CC BY
336
[КОНСИЛИУМ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ)
№ 4 (134) май, 2015
PfMfDUUM
привслжье
Ю.Ю. ОРЛОВА, к. м. н., доцент кафедры офтальмологии и отоларингологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары
Современная этиопатогенетическая терапия острого фарингита
Проблема лечения острого воспаления глотки остается неразрешенной по настоящее время и волнует практических врачей. Слизистая оболочка глотки служит «воротами» для проникновения инфекций в организм, а при ослаблении иммунитета является местом колонизации и инфицирования потенциально патогенными микроорганизмами. Острое воспаление глотки - тонзиллофа-рингит широко распространенное заболевание, поражающее преимущественно (до 75%) трудоспособное население.
Фарингит и тонзиллит, согласно Международной классификации болезней Х-го пересмотра, являются отдельными заболеваниями.
Существует достаточно значительное число научных трудов, освещающих проблему воспалительных заболеваний носа и придаточных пазух, большое внимание уделяется тонзиллярной проблеме, ее этиологическому моменту В то же время, значительная масса пациентов с отсутствием явно выраженного воспаления в ЛОР-органах, за исключением воспалительных явлений на задней стенке глотки, оказывается не затронутой вниманием оториноларинголога.
Основными жалобами пациентов с острым фарингитом являются боль в глотке при глотании, наиболее выраженная при «пустом глотке» (при проглатывании слюны), чувство сухости, жжения, дискомфорта, першения, саднения в глотке, сухой кашель. Пациента беспокоит чувство сте-кания слизи по задней стенке глотки, что заставляет его делать частые глотательные движения, которые крайне болезненны. Температура тела нормальная, но может быть субфебрильной. В ряде случаев общее состояние пациента не страдает, однако симптомы заболевания значительно нарушают качество жизни.
Долгое время считалось, что основной причиной болей в глотке является Р-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) и, следовательно, при их возникновении показана антибактериальная терапия. По данным фармакоэпидемио-логических исследований, антибиотики получают более половины пациентов с болью в горле в США и около 95% пациентов - в России.
Результаты исследований, проведенных в последние годы ставят под сомнение обоснованность такой тактики лечения.
По данным ИА Дронова (2013) в 15-36% случаях у детей и 5-10% - у взрослых острый фарингит вызывается БГСА.
У 40-70% больных причиной острого фарингита являются вирусы, поражающие слизистую оболочку верхних дыхательных путей (вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, аденовирусы, коро-навирусы, энтеровирусы, Эпштейна -Барра).
Назначение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях не только не обоснованно, но и опасно, поскольку:
- не предупреждает развитие бактериальных осложнений;
- способствует росту резистентности бактерий;
- может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций;
- ведет к безобоснованному увеличению стоимости лечения.
В ряде случаев у пациентов с болью в горле выявляется микотическое поражение (до 30%, из них: грибами рода Candida - 80%, Geothrichum - 10%, Aspergillus -1%), что позволяет судить о том, насколько аккуратно нужно подходить к назначению эмпирической терапии у этой группы больных.
Более чем у 13% больных, страдающих вышеуказанными жалобами, обнаружена внутриклеточная инфекция (хламидии и микоплазмы), значительно затрудняющая постановку диагноза. Внутриклеточный паразитизм атипичной микрофлоры и существенное отличие жизненного цикла от обычных бактерий создают дополнительные трудности в диагностике и принципах антибактериального лечения.
В крайне редких случаях слизистая оболочка глотки поражается Trichomonas hominis, с жесточайшими болями и выраженными местными альтеративными изменениями в глотке, интоксикацией,
Орлова Ю.Ю.
характерными для поражения простейшими.
Часто у данного контингента больных имеется не монокаузальное поражение слизистой оболочки глотки, а сочетание бактериальной и грибковой флоры с хла-мидийной и кишечной микробиоты (3,2% случаях).
