevated one-hour post-load plasma glucose levels identifies subjects with normal glucose tolerance but early carotid atherosclerosis // Atherosclerosis. - 2009. - Vol. 207(1). - P. 245-249.
9. WuX., Chen H., Wang Y., Li H. The relationship between coronary risk factors and elevated one hour post-load plasma glucose levels in patients with established coronary heart disease // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 2012 doi: 10.1111 / j.1365-2265.2012.04362.x.
10. Succurro E., Arturi F., Grembiale A. et al. One-hour post-load plasma glucose levels are associated with elevated liver enzymes // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. - 2011. - Vol. 21(9). - P. 713-718.
11. Succurro E., Arturi F., Lugara M. et al. One-hour postload plasma glucose levels are associated with kidney dysfunction // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2010. - Vol. 5(11). - P. 1922-1927.
12. Marini M.A., Succurro E., Frontoni S. et al. Insulin sensitivity, p-cell function, and incretin effect in individuals with elevated 1-hour postload plasma glucose levels // Diabetes Care. -2012. - Vol. 35(4). - P. 868-872.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
49
