CC BY
86
УДК 616.12-008.331./-07-08+615.03
СОВРЕМЕННАЯ ФИКСИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ: ЭНАЛАПРИЛ И НИТРЕНДИПИН
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна
Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», г. Симферополь
Несмотря на разработку и внедрение в клиническую практику высокоэффективных ан-тигипертензивных препаратов, адекватный контроль уровня артериального давления осуществляется только у 30-40 % больных. В статье приведены результаты собственного исследования по оценке эффективности и переносимости фиксированной комбинации эналаприла и нитрендипина в лечении больных артериальной гипертензией. На фоне использования фиксированной комбинации у больных артериальной гипертен-зией 1-11 степеней на протяжении 12 нед. отмечалось достижение целевых уровней АД в 85 % случаев. Изучаемая комбинация антигипертензивных препаратов способствовала достоверному снижению средних показателей АД в дневное и ночное время суток, вариабельности и скорости утреннего подъема АД.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, рациональная фармакотерапия, эналап-рил, нитрендипин.
Введение. Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации. Из всех причин смертности на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 55 % [1].
На сегодняшний день, по данным зарубежных исследований, распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30-45 %, по данным российских исследований, - около 40 %. В российской популяции этот показатель среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах он достигает 47 %, тогда как среди женщин - около 40 % [1, 10].
Данные метаанализа рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что снижение систолического артериального давления (САД) на 12-13 мм рт. ст. приводит к достоверному уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений на 2137 % [3]. Потому одной из задач при лечении АГ является снижение артериального давления до целевых уровней.
Международные и национальные рекомендации 2013 г. едины во мнении относительно целевого уровня АД: систолическое артериальное давление - менее 140 мм рт. ст. для всех категорий больных независимо от уровня сердечно-сосудистого риска; диасто-лическое артериальное давление (ДАД) -90 мм рт. ст. и менее, за исключением пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, которым рекомендуется снижать ДАД до 80-85 мм рт. ст. [1, 9, 10].
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что монотерапия эффективна только у части пациентов с АГ. Так, в исследовании НОТ, считающемся сегодня классическим, на момент включения 59 % пациентов получали монотерапию, тогда как через 3,2 года один препарат принимали лишь 32 % пациентов. При этом отмечалась четкая зависимость между величиной целевого ДАД и частотой комбинированной терапии. Для достижения ДАД<90 мм рт. ст. комбинированная терапия потребовалась в 63 % случаев, ДАД<85 мм рт. ст. - в 68 % случаев, а для достижения ДАД<80 мм рт. ст. - в 74 % [7]. В других рандомизированных клинических исследованиях частота назначения двух и бо-
лее антигипертензивных препаратов также оказалась велика: в исследовании SHEP -45 %, STOP-Hypertension - 66 %, INVEST -84 %, LIFE - 92 %, COOPE - 93 % [4, 9].
Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов, предложенные в рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов по диагностике и лечению АГ (2013 г.), представлены на рис. 1 [1, 10].
Диуретики
ß-блокаторы
а-блокаторы
Сартаны
АСа
Ингибиторы АПФ
Рис. 1. Приоритеты для использования комбинации различных классов антигипертешивных препаратов
Клиническая практика и результаты международных исследований дают веские аргументы в пользу комбинации антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ). Наиболее важными в этом плане стали данные таких исследований, как ASCOT, EUROPA, ACTION и ACCOMPLISH [10, 11, 13].
В Республике Крым накоплен клинический опыт использования фиксированной комбинации эналаприла (10 мг) и дигидропи-ридинового антагониста кальция нитренди-пина (20 мг), который был зарегистрирован в Украине под торговым названием «Энеас». В 2014 г. данная фиксированная комбинация зарегистрирована в Российской Федерации под названием «Энанорм». В многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании Syst-Eur была продемонстрирована эффективность комбинации эналаприла и нитрен-дипина, позволившей снизить САД на 23 мм рт. ст. и ДАД на 7 мм рт. ст. В данном исследовании в качестве первичной конечной точки изучалась частота фатального и нефатального мозгового инсульта. Было показано, что в группе больных, получавших комбина-
цию эналаприла и нитрендипина, по сравнению с плацебо риск фатального и нефатального инсульта снизился на 42 %. При отдаленном анализе наблюдалось достоверное снижение (на 50 %, р<0,001) относительного риска развития деменции.