Острые инфекционные заболевания, болезни многих органов и систем нередко сопровождаются явлениями острого фарингита. Острое воспаление слизистой глотки может явиться одним из симптомов острой респираторной вирусной инфекции наряду с ринитом, кашлем, осиплостью голоса. При синусите острый фарингит развивается в результате раздражения выделениями, стекающими по задней стенке глотки - нисходящее воспаление. Также следует помнить об аллергической природе острого фарингита.
Однако, наряду с биологическими причинами, существуют и другие причинные факторы острого воспаления глотки: местное или общее переохлаждение; непосредственное воздействие на слизистую оболочку ротоглотки таких раздражителей, как курение, алкоголь, горячая и холодная пища; запыленный или загазованный воздух; ротовое дыхание, особенно в холодное время года.
Клиническая картина острого фарингита при отсутствии в анамнезе переохлаждения и возможного развития острой респираторной инфекции должна насторожить врача общей практики в плане
В пшШиим
_привслжье
№ 4 (134) май, 2015
КОНСИЛИУМ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
обострения хронического заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающегося регургитацией кислотного содержимого в глотку
Этиологическая структура острого фарингита крайне разнообразна. Всестороннее обследование и выявление этиологических факторов развития воспалительного процесса в глотке позволяют считать его достойным внимания специалистов.
Классическое бактериологическое исследование является традиционным методом диагностики стрептококкового фарингита. Его достоинством является возможность выявить возбудителей и определить чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам. В последние годы большое значение приобрели экспресс-тесты для выявления БГСА, позволяющие быстро выявить стрептококковый фарингит (при осмотре больного через 6 минут) и своевременно назначить антибактериальную терапию, а также отказаться от необоснованного назначения антибиотиков при вирусных и грибковых инфекциях.
Благодаря применению светооптиче-ского исследования мазков из глотки возможно проведения дифференциальной диагностики между бактериальным и микотическим поражением, выявление простейших (в том числе и трихомонад).
Следующей методикой, значительно облегчающей проведение диагностики этиологических факторов острого
фарингита, является выявление внутриклеточной инфекции при электронно-оптическом исследовании методом прямой иммунофлюоресценции.
В случае получения отрицательных результатов, но наличия клинической картины и анамнестических данных, показано обследование на антитела или следы ДНК вирусов гриппа, парагриппа, энтеро-вируса, герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра и других возбудителей.
Эффективность лечения в значительной степени определяется рациональным подбором лекарственных препаратов и немедикаментозных способов лечения, предполагающих активное воздействие на этиопатогенетические и симптоматические составляющие клинической картины острого воспаления слизистой глотки. МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ
Современную этиопатогенетическую терапию острого фарингита следует начинать с местного лечения. Оно включает:
1. Исключение раздражающей пищи (холодной, горячей, грубой), газированных напитков, курения, употребления алкоголя.
2. Согревающие процедуры: горячие ножные ванны, теплое обильное питье, сухая согревающая повязка на шею, паровые ингаляции, полоскание глотки теплыми настоями ромашки, мяты, календулы, тысячелистника, эвкалипта.
3. Применение топических лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим, дезо-
дорирующим, антибактериальным, противовирусным, противогрибковым, имму-нокорригирующим действием. Их основные лекарственные формы: спрей, раствор, таблетка, которые дают возможность воздействовать на слизистую оболочку глотки путем орошения, полоскания и рассасывания.
В клинической практике для лечения острого фарингита широко применяются местные антисептики с провивовоспа-лительным, болеутоляющим, антибактериальным, противовирусным, противогрибковым действием: «Грамицидин», «Гексорал», «Ларипронт», «Нео-ангин Н», «Октенисепт», «Септолете», «Стопангин», «Стрепсилс», «Суприма-ЛОР», «Тантум Верде», «Терафлю Лар», «Дрилл», «Вокадин», «Элюдрил» и др.
Препарат «Септолете плюс» содержит полиолы (мальтитол и маннитол), не содержит сахара, что позволяет принимать препарат больным сахарным диабетом. Отсутствие сахара увеличивает активность антисептического средства.