Входящие в данную фиксированную комбинацию препараты за счет взаимодополняющего влияния на различные звенья регуляции АД и блокирования контррегулятор-ных механизмов потенцируют действие друг друга. Связанные с механизмом действия ди-гидропиридиновых антагонистов кальция (АК) стойкое снижение тонуса крупных артерий и артериол, уменьшение общего периферического сопротивления и системного АД приводят к стимуляции ренин-ангиотензи-новой и симпатоадреналовой систем, чему противодействуют ИАПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ИАПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление дигидропиридинового АК повышает активность ренин-ангиотензиновой системы, что позволяет ИАПФ реализовать весь спектр своего гипотензивного действия.
Сочетанное использование препаратов способствует расширению показаний к применению. Известно, что ИАПФ действуют на афферентные и эфферентные артериолы клубочков почек, дигидропиридиновые АК -преимущественно на афферентные сосуды, что в некоторых случаях может сопровождаться развитием внутриклубочковой гипер-тензии. Комбинированное применение препаратов этих классов приводит к уменьшению клубочкового давления и может быть рекомендовано при микроальбуминурии, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
Следует отметить, что использование комбинации ИАПФ с дигидропиридиновым АК позволяет значительно уменьшить частоту развития побочных эффектов каждого из препаратов. Применение АК дает возможность уменьшить частоту сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам лечения ИАПФ и связан с замедлением деградации брадикинина. В виде монотерапии АК, обладая выраженным вазо-дилатирующим действием и эффективно снижая САД и ДАД, у многих больных вызывают такие неблагоприятные побочные действия, как тахикардия и отеки нижних конечностей. Расширяя посткапиллярные вену-лы и снижая повышенное гидростатическое давление в капиллярах, ИАПФ уменьшают выраженность отечного синдрома.
ИАПФ и АК относятся к метаболически нейтральным антигипертензивным средствам, что делает применение комбинации этих препаратов предпочтительным при нарушенных липидном, углеводном и пуриновом обменах [2, 5, 6, 8, 12].
Согласно ациональным рекомендациям и Европейским рекомендациям по лечению АГ (2013 г.) данная комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция признана рациональной [1, 10]. К преимущественным показаниям для ее назначения относятся ишеми-ческая болезнь сердца, гипертрофия левого желудочка, атеросклероз сонных и коронарных артерий, дислипидемия, сахарный диабет, метаболический синдром, пожилой возраст, изолированная систолическая АГ.
Цель исследования. Оценка эффективности и переносимости фиксированной ком-
бинации эналаприла и нитрендипина в лечении больных артериальной гипертензией.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе кардиологического отделения 7-й городской клинической больницы г. Симферополя. Под нашим наблюдением находилось 49 пациентов с артериальной гипертензией: 36 мужчин и 13 женщин. Возраст больных варьировал от 40 до 62 лет, средний возраст составлял 52,5±4,2 года.
АГ I степени имели 18 (37 %) больных, АГ II степени - 31 (63 %). Длительность АГ составила 6,8±2,5 года.
Нарушения мозгового кровообращения (НМК) ранее перенесли 7 пациентов (14 %), из них 2 (4 %) чел. - транзиторную ишемиче-скую атаку, 5 (10 %) чел. - ишемический инсульт. Пациенты включались в исследование не ранее чем через 6 мес. после перенесенного НМК. Среди сопутствующей патологии встречались: сахарный диабет 2-го типа -у 2 (4 %) пациентов, сердечная недостаточность II функционального класса -у 38 (77 %) пациентов, III функционального класса - у 3 (6 %) пациентов.
Обследование включало оценку жалоб, данных анамнеза, выявление факторов сердечно-сосудистого риска (диабет, курение, гиперхолестеринемия, повышенная масса тела, прием алкоголя, отягощенная наследственность, малоподвижный образ жизни).
Всем пациентам проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) на аппарате типа АВРМ - 04 СаМю-spy фирмы Labtech (Венгрия) с использованием стандартной методики оценки. Анализировали следующие параметры СМАД: средние значения САД, ДАД и среднее АД (СрАД) за сутки, АД в дневное (САДд, ДАДд, СрАДд) и ночное (САДн, ДАДн, СрАДн) время, скорость утреннего подъема (СУП), а также вариабельность (ВАР) САД, ДАД и пульсового АД (ВАР PsАДд, ВАР PsАДн).