Препарат «Септолете плюс» и «Септолете плюс» спрей обладает местно-анестезирующим и противомикробным действием. Препарат содержит антисептическое средство цетилпиридиния хлорид, которое обладает противомикроб-ным, противогрибковым и вирулицид-ным действием. Бензокаин является местным анестезирующим средством, уменьшающим боль при глотании, которая часто сопровождает инфекционно-вос-
Исследования показали безопасность применения препарата, общая частота побочных реакций на «Септолете плюс» спрей составила всего 1,6%.
В научных исследованиях, целью которых явилась оценка эффективности и профиля безопасности «Септолете плюс» спрей у пациентов с болью в горле, приняли участие 64 пациента. Начальная эффективность и безопасность оценивалась в течение 1-часового интервала после первоначального введения дозы на первом посещении. Окончательная оценка была проведена в последний визит после 4 дней лечения.
Первичной конечной точкой эффективности спрея было различие интенсивности боли в горле (STPID), которое оценивалось по уровню тяжести симптомов. В дополнение к шкале STPI были использованы две других визуальные аналоговые шкалы, оценивающие отек горла и затруднение при глотании.
В общей сложности 96,9% испытуемых ответили на терапию с «Септолете плюс» спрей.
Процент выздоровевших пациентов после 4 дней лечения «Септолете плюс» был очень высок. На 2 визите уже у более чем 87,5% пациентов отсутствовали симптомы заболевания.
Бремя (мни.)
Первоисточник Журнал «KRKA in medicine and pharmacy» (g)
[КОНСИЛИУМ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ)
№ 4 (134) май, 2015
РЕМШиУМ
привслжье
палительные процессы полости рта и горла.
Также для лечения инфекционного воспаления слизистой глотки рекомендуются топические гомеопатические средства с противовоспалительным, антисептическим действием: «Ангин-хель С», «Биолайн Колд», «Нифлюцид», «Тонзилотрен», «Фарингомед».
Эффективна терапия острого фарингита лизоцимсодержащими средствами с антибактериальным, противовирусным, противомикотическим, противовоспалительным действием: «Ларипронт», «Лизобакт».
В терапии острого воспаления слизистой глотки рекомендованы топические иммуномодуляторы - лизаты основных инфекционных возбудителей патологических процессов в верхних дыхательных путях и глотке с противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, противоотеч-ным, антимикробным, противовирусным, противогрибковым действием: «Имудон», «Имунорикс» («Пидотимод»), «Рибомунил», «ИРС-19».
Широко применяются для лечения острого фарингита местные фитопре-парты с антисептическим, противовоспалительным, противомикробным, противовирусным, противомикотическим, иммуностимулирующим местным и общим действием: Ромазулан, Тонзилгон Н, Тонзипрет, Элекасол.
Для терапии острого инфекционного воспаления слизистой глотки рекомендованы топические нестероидные проти-вовспалительные средства (НПВС) с противовоспалительным, обезболивающим эффектом: «Стрепфен», «ОКИ».
Рекомендованы для лечения острого фарингита топические антибиотики с антибактериальным, противовоспалительным действием: «Фузафунгин» («Биопарокс»).
Используя антисептики, необходимо помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав многих препаратов этого ряда, и не допускать их неограниченного, бесконтрольного приема пациентами. С осторожностью рекомендовать антисептики, содержащие йод, прополис, сульфаниламиды в связи с их высокой аллергичностью и раздражающим дей-
ствием. Эффективными и безвредными являются топические препараты на основе растительных антисептиков и эфирных масел, но их назначение противопоказано пациентам, страдающим аллергией к пыльце растений.
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ
Системная антибактериальная терапия обоснована при остром фарингите, вызванном пиогенным стрептококком или БГСА.