Всем пациентам проводили оценку качества жизни (КЖ) с помощью опросника ВОЗ SF-36, состоящего из 36 вопросов, объединенных в 8 шкал. Опросник заполнялся пациентами самостоятельно. Анализировались следующие шкалы: физическое функциони-
рование (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), интенсивность боли (P), общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), психическое здоровье (MH). По окончании исследования проводили контрольный анализ показателей КЖ на фоне терапии.
В исследование были включены пациенты, не достигающие адекватного контроля АГ с помощью монотерапии или любой комбинации, отличной от комбинации «энала-прил + нитрендипин».
Фиксированная комбинация эналаприла (10 мг) и нитрендипина (20 мг) (Энеас, Ta-keda) использовалась однократно в течение суток на протяжении 3 мес. Кроме антиги-пертензивной терапии, все пациенты с АГ получали антиагрегантную и гиполипидеми-ческую терапию по необходимости.
Критерием эффективности было достижение целевых цифр АД менее 140/90 мм рт. ст., для пациентов с сахарным диабетом - менее 140/85 мм рт. ст.
Данные обработаны с помощью статистической программы Statistica 99 (StatSoft, США). Статистическая обработка результатов исследования проводилась по методу Стьюдента.
Результаты и обсуждение. При анализе распределения факторов риска низкую физическую активность отмечали 22 (45 %) пациента, избыточный вес имели 19 (39 %) чел. Число курящих составило 32 (65,3 %) чел. При сборе анамнеза отягощенная наследственность выявлена у 18 (36,7 %) пациентов. Сахарный диабет в анамнезе отмечали 2 (4 %) больных. Нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия более 4,5 ммоль/л) выявлены у 37 (75,5 %) обследованных.
В клинической картине у больных превалировали жалобы на повышенную утомляемость (25 % пациентов), раздражительность
(72 %), эмоциональную лабильность (91 %), нарушения сна (42 %), сердцебиение (13 %), головную боль (89,3 %), головокружение (85,3 %), шаткость при ходьбе (33 %), шум и звон в ушах (68 %), загрудинную боль (23 %), одышку (44 %).
На фоне терапии отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение головокружения (85,3 % - до лечения, 62,8 % - на фоне терапии), головной боли (с 89,3 до 76,2 %), шума и звона ушах (с 68 до 42,2 %). Частота таких жалоб, как загрудинная боль, сердцебиение, одышка, после проводимого лечения достоверно не изменилась.
У 85 % пациентов на фоне применения антигипертензивной терапии через 12 нед. было достигнуто целевое АД. К концу 1-й нед. АД снизилось до уровня менее чем 140/90 мм рт. ст. у 21 (42 %) больного, к концу 4-й нед. - у 26 (53 %) чел., к концу 12-й нед. - у 42 (85 %) чел. У больных с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа к концу 3-го мес. лечения АД снизилось до уровня менее 140/85 мм рт. ст. ЧСС не претерпевала значительных изменений на протяжении периода лечения. Следует отметить, что фиксированная комбинация препаратов является наиболее эффективной в связи с мультифакториальным действием на разные звенья патогенеза АГ, что приводит к стойкому снижению АД.
При анализе данных СМАД через 3 мес. на фоне терапии нами было выявлено, что использование фиксированной комбинации эналаприла и нитрендипина сопровождалось антигипертензивным эффектом как в дневное, так и в ночное время (табл. 1).
Таким образом, через 12 нед. на фоне лечения показатели САД и ДАД статистически достоверно снизились (р<0,001). Достоверное снижение АД отмечалось в дневное время: САДд - на 15 мм рт. ст. (р<0,05), ДАДд -на 10 мм рт. ст. (р<0,05), и в ночное время: САДн - на 16 мм рт. ст. (р<0,001), ДАДн -на 10 мм рт. ст. (р<0,001).
Таблица 1
Показатели СМАД до лечения и на фоне комбинированной антигипертензивной терапии, мм рт. ст.
Показатели СМАД До лечения На фоне лечения
САД 138,21±1,90 120,19±1,27*
САДд 141,14±1,83 126,25±1,37*
САДн 131,1±2,4 115,84±1,87*
ДАД 83,41±2,05 72,15±1,2*
ДАДд 87,43±1,97 77,25±1,37*
ДАДн 77,38±2,48 66,34±1,59*
СрАД 102,05±1,86 88,66±1,18*
СрАДд 104,24±1,79 91,59±1,21*
СрАДн 96,08±2,27 81,44±1,42*
Примечание. * - различия с показателями до лечения достоверны (р<0,05).
Динамика среднего АД на фоне изучаемой фиксированной антигипертензивной комбинации проявилась также достоверным (р<0,001) уменьшением среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей.