В случае положительного решения о назначении антибактериальной терапии при остром фарингите возникает ряд проблем, связанных с выбором антибактериального препарата. БГСА не обладает способностью продуцировать р-лак-тамазы, и в мире не выделено ни одного штамма, резистентного к р-лактамным антибиотикам. В связи с этим пенициллин в течение длительного времени как в отечественных, так и зарубежных руководствах рассматривается препаратом выбора для лечения острого стрептококкового фарингита. В ряде руководств в качестве препарата выбора также рассматривается полусинтетический пенициллин амоксициллин. Широко используется его лекарственная форма - Флемоксин Солютаб. В США, Канаде, Европе при БГСА фарингитах рекомендованными антимикробными препаратами являются антибиотики пенициллинового ряда: амокси-циллин, амоксициллик клавуланат. Альтернативой последнему может быть амоксициллин сульбактам, другими авторами в качестве альтернативных антибиотиков рассматриваются пероральные цефалоспрорины I генерации.
Также не описано случаев резистентности БГСА к гликопептидам, фторхиноло-нам и оксазолидинонам. Описана высокая резистентность БГСА к тетрациклинам и хлорамфениколу (более 10%), небольшой уровень резистентности к 14- и 15-член-ным макролидам (до 10%), минимальная к 16-членным макролидам и линкозамидам (менее 2%).
В 1980-х годах прошлого столетия была выявлена нарастающая частота клинической и микробиологической неэффективности пенициллина при БГСА фарингите - эррадикация составляла менее 75%. Установление в глотке у этой группы
пациентов ко-патогенных бактерий (стафилококков, анаэробов), продуцирующих Р-лактамазы и ферментирующих пенициллин и амоксициллины, указывало на основную причину неэффективности пенициллина. Учитывая это для пациентов, недавно получивших антибиотики, рекомендовано использование антибиотиков, устойчивых к р-лактамазам - инги-биторзащищенные аминопенициллины и цефалоспорины.
Стрептококки обычно чувствительны к антибиотикам, но злоупотребление ими может привести к появлению устойчивых штаммов. Показано, что частота резистентности стрептококков различной выраженности и различным антибиотикам составила 15%. При этом резистентность стрептококков к местным средствам была относительно невелика - 8%. Поэтому даже при наличии уже доказанной стрептококковой инфекции, очевидно, следует сочетать назначение общих антибиотиков с местным лечением.
Курс лечения пенициллином для эрра-дикация БГСА у детей 10 дней, взрослых 14 (исключение составляет азитромицин - 5 и 6 дней соответственно, поскольку длительно сохраняет концентрацию в тканях после отмены).
Использование пенициллина лимитировано также высокой частотой аллергических реакций на препарат - положительный результат кожных проб наблюдается, по данным разных авторов в 1-20% случаев. В случае аллергии на пенициллин в качестве препаратов выбора рекомендованы макролиды или линкозамиды.
Современные научные данные свидетельствуют о том, что в случае аллергии на пенициллины возможно применение цефалоспоринов, прежде всего III поколения. По данным мета-анализа многочисленных исследований, включающих пациентов с аллергией на пенициллин, было показано, что у пациентов с аллергией на пенициллин перекрестная аллергия на цефалоспорины I поколения возникает примерно в 11% случаев, на цефалоспорины II поколения - 2% случаев, а на цефалоспорины III поколения - менее чем в 1% случаев.
Исследованиями Я Campagna et а1. (2011) было выявлено, что у пациентов с
■ пшШиим
_привслжье
№ 4 (134) май, 2015
КОНСИЛИУМ. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
JgE-опосредованной реакцией на пени-циллины могут быть использованы цефалоспорины III и IV поколения. Практически во всех исследованиях клиническая и микробиологическая эффективность цефалоспоринов была существенно выше пенициллинов. Необходимо отметить, что при косвенном сравнении клиническая эффективность цефтибуте-на была несколько выше (97%), чем в среднем у цефалоспоринов (94%).
В связи с низкой комплаентностью 10-дневного курса пенициллинами проведены клинические исследования и показано, что 6-дневный курс амоксицил-лина, 4-5-дневный курс пероральных цефалоспоринов и 5-дневный курс ази-тромицина сопоставимы по эффективности с 10-дневным курсом пенициллина. При этом были отмечены преимущества коротких курсов: более высокая компла-ентность, меньшая частота развития побочных эффектов, меньшее влияние на нормальную микрофлору, снижение стоимости лечения.
Исследования ^ Altamimi et а1. (2012) выявили, что короткие курсы ряда анти-
биотиков обладают эффектом, аналогичным 10-дневному курсу пенициллина. Так, 5-дневный курс лечения цефтибутеном и 10-дневный - пенициллином не имели достоверных отличий по клинической и микробиологической эффективности. Цефтибутен пероральный цефалоспорин III поколения с высокой эффективностью, в т.ч. при использовании сокращенного курса, устойчивостью к воздействию многих классов р-лактамаз, отсутствием влияния на нормальную микрофлору ротоглотки, благоприятным профилем безопасности и выгодной фармакокинетикой, позволяющей принимать препарат 1 раз в сутки.
При аллергическом анамнезе показано назначение гипосенсибилизирующих средств.
Таким образом, в настоящее время можно выделить следующие основные принципы современной этиопатогенети-ческой терапии острого фарингита:
1. Установление этиологии заболевания, широкое использование экспресс-тестов на БГСА с высокой диагностической точностью, что позволит в ранние сроки верифицировать стрептококковую
этиологию заболевания и своевременно начать адекватную терапию.
2. При назначении лечения проводить тщательный учет факторов, которые могут оказать влияние на эффективность и безопасность препаратов (топических и общих) у конкретного пациента.
3. Предпочтение терапии с высокой комплаентностью, обеспечивающей высокую эффективность препарата при коротком курсе лечения.
4. Недопустимо рекомендовать антибактериальное лечение или нетрадиционные методы терапии, в то время как арсенал методов поиска причин заболевания еще не исчерпан. Недопустимо эмпирическое лечение.
5. Нецелесообразно назначение местных препаратов до верификации возбудителя, которые «смазывают» клиническую картину, затрудняют диагностику, не принося облегчения на длительный период.
6. Адекватное этиопатогенетическое своевременное лечение острого фарингита способствует выздоровлению, тем самым улучшает качество жизни пациента, исключает хронизацию процесса.
П.Н. БАРЛАМОВ1, Г.И. ЕСЮНИНА2, ТБОУ ВПО ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера, 2ГБУЗ «Клиническая медицинская санитарная часть № 1», г. Пермь (Полная версия статьи - в журнале «Поликлиника», № 1, 2015 г.)
Эффективность и безопасность применения ингаляций антисептических препаратов в комплексном лечении обострений хронических бронхитов
Хронический бронхит является актуальной проблемой современной пульмонологии, так как с него фактически начинается такое грозное, трудно-курабельное заболевание, как ХОБЛ. Однако его обострение чаще всего провоцируется острой респираторной инфекцией. В этой связи важным является своевременное купирование острого воспаления верхних дыхательных путей. Применение антибиотиков в настоящее время ограничено. Во-первых, это связано с большой частотой побочных явлений при их системном применении; во-вторых, с широкой распространенностью устойчивых к ним штаммов респираторной микрофлоры; в-третьих, антибиотики не влияют на вирусы, которые
в большинстве случаев являются виновниками обострений хронического бронхита.
Чаще всего при хронических бронхитах процесс начинается с эндоброн-хита. Поэтому в данной ситуации логичным было бы местное применение противомикробного препарата.
Актуальным местным методом лечения является аэрозольтерапия. Во время ингаляции происходит быстрое и интенсивное действие лекарственных препаратов с увеличением активной поверхности и депонированием их в подслизистом слое непосредственно в патологическом очаге.
Бензилдиметил[3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид моногидрат (Мирамистин®) обладает выраженным
антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотри-цательных бактерий, грибов, сложных вирусов, простейших, аэробной, анаэробной, спорообразующей и аспоро-генной микрофлоры, находящейся в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая полирезистентные к лекарственным препаратам штаммы. В экспериментальных работах показано, что спектр антимикробной активности у Мирамистина® шире, чем у других распространенных препаратов для местного применения. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) при воздействии на большинство возбудителей у этого препарата также ниже, чем у большинства используемых антисептиков.