На фоне лечения комбинацией эналапри-ла и нитрендипина гипотонические эпизоды, по данным СМАД, были зафиксированы у 2 (4 %) пациентов.
Также была установлена эффективность терапии в снижении скорости утреннего подъема САД и ДАД (рис. 2). СУП САД до лечения составила 26,00±4,25 мм рт. ст./ч, на фоне терапии - 14,80±3,02 мм рт. ст./ч (р<0,01); СУП ДАД снизилась с 22,70±2,48 до 10,00±1,64 мм рт. ст./ч (р<0,01).
^ СУП САД до лечения
■ СУП САД на фоне терапии Ш СУП ДАД до лечения
■ СУП ДАД на фоне терапии
Рис. 2. Динамика скорости утреннего подъема САД и ДАД на фоне лечения. Примечание. * - различия с показателями до лечения достоверны (р<0,01)
Анализ параметров циркадного ритма достоверное снижение большинства показа-артериального давления позволил выявить телей ВАР АД (табл. 2).
Примечание. Различия с показателями до лечения достоверны при: * - р<0,05; ** - р<0,005; *** - р<0,001.
Таблица 2
Вариабельность АД до лечения и на фоне терапии, мм рт. ст./ч
Показатели СМАД До лечения На фоне терапии
ВАР САД сутки 16,37±0,71 11,40±0,52***
ВАР САД день 17,00±1,21 12,32±0,57***
ВАР САД ночь 11,64±0,93 9,92±0,85
ВАР ДАД сутки 14,42±0,83 10,84±0,52***
ВАР ДАД день 14,10±0,97 9,77±0,66***
ВАР ДАД ночь 8,29±0,72 6,81±0,58**
ВАР РбАД сутки 10,82±0,62 8,30±0,49*
ВАР РбАД день 10,81±0,73 8,63±0,56
ВАР РбАД ночь 7,90±0,83 5,53±0,69*
Так, ВАР САД за сутки на фоне терапии оказалась на 5 ед. ниже показателя до лечения (р<0,001). В дневное время отмечалось также достоверное (р<0,001) снижение ВАР САД. Прослеживалась тенденция снижения показателя ВАР САД в ночное время, однако разница с показателем до лечения была статистически недостоверна (р=0,067).
Лечение АГ комбинацией эналаприла и нитрендипина способствовало достоверному
уменьшению вариабельности диастолическо-го АД во все периоды суток.
Важно отметить также статистически значимое (р<0,05) снижение изменчивости параметров PsАД на фоне терапии.
Применение фиксированной комбинации эналаприла и нитрендипина ассоциировалось с достоверным повышением качества жизни (табл. 3).
Шкалы До лечения На фоне лечения
Физическое функционирование 37,78±3,47 63,47±3,52*
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 10,00±4,20 42,50±6,62*
Интенсивность боли 38,65±4,34 65,22±3,16*
Общее состояние здоровья 27,17±2,61 37,57±2,39*
Жизненная активность 30,33±2,80 50,49±2,31*
Социальное функционирование 31,25±4,30 65,56±3,31*
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 29,44±4,45 40,37±5,70
Психическое здоровье 41,70±3,10 59,47±2,64*
Таблица 3
Оценка изменения КЖ под влиянием антигипертензивной терапии, баллы
Примечание. * - различия с показателями до лечения достоверны при р<0,001.
На фоне лечения отмечался значительный и достоверный рост (р<0,001) параметров ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием. Общее состояние здоровья, оцениваемое самими пациентами, также достоверно улучшилось. Повысилась (р<0,001) жизненная активность больных. Динамика показателя социального функционирования пациентов проявлялась увеличением социальных контактов, увеличением уровня общения в связи с улучшени-
ем физического и эмоционального состояния на фоне проводимой терапии и характеризовалась достоверным улучшением.
Параметры психического здоровья, свидетельствующие о наличии депрессии, тревоги, колебаний настроения, также положительно изменились (р<0,001).
Были проанализированы интегральные показатели КЖ, отраженные в виде суммирующих шкал, характеризующих физическое и психическое здоровье (табл. 4).
Таблица 4
Оценка физического и психического компонентов здоровья на фоне лечения у пациентов с АГ, баллы
До лечения На фоне терапии
Физический компонент здоровья 41,10±1,46 46,11±1,50*
Психический компонент 32,70±1,70 45,58±1,79*
Примечание. * - различия с показателями до лечения достоверны (р<0,001).
На фоне лечения достоверно улучшились параметры и физического, и психического компонентов здоровья, что свидетельствует об эффективности использования данной ан-тигипертензивной терапии.
Таким образом, снижение «офисного» и среднесуточного АД при применении изучаемой фиксированной комбинации антиги-пертензивных препаратов ассоциировалось с достоверным повышением качества жизни.
Все пациенты хорошо реагировали на прием препарата. У 2 пациентов отмечалась умеренная пастозность голеней, у 2 - головные боли. Однако побочных эффектов, которые могли бы потребовать отмены препарата, за время исследования выявлено не было.
Заключение. На фоне использования на протяжении 12 нед. фиксированной комбинации эналаприла и нитрендипина (10 и 20 мг) у больных артериальной гипертензией 1-11 степеней отмечалось достижение целевых уровней АД в 85 % случаев.
Изучаемая комбинация антигипертен-зивных препаратов способствовала достоверному снижению средних показателей АД в дневное и ночное время суток, вариабельности и скорости утреннего подъема АД.
Эффективный контроль АД сопровождался положительной динамикой большинства показателей качества жизни пациента, достоверным улучшением физического и социального функционирования.
1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ. - М., 2013. - URL: http://www.gipertonik.ru/files/recommendation/Reco mmendations_hypertension. docx.
2. Сиренко Ю. Н. Дигидропиридиновые антагонисты кальция - новый резерв снижения риска осложнений при артериальной гипертензии / Ю. Н. Сиренко // Артериальная гипертензия. -2010. - № 1 (9). - С. 47-52.
3. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies / S. Lewington [et al ] // Lancet. - 2002. -Vol. 360. - P. 1903.
4. Combination therapy in hypertension / A. Gradman [et al.] // J. of the American Society of Hypertension. - 2010. - Vol. 4. - P. 42-50.
5. Double blind study of the efficacy and safety of the fixed dose combination of enalapril 10 mg/nit-rendipine 20 mg versus the increase of amlopidine dose in essential hypertensive patients not controlled with amlodipine 5 mg / R. Marin-Iranzo [et al.] // Rev. Clin. Esp. - 2005. - Vol. 205. - P. 418-424.
6. Effectiveness and tolerability of fixed-dose
combination enalapril plus nitrendipine in hypertensive patients: results of the 3-month observational, post-marketing, multicentre, prospective CENIT study / A. De la Sierra [et al.] // Clin. Drug Investig. -2009. - Vol. 29. - P. 459-469.
7. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group / L. Hansson [et al.] // Lancet. - 1998. - Vol. 351. -P. 1755-1762.
8. Enalapril monograph [Electronic resource]. -URL: http://www.drugs.com/monograph/enalaprilat-enalapril-maleate.html.
9. EOr/EOK guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia [et al.]
// Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34 (28). - P. 2159-2219.
10. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2013. -№ 31. - P. 1281-1357.
11. Meurin P. The ASCOT trial: clarifying the role of ACE inhibition in the reduction of cardiovascular events in patients with hypertension / P. Meurin // American J. of Cardiovascular Drugs. - 2006. -Vol. 6. - P. 327-334.
12. Nitrendipine and enalapril combination therapy in mild to moderate hypertension: assessment of dose-response relationship by a clinical trial of factorial design / A. Roca-Cusachs [et al.] // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2001. - Vol. 38. - P. 840-849.
13. Predictors of blood pressure response to intensified and fixed combination treatment of hypertension: the ACCOMPLISH study / S. Kjeldsen [et al.] // Blood Pressure. - 2008. - Vol. 17. - P. 7-17.
MODERN FIXED ANTIHYPERTENSIVE THERAPY: ENALAPRIL AND NITRENDIPINE
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, U.A. Lutai, E.U. Turna
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky, Simferopol
Despite of the development and implementation into clinical practice of highly effective antihypertensive drugs, adequate control of blood pressure is includes only 30-40 % of patients. The paper presents the results of our studies to assess the efficacy and tolerability of a fixed combination of enalapril / nitrendipine in the treatment of patients with hypertension. Against the background of the use of a fixed combination in patients with arterial hypertension I-II degree for 12 weeks, showed a reach target blood pressure in 85 % of cases. Studied the combination of antihypertensive drugs contributed to a significant decrease in average blood pressure in the daytime and night-time variability and morning rise in blood pressure.
Keywords: arterial hypertension, rational pharmacotherapy, enalapril, nitrendipin.
